Makaleler

Etyoloji

Frank W. PUTNAM

ÇKB, sınırlanmış bir gelişim penceresi içinde gerçekleşen görece özgün bir dizi deneyime karşı gösterilen psikobiyolojik bir yanıt gibi gözüküyor. ÇKB’nin etkin tedavisi, onun travmatik nedenlerini ve çocukluktaki bunaltıcı travmanın hafifletilmesinde başlangıçta disosiasyonun uyarlayıcı rolünün anlaşılmasını gerektiriyor. ÇKB’nin oluşumuyla ilgili birbiriyle yarışan teoriler olsa da en zorlayıcı ve klinik olarak en başarılı model, yinelenen çocukluk travmasının normatif disosiyatif duyarlılığı artırdığı, bunun da alter kişilik durumlarının ortaya çıkması ve zamanla olgunlamasına temel oluşturduğu yönündeki kanıta dayanıyor.

Devamı için tıklayınız

Disosiyatif Psikopatoloji İlkeleri

Frank W. PUTNAM

John Nemiah (1981), patolojik disosiyasyon biçimlerini en çok karakterize edebilen iki ilke tanımlamıştı. Birincisi, bireyin kimlik duygusunda bir değişmeye yol açan bireysel olarak yaşanan disosiyatif tepki deneyimleridir. Kişisel kimlikle ilgili bu rahatsızlık, örneğin ruhsal kökenli amnezi ya da füj durumlarında olduğu gibi ad ve yaş gibi bireyin kendisiyle ilgili bilgi konusunda tam amnezi ya da ÇKB’da olduğu gibi başkasından bağımsız olduğunu iddia eden bir dizi kimlik değişmelerinin olması türünden değişik biçimler alabilir. İkinci ilke, bir disosiyasyon dönemi boyunca meydana gelen olayların bireyin hafızasında bir rahatsızlık ortaya çıkartacağını bildiriyor. Hafızadaki bu rahatsızlık, tam amneziden olayların rüya gibi ya da ayrı olarak hatırlanması biçimlerine kadar değişebilir. Bu iki ilke, DSM-III ve onun yeniden gözden geçirilmiş baskısında (DSM-III-R) tanımlandığı şekliyle disosiyatif bozuklukları nitelemede kullanabildiği gibi, disosiyatif unsurlar taşıdığından süphelenilen davranışın incelenmesinde klinik bakımdan en yararlı araçlar olarak nitelendiriliyor.

Disosiyatif tepkilerin araştırılmasından ortaya çıkan üçüncü bir ilke de disosiyatif bozuklukların büyük çoğunluğunun travmatik nedenlerden kaynaklandığıdır (Putnam, 1985a). Savaş sırasındaki amnezik sendromlar, travma ile disosiyatif tepkiler arasındaki bağlantıların en iyi belgelerini sağlıyor. Aşırı stres anlarında amnezi, yoğun kopuş ya da kişiliksizleşmiş duygular ve olayları rüya gibi hatırlama türünden disosiyatif fenomenler, böylesi deneyimlerle ilgili olarak sistematik biçimde incelendiklerinde eski askerler tarafından sıkça bildirilmektedir. 70 eski asker üzerindeki terapi deneyimimde bu kişilerin ölmek üzere olduklarını düşündükleri ya da başkalarını öldürdükleri anlarda aşırı kopma ve kişiliksizleşme (depersonalizasyon) deneyimleri yaşadıklarını itiraf etmelerini sürekli olarak dinledim. Eski askerlerin önemli bir kısmı, silahlı çarpışma deneyimleri yüzünden kısmi ya da tam amnezi yaşıyor (Henderson & Moore, 1944; Archibald & Tuddenham, 1965). Sürekli kopma ve yabancılaşma hislerinin yanı sıra geçmişe dönüşler (geçmişe dönüş) ve duygusal boşalmalar türünden daha etkin disosiyatif fenomenler, sıklıkla, savaşın neden olduğu travma sonrası stres tepkilerinin parçasıdır (Ewalt & Crawfor, 1981).

Devamı için tıklayınız

Disosiyasyonun Tanımları ve Tasvirleri

Frank W. PUTNAM

Birçok otorite, disosiyasyonun hem hafif, patolojik olmayan hem de ağır ya da patolojik biçimlerde ortaya çıktığını kabul ediyor (Spiegel, 1963; West, 1967; Hilgard, 1977; Nemiah, 1981; Ludwig, 1983). Birçok yazar, hayale dalma gibi günlük yaşamla ilgili küçük disosiyasyonlardan çoklu kişilik gibi ağır patalojik biçimlere sürekli geçişe dayanarak bu farklı disosiyasyon biçimlerini kavramsallaştırıyor (Bernstein & Putnam, 1986). Dolayısıyla birçok disosiyasyon tanımı, esas olarak bir kişinin bilinci, kimlik duygusu ya da davranışının normal olmayan ve/veya patolojik bir süreç temsil edecek kadar dağılmasının ayırt edilmesiyle ilgilidir.

Yıllar geçtikçe farklı otoriteler, disosiyasyonun belli bir örneğinin patolojik olup olmadığını belirlemek bakımından en önemli unsurlar olarak disosiyatif sürecin farklı görünümlerine vurgu yaptılar. Modern dönemde normal bütünleştirici işlevlerin kesilmesi, disosiyasyon tanımları bakımından kritik bir husustur. West (1967) disosiyasyonu “gelen, depolanan ya da çıkan bilginin kendi alışıldık ya da beklenen bağlantılarıyla bütünleşmesinin yönünü aktif bir biçimde değiştirmesiyle oluşan psikofizyolojik bir süreç” (sf. 890) olarak tanımlamıştır. Böylesi deneyimlerin hepsinin patolojik olmadığını kabul etmiş olsa da, West, disosiyasyon tepkisini “bireyin bir dönem için belli bir bilgiyi normal ya da mantıksal olarak olması gerektiği gibi başka bir bilgiyle birbirine bağlayamaması ya da bütünleştirememesi nedeniyle o bireyin düşünceleri, duyguları ya da eylemlerindeki ayırt edilebilir değişmeyi üreten disosiyasyon sürecindeki bir durum ya da davranış” (sf. 890) olarak tanımlamıştı.

Devamı için tıklayınız

Disosiyasyonun Tarihi

Frank W. PUTNAM

Janet’in Çalışmaları

Çok sayıda araştırmacı, disosiyasyonun tarihine Pierre Janet’in (1859-1947) çalışmasını tartışarak başlıyor (Hart, 1926; White & Shevach, 1942; Kirshner, 1973; Hilgard, 1977). Ne var ki, Puysêgur ve Bertrand gibi “manyetizmacılar”ın eserini keşfettikten sonra Janet, bu ilk öncülere olan borcunu her zaman titizlikle dile getirmişti (Ellenberger, 1970). “Manyetizmacılar”ın katkıları ve dinamik psikiyatrinin kökleri, Ellenberger’in (1970) etkileyici dinamik psikiyatri tarihinde anlatılmıştır. Histeride bilinç akışının değişik öğelere bölündüğünü bildiren Jean-Martin Charcot da Janet’in disosiyasyon kavramı ve metaforlarını etkilemiştir (West, 1967). Yine de Janet, disosiyasyonun yapısını araştıran bütün klinik tedavi uzmanları ve araştırmacılar arasında ilk sırada geliyor.

1859’da üst sınıftan bir Fransız ailede doğan Janet, birçok ulusal yarışmayı kazanan parlak bir öğrenciydi ve seçkin Fransız Akademisi Êcole Normale Superieure’de nitelikli bir konum elde etmişti. İlk olarak felsefe eğitimi almasına rağmen, o sıralarda meşru bir bilimsel araştırma konusu olarak hipnozu yeniden oluşturmaya çalışan Jean-Martin Charcot’un düşüncelerini yakından izliyordu. 1883’de Janet, doktora tezi için hastalarla ilgili araştırma yapmak için geldiği Le Havre Lisesi’nde felsefe profesörü olarak görev aldı. Yerel bir doktor olan Dr. Gibert, Janet’i uzaktan hipnozite olabilme özelliği sergileyen kendi hastası Leonie ile tanıştırdı. Janet, Leonie ile bir dizi deney yapmaya başladı. Bu deneyler, 1885 sonbaharında Paris’teki bir bilimsel toplantıda kardeşi Jules tarafından okunan bir makalede anlatılıyordu. Bu ilk deneyler, Charcot, Frederick Myers, Charles Richet ve diğer önde gelen araştırmacı ve klinik tedavi uzmanlarını heyecanlandırmıştı. Bu isimlerin birçoğu, Leonie’yi incelemek için Le Havre’deki Janet’i ziyaret ettiler. Janet’in Leonie ile yürüttüğü çalışmalardan ulaştığı sonuçlar onaylandı ve daha başka yayınlarla birlikte bu başarı çok geçmeden felsefe ve psikoloji çevrelerinde ona belli bir şöhret sağladı.

Janet, 1889’da Paris’e döndü ve tıbbi araştırmalarına başladı. Bazı yükümlülükler konusunda kendisine muafiyet izni verildi, böylece Salpêtriere’deki Charcot’un hastalarını incelemek için kendisini adayacağı bol zamana kavuştu. Bu dönemde daha sonraki teorileri için kendisine çok sayıda malzeme sağlayan Leonie’nin yanı sıra Bayan D, Marcelle, Isabelle ve Achille ile birlikte çalıştı. Amnezi, füj (fugue)*, “ardışık varoluşlar” (Janet’in alter kişilik tanımlaması) ve dönüşüm semptomlarından muzdarip hastalar üzerine yaptığı araştırmalar sonucunda Janet’in ulaştığı varsayım, bu semptomların, bağımsız yaşam ve gelişim yeteneğine sahip bölünmüş kişilik parçalarının varlığına atfedilebileceği yönünde oldu. Janet, hastanın semptomlarına veya davranışına yol açan dağılmış unsurların geçmişteki travmatik deneyimlerden kaynaklandığını ve bölünmüş anıların ve duygulanımın bilince çıkarılması yoluyla tedavi edilebileceğini gösterdi. Bilinç düzeyine çıkarılan bu duygulanım daha sonra terapi ile dönüştürülecekti (Ellenberger, 1970).

Janet, hiçbir zaman disosiyasyon üzerine kendi teorilerini daha büyük bir zihin modeli biçiminde genişletmeye çalışmadı. Genelde kabul edildiği gibi o gözlemlerini dikkatli bir biçimde kaydeden ve ulaştığı sonuçlar hakkında muhafazakâr yorumlar yapan, alçakgönüllü, nazik bir adamdı (Ellenberger, 1970).

Devamı için tıklayınız

Süpervizyonda Paralel Süreç

Kenneth R. EVANS – Maria C. GILBERT

“İçsel süpervizör”ünü geliştirmiş bir psikoterapistin (ve süpervizörün) en önemli özelliğinin kendine dönme kapasitesi veya “eleştirel öznellik”(Reason, 1994) olduğunu düşünüyoruz (Casement, 1985). Kendine dönme pratiği terapistin bir yandan kendi deneyimi ve hastasının deneyime dair bir farkındalık taşırken diğer yandan biraz mesafeden durup ikisi arasındaki  dinamik etkileşime bakabilme yetisini de içerir. Kendine dönme kapasitesinin sınanması için belki de en uygun yol paralel sürece dair özdeşleşme, farkındalık ve anlayışa bakmak olacaktır.

Phillip’le yapılan klinik çalışma boyunca deneyimli bir meslektaş ile düzenli olarak meslektaş süpervizyonu yürütüldü. Ağırlıklı olarak odaklanılan alan aktarım oldu. Paralel süreçte ortaya çıktıkça veya eyleme döküldükçe hem terapist-hasta ilişkisinde hem de terapist-süpervizör ilişkisindeki aktarıma bakıldı (Doehrman, 1976).

Süpervizyonun sadece paralel süreç için değil pek çok farklı nedenle gerekli olduğunu vurgulamak istiyoruz. Aslında paralel sürece yapılan aşırı vurgu, özellikle daha az deneyimli terapistler için, kendi kişisel terapisi olarak yaşantılanacak kadar sınırlandırıcı, tehditkâr ve baskıcı olabilir. Başka yerlerde süpervizyonun tanılama ve değerlendirme, müdahale stratejileri, etik ve profesyonel pratiğe dair kaygılar, teorik gelişim, terapistin kendini koruması gibi farklı alanlarda işlev gördüğünü söylemiştik (Gilbert ve Evans, 2000). Ancak, bütüncel terapiye kişisel ve gelişimsel yaklaşımımız, paralel sürecin biraz daha ayrıntılı olarak ele alınmasını gerektiriyor.

Paralel süreç literatürü ağırlıklı olarak psikanalitik gelenekten beslenir. Hümanistik ve bütüncül yaklaşımda Caroll, 1996; Hawkins and Shohet, 2000; Gilbert ve Evans, 2000 gibi süpervizyon üzerine yazılmış kitaplar dışında konuya değinen kaynak çok azdır. Son zamanlarda süpervizyondaki paralel süreci hümanistik bir anlayışla araştıran ilginç bir araştırma projesi iki bütüncül yaklaşımlı psikoterapist ile iki gestalt psikoterapisti (Poole, 2005 baskıya hazırlanıyor) tarafından yürütülmektedir.

Searles (1955) paralel süreci, terapide hasta tarafından başlatılan sürecin süpervizyonda tekrar edilmesi, yani tek taraflı bir süreç olarak tanımlar. Oysa Doehrman (1976), bu geleneksel anlayışı sorgulayarak, süpervizyonda da bir sürecin başlatılabilineceği ve bunun da terapide tekrar edilebileceği fikrini ortaya atar. Başkaları da süpervizyonun çok-yönlü doğası olduğuna dikkat çekerek hasta, terapist veya süpervizör tarafından bir bağlamda başlatılıp, başka bir bağlamda tekrar edilebileceğini söylerler (Stoltenberg ve Delworth, 1986; Ekstein ve Wallerstein, 1972).

Paralel süreci en iyi tanımlayan teorinin alan teorisi olduğunu düşünüyoruz (Lewin, 1952). Lewin birey ve çevresinin karşılıklı ilişkiselliğine vurgu yaparak, hem iç dünyaya ait duygu, his ve düşünceleri hem de dış dünyadaki canlı veya cansızları ele alır. Bir insanı anlayabilmek için içindeki bulundukları bütün konteksti anlamak gereklidir. Bu kontekst veya alan her parçasının diğerini etkilediği, yani herşeyin diğerleriyle bağlantılı olduğu dinamik ve etkileşimli bir sistemdir. Bu nedenle psikoterapide hasta ve terapist arasında, süpervizyonda ise terapist ile süpervizör arasında karşılıklı bir etkileşim bulunur. Süpervizyon bağlamında her iki sistem de (terapist-hasta ile terapist-süpervizör) kesişir böylece terapötik ilişkinin varolan doğası, hastanın, terapistin ve süpervizörün kişisel hikayeleri ile birleşerek bu alanı etkiler. Aile terapisi, olaylar ve anlamlarının çok-nedenli, çok-belirleyenli ve karşılıklı olduğu döngüsel bir nedensellik olduğunun çoktan farkına varmıştır. Lineer bir neden sonuç ilişkisi olduğunu varsayan Newtoncu yaklaşımla belirgin bir biçimde çelişen bu yaklaşım alanla ilgili geçmiş, bugün ve geleceğe dair tüm yönlerin ele alınması gerektiğini söyler.

Devamı için tıklayınız

Bütüncül Psikoterapi Süreci ve Modelin Eleştirisi

Kenneth R. EVANS – Maria C. GILBERT

Temel odak: birlikte yaratılmış psikoterapötik ilişki

Psikoterapi anlayışımızın merkezinde terapötik ilişkinin birlikte yaratılması, her iki tarafın da katılımının olduğu etkileşimli bir olay olması yatar. Bir tarafın diğerine birşeyler “yaptığı” diğer tarafın ise edilgen bir alıcı olarak durduğu bir ilişki değildir. Hastanın da terapistin de birlikte katkı sağladıkları sürekli olarak gelişen ve birlikte yapılandırılan bir ilişkidir. Sağaltım ve değişim de bu terapist ve hasta arasında birlikte yaratılan ilişki içinden ve onun yoluyla olur. Terapötik ilişki terapi odasında karşılıklı etkileşim içinde olan iki insan arasındaki dinamik süreçtir. Bu katılımcı tarafların bireysel farklılıklarından dolayı her zaman benzersiz bir karşılaşmadır. İlişki, hastanın da sürekli olarak terapisti etkilediği, iki kişili bir terapötik süreç olarak görülür.

Dolayısıyla yaklaşımımız çağdaş ilişkisel psikoterapinin aşağıda sıralanan çizgileriyle çok yakın durmaktadır: Birincisi, “karşılıklı etkilenme” kavramına ve terapötik ilişkideki iki kişilik ilişkinin birbirinden ayrılamaz doğasına vurgu yapan öznelerarasılık teorisini kullanıyoruz (Stolorow ve Atwood, 1992, s. 18). Stolorow ve Atwood (1992) konumlarını şu şekilde özetliyor: “…bize göre… kendilik deneyiminin yörüngesi gelişimin her noktasında içinde kristalize olduğu öznelerarası sistem tarafından şekillendirilir” (s. 18). Gelişimdeki ve psikoterapideki bu karşılıklı süreci tanımlamak için “birlikte yönetmek” (codetermination) terimi kullanılır.

İkincisi, gestalt terapi içindeki çağdaş diyalojik yaklaşımlarla yakınız. Bu yaklaşımlar, psikoterapideki sağaltıcı diyalog ile terapist ve hasta arasındaki sağaltımın gerçekleştiği alanın önemini vurgular (Hycner, 1993). “…arasındaki kavramını ciddiye alırsak terapist ve hastanın deneyiminin toplamından daha büyük bir hakikat olduğunu görürüz”. Birlikte her iki tarafın da deneyimi için bir bağlam sağlayan bir bütünlük yaratır. Belki de arasındanın anlamının özü budur” (Hycner, 1991, s. 134-5).

Çağdaş ilişkisel psikanalizin yararlandığımız temel görüşlerinden biri de şu: “İleri sürdüğüm ilişkisel yaklaşım, analizan-analist ilişkisini,süregiden bir şekilde birbirine etki eden, hem hasta ve analistin sistematik olarak etki ettiği hem de birbirlerinden etkilendikleri,  sürekli olarak kurulan ve tekrar kurulan bir ilişki olarak görür” (Aron, 1999, s. 248). Bu üç çağdaş ilişkisel yaklaşım da, terapist ve hasta arasındaki yeniden yapılandırma süreci olarak terapötik ilişkideki, karşılıklılığa vurgu yapar. Ancak şunu da söylemeliyiz ki, kullanılan teknikler, terapistin kendilik kavramını kullanışı, aktarım ve karşı-aktarım hakkındaki görüşler, kendini-açma ile ilgili görüşler ile hastayla karşılaşmadaki ilişki kurma tarzı bakımından bu üç yaklaşım arasındaki büyük farklar bulunur.

Benzersizliği ve bağlamsal etkileri görmek

Psikoterapideki çağdaş ilişkisel yaklaşımlar üzerine yaptığımız çalışmalarımızdan zaman içinde çıkardığımız sonuç şu ki kişinin bireyliği ve benzersizliği ile terapistin karakterine, gittikçe artan bir şekilde önem verilmeye başlandı. Artık terapist nötr bir varlık olarak değil kendine ait özellikleri ile bir kişi olarak var. Her birimiz, terapötik karşılaşmaya kendi kişisel tarihimizi, toplumsal cinsiyetimizi, yaşımızı, etnik kökenlerimizi, kişiliğimizi de getiriyor ve bu özelliklerimizin toplamının o bağlamda uyandıracağı anlamı odaya taşıyoruz. “Eğer paylaşılan anlamlar olmasaydı hakiki bir ilişki de kurulamazdı” (Hycner, 1991, s. 135). Gerek terapist gerekse hasta, ilişkilerine, kendi tarihlerinin seyrinde gelişmiş ve olayları algılayışlarını şekillendiren “örgütleyici ilkeleri” beraberinde getirirler (Stolorow ve Atwood, 1992, sf.25) ve bunlar terapötik karşılaşmada kesişir. Terapistin kişiliği nötralize edilemez; benzersizdir ve benzersizliği süreci etkileyecektir.

Devamı için tıklayınız

Gelişimsel-İlişkisel Bir Bütünleşme Modeli

Kenneth R. EVANS – Maria C. GILBERT

Kendilik işlevlerine çok boyutlu bir bakış

Bütünleştirmeye yaklaşımımızda odaklandığımız ana temalardan biri gelişen kendiliktir. Bu bölümde ilişki-içindeki-kendiliğin farklı yönlerini incleyeceğiz çünkü psikoterapinin bu alanlardan biri, birkaçı veya hepsinde gerçekleşebileceğine inanıyoruz. Hasta için herhangi bir anda, bu alanlardan bazıları diğerlerinden daha önde olabilir; yaşamın farklı evrelerinde diğerleri daha öne çıkabilir. Bu kendilik deneyimi alanlarının, kaçınılmaz olarak birbirleriyle ilintili olduklarını da görebiliyoruz ancak bizim kendilik deneyimlerimizin bazı özel taraflarına ışık tutabilmek için her birini ayrı ayrı ele almak gerektiğini düşünüyoruz.

• Biyolojik: kendiliğin beden ile ilişkisi
• İntrapsişik: kendiliğin kendilik ile ilişkisi
• Kişilerarası: kendiliğin ötekiler ile ilişkisi
• Kültürlerarası: kültür, ırk, ulus, iş dünyası, geniş bağlam ile ilişki
• Ekolojik: kendiliğin doğa ile ilişkisi
• Transandantal: kendiliğin transandantal ile ilişkisi

Biyolojik: kendiliğin beden ile ilişkisi

Beden imgesi kavramı, psikoterapide sıklıkla odaklanılan meselelerden biri olmuştur ve kendilik kavramını, kişinin işleyişine dair bütün yönleri etkileyebilecek bir şekilde, desteklemiştir. “Beden kendiliği” terimini (Krueger, 1989), kişinin dış ve iç bedensel taraf ve süreçlerine dair tüm kinestetik deneyimlerini de kapsayacak şekilde şekillenmiş kendilik deneyimine atfen kullanıyoruz. Susie Orbach, Bowlby anısına yaptığı en son seminerin başlığını “Beden diye birşey yoktur” koydu. Winnicot’un ünlü cümlesine gönderme yapan bu ifadesinde, çocuğun kendi bedensel kendilik algısının gelişiminde anne-çocuk ilişkisinin önemini vurgular (Orbach, 2003). Çocuğa uyum sağlamak ve yenidoğanı kendi bedensel kendiliğinde onamak noktasında ötekinin (anne) asli bir önemi vardır. Burada sürecin yer aldığı kültürel bağlamın öneminin de farkındayız çünkü çocuk bakımı ile çocuğun içselleştireceği beden ve bedensel süreçlere dair tutumlar açısından kültürler arasında küçük nüanslar bulunur. Clemmens ve Bursztyn (2003), terapistler olarak beden/kültürle ilgili “fiziksel hareket, ifade ve yapıya dair her türlü varsayımın” farkında olmamız gerektiğini söyler (sf.18). Kolaylıkla bir kişinin kendi kişisel deneyimlerimizden geçtiği varsayımından hareketle kültürel kökenli bir tepkiyi işlevsizlik olarak görüp patolojize edebiliyoruz. Çok dokunsal kültürlerden gelip de dokunmanın seyrek olarak kullanıldığı kültürlere geçenlerimiz açısından bu ayrıma dair bir farkındalık büyük önem taşımaktadır.

Bedensel kendiliğin gelişimi, öteki (anne) ile çocuk arasındaki uyum süreciyle yakından ilintilidir. Bu uyum sürecinin öznelerarası doğası, çocuğun, ötekinin tepkisel resonansında yansıyan bedensel kendilik olarak kendilik deneyiminin kalbinde yer alır. Anne, bebeğin bedenine dokunarak, onu sıvazlayarak ve tutarak dokunsal bir seviyede onun bedensel kendiliği ve sınırlarını aktarır. “Kendiliğimiz herşeyden önce ve çok, öteki kendilik tarafından tutulan ve taşınan beden deneyimidir, bir başka deyişle kendiliğimiz herşeyden önce ve çok bir ilişki-içinde-bedensel-kendiliktir”(Aron ve Anderson, 1998, s. 20). Bu sürecin öznelerarası doğası, Stern (1985), Beebe ve Lachmann (1998) gibi araştırmacılar tarafından belgelenmiştir. Çocuğun ileriki yaşamında kendi bedenine dair kabulü ve sevgisi veya reddi, disosyatif mesafelenmesi veya kendi fiziksel kendiliğinden tiksinmesi ebeveynleriyle uyumunun niteliğine bağlıdır.

Devamı için tıklayınız

Psikoterapi Sonuç Araştırmaları Bütüncül Modeli Destekliyor

Kenneth R. EVANS – Maria C. GILBERT

Sonuç araştırmaları üzerinden yürüyen tartışmaları Paul’un 1967’de sorduğu önemli soruyla açmak istiyoruz: “Bütün sonuç araştırmalarının cevabını bulmaya çalıştıkları soru, tüm karmaşıklığına rağmen şu olmalıdır: Bu spesifik sorunu yaşayan hastaya en etkin sağaltım için, hangi tedavinin, kim tarafından, hangi koşullar altında uygulanması gerekir?” (Paul, 1967, s. 111). Bu sorunun önerdiği yol, belirli bir sorun ve/veya hasta grubu ile çalışırken en başarılı olunabilecek modelite veya yaklaşım ve yönelimin kullanıldığından emin olmak için farklı tedavi veya yöntemler arasında bir kıyaslama yapmaktır. Psikoterapinin sonuçlarına yönelik yapılan araştırmaların özünde bu sorun ve fobi veya kaygı sendromları gibi belirli “durumlarda” yöntemler arası hangisinin daha iyi sonuç verdiğine yönelik rekabet yatar. Belirli bir yaklaşımın hangi belirli alanda diğerlerinden daha üstün geldiği üzerine yapılan araştırmaların hepsi, aslında hepimizin içinde yatan kendi yönelimimizin diğerkilerden daha işe yarar olduğuna ilişkin arzumuz açısından bakıldığında çok cazibelidir!

Şimdi, Paul’un sorusundan beri son yirmi beş yıllık süreç içinde yapılan araştırmalardan çıkan belli başlı bulgular üzerinden geçerek, bütüncül psikoterapisti destekleyecek noktaların izini süreceğiz. Rozenweig’in ilk kez “farklı psikoterapi yöntemlerine içkin ortak faktörler” den bahsetmesi 1936 yılına rastlar. Bu faktörler arasında, terapistin kişiliği; hastaya farklı bakış açıları kazandırma niyeti ve değişim sürecinin sistemik doğası (farklı yönelimler farklı noktalara odaklanabilirler ama sonuçta hepsi değişimi hedefler) yer alır. 1975’te Luborksy ve arkadaşları 1949-1974 arasında yürütülmüş, hepsi de, ya etkileri üzerinden bir terapi yaklaşımının diğerinden farklarına bakan, ya ilaç teadivisi ile terapi karşılaştırması yapanr, ya da bir terapi modu  ile (grup terapisi) diğerinin (bireysel) kıyaslandığı yüzden fazla araştırma projesinin üzerinde meta-analitik bir çalışma yapmışlardır. Bulmaya çalıştıkları şey, bu araştırmalar arasında bir çeşit uzlaşmadır. Çalışmalarında yeterli örneklem boyutu, aynı yoğunlukta (zamansal uzunluk ve sıklık bakımından) yapılan tedaviler arasında karşılaştırma ve bağımsız ölçütler üzerinden değerlendirilecek tedavi sonuçları gibi kriterler yanında, bir sınıflandırma sistemi de kullanmışlar ve bu yolla “en kötü çalışmaları” elemişlerdir (Luborsky et al., 1975, s. 999). Yapılan araştımalarda terapi görmenin, hiç terapi olmamasından daha iyi sonuçlar verdiği çok daha önceden bulunmuş olmasına rağmen, tedaviler arasında kıyaslamaya yönelik kontrollü araştırmaların ancak 1950lerin ortalarında başladığına dikkat çekmektedirler. Psikoterapinin etkinliği açısından yaptıkları meta-analizde, hastanın gelişimi açısından farklı terapi yöntemleri arasında anlamlı bir fark olmadığı; ve kişi hangi terapi yönteminden geçmiş olursa olsun gelişiminin yaşadığı deneyimle ilintili olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Şöyle derler: “ burada ‘dodo kuşunun kararı[1]’ na varabiliriz – genellikle kaybeden yoktur ve hepsi ödüllendirilmelidir” (Luborsky et al., 1975, s. 1003). Dolayısıyla terapiler birbirleriyle kıyaslandıklarında açık bir galip çıkmamıştır; hastaya yardım noktasında tüm terapiler etkilidir ancak biri diğerinden üstün değildir.

Devamı için tıklayınız

Psikoterapide Bütünleşmenin Tarihçesi

Kenneth R. EVANS – Maria C. GILBERT

Psikolojide üç temel düşünce akımının gelişimi, önce birbirlerinden tamamen soyutlanmış ve birbirlerine zıt düşerek sonra da bu gelenekler arasında yavaş yavaş köprülerin kurulmasıyla, bütüncül hareketin tarihine damgasını vurur. Bütün gelenekler insan zihninin işleyişine dair paha biçilmez görüşler kazandırmıştır. Psikanaliz bilinçdışı süreçlere ve bunların bütün deneyimlerimizi nasıl etkilediğine dair bir bilgi sağlamıştır. Aktarımın önemine yaptığı vurgu ile geçmişten gelen ilişkilerin, bugünkü bilinçli farkındalığımız içinde nasıl yeniden yaratıldığını ve hayatlarımızı etkilediğini göstermiştir. Davranışçılık ise öğrenme süreci içinde olumlu ve olumsuz pekiştireçlere nasıl duyarlı olduğumuzu anlatmıştır: davranışın olumsuz dahi olsa pekiştirilmesiyle kalıcı hale geldiğini göstermiştir. Ancak öğrenilmiş şey geri döndürülerek daha adaptif davranışlarla yer değiştirebilir. Bunlara ek olarak, hümanistik psikoloji, kişinin kendini gerçekleştirme dürtüsü sayesinde kendini sağaltma potansiyeli ve kapasitesine olan inancını kazandırmıştır. Psikoloji içindeki üç geleneğin haritasını çıkartan Clarkson (1992), psikanalizin “Neden?” sorusuna odaklandığını ve anlam ve içgörü arayışı içinde olduğunu söyler. Davranışçılık “Ne?” sorusuna odaklanır ve işlevsiz ve değişim gerektiren davranışlara bakar. Hümanizm ise “Nasıl?” sorusunu sorar; yani kişinin nasıl hissettiği ile duyuları, duyguları ve dünyanın duyusal deneyimlenişini araştırır (Clarkson, 1992, sf.3). Bunlara, kişinin içinde yaşadığı bağlama, sorunun her zaman bir sistem sorunu olduğu varsayımı üzerinden sorunun hangi zaman ve mekanda varolduğuna bakan ve “Nerede?” sorusunu soran sistem-teorisi ile bütün insanlara dair oldukları düşünülen anlam, ölüm ve soyutlanma meseleleri üzerinde uğraşan ve “Ne için?” sorusunu soran, insanın varoluşsal anlamının nerede yattığını soran varoluşçuluk akımını ekleyebiliriz.

Bütünleştirme arayışı kısmen bu üç temel psikoterapi ekolü veya geleneğindeki noksanlıklar sonucu ortaya çıkmıştır. Psikanaliz sağaltım süresinin uzunluğu ve belirli davranışlara odaklanmaması nedeniyle eleştirilmiştir. İnsanlar analiz sürecinde kendilerine dair pek çok içgörü kazanmalarına rağmen eski yıkıcı davranış örüntülerini tekrarlamaya devam etmektedirler. Davranış terapisi, belirli davranışların istenilen yöne çekilmesi üzerinde durmasına ve semptomun çözülmesini sağlamasına rağmen altta yatan yapısal sorunlarla uğraşmamaktadır. Altta yatan soruna dokunulmadığından bir semptom ortadan kalkmasına rağmen diğeriyle yer değiştirmekte ve “semptom ikamesi” diye adlandırılan durumla sonuçlanmaktadır. Hümanistik terapiler, gelişim potansiyeli, en üst seviyede işleyiş ve kendini-gerçekleştirme üzerinde yoğunlaşırken fazla iyimser olmak, deneyimin gölgede kalan olumsuz taraflarını görmezden gelmek ve insanlık durumunun varoluşsal gerçekliklerini hafifsemekle eleştirilmiştir. Bütünleştirme hem bu eksikliklere bir tepki olarak hem de alandaki klinisyenlerin hastalarına yardım etmek için daha verimli yollar bulma ihtiyaçlarından doğmuştur.

Yaklaşımlar arası diyalog eksikliği ve bu yaklaşımların insan deneyimlerine dair söyledikleri arasında hiçbir yokmuş gibi görülmesi, yazarlarımızdan birinin 1950lerin sonlarında psikoloji alanında ilk çalışmalarını yaparken yaşadıklarına bakıldığında açıkça görülebilir. Yazarımız, psikoloji dersini aldığı ilk yıl, birinci sömestr davranışçılık ikinci sömestr ise psikanaliz üzerine eğitim almıştır. Davranışçı sömestrin sonunda aklında kalan tek şey şudur: “sadece gözlenebilir davranışa dikkat edin; deneyime dair sadece gördüğünüz ve ölçülebilir olanla ilgilenin, başka hiçbirşeyle değil.” ve “ Kişilik yoktur, sadeve davranış vardır”. Psikanalitik sömestrden ise aklında kalan şudur: “Hiçbirşey yüzeyde göründüğü gibi değildir; davranışa dair hakikate ancak rüyalardan, dil sürçmelerinden ve bilinçdışından gelen diğer dolaylı mesajlardan ulaşabiliriz.”; “Yüzeyde görülen davranış, bilinçdışının derinliklerinde yatan bastırılmışı malzemenin şekil değiştirmiş halidir; görünen davranışa odaklanmayın yoksa sadec semptomun ortadan kalkmasını sağlarsınız derinlikli bir  yapısal değişim değil.” Bu ifadeler yaklaşımlar arasındaki temel farkları gösteriyor; Messer’in deyimiyle davranışçılığın “komik yüzü”, psikanalizin ise “ironik ve trajik yüzü” gözler önüne seriliyor (Messer, 2001). Her iki yaklaşım da kişilik gibi bir kavram olmadığı konusunda hemfikir gibiler ve hiçbirinin pek fazla (hatta hiç) sosyal etkileşimden söz ettiği söylenemez. Bu derste ne bu akımlar üzerinden bir tartışma ne de aralarındaki büyük farklara dair bir yorum yapılmamıştı. Neyse ki o zamandan beri bütüncül hareketin tarihi, birbirleriyle asla buluşamayacaklarmış gibi gözüken bu akımlar arasında pek çok yakınlaşma sağladı ve aralarında zengin ve çok renkli bir diyaloğun yollarını açtı!

Devamı için tıklayınız

Bütüncül Psikoterapinin Felsefesi ve Değerleri

Kenneth R. EVANS – Maria C. GILBERT

Felsefe ve değerler üzerine neden bir bölüm koyduk?

Epistemolojinin (bilgi teorilerinin) psikoterapideki her türlü yaklaşımı anlamakta çok önemli bir yeri olduğunu düşünüyoruz. Bir psikoterapi modelinin felsefi temeline dair elimizde en azından genel bir bilgi olmadığında, modelin dayandığı teoriyi veya modelin klinik alanda uygulanışına dair değerleri eleştirmemiz mümkün olmaz. Bir psikoterapistin değerlerini yok sayacağını varsaymak garip olur; bu değerler her zaman açıkça ortaya çıkmasalar da aslında her zaman davranış veya tavırlarında zımnen vardırlar. Bilgi, iktidarın aracıdır ve hiçbir zaman politik olarak masum değildir (Tanesini, 1999). Bu nedenle,  bir bilgiye dayandığını ileri süren bir psikoterapi yönteminin, hastaya nasıl (değerleri içinde açıkça veya gizil bir şekilde var olan) bir güç taşıyacağı sorusu çok anlamlıdır.

Bütüncül psikoterapiye bakış açımızı belirleyen temel unsur psikoterapistin “eleştirel öznellik” pratiğine dayalı “özdüşünümsel bir uygulayıcı” olmasıdır (Reason, 1994). Fonaghy et al.(2002), özdüşünüm işlevi “kendi ve ötekindeki zihinsel durumları tasarlayabilme kapasitesi” olarak tanımlar. Bu sayede kişi, “ötekilerin inanç, duygu, tutum, arzu, umut, bilgi, hayal, gösteriş, hile, niyet ve planlarının” kendininkinden farklı olduğunu kavrayabilir (sf.24). Bu nedenle, bu bölümde bütüncül psikoterapi yaklaşımımızın dayandığı felsefeleri ve onlardan çıkarttığımız değerleri gözler önüne sermek istiyoruz, çünkü ancak böylece yaklaşımımızın daha iyi anlaşılacağını ve yapıcı bir şekilde eleştiriye açılabileceğini düşünüyoruz. Bunun yaratıcı yeniliklere ve diyaloğa bir davet olarak duyulacağını umuyoruz.

Öncelikle sormak zorunda hissettiğimiz soru şu: Karuso’nun (Dryden ve Norcross, 1990, sf.184) belirttiği gibi gerçekten 480 farklı terapi türü var mı? Yoksa farklı psikoterapi modelleri kullanan bazı teorisyenler temelde aynı prensiplerle çalışırken bunları farklı terapötik dillerle mi ifade ediyor? Psikoterapileri bütünleştirmeye yönelik gittikçe artan hareketliliği, farklı modeller arasında zannedilenden daha fazla ortaklık olduğunun işareti olarak görmek herhalde yanlış olmaz. Ya da bu durum bilinmekte olmasına rağmen bir sonuca varılamamıştır çünkü terapistler teori, model veya yaklaşımlarının altında yatan varsayımları nadiren sorgularlar; bu nedenle de karşılaştırma yapmak zorlaşır (Mace, 1999). Goldfried’in vaka formülasyonları için ortak bir dil kurma iddiası, kavramsallaştırmalar arasında var olan ortaklıkları bulup, farklı oryantasyonlar arasında köprü kurma çabası olarak görülebilir (Goldfried, 1995b).

Görünen o ki terapistlerin belirli terapi ekollerine çekilme nedenleri arkasında “nötr nesnellik ve mantık”tan çok kişisel sebepler yatıyor (Barton, 1974). Hatta Frank ve Frank (1991)’e göre, herhangi bir psikoterapik yaklaşımı anlamak ve uygulamanın temelinde inanç var. Her ne kadar terapötik ilerleme için gerek hasta gerekse terapist açısından terapötik yönteme inanmak gerekse de, bu inançların geçici ve eleştiriye açık değil de değişmez doğrular olarak görmenin tehlikeli olacağı noktasında Downing’e katılıyoruz (Downing, 2000). Elbette belirli bir yaklaşıma yatırılan zaman ve para düşünüldüğünde, onu eleştirel bir yaklaşımla ele almak zorlaşıyor da olabilir.

Devamı için tıklayınız