Evet, arkadaşlar hoşgeldiniz bu güzel bahar gününde beni dinleme lütfunda bulundunuz, hepinize teşekkür ederim. Evet, konumuz “biraz ilginç”, beyin yıkama. Biraz oradan, biraz buradan konuşacağım. Ne konuşacağımı da bilmiyorum, önümde bir yol haritam var ama buna ne kadar sadık kalırım.
Gelişim evrelerinden yola çıkarsak narsisizmi biraz daha farklı yorumlarlar. Bunların başında narsisizm üzerine çok yoğun çalışan Kohut geliyor. Kendilik psikolojisin kurucusu Kernberg geliyor ve Masterson geliyor. Bunların detayına girmeyeceğim ama bunlar şöyle bir iddiada bulunuyorlar. Diyorlar ki; insan iki türlü bir yol izler. 1- Normal gelişim seyri, normal kendini seven insan olması gereken narsistik yapı, narsis çekirdek.
Bu biyolojik yapının ahenkli bir şekilde varlığını sürdürebilmesi, büyüyebilmesi için uygun bir çevrede yaşamını sürdürmesi gerekir. Onun içerisinde açmaya hazır bir takım goncalar, güller var. Bu gonca ve güller ruhsal yapımızın ana komponentleri. Bu yapılar belirli bir ortamda bir uyarıya muhatap olursa açılıyorlar, gül halini alıyorlar. Uyarıya muhatap olmazlarsa sönüp kalıyorlar.
Hepimizin kendimizi tanımlayacağı bir kendilik tasarımı vardır. Bu kendilik tasarımı dış dünyadan bizi ayıran ruhsal bir çeperi vardır. Biz kendimizi bir şekilde tanımlarken bu tanımın içerisine inançlarımız, değer yargılarımızı, becerilerimizi, yetilerimiz, diğeriyle olan benzerliklerimizi ve farklılıklarımızı belki de aykırılıklarımızı katarız. Peki, bunlar nasıl oluşuyor acaba?
Hızlı Rol Değişimleriyle Beraber Nefret
John F. CLARKIN
Otto F. KERNBERG
Frank E. YEOMANS
Önceki bölümlerde bahsedilen nefretin aktarımdaki görünümleri ve savunmalarının tersine, bir örüntü ciddi karakter patolojisi gösteren baştan sona tüm hastalarda açığa çıkabilir. Bu örüntü, hızlı rol değişimleriyle seyreden nefretin baskın olduğu bir nesne ilişkisinin harekete geçişini içerir: bir an hasta sadistik nesneyle özdeşim kurar, terapisti azarlar ve ona saldırır; diğer zamanlarda hasta kendisini çaresiz, sadistik nesne olarak görülen terapistin felçli bir kurbanı gibi deneyimler. Bu değişmeler çok çeşitli biçimler alabilen sadomazoşistik aktarımlara yol açar. Hastanın sadistik nesneyle özdeşimi genellikle hastanın davranışında açıkça görünmesine rağmen, hastanın buna dair bir farkındalığı bulunmazken, kurban rolüyle özdeşimin genellikle bilinçli olması çarpıcıdır. Örneğin, bir hasta terapisti seansa beş dakika geç başladığından ötürü öfkeden deliye dönmüştü. Seansa terapiste küfrederek girdi, oturmayı reddetti ve tehdit edici hareketler yaparak terapistinin koltuğu önünde ileri geri yürüdü. Terapistinin kendisinin bekletmesinin, kendisine olan gizli nefretinin ve onu görmek istememesinin bir kanıtı olduğunu, aynı zamanda terapistin davranışının profesyonellik dışı olduğunu ve bunun lisansının iptal edilmesi gerektiğinin bir kanıtı olduğunu söyledi. Bu örnekte, hasta bilinçli olarak agresif bir davranışın kurbanı olmakla özdeşleşmiştir, ancak davranışında hızlı bir biçimde agresif zorba ile bilinçdışı bir özdeşime doğru dönüşmüştür. Terapist için önemli olan, bu dönüşümlerin kaydını tutmak ve hastanın kendi içsel dünyasına dair farkındalığını arttırmaya yardım etmek için, onları hastaya gerçeklere dayalı olarak göstermektir.
Bu örüntünün başka bir belirtisi de, hastanın saldırıya uğrayan kendiliğini kendi bedenine yansıtarak, sadistik bir nesneyle özdeşim kurmasıdır – örneğin, ciddi biçimde kendini yaralama, intihara yakın ya da kendine zarar verici, anoreksiya nervoza gibi davranışlar. Bu davranışa terapiste yönelik agresyon dönemleri veya terapistin hastaya sadistik biçimde saldırdığına dair algılama eşlik edebilir veya birbiriyle yer değiştirebilir. Terapist için kilit bir beceri de parça temsilleri takip etmektir, çünkü bunlar hasta içinde tersine dönmüş ya da terapiste veya farklı bir dış nesneye yansıtılmış olabilir.
Bir hasta hayatındaki tüm başarısızlıklar için acımasız ve aşırı tenkitçi bir biçimde kendisini suçluyordu ve terapistinin bu kendisine saldırmasındaki sadistik yapıyı işaret etmeye yönelik tüm girişimleri, hastanın terapistine işe yaramadığı, anlamadığı ve hoşgörüsüz olduğu şeklinde saldırmasına yol açmıştı.
Travma, Nefret ve Kışkançlık Arasındaki İlişki
John F. CLARKIN
Otto F. KERNBERG
Frank E. YEOMANS
Klinik deneyim travma, nefret ve kıskançlık arasındaki ilişkinin netleştirilmesine yardımcı olmuştur. Nefret–özellikle de hastanın yaşantısının her alanına sızan yoğun, ilkel nefret–yaşantıları bu türden acı verici, yıkıcı ve kendine zarar verici ilişkiler tarafından düzenlenmeyen herkese karşı bir kıskançlık geliştirmeye yol açar. Daha düşük şiddetteki durumlarda, travma kıskançlığın psikopatolojisi olmadan klinik nefretin görece daha saf biçimlerini ortaya çıkarır. Yine de diğer kimi vakalarda, nefret erken dönemdeki ciddi karmaşık deneyimlerden ya da engellenmeye karşı aşırı bir duyarlılıktan ortaya çıkar; bu da isteyerek, sadistçe kendisini geri çekiyor gibi görünen iyi bir nesneye yönelik yoğun bir kıskançlığa sebep olur. Bu tür durumlarda nefretin psikopatolojisi ikinci bir gelişim olarak nefret tarafından yönetilir ve hem bilinçli hem de bilinçdışı–nefret, kıskanılan ama aynı zamanda da haz sağlayan nesneye yöneltilir.
Narsisistik kişilik yapısının kendisi ölçüsüz kıskançlığın devreye çıkışına karşılık büyük bir karaktersel savunma olarak değerlendirilebilir. Bu nedenle, nefret sadece sadistik ve travmatize edici olarak algılanan bir nesneye değil, aynı zamanda rahatsız edici biçimde geri çekiliyor olarak algılanan iyi bir nesneye de yönelebilir. Kıskançlığın psikopatolojisi – kıskanılan nesneden kaynaklandığından, onun sevgi ve iyiliği bozma ve değersizleştirme eğilimi – kendi kendini devam ettiren engellenme ve nefreti yaratır.
Nefretin Psikopatolojisi: Libidinal Gelişimin Temel Engelleri
John F. CLARKIN
Otto F. KERNBERG
Frank E. YEOMANS
Borderline patolojiye nesne ilişkileri yaklaşımında, diğer bazı formülasyonlarda olduğundan farklı olarak, bu patolojide agresyonun rolüne odaklanılır (Beck ve ark. 2004; Linehan 1993; Young 1994). Kimi psikodinamik yaklaşımları da içeren diğer yaklaşımlar (Bateman ve Fonagy 2004; Buie ve Adler 1982/1983; Kohut 1971; Masterson ve Rinsley 1975), içsel agresyonun rolünü tanımlamadan, agresyonu kötü bir davranışa tepki olarak deneyimlenen öfke olarak görebilirler. Aslında, bizim yaklaşımımız kimi zaman öfkenin rolünü fazla vurgulayan ve borderline bireyleri kötü insanlar olarak resmeden bir yaklaşım olarak nitelendirilir. Agresyona karşı tavrımızı netleştirmek açısından şunu söyleyebiliriz: biz onu her bireyin yapısal bir bileşeni, nörobiyolojimizin içine yerleşmiş bir evrimleşme ürünü olarak görmekteyiz (Pankseep 1998). Bunun ötesinde, agresyonu “kötülük” ile eşleştirmek basit bir yaklaşım olacaktır. Evrimsel olarak, agresyonun genç olanların korunmasına, kaynak tedarik edilmesine ve egemenlik sınırının belirlenmesine katkısı olmuştur. Daha medenileşmiş bir ortamda, agresif dürtüler kontrol edilebilir ve kendini ispata, yaratıcılığa ve liderlik özelliklerine uyarlanabilir. Agresyonun tümden kötü olduğu şeklindeki basite indirgeyici önerme, erken psikolojik gelişmedeki tümden iyi tarafın bir istenen durum olduğu fikrinin bir sonucudur. Kendiliğin ve ötekinin tümden iyi olan temsilleri, tümden kötü olanlardan daha gerçekçi olmadığına göre, bireyin hayatın gerçekliğine adapte olabilmesi için bunların tümüyle üstesinden gelinmesi gereklidir. Hastaların tedavisinde agres-yonla çalışmaya yönelik olarak kapsamlı tavrımıza dair son bir not da, hastanın metabolize edilemeyen ve bütünleştirilemeyen agresyonu tarafından bloke ediliyor olabilen sevme kapasitesini en üst seviyede geliştirilebilmesi için, agresyonunun farkına varabilmesine, anlamasına ve bütünleştirmesine yardımcı olun-ması gerektiğidir.
Normal gelişimde ruhsal yapının bölünmüş iyi ve kötü birimleri entegre olur. Bu entegrasyon bundan böyle bölmeyle karakterize olmayan – bunun yerine hem iyi hem de kötü özellikler içeren kendilik ve ötekine dair temsillerle karakterize olan – bir içsel dünyanın gelişmesine yol açar ve kişilikte gerçek dünyanın karmaşıklığına daha adapte olmayı sağlayan bir esnekliğe izin verir (bakınız Şekil 1–4). Bu entegrasyonu yerine getirirken, birey ideal, mükemmel bakım sağlayıcılarla sadistik zorbalar alanından “yeterince iyi” ötekine dair daha gerçekçi bir tutuma doğru yönelir. İçsel imgelerin bu entegrasyonu iki faktör tarafından harekete geçirilir. Bunlardan ilki bilişsel gelişim, yani birbirine zıt uçların bölünmüş modelinin gerçek insanların karmaşıklığına uymadığına dair, pek çok bireyin sahip olduğu algılama becerileridir. İkinci faktör, pek çok bireyin gelişiminde iyi ve tatmin edici deneyimlerin kötü ve engelleyici olanlara kıyasla yaygınlığıdır; iyi deneyimlerin baskınlığının bireye kimi kötü deneyimleri uç düzeyde öfke tepkisine başvurmadan tolere edebilmesine yardımcı olmasıdır. Gelişimin bu aşaması, Melanie Klein’in (1957) depresif pozisyonuna karşılık gelir, böyle isimlendirilmiştir, bunun nedeni hem bireyin tüm kusurlarıyla beraber ötekine hissedilen gerçek insan sevgisi olasılığına doğru ilerlemeye başlarken, diğer yandan da ilkel ideal bakım sağlayıcısının kaybının yasını tutmakta oluşu; hem de daha karmaşık entegre bir ilişkinin bir parçası haline gelmeden önce “kötü nesne”ye yönelik olarak yansıtılan agresif öfkeden dolayı suçluluk hissetmesidir. Depresif evrenin bu daha karmaşık öteki parçasına karşılık gelen duygu da – daha önceki bölünmüş ruhsal yapıyla ilişkili tümden sevgiye karşılık tümden nefret şeklindeki basit yapıdan – daha karmaşıktır.
Nevrotik Kişilik Örgütlenmesi
John F. CLARKIN
Otto F. KERNBERG
Frank E. YEOMANS
BKÖ’nün tersine, NKÖ gösteren bireylerin bütünleşik bir kimliği vardır (yani kendilik ve ötekilere dair bütünleşmiş bir algıları bulunur). NKÖ olan bireyler genellikle bölme yerine bastırma çevresinde örgütlenen olgun savunma işlemlerini kullanırlar. Bu savunmacı işlemler hastanın kişilerarası etkileşimlerini anında çarpıtan davranışsal karakteristikler içermezler. Nevrotik savunmalar, bölmenin aksine, tutarlı bir kendilik algısı tanımlayan ve BKÖ’de eksik olan kararlılığı sağlayan, egoya uyumlu, karakter bilime dayalı bütünleşmiş ikililer içerir. Bu türden bir savunmanın en tipik örneği karşıt tepki oluşturmadır[1]. Agresyon konusunda bir çatışma yaşayan nevrotik bir birey kendiliğin baskın algısıyla entegre olmayan sadistik bir otoriteye meydan okuyan asi bir kendiliği içeren izole bir ikiliyi sürekli olarak bilincinden bastırırken, aynı zamanda baskın kendilik algısıyla uyumlu biçimde güçlü bir otorite karşısında kibar ve itaat eden bir birey şeklinde davranabilir. (Bu yorum deneyimin bilinçli – bilinç öncesi düzeylerini yansıtır ve ikilinin gerçekten bastırılması, bu söz konusu korkutucu nesne ilişkisinin, bundan böyle bireyin kendilik algısı ve ötekilere dair algısıyla uyumlu olmadığına işaret eder.) Bu son ikili, sürekli olarak bastırılır ve nevrotik bireyde bunun bir patlama, öfke taşkınlığı ve nevrotik semptomları dışa vurma gibi gerileme durumları haricinde bilince hiçbir çıkışı yoktur. NKÖ olanlar; sıralayacak olursak histerik kişilik bozukluğu, obsesif – kompulsif kişilik bozukluğu ve depresif mazoşistik kişilik bozukluğu daha düşük şiddette kişilik bozukluklarıdır
Borderşine Kişilik Örgütlenmesi
John F. CLARKIN
Otto F. KERNBERG
Frank E. YEOMANS
Kişilik örgütlenmesinin borderline düzeyi hem DSM-IV-TR’ de tanımlanan spesifik kişilik bozukluklarını (borderline kişilik bozukluğu, şizoid kişilik bozukluğu, şizotipal kişilik bozukluğu, paranoid kişilik bozukluğu, histrionik kişilik bozukluğu, narsisistik kişilik bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu ve bağımlı kişilik bozukluğu) hem de DSM-IV-TR’ de spesifik olarak bahsedilmeyen diğer kişilik bozukluklarını (hipomanik kişilik bozukluğu, sadomazoşistik kişilik bozukluğu, hipokondriya ve kötücül narsisizm sendromunu) içerir (Kernberg ve Caligor 2005).
BKÖ gösteren bireyler bütünleşmemiş ve kontrol edemedikleri ilkel ve yoğun duyguların etkisi altındadırlar. Bu duygular bunlara eşlik eden bilişsel sistemlerle beraber harekete geçerler. Bu bireyler sadece öfkelenmekle kalmazlar, aynı zamanda öfkelenmelerinin geçerli sebepleri olduğuna da inanırlar. Bu türden bir tepki sadece duygulanımdaki bozulmayı değil, aynı zamanda bilişsellikte de bir bozulma olduğuna işaret eder.
ŞEKİL 1–6. Kişilik bozuklukları arasındaki klinik olarak anlamlı ilişkiler ve bağlantılar.
Not. Gri çizgiler bozukluklar arasındaki klinik açıdan anlamlı ilişkileri göstermektedir.
“DSM-IV-TR’ye uyarak çekingen kişilik bozukluğunu da ekledik. Bununla beraber, klinik deneyimimizde, çekingen kişilik bozukluğu olarak tanı konmuş hastaların neticede çekingen kişiliğe yol açan farklı bir kişilik bozukluğu gösterdiklerinin anlaşıldığını gördük. Bunun sonucunda, klinik bir durum olarak çekingen kişiliğin varlığını sorguluyoruz. Bu daha fazla araştırılması gereken tartışmalı bir sorudur.
Bir Psikoanalitik Nozoloji Modeli
John F. CLARKIN
Otto F. KERNBERG
Frank E. YEOMANS
Teşhisin güvenilirliğini arttırma yönünde bir çabayla, DSM sisteminin teşhis kriterlerini gözlenebilen davranışlara dayandırma eğilimi bulunmaktadır. Bu yaklaşımın sınırlılığı altta yatan kişilik örgütlenmesine bağlı olarak (Kernberg ve Caligor 2005) aynı davranışların çok farklı işlevleri ve anlamları olabilmesidir (Horowitz 2004). Örneğin, sosyal çekingenlik veya ketlenmeyle alakalı davranışlar şizoid veya çekingen kişilik bozukluğu teşhisine götürebilir. Aynı türdeki davranışlar aslında paranoid bir bireyin ihtiyatlılığını ya da narsisistik olarak büyüklenmeci bir bireyin derindeki arzularını açığa çıkartmaya karşı suskunluğunu yansıtıyor olabilir. DSM-IV-TR’ de bu gerçeğin örtük kabulü, Eksen II’ de aynı kriterlerin birden çok kişilik bozukluğu altında sıralanmasıyla yapılmıştır.
Bir kişinin sadece öznel deneyim ve altta yatan psikolojik yapılardan hareketle gözlenebilen davranışları inceleyerek, kişilik ve patolojisini anlayabileceğine dair temel sayıltımızla tutarlı olarak, bu unsurlara dayalı bir psikoanalitik nozoloji modeli oluşturduk. Şekil 1–5 ve 1–6’da gösterilen kişilik bozukluklarının tüm alanlarını anlamak için kişilik bozukluklarının kategorik (yani DSM-IV-TR bozukluklar) ve boyutsal (yani ruhsal yaşantının agresyonla göreceli olarak karışma derecesi) yapılarını birleştiren teorik bir sınıflandırmasıdır. Bölüm 11’de (“Aktarım Odaklı Psikoterapide Değişim Süreçleri: Teorik ve Deneysel Yaklaşımlar”) kişilik patolojisinin tüm alanlarıyla tutarlı bilgiyi sunuyoruz