Makaleler

Sağ Beyin Düzensizliği: Travmatik Bağlanmanın Temel Mekanizması ve Travma Sonrası Stres Bozukluklarının Psikopatojenezi

Allan N. SCHORE

Ülke çapında yapılan bir çalışmada erkeklerin %60’ıyla kadınların %50’sinin hayatlarının belli bir yerinde travmatik bir olay yaşadıkları bildirildi (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995). Ama aynı çalışmada hayat boyu süren stres sonrası travma bozukluğu (TSSB) yaşayan kişilerin oranının erkeklerde %5, kadınlarda da %10 olduğu sonucuna da ulaşıldı. Yapılan başka çalışmalar bir TSSB epizodu yaşayan kişilerin kabaca yarısının semptomlarının kronik hale geldiğini göstermektedir (Zlotnick ve diğ., 1999). Bu veriler temel bir sorunun altını çizmektedir: travma çoğu insanın hayatında karşılaştığı yaygın bir olay olmasına rağmen, neden çeşitli travmalara maruz kalan bireylerin sadece çok küçük bir kısmı bu yıkıcı olaylara patolojik zihinsel ve bedensel tepkiler veriyor?

Bu soruna yaklaşımımız büyük bir değişim geçirdi ve bu değişim DSM-III-R ile DSM-IV arasındaki farkta görülmektedir; daha önce travmanın şiddeti TSSB’ye yol açan en önemli etken olarak görülürken, artık bunun yerini travma kurbanının özellikleri ve travmaya verdiği tepki almıştır. Bir başka deyişle, TSSB’nin etiyolojisini en iyi şekilde anlamak için sadece olayın niteliğine değil, bireyin o travmatik olaya neler getirdiği ve sonrasında ne hissettiği ve yaşadığına bakmayı gerektiriyor ((Schnurr & Friedman, 1997). Bunun anlamı da belli kişilik örüntülerinin, bireylerin stresle kendilerine özgü şekilde başarıyla başa çıkmasını sağladığı veya çıkamamasına neden olduğudur.

TSSB konulu psikobiyolojik araştırmalar (Morgan ve diğ., 2001) bu prensibi yansıtan sonuçlara varmaktadır:

Birçok kişi travmaya maruz kalmasına rağmen, sadece bazı kişiler TSSB sorunu yaşıyor; çoğu bu bozukluğu göstermiyor. Stresin farklı insanların tehdit yanıtı sistemlerine farklı derecede nörobiyolojik zarar veriyor olması, bunun da farklı kişilerin negatif olaylarla başa çıkma kapasitesinde farklılıklara neden olması olasıdır (s. 412).

Bu bireysel farklılıklar kişi travmaya maruz kalmadan önce var olan özelliklerdir ve insanlarda strese dayanıklılık veya strese karşı zayıflığın test edilmesi için kullanılabilirler (s. 420).

Devamı için tıklayınız

İlişkisel Travmanın Sağ Beynin Gelişimi,
Duygulanım Düzenlemesi ve Bebeklerin
Ruh Sağlığı Üzerindeki Etkileri

Allan N. SCHORE

Bu dizinin ilk yazısında[1] bağlanma deneyimlerine ve bu deneyimlerin düzenleyici yapılar ve işlevler üzerindeki etkilerine odaklanan bilimler arası bir yaklaşımın daha kapsamlı normal gelişim modelleri oluşturmamıza faydalı olacağını önermiştim. Bu bakış açısı bağlanma kuramının temel prensiplerinden doğmaktadır. Bowlby(1969), Bağlanma başlıklı çığır açan kitabında gelişimsel süreçlerin en doğru şekilde anlaşılabilmesi için bunları kendine özgü benzersiz özelliklere sahip genetik bir oluşumla belli bir çevre arasındaki etkileşimin bir ürünü olarak görmemiz gerektiğini söylemiştir. Daha sonra güncel biyolojiyi gelişimsel psikanalitik kavramlarla birleştirerek, bebeğin “uyumlanma ortamının” “türlerin hayatta kalması için hayati önem taşıyan” sonuçları olduğunu ve bağlanma ilişkisinin bebeğin beyninde bağlanma işlevlerini düzenleme işlevine sahip bir “kontrol sisteminin” olgunlaşmasını etkileyerek “stresle başa çıkma kapasitesini” doğrudan etkilediğini öne sürmüştür. Bowlby her zaman normal gelişimin karmaşık yönlerinin detaylarıyla ve derinden anlaşılabilmesi için gelişimsel psikoloji, psikanaliz, biyoloji ve nörobilimin birleştirilmesi gerektiğini savunmuştur (Schore, 2000a).

“Beyin Yılları” olarak anılan on yıllık süre boyunca ve sonrasında hayatın ilk evrelerinde meydana gelen benzersiz psikolojik, psikobiyolojik ve …

Devamı için tıklayınız

Güvenli Bağlanma İlişkisinin Sağ Beyin Gelişimi, Duygulanım Düzenlemesi ve Bebeğin Ruh Sağlığı Üzerindeki Etkileri 

Allan N. SCHORE

Bebeklerin biyolojik sağlığının yanı sıra psikolojik sağlığının da büyük önem taşıdığı görüşü uzun zamandır çocuklarla ilgili tüm klinik disiplinlerin temel prensibi olmuştur: çocuk psikiyatrisi, davranışsal pediatri, çocuk psikolojisi, gelişimsel psikanaliz ve nispeten yeni gelişmeye başlamış olan gelişimsel psikopatoloji ve bebeklerin ruh sağlığı alanlarının tümünde aynı görüş benimsenmektedir. Buna rağmen hala bebeklerin ruh sağlığı kavramıyla ilgili kesin ve net bir tanım yapılamamış, ne “ruh sağlığı” kavramı, ne de bu kavramın özellikleri halen net olarak tanımlanamamıştır. Kuramsal açıdan baktığımızda yetişkinlerin ruh sağlığıyla bebeklerin ruh sağlığı arasında bağlantılar olması gerektiği açıkça tahmin edilebilmektedir ama bu bağlantılar henüz net bir şekilde tanımlanamamıştır. Psikiyatri, anormallik psikolojisi ve psikanaliz alanlarında erken dönemde yaşanan ilişki deneyimlerinin kişiliğin uyumlanmacı ve uyumsuz özellikleri üzerinde kalıcı etkileri olduğuna dair büyük miktarda bilgi mevcut olsa da bu olayların, hayat boyu devam eden gelişimi hangi yapısal mekanizmalar aracılığıyla olumlu veya olumsuz yönde etkilediğine dair yanıtlanmamış sorular vardır. Başka bir deyişle: Olgunlaşmakta olan biyolojik bir organizmayla sosyal çevresi arasındaki ilk etkileşimler bebeğin ruh sağlığını nasıl etkilemektedir? Bebeklerin ruh sağlığını tanımlayan en önemli işlevler nelerdir? Bebeğin ruh sağlığı gelişimin ilerleyen etaplarındaki ruh sağlığı ne şekilde etkilemektedir?

Infant Mental Health Journal (Çocuk Ruh Sağlığı Dergisi) dergisinin misyonu bebeklerin sosyal-duygusal gelişimine, bakıcıyla bebek arasındaki etkileşimlere, bebek ve aile gelişimini etkileyen bağlamsal ve kültürel etkenlere ve bebekleri ve/veya ailelerini optimal olmayan gelişim riskine maruz bırakan her tür şarta odaklanmaktır.[1] Bu iki bölümlü çalışmada benim önerim “optimal gelişimin” benzersiz öneminin psikoloji bilimleri tarafından uzun zamandır ele alınmış olmasına rağmen, “beyin yılları” dediğimiz on yıllık dönemde elde edilen ilerlemeler sayesinde artık gelişimsel nörobilimin normal ve anormal gelişimle ilgili daha detaylı ve entegre psikonörobiyolojik modeller sunabilecek duruma geldiğidir. Bu bilgilerin gelişimsel psikoloji modellerine katılması hem optimal beyin gelişimiyle bebeklerde uyumlanmacı ruh sağlığı arasında, hem de bozukluk arz eden beyin gelişimiyle uyumsuz ruh sağlığı arasında daha yakın bağlantıların kurulmasını sağlayabilir.

Devamı için tıklayınız

Doğrusal Olmayan Sağ Beynin  Erken Dönem Örgütlenmesi ve Psikiyatrik  Hastalıklara Yatkınlık Geliştirilmesi

Allan N. SCHORE

Birçok bilim dalı dinamik sistemler kuramının tüm canlı ve cansız sistemlerin örgütlenme prensiplerine güçlü bir ışık tuttuğuna dair görüş birliği içinde olsa da, bu kuramın genel ilkelerinin insan psikolojisi ve biyolojisinin spesifik problemlerine uygulanması oldukça büyük bir zorluk arz etmektedir. Buna rağmen kendilik örgütlenmesi, yani aralıklı olarak değişime uğrayan karmaşık sistemlerin nasıl hem yeni oluşumlar yaratabildiği hem de sürekliliklerini muhafaza ettikleriyle ilgili mekanizmayı tanımlayan bu model, muhakkak ki insanların normal ve anormal gelişiminin incelenmesi açısından önemlidir. Bu noktada benim önerim doğrusal olmayan prensipleri gelişimsel psikopatoloji bilimine daha derinden entegre edebilmek amacıyla bu prensiplerin sadece benzetme kapsamında kullanılmaması, onun yerine gelişimsel bilimlerin merkez noktasına oldukları gibi doğrudan katılmalarıdır. Özellikle de üç sistem kavramıyla, yani durum değişimi, kendilik örgütlenmesi ve enerji akışlarının hayati rolü kavramlarıyla ilgili bilimler arası bilgilerin erken dönemdeki gelişimin gelecekteki tüm işlevleri ve işlev bozukluklarını etkilemesine neden olan mekanizmanın daha derinlemesine anlaşılmasına yardımcı olacağı görüşündeyim.

Doğrusal olmayan dinamik kuramın temel odak noktalarından biri tüm fiziksel ve biyolojik sistemlerin yaşadığı durum değişimlerinin karmaşık örüntülerinin modellerinin oluşturulmasıdır. Buna göre insan gelişimi sürecinin temel inceleme noktasının davranış, biliş, hatta duygularda meydana gelen değişimler olmadığı, asıl inceleme odağının yukarıda sayılan duruma-bağlı işlevlerin altında yatan son derece karmaşık psiko-biyolojik durumların ontogenetik olarak ortaya çıkması olduğunu söyleyebiliriz (Schore, 1994). Lydic “organizmal durumları dikkate almayan çalışmalar, zamanı dikkate almayan fizik deneylerine benzer” demiş, duruma-bağlı organizmal değişimlerin yaygınlığının “bizlere biyolojik sistemlerin son derece dinamik olduğunu ve  şaşırtıcı derecede doğrusal olmadığını hatırlattığına” dikkat çekmiştir (1987, s. 14). Lydic gelecekte durumsal olayları anlama konusunda başarılı olabilmemiz için tüm beyinsel ve bedensel durumları biyokimyasal olarak düzenleyen beyin sistemlerinin, yani dağınık yansıtmalarla beynin geniş bölgelerini sinir sistemine bağlayan alt kortikal retiküler oluşumları teşkil eden çeşitli biyoaminerjik grupların oynadığı rolün daha iyi anlaşılması ve açıklanması gerektiği sonucuna varmıştır. Bu sistemlerin aynı anda birçok geniş bölgeyi etkileme konusundaki benzersiz anatomik kapasiteleri bunların global ve durum-bağlantılı beyin işlevlerinde hayati roller oynamalarını sağlamaktadır (Flicker, McCarley & Itabson, 1981; Foote, 1987)

Devamı için tıklayınız

Ebeveyn-Bebek İletişimleri ve Duygusal Gelişimin Nörobiyolojisi 

Allan N. SCHORE

“Beyin Yılları” olarak değerlendirdiğimiz on yıllık dönem bitmiş olsa da, şu anda içinde bulunduğumuz dönemin çarpıcı ve yeni beyin teknolojilerinin insan psikolojisinin belli temel sorunlarına odaklanmaya devam ettiği önemli bir dönem olduğunun farkındayız. Beyin görüntüleme çalışmaları olgunlaşmış beynin hem kişinin çevresinde hem de bedeninde meydana gelen değişimleri tespit ederek, kişinin farklı ortamlara uyum sağlaması için içsel değişiklikler yapmasını sağlama işlevini nasıl yerine getirdiğine dair daha kapsamlı bilgiler edinmemizi sağlıyor. Bu çalışma beynin fiziksel yapısının detaylarını ortaya koymakla kalmayıp, beynin yapısal örgütlenmesinde meydana gelen değişimlerin çeşitli normal ve anormal işlevsel durumlarla nasıl bağlantılı olduğu konusuna da doğrudan eğilebilir ve bu şekilde biyolojik ve psikolojik beyin-zihin-beden modellerini birbirine bağlayabilir.

Günümüzde yürütülmekte olan araştırmaların çok büyük bölümünün gelişmekte olan beyin yerine yetişkin beyin üzerinde durduğu ve bunların çoğunun da normal değil, anormal beyin işlevlerine odaklandığı bilinen bir gerçektir. Ancak artık nörobilim alanında beynin erken dönemdeki gelişmesine büyük ilgi gösterilmeye başlanmıştır. Dolayısıyla artık nörobiyoloji “yetişkin beynin patolojisinin erken dönemdeki kökenlerini” (Altman, 1997, s. 143) incelemekte ve “erken dönemde yaşanan öğrenme deneyimlerinin eksikliği nedeniyle beyin örgütlenmesinde meydana gelen değişim(ler)i” tanımlamaktadır (Castro-Caldas,Petersson, Reis, Stone-Elander & Ingvar, 1998, s. 1060). Gelişimsel nörobilimin yaygınlaştığı bu dönemde ayrıca disiplinler arası bebek araştırmaları da patlama yapmıştır; artık gelişimsel araştırmalar sadece bilişsel, dil ve duyusal motor fonksiyonları değil, sosyal ve duygusal süreçlerin erken dönemdeki gelişimini de incelemeye başlamışlardır.

Devamı için tıklayınız

Bağlanma ve Sağ Beyin Düzenlemesi

Allan N. SCHORE

John Bowlby 1940 yılında çocuğun erken dönemde içinde bulunduğu çevrenin karakter gelişimini ne şekilde etkilediğiyle ilgili bir makale yazmıştı. 1969 yılında, o makalenin yayınlanmasından 29 yıl sonra, kariyeri boyunca yaptığı gözlemleri ve kuramsal kavramlaştırmaları birleştiren Bağlanma ve Kayıp   konulu üç önemli kitabından (1969, 1973, 1981) ilkini yayınladı. Bağlanma (1969) başlığıyla yayınlanan bu temel kitap birkaç nedenden dolayı çığır açıcı nitelikteydi. Kitap bilimin sorduğu en önemli sorulardan birine odaklanıyordu: erken dönemde meydana gelen belli ontogenetik olaylar daha sonraki her şeyi nasıl ve neden bu denli etkiliyor? Bowlby bu temel problemleri hem bulgusal kuramsal bir perspektif, hem de test edilebilir deneysel bir metodoloji oluşturacak şekilde sundu; bu perspektif ve metodolojiyle çocuğun erken dönemde içinde bulunduğu sosyal çevrenin olgunlaşmakta olan organizmayla etkileşim kurmasını sağlayan spesifik mekanizmaların gözlemlenmesi, ölçülmesi ve değerlendirilmesi mümkün olmaktadır (Schore, 2000a).

Ancak Bowlby’nin belki daha da önem taşıyan katkısı, gelişimsel olayların incelenmesinde çeşitli bilim dallarını birleştiren bir perspektif benimsenmesi gerektiğini önermesi olmuştur. Böyle bir yaklaşım kapsamında geniş bir bilim dalları yelpazesinden tedarik edilen bilgiler hem çocuğun bir başka insana bağlanmasına aracılık eden temel ontogenetik süreçlerin özellikleri, hem de bu süreçlerin organizmanın daha ilerideki gelişimini kalıcı olarak etkilemelerine neden olan temel psikobiyolojik mekanizmalarla ilgili daha güçlü modellerin oluşturulmasını sağlayacaktır.

Ainsworth bu klasik kitapla ilgili olarak “Temelde Bowlby’nin yapmaya çalıştığı, psikanalitik kuramı biyolojideki son ilerlemelerin ışığında güncellemektir” demiştir (1969, p. 998). Bowlby’nin yüzeyde birbirleriyle ancak uzaktan ilişkiliymiş gibi görünen alanların literatürlerini birleştirmenin potansiyel sinerjik etkisiyle ilgili derin içgörüleri şimdi bize parlak bir sezgisel kıvılcım gibi görünebilir. Aslında bu görüş iki önemli entelektüel etkinin, Darwin ve Freud’un doğal bir birleşiminin sonucuydu. Kitapta, hem iç hem de dış dünyada meydana gelen önemli olayları tanımlayabilecek bir perspektif oluşturmak için hem etoloji (davranışsal biyoloji) hem de psikanaliz kavramları birbirlerine örülmüş şekilde sunulmaktadır. Bowlby’nin ilk kitabının temel amacı biyolojik ve psikolojik dünyalar arasında her iki tarafa da katkıda bulunan bir diyaloğun örgütlenebileceğidir; Darwin (1872/1965) duyguların psikolojisi ve biyolojisi üzerinde yazılan ilk bilimsel eser olan İnsanda ve Hayvanda Duyguların İfadesi kitabında aynı hedefe varmaya çalışmış, Freud (1895/1966) ise “Bilimsel Bir Ruh Bilim Projesi” eserinde “doğal bir bilim” oluşturmak için nörobiyoloji ve psikolojiyi birleştirme girişiminde bulunmuştur (Schore, 1997b).

Devamı için tıklayınız

Değerlendirme Sisteminin  Kortekste Deneyime Bağlı Olgunlaşması

Allan N. SCHORE

Bir organizmanın içinde yaşadığı çevrede meydana gelen değişimleri değerlendirmesi sinir sisteminin temel uyumlanma işlevlerinden biridir. Hem insanlar hem de diğer canlı türleri için içinde bulundukları çevrenin en belirgin özellikleri fiziksel özellikler değil, sosyal bağlamdaki özellikler, yani bir bireyle diğeri arasında yaşanan etkileşimlerdir. İnsani ilişkiler kapsamında meydana gelen alışverişler hem sözlü hem de sözsüzdür, dolayısıyla hem bilişsel hem de duygusal öğeleri içerir. Bu iletişimler sadece “psikolojik” değil “psikobiyolojik”tir ve zihin-beden olayları oldukları için hem merkezi sinir sistemi, hem de otonom sinir sistemindeki faaliyetlerle bağlantılıdır. Değerlendirme operasyonları genellikle sadece dış çevrenin bilişsel olarak değerlendirilmesi olarak tanımlanmış olsa da, aslında bunlara içsel çevredeki değişimlerin de eş zamanlı olarak değerlendirilmesi ve duygusal haller olarak kaydedilmesi de dahildir. Beyin, belli bir durumla başa çıkılmasını sağlayan kaynakları değerlendirebilmek için çevresel bir uyaranın anlamını ve önemini belirlemenin yanı sıra, bireyin içsel durumunu da monitör etmek zorundadır; bu şekilde belli çevresel rahatsızlıklara uyumlanacak şekilde ayarlamalar yapar ve duruma uygun yanıtlar verilmesini sağlar. Dolayısıyla, kendilik düzenlemesi yapılmasını sağlayan bu değerlendirmeler sosyal biliş ve duygular arasında bilgi alışverişi yapılmasını gerektirir; zihni ve bedeni, korteksi ve korteks altını kapsayan bir dizi psikobiyolojik sürecin hayati bir öğesidir.

Günümüzde, değerlendirme sistemlerinin yeni bir uyarana değer biçerken geçmiş deneyimleri, bireyin tercih ettiği ve kaçındığı şeylerin birikiminden oluşan gelişimsel tarihçesini temel aldığına dair bir görüş birliğine varılmıştır. Ancak bu sürece erken yaşlarda yaşanan hangi spesifik deneyimlerin dahil olduğuna dair bir belirsizlik vardır, ayrıca bu deneyimlerin değerlendirme sistemlerinin başlangıçtaki örgütlenmelerini nasıl, hangi mekanizma vasıtasıyla etkiledikleri konusu da biraz belirsizdir. Freud, Piaget ve diğerlerinin temel aldığı gelişimsel prensip yaşayan sistemlerin başlangıçlarının bir organizmanın tüm içsel ve dışsal yönlerini o organizmanın hayatı boyunca etkilediğidir; bu prensip göz önünde alındığında değerlendirme sistemlerinin oluşumunun derinlemesine incelenmesi gereken önemli bir konu olduğu görüşündeyim. Bunu yapabilmek için çeşitli bilim dallarından, gelişimsel psikoloji, gelişimsel psikobiyoloji ve gelişimsel nörobiyolojiden gelen son bilgilerin toplanarak entegre edilmesi gerekmektedir.

Bu bölümde bu konuyla ilgili çalışmalarımın (Schore, 1994, 1996) kısa bir özetini sunacağım ve sosyo-duygusal bilgilerin değerlendirilmesini sağlayan beyin sistemlerinin örgütlenmesi için bireyin gelişimsel tarihçesinin kritik dönemlerinde belli deneyimlerin yaşanması ve bunların bazı genetik faktörlerle birleşmesi (Schore, 1997a) gerektiğini önereceğim. Bu organizmal-çevresel deneyimler gelişmekte olan bireyle karşılaştığı ilk çevre arasında, yani anneyle bebek arasında meydana gelen ilkel etkileşimlerde saklıdır. Nitekim artık gelişimin ancak aktif ve sürekli değişen bir organizma ile aktif ve sürekli değişen bir çevre arasındaki sürekli iletişim olarak değerlendirilmesi gerektiği ve söz konusu çevrenin en önemli parçasının da çocuğun başkalarıyla kurduğu etkileşimler ve ilişkiler olduğu bilinmektedir (Hinde, 1990). Bireyin çevresinde ve kendinde meydana gelen değişimleri otomatik ve etkin bir şekilde değerlendirebilmesi bir uyumlanma kapasitesidir ve çok önemli bir ontogenetik hedeftir; bu kapasitenin gelişimi sadece bir başka insanla kurulan ilk ilişkiden kalıcı şekilde etkilenmekle kalmaz, ortaya çıkması ve varolması da çocuğun duygusal açıdan yanıt verme kapasitesine sahip bir bakıcıyla karşılıklı etkileşime girebileceği açık ve dinamik bir sisteme katılıp katılamadığına bağlıdır.

Devamı için tıklayınız

Düzenleyici Sistemin Orbital-Prefrontal Kortekste Deneyime Bağlı Olgunlaşması ve Gelişimsel Psikopatolojinin Temeli

Allan N. SCHORE

Kendilik düzenlemesinin bireysel gelişimi yaşayan dinamik sistemlerin olmazsa olmaz örgütlenme prensibi, hatta temel bir mekanizmasıdır. Düzenleme kavramı istisnasız tüm bilimsel dallar tarafından kullanılan birkaç kuramsal yapıdan biridir. Düzenleme sürecinin moleküler örgütlenme düzeyinden sosyal ve kültürel düzeylere kadar birbirinden ayrı ama birbiriyle bağlantılı birçok düzeyde eş zamanlı olarak araştırılabilmesi, bu yapının gücünü ve keşfedilmeye ne kadar açık olduğunu göstermektedir. Aslında bu çok düzeyli ve birçok disiplini içine alan yaklaşımın benimsenmesi bireyleşmenin derinlemesine anlaşılması için şarttır, çünkü gelişim, kademeli olarak ortaya çıkan uyumlanmacı (adaptif-ç.n.) kendilik düzenleyici yapıların ve işlevlerinin bireyin içinde bulunduğu çevreyle nitelik açısından yeni etkileşimler kurmasını sağladığı bir etaplar zincirinden ibarettir. Değişen organizma ve değişen çevre arasında erken dönemde gerçekleşen bu alışveriş hem yapılarda hem de işlevlerde dinamik değişimlere neden olduğu için, bu “kendilik düzenleyici yapılar” doğada var olan biyolojik yapılarla ilgili güncel bilgiler kullanılarak tanımlanmalıdır. Dolayısıyla kendilik düzenlemesi olayı psikolojinin ve nörobilimin potansiyel yakınlaşma noktasıdır.

Cichetti ve Tucker (1994) zihnin kendilik düzenleyici yapılarından bahsederken şöyle demişlerdir: “gelişimin en iyi tanımı beynin kendi kendini örgütleme işlemlerinin dikkatle incelenmesiyle elde edilebilir” (s. 544). Bugün artık beynin kendi kendini örgütleyen eden bir sistem olduğu hemen hemen herkesçe kabul edilmektedir ancak beynin kendi kendini örgütlemesinin bir başka kendilikle ve bir başka beyinle kurulan ilişki kapsamında gerçekleştiği belki o kadar kabul görmemiştir. Bu diğer kendilik, yani birincil bakıcı, çocuğun sinir sisteminin “deneyime bağlı” büyümesinin dışsal psikobiyolojik düzenleyicisi olarak işlev görür; çocuğun sinir sisteminin öğeleri yaşamının ilk iki yılında meydana gelen büyüme hamlesi sırasında hızla örgütlenir, dağılır, tekrar örgütlenir. Bu “deneyim” ağırlıklı olarak duygulanımsal bir deneyimdir ve bakıcıyla çocuk arasında bir bağlanma oluşmasında en önemli rolü oynayan duygulanımın kaynağı bakıcı-çocuk ikilisi arasındaki karşılıklı etkileşim sistemidir. Bu deneyimler daha sonra kişinin sosyo-duygulanım işlevlerini yönlendirecek olan kortikal ve korteks altı limbik alanlardaki yapısal bağlantıların olgunlaşmasını da şekillendirir. Dolayısıyla sosyal çevre, etkileşimsel olarak düzenlenen bu alışveriş mekanizması aracılığıyla homeostatik düzenlemeyle ilgili psikobiyolojik sistemlerin gelişimini etkiler. Çeşitli duygulanım deneyimlerinin yaşanmasını sağlayan büyümeyi kolaylaştırıcı elverişli sosyo-duygusal ortamlarda beyin bebeklik ve çocukluk sırasında yapısal olarak olgunlaşır ve bu yapısal olgunlaşma daha karmaşık otomatik düzenleme işlevlerinin ontogenetik doğuşu şeklinde tezahür eder. Buna karşılık yüksek düzeyde negatif duygulanıma neden olan uyumsuz ilişkisel ortamlar, gelişmekte olan korto-limbik sistemler üzerinde büyümeyi engelleyici etkide bulunur.

Devamı için tıklayınız

Hastalardan Öykü Dinleme

Frank W. PUTNAM

Washington’daki St. Elizabeths Hastahanesi’nden çalışırken birçok kronik hasta koğuşunu, ayrıca suç işlemiş akıl hastalarının bulunduğu John Howard pavyonunu da ziyaret etme, inceleme ve gözlemleme fırsatına sahip olmuştum. Arada sırada genellikle şizofreni teşhisi konmuş olan kronik bir yatan hastayı ÇKB ile ilgili  DSM-III ölçütü bakımından karşılaştırmak için ele alıyordum. Karşılaştığım kronik yatan hasta konumundaki çokluların hepsini karakterize eder gibi görünen ortak bir özellik, onların koğuş görevlileriyle kurdukları ilgi ve ilişkinin derecesidir. Görevlilerle ilişkileri iyi değildi; tam tersine birçok örnekte görevlile bir hastaya ya kızıyor ya da bir hastaya yönelik duyguları bakımından bir grup olarak ayırıyorlardı. Yalnızca rutin bir biçimde bakımları yapılan aynı koğuştaki birçok başka kronik hastanın tersine olarak bu hastayla etkileşimleri sert olma eğilimindeydi. ÇKB hastalarının ilgilerini diğer psikiyatrik hastalardan ayıran belli bir şey vardı. Belki de bu yüzden birçok terapist ilk ya da ikinci ÇKB hastasıyla aşırı uğraşıyor gibi görünüyor.

Bu hastaların çizelgelerinin gözden geçirilmesi, birçoğunun farklı  konumlarındaki önemli iniş ve çıkışları ya da toplumsal işleyiş ve sorumlu bir biçimde meseleleri ele alma yeteneğiyle ilgili başka göstergeleri iyi yansıtan,  değişken bir davranış örüntülerinin olduğunu gösteriyor. Birçoğu zaman zaman duygusal boşalmaların kıyısına geliyor, ayakta tedavi gören hasta durumuna gelmelerini sabote eden açıklanamayan gerilemeler ya da diğer davranışlar sergiliyorlar. Genelde görevliler onları yönlendirilebilir sayıyor ve birimdeki diğer kronik hastalar kadar “hasta” olarak görmüyor.

Devamı için tıklayınız

Hastalardan Öykü Dinleme

Frank W. PUTNAM

Zorluklar

Daha sonra ÇKB’li olduğu kanıtlanan hastalarla yapılan ilk görüşmeler sırasında şu örüntünün yeniden ortaya çıktığını fark ettim: tutarlı bir öykü elde etmede zorlanıyorum. Öyküyü dinlemeyi bitirip onu yazmaya başladığımda birçok bilginin tutarsız hatta çelişkili olduğunu ve açık bir kronolojik olaylar dizisinin kurulabilmesinin çok zor olduğu ortaya çıkıyor. Bu, ÇKB hastalarının yaşam öyküleriyle ilgili anıların belli sayıda alter kişilikler arasında bölündüğü için bu hastaların  kronolojik  ve açık bir yaşam öyküsü sunmakta zorlandıklarını ortaya koyuyor.

Birçok örnekte ilk öyküsel bilgi, esas olarak en azından ilk öyküsel bilgiye sahip olan ve sıklıkla kendi varoluşundaki süreklilik içinde deneyim açıklıkları sergileyen evsahibi kişilikten elde edilecektir. Beşinci Bölüm’de daha ayrıntılı tartışılacak olan evsahibi kişilik, genellikle tedavi için sunulan alterdir (Putnam ve diğ., 1986). Evsahibi alter, diğer alter kişiliklerin davranışlarının sonuçlarından rahatsız olur ancak bu durumlara yol açan olaylar hakkında çok az şey bilir ya da hiçbir şey bilmez. Örneğin bir evsahibi kişilik, kendisini aşırı doz aldığı için bir mide yıkama işleminin yapıldığı bir acil hasta odasında bulabilir. Diğer kişilik aşırı ilaç aldığı için evsahibi kişilik, hapların alınmasıyla ilgili bir anıya sahip olamayabilir. Bir süre sonra bu olay sorulduğunda hasta/evsahibi kişi olayı belli belirsiz hatırlayabilir ama daha fazla ayrıntı veremeyebilir. ÇKB hastaları genellikle şöyle sözler ederler: “Bunalıma girmiş olmalıyım; onlar bana şişedeki bütün hapları almamı söylediler.” Sıklıkla hasta, belli bir olayın başka bir olaydan önce mi yoksa sonra mı olduğunu tespit edemeyecektir.

Bir ÇKB hastasının geçmiş öyküsünü ve esas şikayetini karakterize eden iki  özellik, sık sık meydana gelen tutarsızlıklar ve açık bir kronoloji eksikliğidir. Tutarsızlıklar, klinik tedavi uzmanı daha sonra geriye dönüp belli bir özel olay hakkında daha fazla bilgi topladığında çok belirgin hale gelir. Bir hastadan özel olayların üç ya da dört farklı ve çelişkili açıklamalarını elde ettiğim deneyimim olmuştu. Bu olduğunda, klinik tedavi uzmanı, sorunun kendisinde mi yoksa hastada mı olduğunu merak edebilir. Acemi terapistler, genelde  böylesi hastaların kendilerine daha önce anlattıklarını yanlış anladıklarını ya da yanlış hatırladıkları sonucuna varırlar. Stajyer doktorlara onların kendileri ya da hastalarıyla ilgili olarak hafıza sorunu olup olmadığını sormaya başladıklarında ÇKB olasılığını düşünmeleri gerektiğini söylüyorum.

Değerlendirmenin ilk aşaması sırasında ÇKB hastaları tarafından sağlanan bilgi, genellikle belirsiz ve önemli ayrıntılardan yoksundur. Bir hasta sürekli olarak “hatırlayamıyorum” diyebilir ama başka bir zaman “müthiş” bir hafıza yeteneğine sahip olabilir. ÇKB hastaları genelde amneziyle ilgili hatırlama zorluklarını tasvir edemezler ya da sahip oldukları amnezik olaylar için başka bilgileri önerirler. Eğer geçmişte elektrokonvülsif  terapi (ECT) almışlarasa bu hafıza zorlukları sıklıkla bu duruma bağlanır.

Devamı için tıklayınız