Ayırıcı Teşhis, Belirtiler ve Çelişkiler: Karşı Aktarım
James F. MASTERSON, M.D.
Borderline bozukluğu şizofreni ve sosyopat kişilikten ayırmadaki zorluk; bu üç bozukluğun muhtemelen birbirine çok yakın gelişimsel safhalarda ortaya çıktıkları ve bu yüzden de (tıpatıp aynı olmasa bile) benzer ego takıntı seviyelerine sahip oldukları gerçeğinden kaynaklanır. Bu durum, diğer bozuklukların genellikle bir ya da iki tanesini taklit eden borderline psikopatolojisinde klinik bir şekilde yansıtılmıştır. Örneğin, akışkan ego sınırları, paranoyak düşünce veya geçici psikotik nöbetler (genellikle ayrılma stresi altındayken) şizofren ihtimalini ortaya çıkarırken, borderline’da devam görülen eyleme vurmalar da akla sosyopat teşhisini getirir.
Bununla birlikte, ayrılma problemleri de şizofreni hastalarında tekrar tekrar ortaya çıkan bir temadır. Örneğin Rinsley (15), şizofren ergenleri simbiyotik öncesi ve simbiyotik gruplarına ayırır ve her biri için tedavinin ego gelişiminin seviyesine göre temellendirilmesini tavsiye eder. Onun programı, simbiyotik öncesi şizofren hastaların tedavisinde gerekli olan uzun zaman süreçlerini de mümkün kılar. Bu kitapta tasvir edilen tedavi programı ise, hastanın, 18 ay içinde yüz yüze geleceği terapötik stresten kazanım elde etmeye yetecek kadar ego gücü olduğu varsayımı üzerine yapılandırılmıştır. Bu yüzden de, ben, hastaları başa çıkamayacakları kadar büyük bir stres altına sokmaktan kaçınmak için genelde daha uzun süre tedaviye ihtiyaç duyan şizofren hastalarla tepki veremeyen sosyopatları birbirinden ayırmanın ve elemenin önemli olduğunu düşünüyorum.
GELİŞİMSEL BİR BAKIŞ AÇISI
Tanısal ayrımdan yararlanabilmek için, sorunun hangi ego gelişimi seviyesinde ortaya çıktığını, ne tip bir psikopatoloji beklenebileceğini ve ne tip bir tedavinin gerekli olduğunu gösteren teorik bir bütünlük (Tablo 1) kurmak yardımcı olabilir.
Tablo 2. Gelişimsel Bütünlük
Yaş Ego Gelişim Safhası Bozukluğun Teşhisi
3 Aylığa kadar Otistik Bebeksi Otizm
3 ila 18 ay arası Simbiyotik Bebeksi Psikoz
18 aylık Ayrılma Şizofreni
18 ila 36 ay arası Ayrılma-bireyleşme Sosyopat Kişilik, Borderline
Bebeksi otizme sahip hastalar gelişimin ilk kritik safhasında takılı kalırlarken, bebeksi psikoza sahip olanlar ise simbiyotik safhada kalırlar. Onlar bu safhayı aşmada başarılı olamazlar, çünkü Mahler’e (77) göre, anne desteklerini kullanma becerilerinden yoksundurlar. Şizofreni hastaları simbiyotik safhaya kadar ilerleyebilir ama ayrılmada başarısız olurlar. Borderline hastaları ayrılabilir ama ayrılma-bireyleşme safhasının herhangi bir alt safhasında takılıp kalırlar. Sosyopatı da buraya dahil ettim çünkü bence bu hastanın psikopatolojisinin çoğu, anneden ayrılmayla başa çıkmak için gösterilen kopma savunmasının kullanışının belirtisi olarak açıklanabilir. Sosyopat kişi, yetişkin hayatında, Bowly’nin (34) tanımladığı gibi ayrılmaya karşı bu sonuncu ve en umutsuz savunmaya kadar ilerlemiş bebekler gibi davranır.
KLİNİK
Bu varsayılan tabloyu kurmak, onu klinik vakaya uygulamaktan çok daha kolaydır. Bu durumu önceden net bir şekilde ayrıştırmak mümkün olmadığında, hastanın klinik terapi testine tabi tutulması gerekir – örneğin, hastanın eyleme vurmasını kontrol edip edemediği bazen sadece tedavi sayesinde ortaya çıkarılabilir.
OLUMLU BELİRTİLER
Bu hastalarla yaptığım çalışmalar, bana, dile getirmenin çok zor olduğu teşhisle ilgili bir “his” ya da sezgi verdi. Her şeyden önce, kişinin hastanın geçmişindeki terk depresyonu ve narsisistik oral takıntıyı tespit edebilmesi gerekir. İstisnasız her zaman, sunulan vakalarda da olduğu gibi, depresyona karşı yapılan savunmaların takip ettiği bir ayrılma geçmişi mutlaka bulunur. Ego hasarlarının geçmişi, ego takıntısını ifşa eder. Ortada paranoyak bir düşünce bulunsa bile paranoyak sanrılar yoktur ve akışkan ego sınırları olsa bile gerçeklikle önemli bir iletişim mevcuttur. Seyrek de olsa, sosyopatta olduğu gibi, çocukluktan kalma tutarlı bir antisosyal eyleme vurma geçmişi görülür. Ciddi eyleme vurma, sadece o anki hastalıkta meydana gelme eğilimindedir. Anne tarafından verilen tarihçe de, tıpkı annenin gözlemleri gibi, düğüm olmuş bağı ortaya serer.
Yapışma savunması ve yeniden birleşme fantezileri tedavi için olumlu belirtilerdir çünkü hastanın sonradan analiz edilebilir bir yapışma aktarımı geliştireceğini öne sürerler. Ne var ki kopma savunması, çoğu sosyopatta görüldüğü gibi, hastanın bir terapötik ilişki geliştirmesine izin vermediği için tedaviyi zora sokar.
Her bir seviye kanıtı – yani güncel hastalığın geçmişi, geçmiş hastalıklar, annenin karakteri ve hastanın anneyle ilişkisi – bir diğerini pekiştirme eğilimindedir ve hastanın görüşme esnasında terapistiyle nasıl bağ kurduğunun gözlemlenmesiyle onaylanabilecek bir teşhis ağı kurulmasını mümkün kılar.
Psikopatolojiye olduğu kadar, hastanın ego yapısının sağlığına ya da potansiyel sağlığına bakmak da önemlidir. Terapistinin kaynak alabileceği bir güven platformu inşa edilebilecek, erken dönem çocukluğunda başka yetişkinlerle beslenme ya da içe yansıtma kaynağı olabilecek ilişkileri olmuş mudur? Savunma yapmak zorunda kaldığı ne kadar çok travma yaşamıştır? Ne kadar derinlemesine çalışma yapmalıdır?
Hastanın ego yapısının sağlık seviyesinin kilit bir belirtisi de yüceltme yaşayıp yaşamadığıdır. Hobileri ya da dış ilgi alanları var mıdır – özellikle gizlilik evresi süresince? Uygun sosyal beceriler geliştirebilmiş midir? Takım oyunları, klüpler ya da izcilik gibi grup aktivitelerine katılmış mıdır? Okul hayatında yeterli notlar alabilmiş midir? Ailesinin mal varlığı da göz önünde bulundurulmalıdır. Sadece var olmakla yetinmeyen, katılımcı olmaya da gönüllü bir anne babadan oluşan sağlam aile yapısı da zaruridir.
Devamı için tıklayınız
