Entegrasyon için gelişimsel-ilişkisel bir model

Not: Aşağıdaki metin Kenneth R. Evans ve Maria C. Gilbert Bütüncül Psikoterapiye Giriş Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme: Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Kendilik işlevlerine çok boyutlu bir bakış
Entegrasyona yaklaşımımızda odaklandığımız ana temalardan biri gelişen kendiliktir. Bu bölümde ilişki-içindeki-kendiliğin farklı yönlerini incleyeceğiz çünkü psikoterapinin bu alanlardan biri, birkaçı veya hepsinde gerçekleşebileceğine inanıyoruz. Hasta için herhangi bir anda, bu alanlardan bazıları diğerlerinden daha önde olabilir; yaşamın farklı evrelerinde diğerleri daha öne çıkabilir. Bu kendilik deneyimi alanlarının, kaçınılmaz olarak birbirleriyle ilintili olduklarını da görebiliyoruz ancak bizim kendilik deneyimlerimizin bazı özel taraflarına ışık tutabilmek için her birini ayrı ayrı ele almak gerektiğini düşünüyoruz.

· Biyolojik: kendiliğin beden ile ilişkisi
· İntrapsişik: kendiliğin kendilik ile ilişkisi
· Kişilerarası: kendiliğin ötekiler ile ilişkisi
· Kültürlerarası: kültür, ırk, ulus, iş dünyası, geniş bağlam ile ilişki
· Ekolojik: kendiliğin doğa ile ilişkisi
· Transandantal: kendiliğin transandantal ile ilişkisi
Biyolojik: kendiliğin beden ile ilişkisi
Beden imgesi kavramı, psikoterapide sıklıkla odaklanılan meselelerden biri olmuştur ve kendilik kavramını, kişinin işleyişine dair bütün yönleri etkileyebilecek bir şekilde, desteklemiştir. “Beden kendiliği” terimini (Krueger, 1989), kişinin dış ve iç bedensel taraf ve süreçlerine dair tüm kinestetik deneyimlerini de kapsayacak şekilde şekillenmiş kendilik deneyimine atfen kullanıyoruz. Susie Orbach, Bowlby anısına yaptığı en son seminerin başlığını “Beden diye birşey yoktur” koydu. Winnicot’un ünlü cümlesine gönderme yapan bu ifadesinde, çocuğun kendi bedensel kendilik algısının gelişiminde anne-çocuk ilişkisinin önemini vurgular (Orbach, 2003). Çocuğa uyum sağlamak ve yenidoğanı kendi bedensel kendiliğinde onamak noktasında ötekinin (anne) asli bir önemi vardır. Burada sürecin yer aldığı kültürel bağlamın öneminin de farkındayız çünkü çocuk bakımı ile çocuğun içselleştireceği beden ve bedensel süreçlere dair tutumlar açısından kültürler arasında küçük nüanslar bulunur. Clemmens ve Bursztyn (2003), terapistler olarak beden/kültürle ilgili “ fiziksel hareket, ifade ve yapıya dair her türlü varsayımın” farkında olmamız gerektiğini söyler (sf.18). Kolaylıkla bir kişinin kendi kişisel deneyimlerimizden geçtiği varsayımından hareketle kültürel kökenli bir tepkiyi işlevsizlik olarak görüp patolojize edebiliyoruz. Çok dokunsal kültürlerden gelip de dokunmanın seyrek olarak kullanıldığı kültürlere geçenlerimiz açısından bu ayrıma dair bir farkındalık büyük önem taşımaktadır.
Bedensel kendiliğin gelişimi, öteki (anne) ile çocuk arasındaki uyum süreciyle yakından ilintilidir. Bu uyum sürecinin öznelerarası doğası, çocuğun, ötekinin tepkisel resonansında yansıyan bedensel kendilik olarak kendilik deneyiminin kalbinde yer alır. Anne, bebeğin bedenine dokunarak, onu sıvazlayarak ve tutarak dokunsal bir seviyede onun bedensel kendiliği ve sınırlarını aktarır. “Kendiliğimiz herşeyden önce ve çok, öteki kendilik tarafından tutulan ve taşınan beden deneyimidir, bir başka deyişle kendiliğimiz herşeyden önce ve çok bir ilişki-içinde-bedensel-kendiliktir”(Aron ve Anderson, 1998, sf. 20). Bu sürecin öznelerarası doğası, Stern (1985), Beebe ve Lachmann (1998) gibi araştırmacılar tarafından belgelenmiştir. Çocuğun ileriki yaşamında kendi bedenine dair kabulü ve sevgisi veya reddi, disosyatif mesafelenmesi veya kendi fiziksel kendiliğinden tiksinmesi ebeveynleriyle uyumunun niteliğine bağlıdır.
Bu kitabın yazarlarından birinin kendi bedenini nasıl deneyimlediği ile uğraşan bir hastaya dair çok canlı anıları var; bu hasta, bir noktada, kolunun üst kısmını çekiştirmeye başlamıştı. Terapist bu duruma dikkat çekmiş ve dokunuşunun ne kadar sert olduğuyla ilgili bir yorum yapmıştı. O anda danışan, çocukken annesinin onu nasıl yıkadığı ile ilgili bir anıyı hatırladı: “Beni çimdiklerdi, dokunuşları sertti…Dokunuşdan duyduğum rahatsızlığı hâlâ hissedebiliyorum…ama elimde olan tek şey buydu…bana hiç sarılmadı ya da usulca okşamadı…bildiğim tek dokunuş buydu.” Tutulma şeklimiz ve buna verdiğimiz tepkiyi içselleştiririz ve bu da bedensel kendilik deneyimimiz ve beden imgemizi şekillendirir. Dokunma ve uyumla ilgili erken dönem deneyimlerimiz gelişimin söz-öncesi bir evresinde gerçekleştiğinden, bu anılar bilinçli sözel karşılıkları olmayan bedensel anılar olarak saklanır. Bu deneyimler bedensel hafızamızı yapılandırır. Bu anılara bilinçli sözel otobiyografik hafızanın dışında kalan duyusal ipuçları yoluyla ulaşılabilir. Bunlar erken dönem deneyimlerine kinestetik, koku veya görsel flashback’ler biçimini alabilir ve bedenlerimizle ilgili iyi bir his veya bir rahatsızlık hissi veya kendi bedenine yabancılık hissi şeklinde tezahür edebilir. Öteki (anne) bebekle ne kadar tam bir uyum haline girerse, çocuğun bütünleşmiş,tamamlanmış bir bedensel kendilik geliştirmesi o kadar mümkün olur. “Annenin bebeğin deneyimi ile resonansı, bebeğin varoluşuna dair bir onama ve pekiştireç olan bir “ayna” işlevi görür” (Krueger, 1989, sf.6).
Elbette bedensel kendiliğimiz sadece fiziksel dokunma yoluyla olmaz; ötekinin verdiği tepkileri kendi bedensel kendiliğimize içselleştirirken bütün duyularımızı kullanırız. Traverthen (1998) ebeveynin bebeğin ritmine, çocuğun iç ritminin müziğini yansıtan ses ve hareketler yoluyla, nasıl nazikçe tepki verebileceğini ve böylece çocuğun sürecine uygun bir akortlama yapabileceğini göstermiştir. Hazırladığı filmde, anne ve çocuk arasındaki uyumu bu hassas akortlama süreci ve ebeveynin duyarlılığı karşısında çocuğun coşkusunu gürmek mümkündür (Trevarthen, 1998). Annelerin çocuklarını nasıl tuttuğu ile ilgili yaptığı araştırmada Stern (1985), depresif bir annenin bebeğini tuttuğunda görevlerini yerine getirir tarzda ve işlevini yerine getirecek şekilde bunu yapabildiğini ancak dokunuşunun herhangi bir canlılık ve sıcaklığı taşımadığını söylemiştir. Bu süreç çocukta da “depresif bir mod”a yol açar. Burada, Stern’in “canlılık duygulanımları” ile ilgili kavramlarını hatırlamak yerinde olur: bunların arasında annenin duyusal tepkilerinin niteliği, konuşma sesinin tonu ve yoğunluğu, dokunuşunun sağlamlığı, sesinin tınısı, çocukla ne kadar alakadar ve uyumlu olduğu ile ilgili tüm göstergelerden söz edilir. Canlılık duygulanımları “annenin bebeği nasıl kaldırdığı, altını nasıl değiştirdiği, saçını veya bebeğin saçını nasıl düzelttiği, biberona nasıl uzandığı, blüzünün düğmelerini nasıl açtığında” görülür (Stern, 1985, sf. 54). Çocuk annesinin onu tutuşu ve ona verdiği tepkilerdeki enerji ve sevgiyi hisseder ve daha sonradan “beden imgesi” olarak tarif ettiğimiz şeyin büyük bir kısmı erken dönemde ebeveyn ve çocuk arasındaki bu söz-dışı seviyede gerçekleşen etkileşimli iletişim yoluyla şekillenir. Stern’in multimodal eşleşmeye yaptığı vurgu da önemlidir çünkü annenin sesindeki müzik, sevgi dolu bir dokunuşu hissetirir; bebek ötekinin uyumlu tepkilerini bütün duyuları yoluyla içine alır.
Dolayısıyla bakımverenin çocuğun bedensel kendiliği karşısındaki tutumu, bu erken dönem aynalamasının niteliği içinden iletilir. Ebevey kendi bedensel süreçlerinden utanıyor ise, bu utancı bebeğe verdiği bakımda da geçirecektir. “…eğer aşırı uyarım veya eksik uyarım durumu söz konusu ise, kendilikte çarpıklıklar veya nonformasyon başlayacak, ve sonradan narsistik rahatsızlıklarla sonuçlanabilecektir” (Krueger, 1989, sf.6). Temel bedensel süreçler ile utanç ilişkilenirse, bu durum kişinin kendilik imgesiyle ilgili diğer işlevsel alanlara da bulaşacak ve beden, duygu ve zihin bütünleşmesinin gerçekleşmesini de ketleyecektir. Uç durumlarda disosyatif süreçler ortaya çıkabilir; kişi kendi duyusal, duygusal ve bedensel deneyimlerinden ciddi bir biçimde yabancılaşmış hissedebilir. Fiziksel ve/veya cinsel istismar durumlarında veya çocuk fiziksel olarak diğer çocuklardan farklı göründüğünde ve gelişim sürecinde utandığında, utanç duygusu özellikle baskın çıkar.
İntrapsişik: kendiliğin kendilik ile ilişkisi
Son yıllarda kendilik-gelişimi üzerine yazılanlar, özne-olarak-kendilik ile nesne-olarak-kendilik arasındaki ilişkiye ilgi göstermektedirler (Aron ve Anderson, 1998; Fonaghy et al., 2002). Özne olarak kendilik, gözleyen, organize eden ve kendi deneyimlerini yorumlayan “ben”(I- özne olarak ben) e tekabül eder ve “ben/bana/beni” (me-nesne olarak ben) , kendilik-kavramım, yaşarken edindiğin kendime dair ruhsal temsillerim, öteki nesneler arasında bir nesne olarak kendime bakışım olarak kurgular (Fonaghy et al., 2002). Aron, James’in “Ben” (I) ve “ben/bana/beni” (me) arasında yaptığı ayrıma atıfta bulunarak, “beni/bana” yı “kişinin kendilik-kavramı, kişinin, yaptığı gözlemleri veya ötekilerden aldığı geribildirimler üzerinden kendisi hakkında bilebildiği herşey…kendiliğin daha nesnel bir yönü” olarak tanımlar (Aron, 1998, sf.5). “Ben” ise “bilen kendilik”, özne-olarak-kendilik, fail-olarak-kendiliktir (Aron, age). Kendilik-kavramı hakkındaki psikolojik literatürün büyük bir kısmı, nesne-olarak-kendilik, ötekiler arasında kendimi nasıl algıladığım ve kendime, görüntüme ve davranışlarıma atfettiğim değer ve nitelikler üzerinde yoğunlaşmıştır. Bilen-kendilik, özne olarak kendilik ve deneyimleri örgütleyen kendiliğe fazla ilgi gösterilmemiştir. Fonaghy et al.(2002) büyüyen çocuğun “özdeğerlendirme (reflective) süreci”nin gelişimini araştırırken, çocuğun nasıl bir “zihin kuramı” geliştirdiğine ve ötekinin “ben”i ile ilişkide olan bir “ben” kurguladığına bakar (2002, sf. 24). Kohut da tutarlı bir kendilik deneyimi için, bu deneyimi örgütleme işinin birincil olarak kendiliğe ait olduğunu söylemiştir (Kohut, 1977). Bu kendiliğin herkeste, doğuştan itibaren, gelişmemiş bir şekilde var olduğunu, tam olarak gelişebilmesi için çevredeki ötekilerden gelen tepkilere gereksinim olduğunu belirtmiştir.
Hem Aron (1998) hem de Fonaghy et al. (2002) kendiliğimizi yapılandırırken özdeğerlendirme işlevinin hayati önemini uzun uzun anlatmışlardır. Aron kendilik-refleksivitesini “kişinin hem özne hem de nesne olarak kendisi üzerinde deneyimleme, gözlemleme ve düşünebilme kapasitesi” olarak tanımlar. Kişinin kendini hem özne olarak deyenimlemesi, hem de nesne olarak üzerinde düşünebilmesine dair bu diyalektik süreci, bütünleşmiş entellektüel, deneysel ve duygulanımsal bir süreç olarak görür (Aron, 1998, sf. 3-4). Bu anlamda bunun dünya-içindeki-kendilikle ilgili fenomenolojik deneyimimizin derinliklerine kök saldığını düşünüyoruz. Terapist olarak bağlama, kişinin deneyimlerinin ailesi, arkadaşları ve daha geniş anlamıyla kültür tarafından sınırlandırılmış haliyle içinde yer aldığı alana duyarlı olmak durumundayız. İşlevselliği yerinde olan birey, kendiliğin bu hem özne hem de nesne halleri arasında rahatça gidip gelebilir ve “ ileri geri gidip gelecek, ve nesne ve özne olarak kendilik deneyiminin yaratacapı gerilimi taşıyabilecek ruhsal kapasiteyi” geliştirebilmiştir (Aron, age, sf.5).
Patoloji, bu iki uç arasındaki gerilimi yaratıcı olarak kullanabilme becerisini kazanamamak ve uçlardan birinde tutunmak olarak görülebilir. Örneğin “beni/bana” yerine “ben” e fazla vurgu yapmak, kişinin sadece öznel deneyimini saydığı ve ötekiler içinde bir kendiliğe dair bir bakış kapasitesinin olmadığının göstergesi sayılabilir. Böyle bir bakış ötekilerin ihtiyaçlarını yok sayacak, narsistik bir büyüklenmecilik şeklinde tezahür edecektir. “bana/beni” yaklaşımında ise kişinin hiçbir kendilik duygusu yok gibidir, ötekilerin dünyasında bir o yana bir bu yana savrulur; kendiliğin olması gereken yerde boşluk vardır. Örneğin “depresif” bu uca saplanmış ve kendini özne olarak görme becerisini bütünüyle kaybetmiş, kendini nesneler dünyasındaki herhangi bir nesne gibi görüyor olabilir. Bu kutuplardan herhangi birinde takılmak, kişilerarası esnekliğin ve hareket alanının kaybedilmesine neden olarak patolojiye yol açar. Sağlıklı işlevsellikte, insanlar bu kutuplar arasında rahatça gidip gelebilmekte ve hem öz-değer hem de özne olarak yeterlilik duygularını yaşayabilmekte, bir yandan da ötekiler arasında var olduklarının ayırdına varabilmektedirler.
Burada Wright’ın (1991) üçüncü kişi kavramını da hatırlamamız gerekir. Başlangıçta, çocuk annesine bütünüyle bağımlıdır çünkü gördüklerini ona yansıtacak kişi annesidir. Bu olumlu ve onayan bir bakış da olabilir, ama uyumsuz, düşmanca veya reddedici bir bakış da olabilir. Bu, belirli yollardan çocuğun kendilik-kavramını şekillendirir. Baba (ya da başka bir önemli öteki) ise başka bir bakış imkanı yaratır; bu da “üçüncü kişi yaklaşımı”dır. Bu en iyi ihtimalle çocuğa gelen ilk bakışları dengeler. Üçüncü kişi bakışı, olanlara dair alternatif bir bakış açısı sunar, çocuğa dünya ve ötekiler ile ilişkisindeki “kendiliği”ne dair bir başka yaklaşım sağlar. Çocuğun anne/birincil bakım vereni ile yaşadığı kendilik deneyimi, artık daha geniş bir alanın bir parçası haline gelmiştir. Artık çocuk, ilgi odağı değildir; kişilerin ve nesnelerin birbirlerini karşılıklı olarak etkilediği daha büyük ve bağımsız dünyanın bir parçasıdır. “Üçüncü kişinin bakış açısını almak, ilk defa, etkileşim içindeki davranışçı sistem içinde özne’nin konumunu anlamayı mümkün kılar” (Wright, 1991). Farklı bakış açılarını anlama becerisi, ötekilerle ilişki içinde özne-olarak-kendilikten nesne-olarak-kendiliğe gidip gelebilme kapasitesine tekabül eder. Bu, Buber’in içerme kavramıyla, kendimle temasta olma kapasitemle, ötekiyle empati kurabilmemle, ve bu sürece üst bir bakış geliştirebilmemle yakından ilişkilidir (Buber, 1923/96). İçerme kapasitesi metakognitif sürecin ve bilen-kendiliğin özneden-özneye ilişkilenen bir bakışı kapsayan bir zihin teorisi geliştirme kapasitenin önemli bir tarafıdır.
Ogden (1994) bu tartışmaya önemli bir katkı sağlayarak, “Ben” tarafından yaratılan metafora dikkat çekiyor. Burada, “ben” benim kendilik deneyimimin “beni/bana” (Me) halini tarifi vardır; bu metaforlar “beni/bana” yı görünmezlikten çıkarır ki “kendimi görebileyim”. İnsanların kendilerine dair bakışlarını tarif ettikleri pekçok yol, belli bir tasvire dayalıdır; “Ben hareketi sağlayanım;önde gelenim” veya “ Ben hayat sahnesinde bir gölgeden başka birşey değilim” gibi. Bu imgeler, gözlemcinin gözünden (“Ben”) kendiliğe bakışı yansıtır. Bu şekilde kullanılan psikolojik terimler de vardır; örneğin “ben” yani özne-olarak-kendiliğin gözünden ilişiki kurduğum benliğimin bir parçası olarak “içimdeki çocuk” tan (Berne, 1961)bahsetmek gibi.
Kişilerarası: Kendiliğin ötekiler ile ilişkisi
İlişkilere öznelerarası bir yaklaşımla bakıyoruz; bütün ilişkilerde, sürekli olarak bir deneyim paylaşımı akışına yol açan, bitmeyen bir “karşılıklı etkileşim” süreci var (Stolorow ve Atwood, 1992, sf. 18). Bağlanma üzerine yapılmış çalışmalarda da görüldüğü gibi, bebeklikten itibaren, bakımverenlerle kurduğumuz ilişkiler içinden karakteristik bir bağlanma tarzı geliştiriyoruz (Holmes, 1993). Ötekilere yaklaşma tarzımız, güvenli olsun olmasın, temas tarzımızın temelinde yatıyor (Wheeler, 1991). Ötekiler ile nasıl ilişkiye geçtiğimiz ve dünyayı nasıl yorumladığımızı da bu tarz belirliyor. Bu anlamda önce Wheeler’ın (1991), daha sonra ise Mackewn (1997, sf. 28)bütün işlevlerin çift kutuplu olduğuna dair fikirleri yararlıdır. “Kalabalık…tecrit” ve her bireyin bu iki uçlu çizgide kendini “rahat” hissedeceği bir yer bulması gibi. Bazılarımız ötekiyle içiçe geçmek veya sembiyotik bir ilişki kurmak çabasıyla temasa geçerken, bazılarımız yalnızlığı tercih edecek veya ötekinden mesafe almak isteyebilir. Bu veya başka çift kutupluluklarda bir esneklik kazanabilirsek, ilişkilerimizi geniş bir seçenekler yelpazesi içinde kurabiliriz. Bize özgü temas işlevlerinin toplamı, bağlanma tarzımızdan beslenecek ve zaman içinde kişilik tarzımızı şekillendirecektir.
Fonaghy ve arkadaşlarının(2002) da çok güzel ifade ettikleri gibi, ötekinin ruh halini anlama becerisi olarak tanımladığımız özdeğerlendirme işlevinin(reflective functioning), ötekiler ile yapıcı etkileşime geçebilmekte büyük önem taşıdığını düşünüyoruz. Ötekilerin ruhsallıklarını “okuma” kapasitesini geliştiren çocuklar tanıştıkları insanların “inanç, duygu, tutum, arzu, umut, bilgi, hayal, bahane, kandırma, niyet, plan…” larını değerlendirebilirler (Fonaghy et al., sf.24). Etrafındakilerin ruh hallerine dair bu farkındalık, çocukların, içdünyalarında, kendi-ve-öteki ile ilgili bir ruhsal temsil kurmalarına yardımcı olur ve bu da kişilerarası ilişki kurma biçimlerinin temelini oluşturur. Fonaghy ve arkadaşlarının (a.g.e.) tanımladığı şekliyle özdeğerlendirme işlevi, etkileşimdeki entellektüel, duygusal ve hayali unsurları içerir.
Aron ve Sommer-Anderson (1998, sf.10) “sağlık ve patolojiye dair bir saptamada bulunurken, metakognitif işleyiş kapasitesi veya özdeğerlendirme farkındalığının, hatırlanan bağlanma deneyimlerinden daha belirleyici” olduğunu söylemiştir. Travma ve duygulanım bozuklukları gibi gelişimsel bozukluklar nedeniyle zayıflayan mentalizasyon ve özdeğerlendirme işlevi patolojiye yol açar. Ruh hallerini kontrol edemeyen kişi, bunu temsil edemediğinde harekete döker; bu da kendine zarar, somatik semptomlar veya eyleme dökme (acting out) davranışlarıyla sonuçlanabilir.
Daha önceden de bahsedildiği gibi, kendiliğin iki boyutu vardır: özne olarak kendilik ve nesne olarak kendilik, ben (I) ve bana/beni (Me). Bunlar sürekli bir dinamik etkileşim içindedirler. Fonaghy ve arkadaşlarının (2002) çalışması “ben” i anlamamıza önemli katkı sağlamıştır. Kendilik-kavramımız, “bana/beni” (Me) algımızın nasıl geliştiğini anlamak için ise başka kaynaklardan yararlanıyoruz. Kohut (1978, sf.60) önemli ötekinin “kendilik-nesnesi” olarak kullanılması ve kendimizi başka birinin zihninde deneyimleme kapasitemizin, kendilik bütünlüğümüzü yapılandırmanın aracı olduğundan bahsetmiştir. Terapide gelişen “kendilik-nesnesi aktarımları”nın gelişimsel eksikleri tamir için “ikinci bir şans” sunduğunu söyleyen Kohut, böylece sağlıklı bir kendilik gelişiminin sağlandığını belirtir (Kohut, a.g.e.). “Ayna” aktarımı ise, kişiye kendi narsistik öneminin yansımasını sunar, bunun da “canlı, gözleri parlayan, kendini veren bir ebeveyn bekleyen ve arayan çocuk kendiliğinden” çıktığını söyler; çocuk kendi yansımasını ebeveynlerinin bakışında görür (Tolpin, 1997, sf. 6). “İdealize etme kendilik-nesnesi aktarımı” ötekini bir yüceltme nesnesi olarak tutma ihtiyacını ve çocuğun ebeveynlerini idealize etme ihtiyacını yansıtır: “Harikasın, olduğun ve yaptığın şey harika; sen bana aitsin; ben sana aitim; demek ki ben de harikayım” (Tolpin, a.g.e.). İkizbağı kendilik-nesnesi aktarımı kişinin ötekine benzeme ihtiyacını yansıtır ve aidiyet, bir tür akrabalık duygusu sağlar: “Biz benzeriz; birbirimize ayak uyduruyoruz; birlikte olduğumuzda ikimiz de harikayız” (Tolpin, a.g.e.). Kohut’un, sonradan olgun kendilik-nesnesi ihtiyaçlarına yaptığı vurgu, kendilik-nesnesi ihtiyaçlarının ötekilerle etkileşim içinde hayat boyu sürdüğünü düşündüğünü gösteriyor (Kohut, 1984). Kendilik algımızı, yakın ilişkilerimizden, arkadaşlıklarımızdan, ve mesleki veya sosyal etkileşimlerimizden sürekli olarak besliyoruz. Bu algıyı destekleyen kendiliğimize dair farklı yüzleri bize geri yansıtıyorlar.
Nesne ilişkileri teorileri kişilerarası ilişkilerimizi, kendi ruhsal yaşantımızın bir parçası olması ve intrapsişik diyaloglarımız ve ilişki örüntülerimiz için malzeme yaratması için, nasıl içselleştirdiğimizi anlamaya çalışır. Kendiliğimizin “bana/beni” (me) tarafında, transaksiyonel analiz kavramları olan “Ebeveyn, Yetişkin, ve Çocuk ego durumu” önemli yer tutar (Berne, 1961). “Ebeveyn” erken dönem yaşantımızda içzselleştirdiğimiz figürlerdir ve kendilik ifademizin repertuarının bir kısmını oluştururlar. Ötekilerle ilişki kurarken, bilinçdışı olarak, beveyn-ego durumuna girerek, onlardan biri gibi davranıyor ve görünüyor olabiliriz. U ifade şekli kendilik-algımızla ilgili istediğimiz, arzuladığımız bir durum olabilir de olmayabilir de. Kendi tarihsel kendilik deneyimimin bir parçasını yansıtan bir moda gerilediğimizde (regress) çocuk-ego durumundayız demektir. Bu da bilinçli farkındalığımızın içinde veya dışında gerçekleşmiş olabilir ve varolan durumla ilgili veya o anki duruma uygun bir tepki olabilir de olmayabilir de. Dış baskı altında travmatize olmuş çocuk-ego durumuna geçmiş isek, şimdiki ana dair tüm algımızı kaybedebiliriz ve ilk deneyimi bütün yoğunluğuyla tekrar yaşayabiliriz. Bu kendi iç dünyamızda yakalanmış olma süreci ve şimdiki zamana dair algıyı kaybetme hali Fonaghy ve arkadaşlarının (2002, sf. 56) “psişik denklik” dediği şeye yakın duruyor. Yetişkin-ego durumu, şimdi-ve-burada deneyimine tepki verme ve şimdiki zamanda ötekine uygun tepki verme kapasitesine tekabül eder. Bu üç tepki kategorisi öteki-ile-ilişkide-olan-ben deneyimimin farklı yönlerini yansıtır, bunların bazıları hakiki benin deneyimlerine daha yakın iken, diğerleri kendilik-algımla daha az uyuşur, dolayısıyla da “hakiki veya gerçek” kendilik-deneyiminden daha uzak olabilir.
Assagioli’nin (1965) alt-kişilikleri kendilik-kavramına dair bir başka ilginç yaklaşım getirmiştir. Hayatımdaki farklı kişi ve durumlara tepki olarak farklı rollere ve ilişki hallerine girdikçe, kendilik-deneyimimin “beni” oluşur. “Öğretmen kendiliğim”, “eğlence düşkünü parti kendiliğim”, “ciddi bir özdeğerlendirici olan kendiliğim” olabilir ve bütün bunlar kendilik-algımın farklı yüzlerine katkıda bulunurlar. Kendilik deneyimimin “Ben”i bu altkendiliklerin hepsinin farkında olan ve hepsi üzerinden çıkan bir kendiliktir. Polster (1995) “pekçok farklı kendilik ” potansiyeli taşıdığımızı ve ötekilerle iletişime geçerken bunlardan o an için olmak istediğimiz birini seçtiğimizi söylemiştir. Bu farklı kendilik görünümleri, farklı kişilerle etkileşimlerimiz ve hayatlarımızdaki farklı bağlamlar içinden gelişir ve iç dünyamızdaki kendilik nüfusunun bir parçası haline gelerek, ötekilerle temas ettiğimizde “canlandırılır” ((Polster, 1995, sf. 10). Kendiliklerimiz aile, arkadaş, otorite konumundaki kişiler, meslektaşlarımızla ilişkili olarak gelişir ve ötekilerle dinamik etkileşim oldukça hayat boyu değişime uğrar. Kendilik, her zaman, ötekilerle-ilişki-içinde kendiliktir.
Kültürlerarası boyut: kendiliğin kültür, ırk, sosyal ve politik bağlamla ilişkisi
Eleftheriadou (1994) kültürü “ etkin bir şekilde iletişime geçebilmek için ortak işlevsellik yolları yaratma biçimi” olarak tanımlar. Bunların arasında “paylaşılan olaylar, pratikler, roller, değerler, mitler, inançlar, alışkanlıklar, semboller, ilüzyonlar ve gerçeklikler vardır.” Eleftheriadou’ya göre kültür insanların (psikolojik olarak) içinde ve (var olan sosyal kurumlarda) dışında vardır. Kültür kapalı bir sistem değildir her kuşakla değişir.
Kültürü daha geniş kapsamlı ele alanlar, sakatlık, yaş, din, politik eğilim, toplumsal cinsiyet, cinsel yönelim, sınıf, statü, ırk ve etnisiteyi de içerecek bir tanımlama yaparlar (bkz. Bernard, 1994; Ridley, 1995; Pederson, 1997) Kültürü bu kadar kapsamlı bir biçimde ele almak insanları tüm karmaşıklığı içinde anlamaya çalışmaktır ve terapiste, kültürel grupların içinde ve arasındaki karmaşık farklılıklarla ilgilenebilmek yetisini kazandırır. Daha önceki yayınlarından birinde Gilbert ve Evans (2000) psikoterapi teorilerinin kültürel olarak eksik kaldığının ve mültikültürel meseleler hakkında bir farkındalık taşımadığını belirtmişlerdir. Benzer bir şekilde Krause da (1998, sf. A) şöyle demiştir: “Kültür psikoterapist ve hasta arasındaki kişisel ilişkinin dar kapsamı içinde yeterince anlaşılamaz…özellikle de terapist ve hastanı kültürel geçmişi belirgin bir şekilde farklı değilse.” Andrew Samuels ise “derinlik psikolojisi, kişiyi, kültürel, sosyal, toplumsal cinsiyet, etnik, ve herşeyden önemlisi ekonomik ve ekolojik bağlamı dışında düşünmenin mümkün olmadığı sorunuyla yüzleşmek zorundadır” demiştir (Samuels, A., 1993).
Bütün bunlar açıkça gösteriyor ki bütüncül psikoterapi (ya da genelde psikoterapi) terapötik süreç hakkındaki varsayımlarını ve farklı kültür ve ortamlardan gelen hastalara daha iyi hizmet verebilmek için çerçevesine soktuğu psikoterapi modellerinin geçerliliğini sorgulamalı. Ridley (1995) çoğu psikoterapistin modellerindeki varsayımların ırkçılığı devam ettirdiğinin farkında olmadıklarını söyler.
Psikoterapide baskıcı pratiklerin devamlılığın temel nedeninin cahillik olduğuna inanıyoruz. Elbette psikoterapi uzmanlığının kişiye kazandırdığı ayrıcalıklı ve güçlü konumu ve çoğu fazlaca sorgulanmamış baskın normatif modelleri ve varsayımları üzerinden işlediğini de unutmamalıyız. Espin ve Gawalek (1992) “psikoterapi teorilerinin kültürel değişkenlik ve toplumsal cinsiyet meselelerini ihmâli konusunda adı çıkmıştır. Çoğu psikoloji teorisi insn doğasını anlama ve yaklaşımı açısından anglosaksondur” der. Gerçekten de 480 psikoterapi ekolünün her biri farklı ve birbirinden ayrı bilgi birikimleri olabilir mi ve bunların her biri de psikoterapinin “hakikati”ni gösteriyor olabilir mi? (Karuso, Dryden ve Norcross’tan alıntı, 1990).
Bütüncül terapist, müstakil bir gözlemci değildir, yatay bir tutum içinden çalışır, davranışları tarif ederken hiyerarşileri kaldırmaya özen gösterir. Eleftheriadou’ya göre terapist “hastanın farklı ırk ve kültürden gelen kişilere karşı duygularını araştırırken eşitlik noktasından sapmamalı ve etnik azınlıklardan gelen hastaların çoğunluk kültürüne karşı güvensizli ve kızgınlık duygularını kabul etme becerisine sahip olmalıdır” (Eleftheriadou, 1994, sf. 34). Bu denk tutma tutumu, gerçek teması kolaylaştırmak için farklılıkların kabulünü bekleyen diyalojik yaklaşımla benzer özellikler taşır (Evans, 1996).
Bizim bütüncül psikoterapi yaklaşımımız da, Varela ve arkadaşlarının uzlaşma noktasına yakın duruyor: insanlar gayriihtiyari olarak ortaklaşılmış hakikat kurguları yaratırlar. Kişi kendi dünyasını anbean yaratır ancak bunu yapabilmesi için ötekinin varlığına ihtiyaç duyar. Varela ve arkadaşları bunu “patikayı yürürken açmaya” benzetirler (Varela et al.,1993). Eleftheriadou’nun “kültürlerarası” yaklaşımı ile “kültürleri aşkın” yaklaşımı arasında koyduğu ayrımı da yararlı buluyoruz. Bunlardan birincisi, bir başka kişiyi anlamak için kendi referanslarımızı kullanmamız, ikincisi ise, “kültürel farklılıkları aşarak düşünmek” ihtiyacı anlamını taşır (Eleftheriadou, 1994, sf. 31).
Fenomenolojik bir temele dayanan bütüncül psikoterapist, tüm fenomenlerin “normal”, kişinin öznel deneyimi olarak kabul edildiği bir noktada durur. Bu nedenle bütüncül psikoterapist kültürü aşarak, önce hastanın biricik dünya görüşü ve değerlerini anlamaya çalışır, zaman içinde de terapötik çalışma süreci ve gidişatına etki eden kültürel meselelere bakar. Bütüncül psikoterapi aynı zamanda terapistin hastayı içinde bulunduğu yaşam durumunun bütünselliği içinde göebilmesini sağlayan holizmden de yararlanır. Uzun lafın kısası, her hastanın ancak kendi referans sistemi içinde ve kendi kültürel ortamı içinden anaşılabileceğine inanıyoruz.
Son olarak, bütüncül psikoterapi, tek bir psikoterapötik yönelimle sınırlı kalmayı reddetmesiyle Ridley’in “ideografik yaklaşım” dediği noktaya yakın durur ki bu nokta teorilerüstü bir noktadır (Ridley, 1995, sf. 82-3).
Buber’in Ben-Siz tutumunu hastanın kültürel geçmişini de kapsayacak şekilde genişletmek hasta ile daha derin bir seviyeden teması sağlar. Bu tutumun içinde yaşadığımız doğal dünyayı da kapsayacak şekilde genişletilmesi gerektiğini düşünüyoruz. King şu önemli soruyu soruyor: “Eğer bu gezegen özgürleşmiş hayatları sürdürmeye yetemeyecekse, insanları özgürleştirmenin ne faydası var?” (King, 1990, sf. 121).
Ekolojik boyut: doğa, bzi çevreleyen dünya ile ilişki içinde kendilik
Çevresel yıkım, küresel ısınma, ozonun delinmesi, hava kirliliği, su kirliliği, ormansızlaşma, aşırı nüfus artışı ve binlerce türün neslinin tükenmesi gibi çeşitli biçimlerde tezahür ediyor (Howard, 1997). Batı psikolojisinin varolan paradigmasında, gelişmek “daha fazlası” , kendilik ise “tüketici” anlamına geliyor. “Bu durum, bireylerin, kurumların ve ulusların, sürekli gelişmek adına, çevrelerinden madde ve bilgi tüketmeleri ve daha önce hiç olmadığı kadar iyi ve büyük hale gelmesi varsayımına dayalı. Daha iyinin ne olduğuna dair niteliksel hiçbir ölçüt yok, niteliksel olarak ise daha fazla zenginlik, daha fazla tüketimden söz ediliyor” diyor Pilisuk (2001). İronik olarak, hümanistik psikolojinin “kendini gerçekleştirme”ye yaptığı vurgu, hiç kuşkusuz insani ihtiyaçları herşeyin üstüne koymuştur ve bunun içinde doğa da vardır (Kuhn, 2001).
Kişisel ve teknik gelişime doğu gitme baskısı altında kalmış kişilerin seslerini duyanların başında psikologlar gelir. Onları kaygılı, iş yükünün altında ezilmiş, bozulmuş ilişkileri yüzünden bunalımda görürüz. Doyumu tüketimden sağlayan, önlenebilecek hastalıklarla mücadele eden, hayatıyla ilgili kararların kontrolünü bazı şirket ve hükümetlerin eylemlerine kaptırmış, doğanın güzelliğinden beslenemeyen bir toplumda anlam bulamamaktadırlar. “Peki psikologlar ne yapar? Çoğunlukla küçük ofislerinde oturup da bu kişilerin kişisel gelişimleri hakkında konuşurlar” (Pilisuk, 2001, sf. 34).
Genel olarak psikoterapinin perspektifinden bakıldığında, özel olarak da bütüncül psikoterapide, sanayileşmiş ulusların baskın dünya görüşlerine meydan okuma ihtiyacı olduğuna inanıyoruz. Metzner’in de dediği gibi, kişisel ve mesleki değerlerimizin içinde, sadece insanların ya da bir grup insanın değil, bütün canlıların ve onların yaşamalanlarının sürdürülebilirliği, korunması ve restorasyonu yer almalı (Metzner, 1999).
Psikoterapide var olan durumdan fazla bir rahatsızlık duyuluyormuş gibi gözükmese de, ekolojik bir bilinci güçlendirmek, bunun için de insan psikolojisini insanın doğal dünya ile ilişkisini de içerecek şekilde yeniden anlamaya çalışmak gerektiğine dair yapılan çağrıların yükselmesiyle cesaretleniyoruz (Rozak, 1992).
Psikoterapi teorisi ve pratiğinde, insanın dünyadaki rolü üzerine farklı bir yaklaşıma ihtiyaç var. Derin Ekoloji’nin kurucusu Naess (1989)’in üzerinde durulmaya değer bir yaklaşımı var. “Ekolojik kendilik” diye adlandırdığı kendiliğin, egodan sosyal kendiliğe, sosyal kendilikten metafiziksel kendiliğe, metafiziksel kendilikten ise ekolojik kendiliğe giden doğal psikolojik olgunluğun bir sonucu olduğunu söylüyor. Bu kendilik basamaklarını, basamaktan ziyade evre olarak tanımlamayı tercih ederdik. Yani her gelişim evresi, kendinden önce gelen evrenin yerine geçmez, ondan devraldıklarıyla ekolojik kendiliği içine entegre eder ve süreç içinde giderek gelişir. Bu nedenle olgunlaşma, varolan durumun şartları ve gerekliliklerine uygun kendilik-gelişiminin herhangi bir veya tüm evrelerine ulaşmayı mümkün kılacak şekilde gerçekleşir. Naess’in “ekolojik kendiliği”, Pilisuk’un “karşılıklı bağlılık” nosyonuyla da tamamlanır ve her ikisi de doğal dünyaya dair “Ben-siz” tutumumuz ile benzerlik taşır. “Karşılıklı bağlılık”ta kendilik, daha geniş bir topluluğun veya daha geniş bir ekolojinin bir parçası olarak görülür ve kişisel kendini gerçekleştirme, kısmen de, kendiliğin pekiştirilmesini aşan bir çerçeveye yaptığı katkıya bağlıdır. Pilisuk, Bowlby’den (1998) Stern’e (1985) kadar bağlanmayı destekleyen araştırmalara dikkat çekerek, insan gelişiminin, gelişimden ziyade birbiriyle bağlantılı görüldüğü bu ekolojik farkındalıkta atlama taşı olduklarını söyler. Pilisuk yapılan araştırmaların, “fiziksel veya ruh sağlığında yaşanabilecek çöküşlere karşı direncin, sosyal bağlar ve hayat kalitesi ile yakından bağlantılı olduğunu gösterdiğini” söyler (Pilisuk, 2001, sf. 26). Kültür boyutundan bakıldığında da, psikoterapide, psikoterapistler arasında, insan varoluşuyla ilgili her zaman varolmuş ve geniş ölçüde görmezden gelinmiş ekolojik boyuta dair bir bilinç yükseltmeye ihtiyaç vardır.
Transpersonal (benötesi) boyut: transcendent (aşkın) ile ilişkideki kendilik
İnsanlar, psikoloji, psikoterapi, sanat ve edebiyat, müzik, felsefe vb. yoluyla “içeride” anlam bulmaya çalışırken veya politika, sosyal eylem vb. yoluyla “dışarıda” anlam bulmaya çalışırken, insan deneyiminin dini, psişik, kültürel ve ekolojik yönleri aracılığıyla kendilerini “aşkın” bir anlam arayışına da girmişlerdir. Bir başka sebep de son dönemlerde doğu psikolojisi ve ruhani geleneğe verilen önemle ilgilidir; belki de bu batı spiritüelliğindeki gözle görülür yoksullaşmayla da ilgilidir. Sıradan ve sıradışı arasına koyulan hatalı olduğunu düşündüğünümüz bölünmeye başka bir bakış getirmenin yollarını arıyoruz. İnsan ve insanüstü arasındaki ilişkiye, hem ruhani boyutu ve insanüstülüğü gören, hem de ruhani olanı kendi varoluşumuzda ve hastalarımızın gündelik varoluşunda somutlaştıran ve dünyevileştiren bir bakışla bakmak istiyoruz. Bunu yaparken, farklı din ve ruhani gelenekleri tanımak ve bunalara saygı göstermek istiyoruz çünkü bu farklılıkların insanın varoluşuna dair zenginliği ve değişkenliği yansıttığını düşünüyoruz. Yaklaşımımız hastalarımızın hayatlarında da görülen “sıradan” olan ve aslında “sıradışı” olanın tohumlarını taşıyan insan boyutlarına dokunmayı hedefliyor. Belki böylece psikoterapi içinde, farklı dini ve ruhani gelenekleri araştırmayı teşvik edecek ekümenik bir ykalşım yakalanabilir.
1960’larda Maslow psikolojide “dördücü güç” olarak adlandırdığı bir ihtiyaca dikkat çekenlerin başında geliyordu. Towards a Psychology of Being’in önsözünde “Hümanistik üçüncü güç psikolojisinin (hümanistik psikoloji) değişim içinde olduğunu düşünüyorum, daha üst düzey dördüncü güç psikolojisi, benötesi (transpersonel) , insanötesi (transhuman) , insanihtiyaç ve ilgilerinde değil kozmoza odaklanan bir psikolojiye hazırlanıyoruz” demişti (Maslow, 1968). Benzer bir şekilde Victor Frankl da “insan olmak her zaman kendisinden daha fazla birşeylere işaret eder” demişti (Frankl, 1966). Maslow, Journal of Transpersonal Psychology’yi çıkarıp da benötesi olanı daha üst ya da transandantal bilincin alanına sokması hümanistik psikolojidekilerin çoğunun gözünü korkutmuştu.
Rollo, insanların iki alan veya krallıkta yaşadığını –doğal ve ruhani- kabul etse de Maslow ve Ken Wilber’ın yazılarında da görülen benötesi psikolojideki hiyerarşik yapılanmaya (daha üst düzey, daha alt düzey) karşıydı ve “ insanların iç dünyalarını zenginleştiren herşeye aynı değeri veriyordu” (May, 1985). Chaudhuri’nin (1975, sf.7) “benötesi deneyimlerin hâlâ insan deneyimlerinin spesifik bir modu” olduğuna dair görüşlerine ve Moustakas’ın (1985, sf.5) “mistik veya benötesi olan şeylerin de kişisel olduğunu, insan varoluşunun içinde bir insani kapasite olduğunu düşünüyoruz” sözlerine sıcak bakıyoruz.
Benötesi psikolojiye sempati beslesek de üst ve alt düzey arasındaki bölünmeden hoşlanmıyoruz. Bu bölünme açık veya gizli bir biçimde benötesi literatürde yer alıyor ve Musevi-Hristiyan dünyasına içkin ikiliklerin (insani ve kutsal, beden ve ruh arasında ) kalıntılarını yansıtıyor. Bizim bütüncül bakışımıza göre hem benötesi hem de insani olan aslen birbirlerine bağlıdır. Naess (1989) de belirttiği gibi, ekolojik kendilik bütün hayat biçimlerini kucaklayan bir birlik ve bütünlük ilişkisini getirerek, benötesi bir niteliğe sahiptir. Oysa bizim için birbirine bağlı olma ve bağlantı önemli olmasına rağmen, öteki ile temasın niteliğine bakmak da önemlidir- sadece öteki insanla temas değil, o insanın kültürel geçmişiyle ve doğal dünyayla temasından da sözediyoruz. Bu birliktelik veya buluşmanın anlamı içindeki “Ben-siz” teması, derinlik ve niteliği ile karakterize edilir ve Lynne Jacobs tarafından “en üst düzey buluşma biçimi” olarak tarif edilmiştir. Burada sözünü ettiğimiz şey, her katılımcının tüm açıklık ve kırılganlığı ile, karşılaşmanın yönünü kontrol etmeye çalışmadan, “arada geçenlerin” buluşmanı ne seviyede oacağı ve diyaloğun içeriğini etkilemesine izin vererek buluşmasıdır. Bu her zaman rahat bir karşılaşma olmayabilir çünkü temasta karşılıklılık olduğunda, yani, karşılıklı olarak “arada geçenlere” teslim olunduğunda, buluşmada olacaklar tahmin veya kontrol edilemez, tabii bir taraf ya da diğeri karşılaşmadan çekilmezse. Öteki ile tam olarak karşılaşma sağlamak için, arada kurulan diyaloğun belirli bir belirsizlik, kararsızlık ve bilinmezlik taşıyacağını kabul etmek gerekir. Bu şekilde insan olmak karşılıklı olarak mümkün olduğunda, Buber2in yazılarında bahsettiği anlamda derinlikli bir temas yakalamak da mümkün olabilir. Paradoksal olarak, kimi zaman kutsal, mistik ve sıradışı(benötesi) deneyimler öteki ile gayet insani bir karşılaşma anında gerçekleşir ve hatta belki de insani bir karşılaşmanın dışında gerçekleşenler çok da fazla değildir!
Ben-siz arasındaki teması, öteki gibi konuşma ve tepki vermesi mümkün olmayan kültürel meseleler veya doğal dünya ile gerçekleştirmek nasıl mümkün olabilir? Biz doğal dünyanın da, insanların ona yaptıkları karşısında, gayet yüksek bir sesle konuştuğuna inanıyoruz. Gezegenimizin, maruz kaldığı ticari ve sanayi gelişim ve sömürü saldırısı altında çektiği acı ve inlemeleri duyuyor, görüyoruz. Gezegenimiz organik tarım, alternatif enerji projeleri, kooperatif ticaret grupları gibi birkaç küçük deneyde bile insanlara gayet olumlu ve destekleyen bir tepki vermiştir. Aslında bu eylem de bize Ben-siz çerçevesi içinde bir temas gibi görünmektedir. Benzer şekilde, dünya üzerinde sayısız kişi veya grupların, kültürel veya ekonomik olarak yoksun kalmış bölgelerde ben-siz yaklaşımı ile, farklı etnik ve dini gruplar ile ve bu gruplar arasında yaptıkları sayısız çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalar, Kuzey İrlanda, Filistin, Kosova gibi dünyanın en “problemli noktalarında” yürütülmektedir. Bazen bu Ben-siz tutumunu, karşılığında bir ben-siz tepkisi alana alana kadar sürdürmek gerekebilir. Her tür insani karşılaşmada “sıradan” olan sıradışı olarak, kişisel olan benötesi bir deneyimmiş gibi, dünyevi olan mistik veya kutsal birşeymiş gibi yaşanabilir.
Yirminci yüzyılın en büyük teologlarından birisi olan Wolfhart pannenber, Jesus:god and Man isimli başyapıtında, Musevi-Hristiyan kitaplarındaki en önemli fikrin insanların Tanrı suretinde yaratılmış olduğu fikri olduğunu söyler. Aslen insani olan ile kutsal olan arasında bir fark yoktur çünkü insan olarak büyümek ve gelişmek demek, kutsal imgeye doğru gitmek demektir. Tanrı’nın istediği gibi tam insan olmak demektir. Bu fikri anlatambilmek bu bölümü küçük bir hikaye ile bitirmek istiyoruz; belki böylece insan olmanın öenmini daha iyi gösterebiliriz. Yirminci yüzyılın başlarında bir gün Turgenev, Rusya’nın bir yerinde, bir kilisede oturuyormuş. Yanında da ter ve eskilikten kokmuş giysileri ile bir köylü duruyormuş. Turgenev gitmek için hamle yapmış ancak yanındakinin Mesih’in ta kendisi olduğuna dair garip ve çirkin bir duygu gelip içine oturmuş. Ama bu nasıl olur diye düşünmüş, bunun gibi sıradan bir insan? Ancak o an gözleri dolarak farketmiş ki Tanrı’nın oğlu olduğu iddia edilen kişi de sıradan bir adamdan başkası değilmiş.

Bütüncül psikoterapi süreci ve modelin eleştirisi

Not: Aşağıdaki metin Kenneth R. Evans ve Maria C. Gilbert Bütüncül Psikoterapiye Giriş Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme: Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Temel odak: birlikte yaratılmış psikoterapötik ilişki
Psikoterapi anlayışımızın merkezinde terapötik ilişkinin birlikte yaratılması, her iki tarafın da katılımının olduğu etkileşimli bir olay olması yatar. Bir tarafın diğerine birşeyler “yaptığı” diğer tarafın ise edilgen bir alıcı olarak durduğu bir ilişki değildir. Hastanın da terapistin de birlikte katkı sağladıkları sürekli olarak gelişen ve birlikte yapılandırılan bir ilişkidir. Sağaltım ve değişim de bu terapist ve hasta arasında birlikte yaratılan ilişki içinden ve onun yoluyla olur. Terapötik ilişki terapi odasında karşılıklı etkileşim içinde olan iki insan arasındaki dinamik süreçtir. Bu katılımcı tarafların bireysel farklılıklarından dolayı her zaman benzersiz bir karşılaşmadır. İlişki, hastanın da sürekli olarak terapisti etkilediği, iki-kişilik bir terapötik süreç olarak görülür.

Dolayısıyla yaklaşımımız çağdaş ilişkisel psikoterapinin aşağıda sıralanan çizgileriyle çok yakın durmaktadır: Birincisi, “karşılıklı etkilenme” kavramına ve terapötik ilişkideki iki kişilik ilişkinin birbirinden ayrılamaz doğasına vurgu yapan öznelerarasılık teorisini kullanıyoruz (Stolorow ve Atwood, 1992, sf. 18). Stolorow ve Atwood (1992) konumlarını şu şekilde özetliyor: “…bize göre… kendilik deneyiminin yörüngesi gelişimin her noktasında içinde kristalize olduğu öznelerarası sistem tarafından şekillendirilir” (sf. 18). Gelişimdeki ve psikoterapideki bu karşılıklı süreci tanımlamak için “birlikte yönetmek” (codetermination) terimi kullanılır.
İkincisi, gestalt terapi içindeki çağdaş diyalojik yaklaşımlarla yakınız. Bu yaklaşımlar, psikoterapideki sağaltıcı diyalog ile terapist ve hasta arasındaki sağaltımın gerçekleştiği alanın önemini vurgular (Hycner, 1993). “…arasındaki kavramını ciddiye alırsak terapist ve hastanın deneyiminin toplamından daha büyük bir hakikat olduğunu görürüz”. Birlikte her iki tarafın da deneyimi için bir bağlam sağlayan bir bütünlük yaratır. Belki de arasındanın anlamının özü budur” (Hycner, 1991, sf. 134-5).
Çağdaş ilişkisel psikanalizin yararlandığımız temel görüşlerinden biri de şu: “İleri sürdüğüm ilişkisel yaklaşım, analizan-analist ilişkisini,süregiden bir şekilde birbirine etki eden, hem hasta ve analistin sistematik olarak etki ettiği hem de birbirlerinden etkilendikleri, sürekli olarak kurulan ve tekrar kurulan bir ilişki olarak görür” (Aron, 1999, sf. 248). Bu üç çağdaş ilişkisel yaklaşım da, terapist ve hasta arasındaki yeniden yapılandırma süreci olarak terapötik ilişkideki, karşılıklılığa vurgu yapar. Ancak şunu da söylemeliyiz ki, kullanılan teknikler, terapistin kendilik kavramını kullanışı, aktarım ve karşı-aktarım hakkındaki görüşler, kendini-açma ile ilgili görüşler ile hastayla karşılaşmadaki ilişki kurma tarzı bakımından bu üç yaklaşım arasındaki büyük farklar bulunur.
Benzersizliği ve bağlamsal etkileri görmek
Psikoterapideki çağdaş ilişkisel yaklaşımlar üzerine yaptığımız çalışmalarımızdan zaman içinde çıkardığımız sonuç şu ki kişinin bireyliği ve benzersizliği ile terapistin karakterine, gittikçe artan bir şekilde önem verilmeye başlandı. Artık terapist nötr bir varlık olarak değil kendine ait özellikleri ile bir kişi olarak var. Her birimiz, terapötik karşılaşmaya kendi kişisel tarihimizi, toplumsal cinsiyetimizi, yaşımızı, etnik kökenlerimizi, kişiliğimizi de getiriyor ve bu özelliklerimizin toplamının o bağlamda uyandıracağı anlamı odaya taşıyoruz. “Eğer paylaşılan anlamlar olmasaydı hakiki bir ilişki de kurulamazdı” (Hycner, 1991, sf. 135). Gerek terapist gerekse hasta, ilişkilerine, kendi tarihlerinin seyrinde gelişmiş ve olayları algılayışlarını şekillendiren “örgütleyici ilkeleri” beraberinde getirirler (Stolorow ve Atwood, 1992, sf.25) ve bunlar terapötik karşılaşmada kesişir. Terapistin kişiliği nötralize edilemez; benzersizdir ve benzersizliği süreci etkileyecektir.
Aron, hastaların her zaman “analistin karakterinin kişilerarası gerçekliğine” uyum sağladığını ancak analistin sunuşunun duyarlı taraflarına doğrudan atıfta bulunmayabileceklerini düşünür. Zira “bu gözlemleri sadece dolaylı olarak ötekiler üzerinde ima ederek, yerdeğiştirmeler (displacement) olarak, veya bu özellikleri kendi özellikleriymiş gibi tarifleyerek iletirler” (Aron, 1999, sf. 251). Terapistler olarak bu dolambaçlı mesajlara karşı duyarlı olmalıyız çünkü bunlar, kendi sürecimizin birtakım bilinçli ya da bilinçdışı yönleriyle uğraşmalarını yansıtıyor olabilir. “…hem analisan hem de analistin bütün deneyimi öznelerarası bir karışımdır. Bu nedenle, analistin tüm deneyimleri tanım itibariyle iki zihnin birbirine karışmış psişik içeriği ile oluşur.” (Mitchell ve Aron, 1999, sf. 460).
İlişkisel bilinçdışı: “analitik üçüncü”
Ogden (1994) bilinçdışı öznelerarası “analitik üçüncü”den bahsederken, bu birbirine karışmışlık kavramını daha da ileri götürerek, terapist ve hasta arasında bilinçdışı birlikte yaratılmış bir sürece dikkat çeker. Bu süreç, hastanın sürecine değerli bir içgörü kazandırır. Analitik üçüncü, öznellik ve öznelerarasılık arasındaki karşılıklı etkilenmeden çıkar ve odada sanki bir üçüncünün varlığını yaratır. Ogden (1994) terapötik saat boyunca analistin kafasını meşgul eden her türlü konu dışı düşünce ve hayalin, anlamsız ve konudan sapma gibi gözükse de, aslında bir anlamı olabilir. Önemsiz diye paranteze aldığımız ya da yeterince dikkatli dinlemedik diye kendimizi kınadığımız şeyler, analitik üçüncü ile ilişkili olabilir ve terapötik ilişkinin niteliği hakkında çok değerli bilinçdışı mesajlar taşıyor olabilir (age).
Gerson (2004) “ilişkisel bilinçdışı”ndan bahseder ve onu “ her partnerin öznelliği ve o özel ilişki içindeki tekil bilinçdışındaki ifade ve daralmaya nüfuz eden ve her ilişkiyi sarmalayan farkedilmemiş bağ” olarak tanımlar. İlişkisel bilinçdışı kavramı, her terapötik çiftin birbirine bağlantısına dikkat çeker ve aralarında “görülmez bir köprü” kurar (Gerson, 2004, sf. 72-73). Bu analitik üçüncü kavramının tanımı, daha önceden bahsi geçen ilişkilerin birlikte yaratılması ve birlikte belirlenmesine başka bir boyut ekler. Çünkü ilişkilerimizin hem bilinç hem de bilinçdışında karşılıklı olarak yaratıldığını ileri sürer. Bu nedenle, terapötik bir süreçte, ortak ilişkisel bilinçdışından süzülen mesajlara açık olmak önemlidir. Bunlar, rüya, fantazi, dalgınlık, takıntılı düşünceler, fiziksel semptomlar veya terapist veya hasta tarafından eyleme dökme (acting out) gibi farklı biçimlerde ortaya çıkabilir. İlişkisel psikoterapistler bu fenomenlere büyük önem verir çünkü terapideki “sıkışmış” noktalara zengin bir içgörü kazandırdığına inanırlar.
Terapötik tekniğin bir kısmı olarak karşı-aktarımın gücü
Bizim de taraftarı olduğumuz şekliyle ilişkisel terapi, odanın içinde terapistin bütünüyle var olması gerektiğini söyler ve karşılaşmanın anındalığına vurgu yapar. Empatik yanıt verme sağlam bir çalışma ortamı kurmak açısından büyük önem taşır. Hümanistik gelenekten gelen Rogers’ın (1951) empatiye yaptığı vurgu ile kendilik-psikolojisi geleneğinden gelen Kohut’un (1984) empatik dalmaya (imersiyon) yaptığı vurgu, terapistin hastanın öznel dünyasına ilgili ve empatik bir şekilde girebilmesinin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. Hastanın terapist tarafından anlaşıldığını hissetmesi için, ilişkisel yöntemlerin hepsinde bu vardır.
İlişkisel çalışmada yapılan bir başka vurgu, terapötik bir kaynak olarak karşı-aktarımı kullanmaktır. Bu konuda okuyucuya Karen Maroda’nın mükemmel kitabı The Power of the Countertransference’ı (1991) öneriyoruz. Maroda burada, terapideki aktarım-karşıaktarım tepkilerinin açığa çıkmasının, özellikle çalışmanın çımaza girdiği durumlarda kullanımı ile ilgili güzel örnekler vermiştir. İlişkisel terapist kendini bütün olarak odaya getirme ve kendisi ile hasta arasında meydana gelen ilişkisel açmazlarla doğrudan uğraşma gibi zor bir görev ile karşı karşıyadır. Bunun için giden süreçte terapist olarak verdiğimiz tepkileri sürekli olarak gözden geçirmeli ve hastanın sağaltımı için işe yarar olanları kullanmalıyız. Maroda’nın da dediği gibi bu noktada kolay bir kural yoktur; terapist kendi tarafında yaşadığı aktarım ve karşıaktarımların farkında olmalı ve bunlardan ne çıkartabileceğine bakmalı, bir yandan da hastanın terapiye verdiği tepkilere dikkatli ve saygıyla yaklaşmalıdır. Zaman zaman terapist, kendi aktarım-karşıaktarım farkındalığını dolaylı bir biçimde kullanarak, hastanın mücadelesini daha açık bir şekilde anlamaya çalışabilir. Kimi zaman ise, terapist kendi tepkilerini açıkça ortaya koymayı daha güçlü bir uygun bir seçenek olarak kullanabilir. Ancak bütün bu ilişkisel yaklaşımlarda ortak olan, terapistin terapi odasındaki sürecinin, terapötik süreç açısından değerli bir kaynak olarak kullanılabileceğine yapılan vurgudur.
Terapötik ilişki karşılıklıdır ancak simetrik değildir
Karşılıklı yapılandırılmış terapötik bir ilişki, tarafların birbirlerini eşit derecede etkileyeceği veya benzer bir katkıda bulunacakları anlamına gelmeyebilir. “Karşılıklı etki eşit etkiyi ima etmez, ve analitik ilişki simetrik olmadan da karşılıklı olabilir” (Aron, 1991, sf. 248). Karşılıklılık terapistin terapötik rolünün veya görevinin ortadan kalkması demek değildir. İki kişinin karşılaşmasında her iki tarafın da kaçınılmaz olarak birbirlerinden etkilenecekleri anlamına gelir. Maroda (1991) hastalarının başarılarını kıskanan terapistlerin karşılaştıkları sorunlardan bahseder ve bu kişilerin “ hastayı mutsuz tutmak veya bağımlı kılmak arzularını inkar” ettiklerinden söz eder (Maroda, 1991, sf. 161); oysa terapi sürecinde bilinçdışı olarak bir çıkmaz yaratmaktadırlar. Maroda, terapistlerin kendi hasetlerine sahip çıkması ve kaçınılmaz olarak ortaya çıkacak “terapistin deidealizasyonu” nu kabul etmesi gerektiğini söyler ki bu da tedavinin sonlandırma evresini karakterize eder (Maroda, 1991, sf. 162). Burada ortaya çıkması olası olan bir durum da “karşıaktarımın baskınlığı”dır; yani “tedaviye ağırlığını koyan geçmişi tekrar ettirme çabası hastadan değil terapistten kaynaklanmaktadır” (Maroda, 1991, sf. 49). Kimi zaman terapi, terapistin kendi kendini tedavi ettiği bir sürece dönüşür ve hasta bu durum karşısında kırılgan bir konumdadır çünkü tedavinin gidişatını kontrol etme yetkisi terapistin elindedir. Burada terapistin cesaret ve metanetle yapması gereken şey, ilişkiye dair kendi ihtiyaçlarını araştırmak ve mercek altına almaktır. Böylece bunlar ilişkide ağırlıklı yer tutarak hastanın sürecinin sabote etmezler.
Terapi sürecinde intrapsişik ve kişilerarası unsurlar arasındaki etkileşim
Terapinin karşılıklı ilişkisel bir sağaltım süreci olduğu ve terapinin hastanın kendi iç dünyası hakkında içgörü kazanması, maladaptif örüntülerini anlaması, olumsuz düşüncelerini farketmesi veya terapistin yardımıyla davranış veya düşüncelerini değiştirmesini ne derece hedeflediği noktasında psikoterapideki farklı yaklaşımlar arasında derece farkları bulunur. Hastanın iç dünyası ile hasta ve ötekilerin (özellikle de terapötik bağlam içinde bulunan terapistin) ilişkisi arasındaki etkileşim birbirilerinden ayrı düşünülemez. Terapötik diyalog sürecinde, ne kadar terapist ve hasta arasındaki etkileşime odaklanılacağı, ne kadar hastanın iç dünyasına “içsel nesne ilişkileri ve dışsal nesne ilişkileri arasında” odaklanılacağı arasında bir denge tutturulmalıdır (Aron, 1999, sf. 253).
Hycner ve Jacobs (1995) da terapötik çabanın “diyalektik-intrapsişik” ile “diyalojik-kişilerarası” tarafları arasındaki gerilimden söz eder. Bizim anladığımız şekliyle “diyalektik-intrapsişik” hastanın kendiliğinin farklı parçalarının arasındaki içsel diyaloğa ve daha önce tarif edilen özne-olarak-kendilik ile nesne-olarak-kendilik arasındaki ilişkiye tekabül eder. Öyleyse “diyalojik-kişilerarası” da hastanın hayatındaki terapist ve ötekiler ile etkileşimine tekabül eder. Terapistler olarak hem hastalarımızın iç çatışmalarına karşı hem de terapi odasında ikimiz, oda dışında da hasta ile öteki insanlar arasındaki ilişkiye karşı duyarlı olmalıyız. Hycner bu iki sürecin eş zamanlı olarak ele alınması gerektiğini ve “terapistin terapi içinde herhangi bir anda vurgulanması gereken ihtiyaçların ayırdına varabilmesi için önemli ölçüde ve ustaca bir ahenk tutturması” gerektiğini söyler (Hycner ve Jacobs, 1995, sf. 74). Terapi sürecinin kesinlikle hastanın intrapsişik sürecine odaklanmak ile terapi odası içinde gelişen bizimle hasta arasındaki terapötik ilişkinin araştırılması arasında meydana gelen hassas devinim olduğuna inanıyoruz. Hasta terapist ile birlikte geçimişini odaya getirecek ve kendisinden, ötekilerden ve dünyadan beklentileri doğrultusunda ilişkisini yaratacaktır. Bu malzeme üzerinde en verimli olarak terapötik ilişkinin şimdi-ve-burada bağlamı içinde çalışılabilir.
“Kapsama” kavramı veya “üçüncü-kişi yaklaşımı”
Bu tip bir ilişkisel yaklaşım hastanın ve terapistin, bir yandan öteki ile ilişkide kalırken bir yandan da ötekinin kendine has ayrı bir kişi olarak tanımasını hedefler. Bunu Buber’in kapsama kavramına yakın buluyoruz (Buber, 1923). Kapsama, kişinin kendi deneyim dünyasında kalabilmesi, ötekinin dünyasıyla empati kurabilmesi ve bu ilişkisel karşılıklılığa metaperspektif geliştirebilmesi demektir. Yontef (2002) ilişkisel gestalt terapisinden bahsederken hakiki bir diyaloğun özünde “kapsama” ve “teyit/doğrulama” nın olduğunu söyler. Kapsamayı “kişinin kendini hastanın deneyimine mümkün olduğu kadar fazla koyma kapasitesi, sanki kendi bedeniymiş gibi hissedebilmesi fakat bunu yaparken kendi ayrık kendiliğini kaybetmemesi” şeklinde tanımladıktan sonra “Bu da hastanın varlığını ve potansiyelini doğrulamaktır” der (Yontef, 2000, sf.24). Hastanın kapsanması ve varlığının doğrulanması süreci genellikle hastaya şu an içinde onarıcı bir ilişki deneyimi kazandırır. Yontef ayrıca terapistin “orada olması”nın yani “ötekinin kişisiyle tanışan bir kişi olarak orada var olmak, bulunmanın” önemini vurgular (age, sf. 24). Şu an içinde öteki ile karşılaşmanın doğrudanlığı, sahici karşılaşmanın özüdür. Bu tip bir karşılaşma ötekine görülme ve tanınma deneyimi kazandırır ki bu daha önceki deneyimlerinde olmayan bir şey olabilir. Yontef (2002) bu yaklaşımda terapistin de hastaya karşı farklı duygulara kapıldığını gördükçe değişim hissedeceğine ve ötekinin deneyiminden etkileneceğine dikkat çeker. İlişkinin birlikte yaratılmasının, karşılıklı etkilenmenin, her iki kişinin de ötekine göre değişim yaşamasının anlamı da budur.
Aron (1999) da çocuğun nasıl yavaş yavaş annesini “ayrı bir özne” olarak deneyimlediğinden bahseder. Annesiyle ilişkisine ben-o olarak başlayan çocuk zamanla annesini de ayrı bir “ben” olarak deneyimlemeye başlar (Aron, 1999, sf. 246). Bunun psikoterapideki ilerlemeye benzediğini düşünüyoruz; Winnicott’un nesne kullanımı fikrinde olduğu gibi (Winnicott, 1968) hasta terapiste önce Ben-o tarzında yaklaşır sonra zamanla terapisti ayrı bir kişi ayrı bir “ben” olarak deneyimlemeye başlar. Aron gibi biz de bunun öznelerarasılığın kalbinde yattığını düşünüyoruz. Öznelerarasılık, “gelişimsel olarak edinilmiş, bir başka kişiyi ayrı bir deneyim merkezi olarak farekedebilme kapasitesi” anlamına gelir (Aron, 1999, sf. 246). Bu Buber’in kapsama nosyonuyla benzerlik taşır ve ilişkideki karşılıklılığın kalbinde yatar.
Burada Fonaghy ve arkadaşlarının (2002) özdeğerlendirme işlevi kavramını hatırlıyoruz. Bu işlev, gelişen çocuk için gelişimsel bir yapıtaşıdır. Fonaghy ve arkadaşları (2002) “mentalize olmuş duygulanım” dan bahseder; anlamı ise “ birinin duygularının anlamıyla bağlantı kurabilme kapasitesi” dir. Böylece kişi, bedensel deneyimler ile uyumlu olabilir ve kişinin duygularına dair deneyimsel bir anlayış geliştirebilir (2002, sf. 15). Mentalizasyon veya özdeğerlendirme işlevi, “kişinin kendisinde ve ötekilerdeki mental durumları görebilme kapasitesinin gelişimi”ne tekabül eder (Fonaghy et al., 2002, sf. 23)ve görüşümüze göre kapsama kapasitesine dikkat çeker. Mentalizasyon kapasitesi, kendilik-örgütlenmesini ve duygulanım regulasyonunu, yani etkin işlevselliği mümkün kılar. Ötekinin ayrı bir “ben” olduğunu farkeden çocuk bir zihin teorisi geliştirmektedir: bu da “ çocukların sadece bir başka kişinin davranışlarına tepki vermeye izin veren gelişimsel bir edinim değil, ötekilerin ‘inanç, duygu, tutum, arzu, umut, bilgi, hayal, bahane, kandırma, niyet, plan …’larına dair bir algı geliştirmesi” anlamına gelir (Fonaghy et al., 2002, sf. 35). Bu süreç içinde çocuklar kendilerinin ve ötekilerin davranışlarına anlam verir ve bütün diğer ilişkileri bunun üzerine yapılandırır. Bu özdeğerlendirme işlevinin hem kişilerarası hem de kendiliğe dönük bir yanı bulunur. Psikoterapi sürecinde, terapist mentalize olmuş işleyişin şu üç yönünden herhangi biri üzerinde durabilir: “tanımlama, modlüe etme ve duygulanımları ifade etme” (Fonaghy et al., 2002, sf. 437). Bu üç süreç sırayla işler zira duygulanımları modüle etmeden önce onları tanımlamak gereklidir. Modülasyon seviyesini değiştirmeden veya duygulanımları (içedönük veya dışadönük olarak) ifade etmeden önce ne hissettiğimizi bilmemiz gerekir. Ayrıca, duygulanımları ifade etmek, ilk iki aşamaya bağlıdır. Fonaghy ve arkadaşları (age) tarafından anlatıldığı şekliyle bu süreç, gestalt deneyim döngüsü sürecini andırır. Clarkson’ın (1989) güzel bir şekilde anlattığı gibi, bu döngüde, duyum farkındalıktan önce gelir ve kişi uygun eylemi hareket geçirmeden ve iyi bir temas kurmadan önce ilk iki aşamadan geçmelidir. Fonaghy ve arkadaşlarının (2002) bu tartışmaya kattığı şey, duygulanım regülasyonu ile kişinin özdeğerlendirme işlevinin gelişimi ile ilgili duygulanım modülasyonuna dair detaylı bir kavrayıştır.
Psikoterapi: öznelerarası bir ilişki
Stolorow ve Atwood (1992, sf.3) tüm ilişkiselliklerin kişilerarası doğasını tarif ederken, her iki tarafın da sürekli bir “karşılıklı etkileşim” akışı içinde bu karşılaşmaya kendi içsel deneyimlerini getirdiklerine vurgu yapar. “Öznelerarası” terimini kullanırken gelişim psikologlarından farklı bir anlamda kullandıklarını da belirtir. Stolorow ve Atwood’a göre öznelerarasılık “etkileşim içindeki deneyim dünyaları tarafından (bu dünyaların örgütlendiği gelişimsel seviye ne olursa olsun) oluşturulmuş her türlü psikolojik alan” anlamına gelir (age, sf. 3). Biz de terapötik ilişkinin birlikte yaratılmasından bahsederken terimi bu anlamıyla kullanacağız. Terapist ve hasta karşılaşmalarına o zamana kadar yaşadıkları tüm karşılaşma deneyimlerinin toplamını getirirler. Sonuçta, Stolorow ve Atwood’un yaptığı aktarım-karşıaktarım tanımını kabul ediyoruz: “terapist ve hastanın farklı şekillerde örgütlenmiş öznel dünyaları arasındaki etkileşimi yansıtan öznelerarası bir süreç” (age, sf. 2). İlişkinin yeniden yaratılması görüşüne göre, her iki taraf da farkında olsun olmasın sürekli olarak ilişkiye katkıda bulunur. Nötr etkileşim diye birşey yoktur; iki ilişki arasındaki akış, sürekli devam eden karşılıklı etkileşim sürecinde ilişkinin doğasını değiştirir.
Terapistler olarak bizler, terapötik ilişkiye kendi temas tarzlarımızı ve deneyimden anlam çıkarma yollarımızı getiririz; bunlar da hastanınkilerle karşılaşır. Burada Bollas’ın “düşünülmeden bilinen” (unthought known) (Bollas, 1991) kavramını hatırlıyoruz. Çünkü hasatnın hiçbir zaman kelimelere dökemediği deneyim alanları bulunmaktadır ve psikoterapi sürecinde, terapist, hastanın sadece hissederek veya bedensel olarak “bildiği” “kelimesiz” deneyimleri bulması ve bunları kelimelere dönüştürmesine yardımcı olur. Bollas (1991) “düşünülmeden bilinenin kalbinde hakiki kendiliğin yattığına” inanır, bu da “ kişiliğin çekirdeğini yapılandıran miras alınmış huy veya eğilimler” ile ilişkilidir (Bollas, 1991, sf. 279). Aslında aynı durum terapist için de geçerlidir; terapistin deneyimleri arasında da “düşünülmeden bilinen” alanında kalanlar vardır, hiçbir zaman dile gelmeyen ve terapötik diskurun “konuşulan” alanının dışında kalanlar vardır, ancak yine de hastanın terapide tabu alanları olarak deneyimlediği şeyler üzerinde hemen göze çarpmayan bir etkisi vardır. Bu noktada süpervizyonun hayati önemi vardır çünkü süpervizör, terapistin dikkatini bu tip alanlara çekebilir ve bunun üzerinden yapılan bir tartışma sayesinde terapi odasındaki sürece dair daha büyük bir farkındalık kazanılır.
İlişkisel psikoterapi modelimizin altında yatan varsayım budur; gerek terapist gerekse hasta karşılaşmaya tüm karmaşıklığı ile kendi kişisel hikayelerininin toplamını ve deneyimlerini örgütleme yollarını, bilinçdışı süreçlerini ve “düşünülmeden bilinen” alanın bedensel ifadelerini getirirler ve ötekiyle karşılaşmanın bütün karmaşıklığıyla yüzleşirler. Elbette, hasta ile arasında köprü kurma, hastanın öznel dünyasına ulaşmak için farkındalığını, becerilerini, bilgisi ve deneyimini kullanma sorumluluğu terapiste aittir. Ancak bilinçli veya biinçdışı olarak hastanın deneyimleri de terapist üzerinde etki bırakacak, kelime veya fikir olarak ortaya çıkmasalar bile imge, rüya, veya duygulanım tepkileri olarak ortaya çıkacaktır.
Benzer bir şekilde, hasta da terapistle yaşadığı deneyime farklı seviyelerde cevap verecek, terapistin bütün varlığı üzerindeki etkisini kaydedecektir. Hastanın, terapist farkında bile olmadan terapistle deneyiminden kaptığı şeyler olabilir: “Örneğin hastalar onlara kızdığımı, onları kıskandığımı veya onları baştan çıkardığımı söylediklerinde, bu şekilde düşünmelerine sebep olan şeyleri tarif etmelerini isterim. Bu soruyu sormak benim için önemlidir çünkü kendim hakkında daha önce farketmediğim birşeyleri öğreneceğime gerçekten inanırım” (Aron, 1991, sf. 252).
Terapistin hasta ile etkileşim tarzı, terapistin aldığı eğitimden de etkilenir; gestalt terapistleri kendilerini, analitik veya hatta kişi-merkezli terapistlerden daha fazla ortaya koyarlar, ancak birlikte yaratılan bir terapi görüşünü kabul ettiğiniz anda, kendini ortaya koyma ile ilgili meseleler ile terapistin hastanın karşısında kendisiyle ilgili şeffaf davranması meselesinin mevzubahis olması kaçınılmaz olacaktır. “Kendini açığa vurmak bir seçenek değildir; kaçınılmaz olandır” (Aron, 1999, sf. 255). Herhalde farklı yönelimlerden gelen terapistler arasındaki ayrım kendi deneyimlerimizi ne kadar açıklıkla kullandığımız ve bunu da hastayla tartışmamızdan kaynaklanmaktadır! Gestalt ve psikanalitik uygulayıcılar arasındaki en belirgin fark herhalde budur.
Daha önce tarif ettiğimiz kendiliğin altı boyutu da odanın içinde olacak ve terapötik diskurun bir kısmını oluşturacaktır. Hastanın o an zihnini meşgul eden meselelere göre bir boyut öne çıkarken, diğerleri arka planda kalabilir. Kohut’tan (1984) öğrendiğimiz gibi hastanın terapinin farklı zamanlarında farklı kendilik-nesnesi ihtiyaçları olduğuna ve bunların kendiliğin farklı boyutlarıyla ilişkide olduğuna inanıyoruz. Terapist hastanın öne çıkan kendilik boyutu üzerinde odaklanacak ve hastanın bu kendilik-deneyimini araştıracaktır.
Duygulanımın birlikte regülasyonu
Beebe ve Lachmann (1998), Fogel’in çalışmasına atıfta bulunarak, duygulanım regulasyonunun, birlikte yürütülen bir çalışma olduğunu söyler ki bu da bizim terapötik anlayışımızla uygun düşer. “Bu devam eden, karşılıklı olarak birbirini etkileyen bir regulasyondur, iletişim tarafların herhangi birinin tekelinde değildir; sürekli olarak her iki taraf tarafından da inşa edilir” (age, sf. 484). Bunun terapinin niahi amacı olduğunu düşünüyoruz ancak kişinin farkındalığını artırmak ve daha önce tarif edildiği şekliyle karşılıklı regülasyon durumuna ulaşmak için başta terapiste daha fazla sorumluluk düşmektedir. İlginç bir şekilde yapılan araştırmalar göstermektedir ki güvenli bağlanmanın en iyi göstergesi “değişim aralığı orta değerinde interaktif koordinasyon”dur; interaktif regulasyonu unutmak pahasına fazlaca özregülasyon yapmak geriçekilmeye yol açar; özregülasyonu unutmak pahasına karşı tarafa fazlaca dikkatli davranmak ise aşırı bir tetikte olma haline yol açar (age). Amaç, hem kendinin hem de karşındakinin farkında olacak şekilde bir denge tutturmaktır. Bu da Buber’in kapsama kavramıyla denk düşmektedir (Buber, 1923, 1996) ve psikoterapiye ilişkisel yaklaşımımızın özünü oluşturmaktadır.
Beebe ve Lachmann (1998) birlikte-yapılandırılmış regülasyonun “simetriyi ima etmediğini söyler: her iki taraf da diğer tarafı farklı şekillerde ve farklı derecelerde etkiler” (age, sf. 485). Terapide bunun anlamı, zaman zaman terapistin kendi temas etme tarzını kullanarak hastanın duygulanımını regüle etmesine yardımcı olmasıdır. Ya da terapist Fonaghy ve arkadaşlarının tarif ettiği üç aşamalı sürece belirli şekillerde müdahale edebilir. Sonuçta, hasta terapiste onun uzmanlığından yararlanmak için gelmektedir. Hastanın duygulanım regülasyonu ve disregulasyonunun doğası süreci ile kendi terapötik müdahalelerini derecelendirmek terapistin görevidir. Bu anlamda, terapistler olarak bizlerin, hastanın ritmine duyarlı olmamız ve bu kurulu etkileşim örüntülerine karşı müdahalelerimizi dikkatli bir biçimde çerçeveye oturtmamız gerekir.
Terapötik ilişkiyi O-O (it-it) ‘dan ben-sen ilişkisine dönüştürmek olarak görüyoruz. Daha önceki bölümlerde, bu dönüşümde yer alan bazı süreçlerden bahsetmiştik. 3. kısımda bu aşamalar irdelenecek ve psikoterapi süreci boyunda nasıl işleyeceği tartışılacaktır.
Modelimizi yerleştirme ve modelin eleştirisi
Pekçok eleştirmen haklı olarak kişinin intrapsişik tarihi ve iç dinamikleri hakkında klasik psikanaliz ve erkendönem nesne ilişkileri teorisine fazlaca ağırlık verildiğini belirtmişlerdir. Bu genellikle “tek-kişilik psikoloji” veya “izole olmuş zihin miti” olarak betimlenir (Stolorow ve Atwood, 1992). Oysa, nesne ilişkileri teorisinin diyalojik bir yaklaşımı da içinde barındırdığının farkındayız. Öyle ki bu teori kişinin “nesne arayan”, öteki ile ilişki arama eğiliminde olan bir varlık olduğunu söyler. Özellikle Winnicott, kişinin ayrı bir varlık olarak ele alınamayacağını çünkü doğumdan itibaren öteki ile ilişkide olduğumuzu söyler.
Kohut’un ötekini kendilik-nesnesi olarak kullanmamız üzerine söyledikleri de terapötik ilişkideki kişilerarası özelliğe dikkat çekmektedir. Ancak, kendilik-psikolojisinin odaklandığı nokta, terapist tarafından yaratılan empatik ilişkidir. Böylece hasta terapisti kendilik-nesnesi olarak kullanarak geçmiş yaralarını iyileştirmeye çalışır. Özünde bu yine tek kişilik bir psikoloji yaklaşımıdır, çünkü terapist ilişkide eşit bir katılımcı olarak değil, kişinin kendilik-nesnesi ihtiyaçları ve uyum bozukluklarını anlamak üzere vardır. Ancak Kohut’tan sonra gelen Brandchaft, Stolorow ve Atwood gibi isimler, psikoterapideki kişilerarası boyut üzerinde durarak, ilişkisel psikoterapinin bir alt dalı olan özenelerarasılık teorisini ileri sürerler. Yaklaşımlarına göre “ klinik olgu…biçimlendikleri öznelerarası bağlam dışında anlaşılamaz. Hasta ve analist birlikte sağlam ve sürekli bir psikolojik sistem kurarlar” (Atwood ve Stolorow, 1984, sf. 64). Öznelerarasılık teorisi, terapötik ilişkiyi interaktif, karşılıklı bir süreç olarak ele alır.
Ancak öznelerarasılık teorisi hastanın öznelliğine veya terapistin öznelliğine bakar ve etkinin karşılıklı olduğunu söylemesine rağmen katışımcılar arasındaki ilişkisel zemine odaklanmak bakımından gestalt diyalojik yaklaşımı (Hycner, 1991) ya da ilişkisel psikanaliz (Mitchell ve Aron, 1999) kadar ileriye gitmediği söylenebilir. Kendilik-psikolojisinin diğer dallarında olduğu gibi, öznelerarasılık teorisinde de, klinik vurgu, terapistin, hastanın karşısındaki empatik duruşuna yapılır. Bize göre diyalojik psikoterapi de ilişkisel psikanaliz de insanlar arasındakinin kapsamını öznelerarası teorininkinden daha geniş tutarlar ve kişilerin ilişkisel doğasındaki zenginliğe daha derinlemesine bakarak, “arasına” (diyalojik terapi) veya “ilişkisel bilinçdışı”na (ilişkisel psikanaliz) bakarlar. Günümüzde ilişkisel psikanaliz, terapötik ilişkinin birlikte yapılandırılması ve bu ilişkisel matriksin bir parçası olarak analistin öznelliğinin önemi üzerinde durmaktadır (Aron, 1991). Bu, gestalt diyalojik terapistlerinkine yakın bir duruştur.
Biz hümanist gelenekten gelen (kökleri varoluşçuluğa dayanan) bu iki zengin gelenekten de, psikanalitik gelenekten gelen ilişkisel psikanalizden de (ve öznelerarasılık gibi yan kollarından) besleniyoruz. Psikoterapiye getirilen bu ilişkisel yaklaşımlar, terapötik ilişkiyi, her iki tarafın da kendi öznel deneyimlerinden, bilinçli olarak veya olmayarak getirdikleriyle bir birlikte yaratım süreci olarak görüyor.
Ne olursa olsun bize göre bütün bu ilişkisel yaklaşımlar hasta-terapist ikilisinin “sağlam ve sürekli bir psikolojik sistem” olduğuna fazkaca vurgu yapmaktadır (Atwood ve Stolorow, 1984). “İçinde” veya “arasında” hastayı anlamamız açısından büyük öneme sahip olmakla birlikte insanların gündelik yaşantılarının gerçekliğini yeterince görmeyebilir. “Dışarıda” olanlar (kültür ve ekoloji) ve “ötesinde” olanlar (transpersonal) terapötik çabada düşünülmesi gereken insan deneyiminin diğer boyutlarıdır. Bu “dış” etkenlerin de hastanın değişim sürecinde oldukça etkili olduklarını düşünüyoruz.
Yine de psikoterapötik sürece dair kendi bakışaçımızı geliştirirken, Stolorow ve Atwood(1984) gibi çağdaş kendilik-psikologları; Mitchell ve Aron (1999) gibi ilişkisel psikanalistler; Yontef (2002), Hycner ve Jacobs (1995) gibi diyalojik terapistler; ve Erskine ve Trautmann (1996) ve Hargaden ve Sills (2002) gibi ilişkisel yaklaşımı olan transaksiyonel analistlerin fikirleri arasındaki benzerlikten etkilenmiş durumdayız. Dış düyanın pratiğinde öyle gözükmese de bütün bu yaklaşımlar arasında pek çok yakınlaşma var gibi gözüküyor. Terapötik literatürde, terapötik ilişkinin kendisinin bir sağaltım aracı olması fikri giderek daha fazla kabul görüyor ve psikoterapötik süreçte iki-kişilik yaklaşım giderek daha fazla önem kazanıyor. Bu hızlanmanın asıl sebeplerinden biri de nörobiyolojik bulgular tarafından da desteklenen son dönem çocuk gelişimi araştırmalarının, bağlanma sürecinin karşılıklı etkileşime dayalı bir doğası olduğunu göstermesi.
Modelin eleştirisi
Modelimizi bu kesişim noktasına yerleştirmeye çalıştık. Bunun iddialı bir proje olduğunun farkındayız çünkü çok farklı modellerden gelen iplerle yeni bir desen çıkarmaya çalışıyoruz. Bu kadar geniş bir yelpazeden baktığımız için, ipin ucunu fazlaca kaçırmış gözüküyor olabiliriz. Ancak psikoterapi alanında, psikanaliz ve hümanistik terapide evrimleşen ilişkisel modellerde, temel varsayımlar açısından pekçok ortaklaşmaya varılmış gibi gözüküyor. Bu ortaklıklardan bazıları arasında karşılıklı birlikte yaratım, terapi odasında iki katılımcı arasındaki sürecin çalışmanın odağı olması gerektiğine dair bir vurgu, terapötik karşılaşmada karşılıklı etkilenme ve asli bir terapötik araç olarak terapistin karşı-aktarımının kullanılması yer alıyor.
Teknik ve strateji alanlarında önümüze zor bir hedef koyduğumuzun farkındayız. Çünkü ilişkisel terapistler, bir yandan “odanın içinde ne olduğu”na odaklanırken, diğer yandan başka yaklaşımlardan aldıkları işe yarar teknikleri de kullanacaklardır. Biz bunu, hastanın ihtiyaçlarını, kişilik tarzını, belirli ilişkisel örüntüleri ve benzersiz tarihçesini, karşılıklı etkileşim sürecinin bir parçası olarak çerçevelendirmenin bir parçası olarak görüyoruz. Öyleyse, hastanın duygulanım regülasyonu sürecinde destek olurken kendi duruşunu modüle etmek terapistin sorumluluğudur: “Örneğin, bunalımlı, dikkatini veremeyen ebeveynleri tarafından ihmal edilmiş çocuklar için, spontan, ilgili, konuşkan bir varoluş çok önemli olabilir. Diğer taraftan, fazla müdahalezi, talepkar ebeveynleri veya kardeşleri olan hastalar daha sessiz, karşımayan bir varoluşa daha fazla ihtiyaç duyuyor olabilirler” (De Young, 2003, sf. 37). Terapitin bu uyum sağlama ihtiyacı, etkili bir ilişkisel terapi için şarttır ancak bu belirli hasta sorunları için basit bir kurallar kitabı çıkarılabileceği anlamına gelmez. Terapistin hastasına duyarlı, ilişkisel olarak uyumlu bir tutum içinde olması ve değerli bir bigi kaynağı olarak karşı-aktarım tepkilerine dair sürekli bir farkındalık içinde olması gerekir. Hümanistik gelenekten psikanalitik geleneğe kadar çok genş bir ilişkisel psikoterapi yelpazesinin heyecanlı gelişim tarihinin bir parçası olduğumuzun farkındayız ve bu tarih içinde kendi yerimiz tarafından kaçınılmaz olarak sınırlanacağımızı ilk görecek olan biz olacağız.
Terapi odası pratiğinde, farklılıklar (ve benzerlikler) olacaktır; biz hem bu benzerlikleri hem de farklılıkların bize sunacağı zenginlikleri öğrenmeye açığız. Kendi bütüncül çerçevelerini oluşturma sürecinde olan terapistlere çağdaş araştırmaları takip etmelerini öneriyoruz. Bu araştırmalar arasında psikoterapi sonuç araştırmaları, çocuk ve yetişkin gelişimi araştırmaları, ve son zamanlarda nörobiyoloji araştırmaları yer almaktadır. Gerek bu araştırmalardan gerekse burada bahsettiğimiz teori ve klinik deneyimlerinden ve uygulamalardan edindikleri zengin birikim üzerine kendi bütüncül yaklaşımlarını çerçevelendirebilirler.

Narsisistik Kişilik Bozukluğu Çeşitleri

İntrapsişik Yapı
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Klinik Tablo Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Teşhirci Narsisistik Kişilik Bozukluğu (Şekil 2.1)
Nesne İlişkileri Birleşmiş Birimleri
Teşhirci narsisistik kişilik bozukluğu vakalarının yaşadığı gelişimsel duraklamanın neticesinde ortaya çıkan intrapsişik yapının yüzeysel klinik gözlemi söz konusu yapının sadece tek bir nesne ilişkileri biriminden oluştuğu, sınırda kişilik bozukluğu vakalarındaki iki kısımlı birimlerin tersine, izlenimi yaratacaktır. Bu şekilde bir görüntünün ortaya çıkmasının nedeni savunma biriminin eşsiz biçimde sürekli aktivasyonudur. Diğer taban birimi ise ancak savunmadaki süreklilik engellendiğinde, tedavide kendisini ortaya çıkartmaktadır.

Narsisistik kişilik bozukluklarındaki savunmacı veya libidinal ihtişamlı benlik – her şeye kadir nesne ilişkileri birleşmiş birimi tüm güç, mükemmeliyet, yön, donanım ve benzer olguları içeren her şeye kadir nesne temsilinden oluşmaktadır. İhtişamlı benlik temsili daha üstün, seçkin, teşhirci, mükemmel, özel, eşsiz, saygı ve sevgi duyulan biri olma halini tasvir etmektedir. Bu savunmacı birimin izdüşümü o kadar sık rastlanan, global ve hava sızdırmaz bir yapıdadır ki sıradan bir gözlemciden temeldeki patolojik veya agresif birleşik birimini saklamaya yardımcı olur. Teşhirci ihtişamlı benliğini yansıtır, ne kadar özel olduğunu teşhir eder ve muhteşem ve benzersiz mükemmelliğine başkalarının da ayna tutmasını bekler. Temeldeki agresif nesne ilişkileri birleşik birimi ise sert, cezalandırıcı ve saldırgan birleşik nesne temsilinden ve de saldırıya uğramış, aşağılanmış ve içi boşaltılmış benlik temsilinden oluşur. Buradaki bağlantıyı da sınırda kişilik bozukluğu vakalarında tanımlanan nesnenin kaybından ziyade, özün dağılması ve parçalara bölünmesi şeklinde tecrübe edilen terk depresyonu duygulanımı sağlar.

Şekil 2.1 Narsisistik Kişilik Bozukluğu Nesne İlişkileri Biriminin İntrapsişik Yapısı (Soldan Sağa)

Savunmacı Libidinal Birleşik Kısımlar Birimi

(Birinci daire) Nesne – her şeye kadir
(İkinci daire) Benlik – ihtişamlı/mükemmel

Bağlantı Duygulanımı: Eşsiz, özel, muhteşem olma, sevilen ve sayılan biri olma, mükemmellik ve en iyiyi hak etme.

Agresif Birleşik Kısımlar Birimi

(Birinci daire) Nesne – sert, saldırgan ve değerini azaltıcı
(İkinci daire) Benlik – yetersiz, parçalanmış, değersiz, hiç bir şeyi hak etmeyen

Bağlantı Duygulanımı: Terk depresyonu, benliğin paramparça olması

Ego İşlevleri: Yetersiz gerçeklik algısı, dürtü kontrolü, düş kırıklığına tahammül derecesi, ego sınırları.

Ego Savunma Mekanizmaları: Bölünme, kaçınma, yadsıma, eyleme vurma, tutunma, yansıtma, projektif özdeşim.

Savunmacı, İhtişamlı/Muhteşem Benlik – Her Şeye Kadir Nesne Birleşik Birimiyle Patolojik Ego Arasındaki İttifak

Savunmacı veya ihtişamlı/muhteşem benlik – her şeye kadir nesne ilişkileri birleşik birimi, agresif birleşik birimin terk depresyonuna karşı, patolojik egoyla ittifak kurar. Ancak bu ittifak sınırda kişilik bozukluğu vakalarından farklı biçimde işler. Agresif birleşik birimin terk depresyonu, gerçek kendini harekete geçirme çabalarıyla (örneğin; narsisistik mükemmeliyet, saygı, para, iktidar ve güzellik ve benzeri hedeflerin yerine gerçekçi ve benlik için anlam ifade eden hedeflerin izlenmesi) veya nesnenin mükemmel ayna tutmadaki başarısızlığının algılanmasıyla hızlandırılabilir.

Terk depresyonunun algılanması ihtişamlı birleşik birimle patolojik ego arasındaki ittifakı faal hale getirir ve hasta incitici uyaran veya algıdan kaçınmaya, yadsımaya ve/veya değerini düşürmeye geçerek, narsisistik dengesini eski haline getirir (ör: savunmacı libidinal birleşik kısımlar birimi) ve depresyon deneyimini bertaraf eder. Bu savunma biriminin sürekli ve global projeksiyonu hastaya, narsisistik kişilik bozukluğuyla, depresyon deneyimini asgariye indirme ve kendi içindeki duygusal cephaneden yararlanma fırsatı verir. Ayrıca, saldırganlığa nispeten kolay erişim sayesinde narsist kişilik ya çevresini narsisistik projelerle uyumlu hale gelmeye agresif biçimde zorlar ya da, bunun başarısız olması halinde, başarısızlıkla kaçınma, yadsıma ve değerini düşürme suretiyle başa çıkar.

Gizli Narsisistik Kişilik Bozukluğu (Şekil 2.1)
Şekilde de gösterildiği üzere gizli narsisistik kişilik bozukluğunun intrapsişik yapısı teşhircinin yapısıyla aynı niteliktedir. Ancak; duygusal yatırımın ihtişamlı benlikten her şeye kadir nesne temsiline kaymış olması, savunma yapısının işleyişine dair iki temel klinik farkla sonuçlanır: (1) Teşhirci nesne karşısında geçirimsiz/etkilenmez görünmektedir, buna karşılık, gizli narsist ise nesneye hassas bir bağımlılığa sahiptir ve nesne karşısında savunmasızdır. Hasta her şeye kadir nesneyi başkaları üzerinde yansıtır ve benliğin ihtişamını, eşsizleştirilen nesnenin “ışığında keyifle güneşlenerek” düzenler. (2) Gizli narsist savunmanın sürekliliğini tutarlı biçimde koruma kapasitesine sahip değildir, ve dolayısıyla da depresyona girme ve sınırda kişilik bozukluğu vakalarıyla benzer klinik sekansı sergileme eğilimindedir (ör: kendini harekete geçirme – depresyon – savunma).

Bu savunma ittifakı yetersiz kaldığında hasta temeldeki saldıran nesneyi, ilintili öfke ve depresyonuyla, yoğun biçimde dış nesnenin üzerine yansıtır. Dışarıdan saldırıya uğramış, aşağılanmış, utandırılmış, kırılgan ve yetersiz bırakılmış hisseder ve de parçalara bölünmüş ve benliğinin düzenini kaybetmiş hissederek ya saldırıya karşılık verir ya da geri çekilir.

Narsisistik Kişilik Bozukluğunda Terk Depresyonu

Terk depresyonunun unsurları aynıdır: intihara meğilli depresyon, öldürücü öfke, panik, suçluluk, çaresizlik ve umutsuzluk, boşluk ve anlamsızlık. Ancak bu duygulanımlar narsisistik kişilik bozukluğuyla farklı biçimde tecrübe edilir. Teşhirci, savunmasının sürekliliğinden ötürü, depresyon yaşama eğiliminde değildir. Gizli narsistteki depresyon aşağılanma ve utanç duygularıyla ve de benliğin parçalara ayrılmasıyla ortaya çıkmaktadır. Sınırdaki kişilik bozukluğu vakalarında ise depresyon, nesnenin kaybına bağlı olarak, benlikle alakalı yetersizlik duygularına odaklanmaktadır. Narsistin öfkesi soğuk ve ilişkisizdir ve son derece şiddetlidir. Buna karşılık sınırdaki vakaların öfkesi sıcak ve son derece ilişkilidir. Kıskançlık, narsisistik kişilik bozukluklarında görünür, sınırdaki vakalarda ise asgari orandadır. Teşhircinin çaresizlik, umutsuzluk, boşluk ve anlamsızlık duyguları savunmalar tarafından önlenirken, gizli narsisistik kişilik bozukluklarında tüm duygu halleri daha sık ve bilinçli olarak tecrübe edilir. Gizli narsisistik kişilik bozukluğunda çaresizlik ve umutsuzluk hislerinin bilinçsiz olması halinde başlangıç terapötik müdahalelere yanıt verir hale gelirler – “Eğer benliğimi düzene sokmak için nesneye odaklanamazsam ne yapacağımı bilemiyorum ve bu beni umutsuzluğa itiyor.”

Bu duygulanımların hakim gücü hastanın intibak edici yaşamı üzerinde fırtına etkisi yaratır gözükmektedir ve de hastanın bu etkilerle psikoterapide başa çıkma direncinin olağanüstü dirençli bir nitelik taşımasına neden olmaktadır.

Teşhirci Kişilik Bozukluğu

DSM-III-R iki narsisistik kişilik bozukluğundan sadece birisini içermektedir, teşhirci narsisistik kişilik bozukluğu. Tanı semptomları aşağıdaki şekildedir:

1. Benliğin muhteşem/ihtişamlı, önemli ve eşsiz algılanması.
2. Sınırsız başarı, güç, muhteşemlik, güzellik ve ideal aşk hayalleriyle takıntılı olmak.
3. Teşhirciliğin sürekli ilgi ve hayranlık gerektirmesi.
4. Soğuk ilgisizlik veya belirgin öfke, aşağılık hissi, utanç, aşağılanmışlık duyguları ya da eleştiriye karşı boşluk.
5. Her şeye hakkı olma duygusu, kişilerarası ilişkilerde diğerlerini sömürme ve empati yokluğu.

DSM-III-R yaklaşımının avantajı kuramsal önyargılardan uzak olması, farklı kuramları test edebilmek için kullanılır olması ve semptomlara dayalı olması itibariyle, en aşikar ve en kolay yinelenen fenomene dayalı olmasıdır. Benlikteki bozukluklar kuramı açısından taşıdığı dezavantaj ise semptomlara yapılan vurgu nedeniyle bozukluğun sadece en çabuk unutulan ve geçici özelliklerinin üzerinde durması, en sabit ve sürekli özellik olan benliğin intrapsişik yapısı ve gelişimsel duraklamasını yoksaymasıdır. Bunun ötesinde gizli narsisistik kişilik bozukluğu konusunda herhangi bir karşılık bulunmamaktadır.

Tanıya Gelişimsel Benlik ve Nesne İlişkilerini Kullanarak Yaklaşım

DSM-III-R’de sıralanan semptomlar hastanın kartvizitidir ve ilk değerlendirilen hususlardır. İntrapsişik yapı daha sonra incelenir. Teşhirci narsisistik kişilik bozukluklarında muhteşem benlik aranır. Her şeye kadir nesne temsili terapiste ve diğerlerine yansıtılır ve de hasta terapistiyle mükemmel ayna tutma ve yanıt verme beklentisiyle ilişki kurar. Söz konusu ayna tutma olmadığında hasta düş kırıklığına uğrar. Aynı zamanda, ego işleyişindeki kusurlar (yetersiz gerçeklik algısı, dürtü kontrolü, ego sınırları ve düş kırıklıklarına tolerans gücü) ve ilkel savunma mekanizmaları da (Bölünme, kaçınma, yadsıma, eyleme vurma, tutunma, yansıtma, projektif özdeşim) gözlemlenir. Söz konusu savunmacı muhteşem benliğin altında birleşik agresif birim ve saldırgan sert bir nesne bulunmakta; boş, yetersiz, kötü ve bölünmüş bir benlik temsili yer almaktadır. Bağlama duygulanımı olarak ise terk depresyonu saptanmaktadır.

Yukarıda anlatılan intrapsişik yapıdan belirli klinik çıkarımlar yapılabilir. Teşhircinin sadece bu vakalara özgü muhteşem benlik savunmasını sürekli harekete geçirebilme kapasitesi mevcuttur ve dolayısıyla depresyona intolerans söz konusudur ve bu bireylerde depresif duygulanım yaygın değildir. Buna ek olarak; davranışı motive eden unsur narsisistik erzakları arama bulma sürecidir – yani; mükemmeliyet ve mükemmel yanıt verme, refah, iktidar, güzellik. Son olarak ise bu vakaların, ayna tutma ihtiyacını engelleyen bir uyaranla yüzleşmeleri halinde, ya uyarandan kaçınma ve yadsıma ya da uyaranı sunan kişiyi değerden düşürmek suretiyle depresyon deneyimini engelleme kapasiteleri mevcuttur.

Klinik Türler

Teşhirci narsisistik kişilik bozukluğunun klinik türleri işleyiş düzeyine göre yüksek, orta ve düşük şeklinde sınıflandırılabilir. Yüksek düzeydeki hastalar nadiren psikoterapiye gelirler. Bu hastalar, sıklıkla, karizmalarıyla, yetenek ve becerileriyle, çevreyi narsisistik ihtiyaçlarıyla uyuşmaya zorlayabilirler. Narsisistik doyum sağlayan faaliyetler, siyaset veya aktörlük gibi, gerçekleştirirler. Bu kişiler ancak hayatın getirdiği ciddi bir travma, derin bir kayıp gibi, neticesinde psikoterapiyi düşünmeye başlar. Orta düzey hastalar psikoterapiye en çok gelen kişilerdir. Bu hastalarda nesne ilişkilerinde büyük zorluklar yaşanmakta, bunun yanı sıra nevrotik semptomlar, cinsel sorunlar ve işleyiş güçlükleri saptanmaktadır. En düşük düzeyde işleyişe sahip hastaları ise sosyopatik kişiliklerden ayırmak zordur.

İhtişamlı Benlik – Her Şeye Kadir Nesne Savunmasının Klinik Özellikleri

Bu savunmanın ana özelliği ihtişamlı benliğin sürekli harekete geçirilmesi ve hasar görmüş gerçek benliğin aşırı kırılganlığıdır. Hasta genellikle çevreyi ihtişamlı benliğiyle uyuma zorlayabilmekte, benliğine yakıt ikmali yapmakta ve öz değerliliğini korumak için istikrarlı bir sistem ilüzyonu yaratabilmektedir. Hasta kendisini, dünyayı ve dünyadan aldığı geribildirimleri algılama şekliyle, büyük hissetmektedir. Savunmanın bu aldatıcı niteliği, ancak psikoterapide ihtişamlı benlik söküldüğünde ve hasta kendini harekete geçirme noktasında ciddi sorunlar yaşamaya başladığında, ortaya çıkmaktadır. Duygusal olarak gerçek bağlılık kurmayı başaramayan hasta narsisistik antenlerini kullanarak bağlılık benzetimi yaratmaktadır. Bilmediği bir ülkede bulunan yabancıya benzeyen hasta bu antenlerini kullanarak diğerlerinin narsisistik ihtiyaçlarını değerlendirmekte ve böylece kendi ihtiyaçlarını karşılamak için diğerlerini esinlemek adına neler yapılması lazım geldiğini belirlemektedir.

Benliğin Gizli Narsisistik Bozukluğu

Gizli narsisistik bozukluğu DSM – III – R’de yer almamaktadır. Benlik psikologları bu durumu benliğin kendini eşsizleştirme bozukluğu olarak tanımlamaktadır. Teşhirci ve gizli narsist arasındaki üç temel farklılık aşağıdaki şekildedir:

1. Gizli narsistin temel duygusal yatırımı, ihtişamlı benliğe değil, her şeye kadir nesneye yapılmaktadır. Hasta bu nesneyi diğerlerine yansıtmakta, onları kendi ihtişamlı benliğini düzenlemek için bir yol olarak eşsizleştirmektedir.
2. Gizli narsist savunmanın sürekli harekette olmasını sağlayamaz ve dolayısıyla sınırda kişilik bozukluğu vakalarında görülen “kendini harekete geçirme – depresyon – savunma” üçlemesini sergiler. Bu da genellikle sınırda kişilik bozukluğu yanlış teşhisine yol açabilmektedir.
3. Gizli narsist yüzleştirmeye yanıt verir gibi gözükebilir, ancak, duygulanımda veya terapötik ittifakta neticede bir değişiklik olmaması da göstermektedir ki bu yanıt içten değil, savunmacı bir uysallık nedeniyle ortaya çıkmaktadır.

Değerden Düşüren Narsisistik Kişilik Bozukluğu

Benlikte narsisistik bozukluğu olan hastaların çoğu yukarıda anılan kategorilerde bulunmaktadır. Bir başka deyişle savunma için çoğu savunmacı ihtişamlı benliği veya her şeye kadir nesneyi kullanmaktadır. Ancak, bir grup hasta tam tersi biçimde savunmaya geçmektedir – temeldeki agresif birleşik birimi sürekli dışarı yansıtarak. Hasar görmüş benliklerini terapiste yansıtmakta ve sert ve saldırgan nesnenin rolünü terapistin değerini düşürmek suretiyle eyleme geçirmektedirler. Ya da bu nesneyi terapiste yansıtmakta ve hasar görmüş benliği eyleme vurmaktadırlar. Aslında diğer hastalar da bu iki tarzı değişimli olarak kullanmaktadırlar. Değer düşürücü savunmayı erken saptamak, terapist hastanın projeksiyonlarından ötürü yılmadan ve tedavide bunalmadan önce, son derece önemlidir. Eğer yorumlamalar değer düşürmeyi çözmüyorsa yüzleştirme kullanılmalıdır zira değer düşürücü bir yansıtma karşısında psikoterapi uygulanması mümkün değildir (aktarım ilişkisini ve terapötik ittifakı başarmak gerekmektedir).

Kuram bizleri klinik tablonun yer aldığı 3. Bölüme dönmeye hazırlamaktadır. Bu sayede kuramın terapiste ayrımsal tanılarda bulunmaya nasıl yardımcı olduğunu gösterebileceğiz.

Gelişimsel, Benlik ve Nesne İlişkileri Kuramı

Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Klinik Tablo Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Narsisizm terimi kişilik bozukluğuyla o kadar ilintili hale gelmiştir ki yaşam için temel önem taşıyan sağlıklı narsisizm ile patolojik narsisizm arasında bir ayrım yapmak gerekmektedir.

Sağlıklı narsisizm, veya gerçek öz/benlik denen kavram, kişinin kendisini yeterli ve ehil algılaması hali olan, gerçekliği temel alan ve fantaziye dayalı girdileri de bir nebze içeren bir duygudur. Bu benlik algısı diğerleri için uygun biçimde kaygı duymayı da barındırır ve de öz değerlilik, gerçekliğin getirdiği zorluklarla ve görevlerle başa çıkmak için, kendini ortaya koyma süreci kullanılarak korunur.

İntrapsişik yapı, söz konusu benlik algısının temelidir, nesne temsilinden ayrılmış olan bir benlik temsilinde oluşmaktadır. Çocuksu büyüklük ve her şeye kadirlik duyguları etkisiz hale getirilmiş, bir bütün oluşturulmuştur. Bir başka deyişle hem olumlu hem de olumsuz özellikler eşzamanlı vardır ve özerk işleyişe sahiptirler. Teşhirci narsisistik kişilik bozukluğunun veya şişirilmiş sözde savunmacı benlik halinin patolojik narsistliği kendini eşsiz, özel, sevilesi ve saygı duyulması gereken biri olarak görme şeklinde tecrübe edilmektedir. Bu duruma sözde savunmacı benlik denmesinin iki nedeni vardır: (1) Fantaziye dayalıdır ve (2) amacı, gerçeklikle başa çıkmak değil, patolojik duyguya karşı savunma yapmaktır. Bu hastaların intrapsişik yapısı gösterişli bir benlik temsili ve her şeye kadir nesne temsilinin kaynaşmasından oluşmuştur ve de esas duygusal yatırım gösterişli benliğe yapılmıştır. Söz konusu gösterişi/büyüklüğü korumak adına mükemmellik aranmakta, başkalarına mükemmel ayna tutulmaktadır. Gizli narsisistik kişilik bozukluğunun veya söndürülmüş sözde savunmacı benlik halinin patolojik narsistliği her şeye kadir ve mükemmel olan diğerinin ısısında/yanında kendini özel veya eşsiz hissederek tecrübe edilir. Bu hastaların intrapsişik yapısı bir önceki durumdaki gösterişli benlikle her şeye kadir nesne temsilinin kaynaşmasından oluşmaktadır, ancak bu sefer temel duygusal yatırım başkalarında eşsizleştirilen ve yansıtılan her şeye kadir nesne temsiline yapılmaktadır. Gösterişli/büyük benlik bu defa eşsizleştirilen nesnenin ışığında güneşlenmektedir.

Narsisizmin patolojik veya sağlıklı olması benlik algısının ve de benliğin dış nesneyle ilişkisinin niteliğine bağlıdır. Bir örnek vermek gerekirse: Eğer bu kitabı sizi daha iyi bir terapist haline getirecek ve hastalarınıza yardımcı olacak bilgileri toplamak için okuyorsanız ve beni bu bilgilerin kaynağı olarak kabul/takdir ediyorsanız siz sağlıklı bir narsistsiniz. Öte yandan; eğer kitabı okuyarak kendinizi eşsiz ve özel hissetmenizi sağlayacak bilgiler peşindeyseniz ve bu duygunun kaynağı olarak beni kabullenmiyorsanız, bu durum teşhirci narsisistik kişilik bozukluğuna işaret etmektedir. Son olarak; bu kitabı okuma nedeniniz beni eşsizleştirmiş olmanız ve okudukça bu eşsizliğin yaydığı ısının keyfini çıkartmaksa, bu durum gizli narsisistik kişilik bozukluğuna işaret etmektedir.

Konuya başka bir açıdan yaklaşmak gerekirse; eğer ben bu kitabı öğrendiklerimi diğerlerine aktarmak ve başkalarının da kullanmasını sağlamak için yazdıysam ve de öğrencilerimin süreçteki katkılarının ayırdındaysam, bu durum sağlıklı bir narsisizme işarettir. Eğer bu kitabı mükemmeliğime ayna tutmak ve ne kadar özel ve eşsiz olduğumu teşhir etmek için yazdıysam ve de öğrencilerimin katkısını kabul etmiyorsam, bu durum teşhirci narsisizme işaret etmektedir. Son olarak; eğer okuyucu kitlesini eşsizleştirmişsem ve öz değerliliğimin kaynağı olarak görüyorsam ve kitabı saygı kazanarak büyüklüğümü pekiştirmek için yazmışsam, bu durum gizli narsisizme işarettir.

Unutulmaması gereken bir diğer önemli nokta da bir hastanın narsisistik kişilik bozukluğu olmadan da narsisistik özellikler taşıyabileceğidir. Bir başka deyişle hastanın dış görünümüne, güce, paraya veya güzelliğe aşırı bir ilgisi olabilir. Benzer biçimde tecrit edilmiş narsisistik özellik içeren bir beğeniye sahip olabilir ve bütün bunlar illa ki her şeye kadir nesne ve ihtişamlı benlik temsilinin kaynaşımından oluşan narsisistik kişilik bozukluğuna işaret eden intrapsişik yapıyı neden olmayabilir.

Gelişimsel Benlik ve Nesne İlişkileri Kuramı

Gelişimsel benlik ve nesne ilişkileri kuramı; gelişimsel duraklamanın düzeyi, onun sonucunda meydana gelen intrapsişik yapı ve nihayetinde narsisistik kişilik bozukluğunun klinik resminin iç yüzü hakkında bilgi sunar. Klinik verilerin ne şekilde değerlendirileceği ve bu verileri nasıl kullanacağımız konusunda bizleri bilgilendirir.

Gelişimsel Duraklama Düzeyi

Nesne ilişkileri kuramının temel ilkelerinden birine göre ego savunma mekanizmaları ve ego işlevleri, benlik ve nesne temsillerinin olgunlaşmasına paralel bir seyirde olgunlaşırlar. Bu durum önemli bir tartışmaya yol açmıştır zira narsisistik kişilik bozukluğunun bu ilkeyi çiğner gözükmesine net bir açıklama getirilememiştir. Son derece ilkel benlik – nesne temsilinin görünüşte yüksek olan ego işleyiş kapasitesiyle birarada bulunması yukarıda bahsi geçen ilkeye ters düşmektedir.

Gelişimsel terimlerle anlatmak gerekirse; benlik – nesne temsilinin birbirine kaynaşmış olmasına rağmen narsisistik kişilik bozukluğunun ego gelişimini – ego gelişiminin sadece söz konusu kaynaşmadan ayrılmak suretiyle ortaya çıktığına inanılmaktadır – sağladığı gözlemlenmektedir. Bu ikileme, ne ben ne de konunun uzmanı diğer yazarlar tarafından, henüz tatmin edici bir çözüm getirilememiştir. Mahler’in gözlemlerine bir kez daha bakmak en azından konu hakkında bir bakış açısı kazanılmasını sağlayacaktır.

Gelişimin ayrılma – fert olma aşamasında görülen yakınlaşma krizinin işlevlerinden biri de bu aşamaya özgü hayal kırıklıkları ve ketlemeler ve de bastırma yoluyla o arkaik yapıların, ihtişamlı özün ve her şeye kadir nesnenin uzlaşmaya sevk edilmesidir. Pratik yapma döneminin ana özelliği çocuğun kendi işlevlerine ve vücuduna, ayrıca nesnelere ve genişleyen “gerçekliğinin” amaçlarına yaptığı büyük narsisistik yatırımdır. Çocuk darbelere, düşüşlere ve diğer düş kırıklıklarına karşı nispeten geçirimsiz gözükmektedir.

Yakınlaşma alt aşaması (yaklaşık 15 – 22 ay) dikey hareket etme yeteneğine hakim olmayla başlar. Çocuğun bilişsel yetilerindeki büyüme ve duygusal yaşamında artan zorlukların yanı sıra bu alt aşamada daha önce düş kırıklıklarına karşı sahip olduğı geçirimsizlik de azalır ve annesinin varlığına ilişkin bihaberliği de ortadan kalkar.

Bu noktada artan oranda bir ayrılık anksiyetesi gözlemlenir: Yeteneklerine tam olarak hakim olduğu dönemde, pratik yapma döneminin sonuna doğru, benlik temsiliyle nesne temsili arasında açık bir farklılaşma ortaya çıkar. Yürümeye yeni başlayan çocuk büyüklük/ihtişam ve her şeye kadirlik hissini kaybetmeye başlar, dünyayla tek başına başa çıkması gerektiğini kavramaya başlar. Yürümeye yeni başlayan çocuk, bu noktada, annesine dönerek onun desteğini kazanmaya çalışır ve annesinden hayatının her aşamasını paylaşmasını ister. Ancak artık çok geçtir. Benlik temsili ve nesne temsili çoktan ayrımlaşmaya başlamıştır. Bu şekilde çocuksu büyüklük ve her şeye kadirlik fantazileri gerçeklikle uyuma sevk edilir.
Özdeki narsisistik kişilik bozukluğunun sabitlenmesi bu olaydan önce ortaya çıkmalıdır zira klinik açıdan hasta nesne temsili benlik temsilinin bütünleşik bir parçasıymışcasına – her şeye kadir, ikili bir bütün – davranmaktadır. Yakınlaşma krizinin varolması ihtimali bu hasta üzerinde sezilir gözükmemektedir. Hayal dünyası hastanın dünyayı kendi istiridyesi olarak görmesine ve dünyanın kendi etrafında döndüğünü düşünmesine neden olmaktadır. Bu yanılsamayı korumak için hastanın kendisini; kaçınma, inkar ve değerden düşürme yoluyla; narsisistik, ihtişamlı benlik algısına uymayan gerçeklik algılarına kapaması gerekmektedir. Neticede hasta adaptasyonun maliyetine katlanmak zorunda kalacaktır zira gerçekliğin büyük bir kesiminin inkar edilmesi gerektiğinde bu durum ortaya çıkmaktadır.

Sabitlemenin bu düzeyde neden oluştuğu karmaşık ve yetersiz anlaşılmış bir konudur. Muhtemelen, sınır vakalarında olduğu gibi, etyolojik girdi doğa – çevre izgesinin her iki ucundan da gelebilir. Ancak her iki taraftan gelen girdi, sınır vakalarında, narsisistik kişilik bozukluğu vakalarına göre, daha açıktır.

Narsisistik bozuklukları olan hastaların bazılarının annelerinin kendileri de narsisttir ve duygusal olarak bağlantısızdır. Çocuklarının duygusal destek ihtiyacını görmezden gelirler ve bu şekilde onları kendi mükemmeliyetçi, duygusal ihtiyaçlarının birer nesnesi kalıbına sokarlar. Çocuğun gerçek benliği, annenin eşsizleştirme projeksiyonlarının yankısıyla, sıkıntı yaşamaya başlar. Çocuk artık kendi gerçek benliği değil annesi için mükemmel bir varlık olmalıdır. Annenin eşsizleştirmesiyle özdeşleşim ihtişamlı özün korunmasına yol açar ve bu durum gerek annenin gerçek benliği desteklemedeki başarısızlığının gerekse çocuğun ilgili terk depresyonu duygularının algılanmasına karşı bir savunma yaratır.

Gizli narsisistik kişilik bozukluğunun gelişimsel dinamikleri konu hakkında bazı varyasyonlar göstermektedir. Sıklıkla ebeveynlerin ikisinde de narsisistik kişilik bozukluğu mevcuttur; baba teşhirci anne ise gizli narsisttir. Ebeveynlerin hiç biri çocuğun gerçek benliğini desteklememektedir. Anne, babayı eşsizleştirmektedir – baba ailenin narsisistik merkezidir – ve çocuğun tek yardım alma şansı annenin gizli narsistliğiyle özdeşimdir. Babanın teşhirciliğiyle özdeşim, babanın konumunu tehdit edecek, çocuğun kırılganlığını ortaya çıkaracaktır. Diğer vakalarda ise çocuk ayrılma – fert olma sürecinden bir teşhirci olarak çıkar, ancak çocukluğun ilerleyen dönemlerinde teşhirci benliğin yaşayacağı travma çocuğu “yeraltına” inmeye zorlayacaktır. Bir başka deyişle ihtişamlı/büyük benliğe yapılan baskın yatırım her şeye kadir nesnenin eşsizleştirilmesine dönüşecektir ve sonuçta gizlli narsisistik kişilik bozukluğu hali ortaya çıkacaktır.

Aşağıdaki olgu ise başka bir ihtimali öne sürmektedir: Normal gelişim sürecinde çocuklar, özellikle erkek çocuklar, yaklaşım ortaya çıkmadan önce, pratik yapma sürecinin başlangıcında babayla güçlü bir özdeşim kurar. Annesinin elinden terk depresyonu taşıyan çocuk bu normal patikayı kendisini terk depresyonundan kurtarmak için bir araç veya kanal olarak kullanabilir. Babayla ikinci dereceden yeni bir sembiyotik olmayan nesne olarak özdeşimi içeren normal gelişim sürecini yaşamak yerine çocuk anneyle olan sembiyotik ilişkisinin toplamını babaya aktararak terk depresyonuyla başa çıkmaya çabalar. Baba, bu durumda, anneyle olan sembiyotik ilişkinin izdüşümünün hedefi haline gelir.Eğer babanın narsisistik kişilik bozukluğu varsa ve eğer söz konusu aktarım yaklaşım aşamasından önce meydana geliyorsa çocuğun ihtişamlı/büyük özü halen korunuyor olacak, narsisistik babayla özdeşim neticesinde daha da pekiştirilecektir. Bu da çocuğun benliğinde de narsisistik bozukluk ortaya çıkmasına neden olacaktır.

Eğer bu aktarım, çocuksu ihtişam ve her şeye kadirlik duygusunun gerçeklikle uyuma sevk edildiği yaklaşım aşamasından sonra ortaya çıkarsa babanın narsisistik kişilik bozukluğuyla özdeşim, sınırda olma durumunun bölünmüş nesne ilişkileri biriminin oluşmasından sonra yaşanacaktır. Bu da tabandaki sınır intrapsişik yapısı üzerine sınırda kişilik bozukluğuna karşı narsisistik savunmanın eklenmesine sebep olacaktır. Bir başka deyişle; yaklaşım aşamasında ihtişamlı/büyük benlik gerçeklikle uyumu sevk edilince ortadan kalkmaktadır ve yerine ayrı bölünmüş benlik ve nesne temsilleri gelmektedir. Bu olaydan sonra narsisistik babaya her dönüş, her halükarda, temelde varolan sınırda intrapsişik yapının üzerine daha sonra ortaya çıkan bir narsisistik özdeşimin ilave edilmesiyle sonuçlanacaktır.

Bu ihtimal bazı merak uyandıran, ancak henüz çözülememiş olan, gelişimsel soruları akla getirmektedir. Bu ihtimal sınırda kişilik bozukluğuna karşı narsisistik bir savunmanın üretilebilmesi için narsisistik bir babanın temel teşkil edebileceğini önermektedir. Erkek çocuklarında, kız çocuklarına göre, babaya bu dönüş daha erken ve daha uyumlu ortaya çıktığına göre narsisistik kişilik bozukluklarının erkek çocuklarında daha yaygın olduğu önerilebilir. Bu durum klinik deneyim tarafından da desteklenmektedir. Bunun da ötesinde, erkek çocuğunun narsisistik baba tarafından kurtarılması çocuğu homoseksüelliğe iter görünmemektedir. Halbuki kız çocuklarında kurtarılma hemen her defasında oedipal dönemde cinsel çatışmalara yol açmaktadır.

Babaya söz konusu gelişimsel dönüş Kohut tarafından aşağıdaki önermede bulunmak için kullanılmıştır: Eğer anne yapışık bir benlik oluşturamadıysa, o zaman baba bunu yapabilir. Kanımca Kohut burada bir noktayı gözden kaçırmaktadır: narsisistik kişilik bozukluğunda babaya dönen benlik zaten gelişimsel açıdan duraklamıştır ve dolayısıyla da babanın ancak sağlayabileceği şey daha fazla savunma olacaktır.

Gelişimsel, Benlik ve Nesne İlişkileri Kuramı

Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Klinik Tablo Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Narsisizm terimi kişilik bozukluğuyla o kadar ilintili hale gelmiştir ki yaşam için temel önem taşıyan sağlıklı narsisizm ile patolojik narsisizm arasında bir ayrım yapmak gerekmektedir.

Sağlıklı narsisizm, veya gerçek öz/benlik denen kavram, kişinin kendisini yeterli ve ehil algılaması hali olan, gerçekliği temel alan ve fantaziye dayalı girdileri de bir nebze içeren bir duygudur. Bu benlik algısı diğerleri için uygun biçimde kaygı duymayı da barındırır ve de öz değerlilik, gerçekliğin getirdiği zorluklarla ve görevlerle başa çıkmak için, kendini ortaya koyma süreci kullanılarak korunur.

İntrapsişik yapı, söz konusu benlik algısının temelidir, nesne temsilinden ayrılmış olan bir benlik temsilinde oluşmaktadır. Çocuksu büyüklük ve her şeye kadirlik duyguları etkisiz hale getirilmiş, bir bütün oluşturulmuştur. Bir başka deyişle hem olumlu hem de olumsuz özellikler eşzamanlı vardır ve özerk işleyişe sahiptirler. Teşhirci narsisistik kişilik bozukluğunun veya şişirilmiş sözde savunmacı benlik halinin patolojik narsistliği kendini eşsiz, özel, sevilesi ve saygı duyulması gereken biri olarak görme şeklinde tecrübe edilmektedir. Bu duruma sözde savunmacı benlik denmesinin iki nedeni vardır: (1) Fantaziye dayalıdır ve (2) amacı, gerçeklikle başa çıkmak değil, patolojik duyguya karşı savunma yapmaktır. Bu hastaların intrapsişik yapısı gösterişli bir benlik temsili ve her şeye kadir nesne temsilinin kaynaşmasından oluşmuştur ve de esas duygusal yatırım gösterişli benliğe yapılmıştır. Söz konusu gösterişi/büyüklüğü korumak adına mükemmellik aranmakta, başkalarına mükemmel ayna tutulmaktadır. Gizli narsisistik kişilik bozukluğunun veya söndürülmüş sözde savunmacı benlik halinin patolojik narsistliği her şeye kadir ve mükemmel olan diğerinin ısısında/yanında kendini özel veya eşsiz hissederek tecrübe edilir. Bu hastaların intrapsişik yapısı bir önceki durumdaki gösterişli benlikle her şeye kadir nesne temsilinin kaynaşmasından oluşmaktadır, ancak bu sefer temel duygusal yatırım başkalarında eşsizleştirilen ve yansıtılan her şeye kadir nesne temsiline yapılmaktadır. Gösterişli/büyük benlik bu defa eşsizleştirilen nesnenin ışığında güneşlenmektedir.

Narsisizmin patolojik veya sağlıklı olması benlik algısının ve de benliğin dış nesneyle ilişkisinin niteliğine bağlıdır. Bir örnek vermek gerekirse: Eğer bu kitabı sizi daha iyi bir terapist haline getirecek ve hastalarınıza yardımcı olacak bilgileri toplamak için okuyorsanız ve beni bu bilgilerin kaynağı olarak kabul/takdir ediyorsanız siz sağlıklı bir narsistsiniz. Öte yandan; eğer kitabı okuyarak kendinizi eşsiz ve özel hissetmenizi sağlayacak bilgiler peşindeyseniz ve bu duygunun kaynağı olarak beni kabullenmiyorsanız, bu durum teşhirci narsisistik kişilik bozukluğuna işaret etmektedir. Son olarak; bu kitabı okuma nedeniniz beni eşsizleştirmiş olmanız ve okudukça bu eşsizliğin yaydığı ısının keyfini çıkartmaksa, bu durum gizli narsisistik kişilik bozukluğuna işaret etmektedir.

Konuya başka bir açıdan yaklaşmak gerekirse; eğer ben bu kitabı öğrendiklerimi diğerlerine aktarmak ve başkalarının da kullanmasını sağlamak için yazdıysam ve de öğrencilerimin süreçteki katkılarının ayırdındaysam, bu durum sağlıklı bir narsisizme işarettir. Eğer bu kitabı mükemmeliğime ayna tutmak ve ne kadar özel ve eşsiz olduğumu teşhir etmek için yazdıysam ve de öğrencilerimin katkısını kabul etmiyorsam, bu durum teşhirci narsisizme işaret etmektedir. Son olarak; eğer okuyucu kitlesini eşsizleştirmişsem ve öz değerliliğimin kaynağı olarak görüyorsam ve kitabı saygı kazanarak büyüklüğümü pekiştirmek için yazmışsam, bu durum gizli narsisizme işarettir.

Unutulmaması gereken bir diğer önemli nokta da bir hastanın narsisistik kişilik bozukluğu olmadan da narsisistik özellikler taşıyabileceğidir. Bir başka deyişle hastanın dış görünümüne, güce, paraya veya güzelliğe aşırı bir ilgisi olabilir. Benzer biçimde tecrit edilmiş narsisistik özellik içeren bir beğeniye sahip olabilir ve bütün bunlar illa ki her şeye kadir nesne ve ihtişamlı benlik temsilinin kaynaşımından oluşan narsisistik kişilik bozukluğuna işaret eden intrapsişik yapıyı neden olmayabilir.

Gelişimsel Benlik ve Nesne İlişkileri Kuramı

Gelişimsel benlik ve nesne ilişkileri kuramı; gelişimsel duraklamanın düzeyi, onun sonucunda meydana gelen intrapsişik yapı ve nihayetinde narsisistik kişilik bozukluğunun klinik resminin iç yüzü hakkında bilgi sunar. Klinik verilerin ne şekilde değerlendirileceği ve bu verileri nasıl kullanacağımız konusunda bizleri bilgilendirir.

Gelişimsel Duraklama Düzeyi

Nesne ilişkileri kuramının temel ilkelerinden birine göre ego savunma mekanizmaları ve ego işlevleri, benlik ve nesne temsillerinin olgunlaşmasına paralel bir seyirde olgunlaşırlar. Bu durum önemli bir tartışmaya yol açmıştır zira narsisistik kişilik bozukluğunun bu ilkeyi çiğner gözükmesine net bir açıklama getirilememiştir. Son derece ilkel benlik – nesne temsilinin görünüşte yüksek olan ego işleyiş kapasitesiyle birarada bulunması yukarıda bahsi geçen ilkeye ters düşmektedir.

Gelişimsel terimlerle anlatmak gerekirse; benlik – nesne temsilinin birbirine kaynaşmış olmasına rağmen narsisistik kişilik bozukluğunun ego gelişimini – ego gelişiminin sadece söz konusu kaynaşmadan ayrılmak suretiyle ortaya çıktığına inanılmaktadır – sağladığı gözlemlenmektedir. Bu ikileme, ne ben ne de konunun uzmanı diğer yazarlar tarafından, henüz tatmin edici bir çözüm getirilememiştir. Mahler’in gözlemlerine bir kez daha bakmak en azından konu hakkında bir bakış açısı kazanılmasını sağlayacaktır.

Gelişimin ayrılma – fert olma aşamasında görülen yakınlaşma krizinin işlevlerinden biri de bu aşamaya özgü hayal kırıklıkları ve ketlemeler ve de bastırma yoluyla o arkaik yapıların, ihtişamlı özün ve her şeye kadir nesnenin uzlaşmaya sevk edilmesidir. Pratik yapma döneminin ana özelliği çocuğun kendi işlevlerine ve vücuduna, ayrıca nesnelere ve genişleyen “gerçekliğinin” amaçlarına yaptığı büyük narsisistik yatırımdır. Çocuk darbelere, düşüşlere ve diğer düş kırıklıklarına karşı nispeten geçirimsiz gözükmektedir.

Yakınlaşma alt aşaması (yaklaşık 15 – 22 ay) dikey hareket etme yeteneğine hakim olmayla başlar. Çocuğun bilişsel yetilerindeki büyüme ve duygusal yaşamında artan zorlukların yanı sıra bu alt aşamada daha önce düş kırıklıklarına karşı sahip olduğı geçirimsizlik de azalır ve annesinin varlığına ilişkin bihaberliği de ortadan kalkar.

Bu noktada artan oranda bir ayrılık anksiyetesi gözlemlenir: Yeteneklerine tam olarak hakim olduğu dönemde, pratik yapma döneminin sonuna doğru, benlik temsiliyle nesne temsili arasında açık bir farklılaşma ortaya çıkar. Yürümeye yeni başlayan çocuk büyüklük/ihtişam ve her şeye kadirlik hissini kaybetmeye başlar, dünyayla tek başına başa çıkması gerektiğini kavramaya başlar. Yürümeye yeni başlayan çocuk, bu noktada, annesine dönerek onun desteğini kazanmaya çalışır ve annesinden hayatının her aşamasını paylaşmasını ister. Ancak artık çok geçtir. Benlik temsili ve nesne temsili çoktan ayrımlaşmaya başlamıştır. Bu şekilde çocuksu büyüklük ve her şeye kadirlik fantazileri gerçeklikle uyuma sevk edilir.
Özdeki narsisistik kişilik bozukluğunun sabitlenmesi bu olaydan önce ortaya çıkmalıdır zira klinik açıdan hasta nesne temsili benlik temsilinin bütünleşik bir parçasıymışcasına – her şeye kadir, ikili bir bütün – davranmaktadır. Yakınlaşma krizinin varolması ihtimali bu hasta üzerinde sezilir gözükmemektedir. Hayal dünyası hastanın dünyayı kendi istiridyesi olarak görmesine ve dünyanın kendi etrafında döndüğünü düşünmesine neden olmaktadır. Bu yanılsamayı korumak için hastanın kendisini; kaçınma, inkar ve değerden düşürme yoluyla; narsisistik, ihtişamlı benlik algısına uymayan gerçeklik algılarına kapaması gerekmektedir. Neticede hasta adaptasyonun maliyetine katlanmak zorunda kalacaktır zira gerçekliğin büyük bir kesiminin inkar edilmesi gerektiğinde bu durum ortaya çıkmaktadır.

Sabitlemenin bu düzeyde neden oluştuğu karmaşık ve yetersiz anlaşılmış bir konudur. Muhtemelen, sınır vakalarında olduğu gibi, etyolojik girdi doğa – çevre izgesinin her iki ucundan da gelebilir. Ancak her iki taraftan gelen girdi, sınır vakalarında, narsisistik kişilik bozukluğu vakalarına göre, daha açıktır.

Narsisistik bozuklukları olan hastaların bazılarının annelerinin kendileri de narsisttir ve duygusal olarak bağlantısızdır. Çocuklarının duygusal destek ihtiyacını görmezden gelirler ve bu şekilde onları kendi mükemmeliyetçi, duygusal ihtiyaçlarının birer nesnesi kalıbına sokarlar. Çocuğun gerçek benliği, annenin eşsizleştirme projeksiyonlarının yankısıyla, sıkıntı yaşamaya başlar. Çocuk artık kendi gerçek benliği değil annesi için mükemmel bir varlık olmalıdır. Annenin eşsizleştirmesiyle özdeşleşim ihtişamlı özün korunmasına yol açar ve bu durum gerek annenin gerçek benliği desteklemedeki başarısızlığının gerekse çocuğun ilgili terk depresyonu duygularının algılanmasına karşı bir savunma yaratır.

Gizli narsisistik kişilik bozukluğunun gelişimsel dinamikleri konu hakkında bazı varyasyonlar göstermektedir. Sıklıkla ebeveynlerin ikisinde de narsisistik kişilik bozukluğu mevcuttur; baba teşhirci anne ise gizli narsisttir. Ebeveynlerin hiç biri çocuğun gerçek benliğini desteklememektedir. Anne, babayı eşsizleştirmektedir – baba ailenin narsisistik merkezidir – ve çocuğun tek yardım alma şansı annenin gizli narsistliğiyle özdeşimdir. Babanın teşhirciliğiyle özdeşim, babanın konumunu tehdit edecek, çocuğun kırılganlığını ortaya çıkaracaktır. Diğer vakalarda ise çocuk ayrılma – fert olma sürecinden bir teşhirci olarak çıkar, ancak çocukluğun ilerleyen dönemlerinde teşhirci benliğin yaşayacağı travma çocuğu “yeraltına” inmeye zorlayacaktır. Bir başka deyişle ihtişamlı/büyük benliğe yapılan baskın yatırım her şeye kadir nesnenin eşsizleştirilmesine dönüşecektir ve sonuçta gizlli narsisistik kişilik bozukluğu hali ortaya çıkacaktır.

Aşağıdaki olgu ise başka bir ihtimali öne sürmektedir: Normal gelişim sürecinde çocuklar, özellikle erkek çocuklar, yaklaşım ortaya çıkmadan önce, pratik yapma sürecinin başlangıcında babayla güçlü bir özdeşim kurar. Annesinin elinden terk depresyonu taşıyan çocuk bu normal patikayı kendisini terk depresyonundan kurtarmak için bir araç veya kanal olarak kullanabilir. Babayla ikinci dereceden yeni bir sembiyotik olmayan nesne olarak özdeşimi içeren normal gelişim sürecini yaşamak yerine çocuk anneyle olan sembiyotik ilişkisinin toplamını babaya aktararak terk depresyonuyla başa çıkmaya çabalar. Baba, bu durumda, anneyle olan sembiyotik ilişkinin izdüşümünün hedefi haline gelir.Eğer babanın narsisistik kişilik bozukluğu varsa ve eğer söz konusu aktarım yaklaşım aşamasından önce meydana geliyorsa çocuğun ihtişamlı/büyük özü halen korunuyor olacak, narsisistik babayla özdeşim neticesinde daha da pekiştirilecektir. Bu da çocuğun benliğinde de narsisistik bozukluk ortaya çıkmasına neden olacaktır.

Eğer bu aktarım, çocuksu ihtişam ve her şeye kadirlik duygusunun gerçeklikle uyuma sevk edildiği yaklaşım aşamasından sonra ortaya çıkarsa babanın narsisistik kişilik bozukluğuyla özdeşim, sınırda olma durumunun bölünmüş nesne ilişkileri biriminin oluşmasından sonra yaşanacaktır. Bu da tabandaki sınır intrapsişik yapısı üzerine sınırda kişilik bozukluğuna karşı narsisistik savunmanın eklenmesine sebep olacaktır. Bir başka deyişle; yaklaşım aşamasında ihtişamlı/büyük benlik gerçeklikle uyumu sevk edilince ortadan kalkmaktadır ve yerine ayrı bölünmüş benlik ve nesne temsilleri gelmektedir. Bu olaydan sonra narsisistik babaya her dönüş, her halükarda, temelde varolan sınırda intrapsişik yapının üzerine daha sonra ortaya çıkan bir narsisistik özdeşimin ilave edilmesiyle sonuçlanacaktır.

Bu ihtimal bazı merak uyandıran, ancak henüz çözülememiş olan, gelişimsel soruları akla getirmektedir. Bu ihtimal sınırda kişilik bozukluğuna karşı narsisistik bir savunmanın üretilebilmesi için narsisistik bir babanın temel teşkil edebileceğini önermektedir. Erkek çocuklarında, kız çocuklarına göre, babaya bu dönüş daha erken ve daha uyumlu ortaya çıktığına göre narsisistik kişilik bozukluklarının erkek çocuklarında daha yaygın olduğu önerilebilir. Bu durum klinik deneyim tarafından da desteklenmektedir. Bunun da ötesinde, erkek çocuğunun narsisistik baba tarafından kurtarılması çocuğu homoseksüelliğe iter görünmemektedir. Halbuki kız çocuklarında kurtarılma hemen her defasında oedipal dönemde cinsel çatışmalara yol açmaktadır.

Babaya söz konusu gelişimsel dönüş Kohut tarafından aşağıdaki önermede bulunmak için kullanılmıştır: Eğer anne yapışık bir benlik oluşturamadıysa, o zaman baba bunu yapabilir. Kanımca Kohut burada bir noktayı gözden kaçırmaktadır: narsisistik kişilik bozukluğunda babaya dönen benlik zaten gelişimsel açıdan duraklamıştır ve dolayısıyla da babanın ancak sağlayabileceği şey daha fazla savunma olacaktır.

Klinik Tablo : Narsisistik Kişilik Bozukluğu

Klinik Tablo
Bukalemun
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Klinik Tablo Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
“Sınır vakası” olan hastasıyla yaşadığı terapötik bir çıkmazın şaşkına çevirdiği terapist akıl danışmak için yardım alır ve hastasının simgelediği klinik tabloyu güzelce tanımlar: depresyon, kendini ifade etme güçlükleri, ilişkilere ve terapistine tutunma çabası, öfke ve dürtü kontrolünde güçlükler, kendini yeterince algılayamama ve kendine zarar verici davranışların varlığının inkarı.

Şahsın sınırda kişilik bozuklukluğu taşıdığı tanısı doğru konmuştu ve terapist yerinde bir terapötik müdahaleyle konfrontasyonu kullanmıştı. Ancak hasta, terapötik bir ittifak kurmak adına konfrontasyonla bütünleşmek yerine, terapiste saldırmak ve gitgide daha dirençli davranmak suretiyle, veya bazen de konfrontasyonla bütünleşir gibi görünerek ancak herhangi etkili bir sonuç ya da terapötik ittifak kurmadan, tepki vermiştir.

Neticede terapist kendini boşuna didinen biri olarak görmüş, git gide yenilgiye uğramış hissine kapılmıştır. Olayların bu şekilde gelişmesinde hastanın inadına ve uyuşmazlığına suçu atma baskısı karşı konamaz bir hal almış ve terapisti aşağıdaki şekilde düşünmeye itmiştir: “Ah bu tedavisi çok güç sınır vakaları yok mu…” Sınırda kişilik bozukluğu vakalarıyla ilgili, bu cümleyle başlayan o kadar çalışma var ki! Bu terapist de, ne yazık ki, kişilik bozukluklarında en sık görülen teşhis hatasının kurbanı olmuştur. Kişideki gizli narsisistik kişilik bozukluğunu sınırda kişilik bozukluğuyla karıştırmıştır.

Bu karışıklığın birinci nedeni Akıl Hastalıkları Teşhis ve İstatistik El Kitabı’nın (DSM-III -R) gizli (closet) narsisistik kişilik bozukluklarıyla ilgili herhangi bir karşılık içermemesidir. Aşağıda da gösterildiği üzere sözkonusu el kitabında sadece tek bir narsisistik kişilik bozukluğu için kriterler sunulmaktadır; teşhirci.

Narsisistik Kişilik Bozukluğu
Kendisinin başkalarından çok daha önemli veya eşsiz olduğu duygusu.
Düşüncelerin ve hayallerin sınırsız başarı, güç, güzellik, mükemmelik veya ideal aşkla dolu olması.
Teşhircilik; kişi sürekli ilgi ve saygı ister.
Eleştirilere karşı soğukkanlı bir ilgisizlik veya belirgin öfke, aşağılık, utanç, küçülme veya boşluk duyguları.
Kişilerarası ilişkilerde aşağıdaki bozukluklardan en az ikisinin görülmesi.
Sorumlulukların karşılıklı olduğunu düşünmeden hak etme veya özel muamele beklentisi.
Diğer insanlarla karşılıklı ilişkilerde bencilce ve çıkarcı hareket etme.
Aşırı eşsizleştirme ve değersizleştirme uç noktaları arasında gidip gelen ilişkiler.
Empati kurma eksikliği.
İşte bu nedenlerden ötürü klinisyen bozukluğun varlığına dair tetikte olamamıştır.
Karışıklığın ikinci önemli nedeni ise gizli narsisistik kişilik bozukluğunun, klinik açıdan, sınırda kişilik bozukluğuna çok benzemesi ve aynı zamanda, daha az yaygın rastlansa bile, şizoid kişilik bozukluğuna benzemesidir. Bu kitapta, gelişimsel benlik ve nesne ilişkileri kuramının sözkonusu klinik karışıklığı nasıl çözdüğü ve terapistin tutarlı ve temel intrapsişik yapıyı saptayarak, etkili terapötik yaklaşımı nasıl benimseyeceği anlatılmaktadır.
Gizli narsisistik kişilik bozukluğu yoğun bir temel intrapsişik yapıya sahiptir ve aynı tutarlılıkta savunucu bir tema barındırır: Kendisiyle ilgili aşırı duyguları düzenlemek için sınırsız güce sahip nesnenin eşsizleştirilmesi veya değersizleştirilmesi.Temel duygusal yatırım benliğe değil nesneye yapılmaktadır. Buna rağmen ortaya çıkan klinik tablo, tıpkı bir bukalemun gibi, diğer bozuklukların renklerini taşıyabilir. Hastanın inkar ettiği sorunun özelliklerinden çok hastanın şikayetlerini yansıtan bir dizi semptomatik tema mevcuttur. Büyüklük, hak etme düşüncesi veya empati yokluğu bu duruma verilebilecek örneklerdir.

Klinik Temalar

Hasar görmüş benlik; bilinçle kötü, yetersiz, çirkin, iktidarsız, yüzkarası, zayıf veya dağılmış şekilde tecrübe edilebilir. Bu durumda en göze çarpan şikayet samimiyet ve yakın ilişkiler kurmada yaşanan zorluklardır. Gerçek ve sağlıklı bir yakın ilişki hastanın narsisistik savunmalarını keserek kendi hasar görmüş benliğiyle ve terk edilme depresyonuyla yüzleşmesine yol açacaktır. Bundan ötürü hastanın ilişkilerini narsisistik savunmalar temelinde kurması gerekmektedir. Bu ilişkilerdeki permütasyonlar ve kombinasyonlar sonsuz sayıdadır. Kopma savunması olan narsist için şikayetler farklı şekillerde ortaya çıkabilir; hiç ilişki kurmama veya sınırlı ilişki kurma, bir partnere ilişkide yanıt vermeme (mükemmel yansıma yaratamama), gerçeklikte müsait olmayan kişilere ilgi duymak – örneğin evli biriyle ya da uzakta yaşayan veya çok sık seyahat eden biriyle ilişki kurmak (aradaki mesafe gerekli olan savunma korumasını sağlamaktadır) – gibi.

Görünüşte tutarsız bir tablo ise karşısındaki insanları değersiz gören narsist kişilik bozukluğuna sahip hastalarda ortaya çıkmaktadır. Bu kişiler ya sürekli saldırıp aşağıladıkları ya da kendilerini sürekli değersiz gören ve aşağılayan partnerlere kendilerini adamaktadırlar. Cinsel cazibe temelinde reküran “anında aşık olma” deneyimleri yaşayarak, sonrasında hayal kırıklığına uğramakta ve ilişki olgunlaştıkça aşkları bitmektedir. Bu hastalar, aynı şekilde, diğer insaların parasına, gücüne, güzelliğine veya cinsel çekiciliğine (narsisistik erzaklar) kapılmakta, o kişilere karşı samimi duyguları açıkça gösterebilmektedir. Kendilerini çeken niteliklerin ortadan kaybolması neticesinde ise söz konusu duygular hayal kırıklığına dönüşmektedir. Partnerlerinin, hastadaki her şeyi hak etme duygusunun farkında olmadan, hak etme ihtiyaçlarına cevap verememeleri neticesinde narsisistik öfke ortaya çıkmaktadır.

Cinsel işlev noktasında da sorunlar ortaya çıkabilmektedir, ancak bu sorunların nedeni belirli bir cinsel çatışma değil cinsel ilişki esnasında beliren yakınlık kurma süreçlerinin yarattığı duygusal baskının ürettiği depresyondur. Bu kişiler hayatlarına dahil olmadıkları partnerleriyle iyi bir cinsel yaşama sahip olabilirler, ancak ilişkideki yakınlık arttıkça cinsel işlevin korunması için duygudan kopuş gerekecektir.

Kendini harekete geçirmede yaşanan güçlükler de farklılık gösterebilmektedir. Hastanın ne istediğini bilmemesi, ne istediğini bilmesine rağmen bunu hayata geçirememesi veya süreci başlatsa bile gerisini getirememesi gibi. Aynı şekilde bu hastalar sadece eşsizleştirdikleri kişilerle kurdukları ilişkiyle kendilerini harekete geçirebilmekte, ancak eşsizleştirilen kişilerden ayrıldıklarında harekete geçirme becerilerinde gerileme yaşanmaktadır.

Kendini harekete geçirmede yaşanan zorluk, aynı zamanda, hastaların oldukça başarılı oldukları ancak herhangi bir anlam vermedikleri ve tatmin olmadıkları işlerde çalışmalarına neden olmaktadır. Aslında bir artist olmak isteyen avukat örneğinde görüldüğü gibi. Bu hastalar gizli yetenekleri temelinde bir kariyer başlatıp, ne istediklerini saptayabildikleri anlarda dahi (gerçek kendini harekete geçirme) elde ettikleri başarının gizli savunmalarını engelleyerek kendilerini sahne ışıklarının altına çektiğini hissedeceklerdir. Bu durumun yarattığı ciddi kaygıdan kurtulmak için de başlattıkları işin gerisini getirmeyeceklerdir. Söz konusu kaygıdan kurtulma çabaları sıklıkla alkol ve madde bağımlılığına yol açabilir. Samimi/yakın ilişkilere karşı işkoliklik ve kendini harekete geçirmeden kaynaklanan kaygı duygusu yaygın rastlanan durumlardır. Uğraşılan işin yapısı eşsizleştirilen nesneye yaptıkları duygusal yatırımın çeşnisi olmakta, uzun saatler çalışsalar bile duygusal bir denge hissi yaşamaktadırlar. Bu şekilde yalnızlık, tecrit ve tükenmişlik yadsınmaktadır. Gerçek kendini harekete geçirme sürecinde yaşanan bu zorluk diyet yapma, kilo kontrolü, spor yapma, dinlenme ve kendine bakma gibi kişisel ihtiyaçların tam olarak karşılanmasında da zorluklar yaratabilir. Öte yandan bazı hastaların kendilerine bakmak için aşırı zaman harcadıkları da görülmüştür.

Duyguyu düzenleme sürecinde sorunlar ortaya çıkabilir; kopma, çok az ve çok aşırı duygu ya da narsisistik öfke patlamaları şeklinde. Teşhircilerin tam tersi biçimde bu hastalarda benlik bozuklukları üçlemesi deneyimi tekrarlanarak yaşanmaktadır: kendini harekete geçirme kaygı ve depresyona yol açmakta, bu da savunma mekanizmalarını tetiklemektedir. Ayrılık stresi altında depresyonun şiddeti artmakta ve de hasta intihara meğilli hale gelebilmektedir. Bunun aksi hallerde ise depresyona karşı savunmalar daha güçlü olmakta ve depresyon daha düşük düzeylerde ortaya çıkmaktadır.

Bu hastalarda bir sürü nevrotik semptom da söz konusu olabilir; kaygı ve fobiler, zorlanım ve histerik semptomlar gibi. Hastanın hasar görmüş gerçek benliğini “vücudu parçalanıyormuş” gibi tecrübe etmesi neticesinde bedensel semptomlar da yaygın biçimde gözlemlenmektedir. Bazı hastalarda ise daha önceden bastırdıkları duyguları dışarı vurma semptomlarına rastlanmaktadır; özellikle doymaz iştah hastalığı ve anoreksiya nervoza gibi. Yetişkin hastalarda, aynı zamanda, anne veya babalarıyla ya da her ikisiyle süregelen ağlaşmış bir ilişki de söz konusu olabilir. Bu durum hastanın kendisini psikolojik bakıcı gibi hissetmesine ve bu rolden kendisini kurtaramamasına neden olabilir.

Ayrılık stresi yaygın biçimde aşağıdaki klinik sendromu hızlandıracaktır: eşsizleştirilmiş veya değersizleştirilmiş nesneden ayrılma ve/veya narsisistik erzaklarından mahrum olmak – para, güç, güzellik veya görünüm gibi.

Klinik Örnekler

Aşağıdaki örneklerde, daha sonra psikoterapi bölümlerinde ayrıntıyla anlatılacak olan, hastaların kısa tanımları sunulmaktadır.

Bayan A’nın Vakası

Bayan A; uzun boylu, sarışın, narin hatlı ve boşanmış 40 yaşında homoseksüel bir kadındır. Kendi işinde çalışmaktadır ve iki çocuk sahibidir. Bayan A’nın şikayeti kişilerarası ilişkilerde yaşadığı zorluklardır. İlk homoseksüel ilişkisini üniversitede yaşamıştır. Daha sonra bir erkeğe aşık olmuş ve onunla evlenmiştir. Evliliğini şu sözlerle tanımlamaktadır: “Kendi benliğimi/özümü kaybettim. Sadece kocam ve çocuklarım için her şey oldum.” 10 yıl evli kalmıştır ve bu dönemde herhangi bir homoseksüel ilişki yaşamamıştır. Bayan A aşağıdaki şikayette bulunmuştur: “10 yıldan sonra farkettim ki kendi benliğimi kaybetmiştim ve kocamla da herhangi bir yakınlığım kalmamıştı. İçmeye başladım ve alkol eşiğim çok düşüktü. Bu durum beni bir alkolik yaptı ve bilinç kararmaları yaşamaya başladım. Üç yıl boyunca içtim ve nihayet geçen yıl AA’ya katıldım ve de bir kadınla ilişkiye başladım.”
“İçki içtiğim üç yıl süresince bir kadın ve bir erkekle ilişkim oldu. Her ikisi de zor ve çatışmalarla doluydu. Beni çekici bulan kadınlara kendimi satma eğilimindeydim. Kendimi tanımakta çok zorluk yaşıyordum. Kendi benliğimi hissetmiyordum ve kendimi ortaya koymakta güçlük çekiyordum.”

Yorum:

Bu hastanın nesneyi eşsizleştirme savunması uzun yıllar idare etmesine, gerçek benliğine olan etkilerini yadsıyabildiği müddetçe, yardımcı olmuştur. Ancak yaşı ilerledikçe sözkonusu savunma narsisistik kocasında işe yaramamaya başlamıştır. Kocasından boşanmış, ancak tek başına eşsizleştireceği bir nesne olmayınca terk depresyonuyla başa çıkmak için alkolik olmuştur. Neticede psikoterapiye gitmeye başlamıştır. Ancak psikoterapi de yardımcı olmayınca terapiye gelerek yaşamı boyunca kullandığı nesneyi eşsizleştirme stratejisinin işe yaramadığından şikayet etmiştir. Bu durumun kendi gerçek benliğine/özüne olan etkilerinin de farkında olduğunu belirtmiştir.

Bay B’nin Vakası

Bay B; 55 yaşında bekar bir erkektir. En yakın erkek arkadaşı henüz ölmüştür ve bir kadın arkadaşıyla ilişkisinde çatışmalar yaşamaktadır. Astım semptomlarında artış baş göstermiştir ve bir koroner yetmezlik yaşayarak öleceği korkusu neticesinde panik derecesinde kaygılı bir duruma girmiştir. Ailesinden bir çok kişi kalp krizinden öldüğü için kendisinin de aynı şekilde öleceğinden korkmaktadır. Tansiyonunu ve nabzını günde dört beş kez ölçmeye başlamıştır ve depresyonda olduğunu inkar etmektedir. Belki de bu duygu bedensel takıntılarından ötürü bastırılmıştır. İşindeki ilgisini, enerjisini ve heyecanını da kaybetmiştir.

Bu hasta kadınlarla ilişkilerinde yaşadığı zorluklardan, hem şimdiki hem de geçmiş zamanda, şikayet etmiştir. 35 yaşındaki beğendiği bir kadınla yakın bir ilişki yaşamış olduğunu belirtmiş ve şunları ilave etmiştir: “Ancak o benden duygusallık ve bağlanma talep ediyordu. Bense daha çok seksi arzuluyordum ve talepleri beni çok kızdırıyordu. Ondan ne kadar hoşlanırsam hoşlanayım, etrafta yokken onu özlemiyorum ve kendimi iyi hissediyorum.”

Yorum:

Bu hastanın terk depresyonu çocukluğunda ölüm tehdidi içeren ciddi fiziksel rahatsızlıklarla yoğun biçimde pekiştirilmiştir. Kendi benliğinden ve nesneden duyguyu kopararak ve eşsizleştirerek ve de aşırı övgü almak için rol yaparak savunmaya geçmiştir. Arkadaşını kaybetmesi, yakınlık kurma baskısı, yaşı ve astımın tekrarlaması neticesinde savunmaları aşılmış ve çocuklukta yaşadığı ölüm korkusu pekişerek şiddetlenmiştir.

Bay C’nin Vakası

Bay C; 38 yaşında bekar bir mimardır. Temel şikayeti “gizli heteroseksüellik, homoseksüellik, sosyal tecrit, depresyon ve de öfke ve kendine zarar verme eğilimidir.” Kendisini günde 16 saat çalışan bir işkolik olarak tanımlamıştır ve sosyal anlamda yalnız yaşadığını ifade etmiştir. Dairesinde tek başınayken duygularını tolere etmekte büyük güçlükler yaşamakta ve çalışmadığı zamanlar ya evde içmekte ya da insanlarla beraber olup onları izlemek veya tek gecelik ilişkiler yaşamak için gay barlarına takılmaktadır. Duygularına/hissettiklerine erişimde zorlanmış, uzun bir süre kopuk yaşamıştır. Yeni ilişkiler kurmak istemesine rağmen arkadaşlarının sayısı sınırlı kalmış ve kendini dışlanmış ve yalnız hissetmiştir. “Bana iyi bir şeyler olmasına dayanamıyordum, hiç bir şeyi haketmiyorum. İyi bir şeyler olduğunda geri dönüp kendime saldırıyordum. Vaktimi izleyerek/gözlemleyerek geçiriyorum. İnsanlarla yakın olmak korkutucu.”

Yorum:

Bu hastanın hasar görmüş gerçek benliği/özü o kadar kırılgan ki, kendi görkemli benliğini düzenleyebilmek için eşsizleştirdiği nesneye rol yapma savunması yeterli olmuyordu. Nesneden her türlü duyguyu koparması gerekiyordu ve derin terk depresyonuyla başa çıkabilmek için işkolikliğe ve alkolizme ihtiyaç duyuyordu. Depresyonu ve dışlanmışlığını idare edebilmek için kullandığı savunmaların tümünün başarısız olması neticesinde bu hasta psikiyatriye başvurmuştur.

Bay D’nin Vakası

Bay D; 50 yaşında evli bir işadamıdır. Yaşadığı bir kalp krizinden sonra şu şikayetle terapiye gelmiştir: “Kötü giden bir evliliğe tutunuyorum çünkü terkedilmekten korkuyorum. Uzun yıllardır birbirine destek olma gruplarına katılmaktayım ve konuyla ilgili, sizin bir çok kitabınız da dahil, yoğun okumalarım oldu. Annemi ve iki evliliğimi terkettim. Çoğu zaman kronik depresyondayım, kendimi kaybolmuş hissediyorum ve kendimi tanıyamıyorum. İşim çok iyi ama bir işkolik oldum. Çok uzun zaman önce alkol bağımlılığım da vardı. Aşırı yemek yiyorum ve kalp krizinden sonra halen yaklaşık 13 kilo fazlam var.”

Yorum:

Hastanın yaşadığı kalp krizi, daha önceki terapötik başarısızlıklara rağmen, onu psikiyatriye gelmeye itmiştir. Benliğini algılama zorluğu, kadınlara kötü davranma bağımlılığı hastanın savunmalarının; nesne üzerindeki olağan odaklanmanın ötesine geçerek; pekiştirici olarak dışsal bir saldırgana ihtiyaç duyan saldırganlık savunmasının içselleştirilmesine dönüştüğüne işaret etmektedir. Bu savunmanın kullanılması ebeveynlerinin olumsuz tutumlarının arasında fiziksel ve/veya cinsel istismarın/şiddetin de yaşanmış olabileceğinin göstergesidir.

Özet

Klinik tablonun barındırdığı çeşitlilik – öz imajda, duyguda, başkalarıyla ilişkilerde yaşanan zorluklar, overt semptomlar, dürtü kontrolü, işkoliklik ve alkol bağımlılığı gibi durumlar – her türlü düzenlemeye meydan okumakta ve dolayısıyla da dikkatlice düşünülmüş ve değerlendirilmiş terapötik bir yaklaşımın geliştirilmesini güçleştirmektedirler. 2. Bölümde anlatılan, gelişimsel benlik ve nesne ilişkileri perspektifinin avantajı bu klinik çeşitliliğin arasından sıyrılmaya imkan vermesi ve temelde bulunan ve de değişmeyen intrapsişik yapıya erişimi sağlamasıdır. Bu sayede terapist söz konusu yapıya göre klinik materyali düzenleyebilir. Bu da tedavinin merkezine neyin konması gerektiğini ve bu sorunla nasıl başa çıkılması gerektiğini gösterecektir. Bu sayede kullanılan yöntemlerin sonuçlarını da değerlendirmek mümkün olacaktır. Bir başka deyişle; bu perspektif sadece bir bakış açısı sağlamakla kalmamakta, aynı zamanda söz konusu bakış açısının sürekli değerlendirilmesine imkan verecek bir araç da sunmaktadır.

Etkili yüzleştirmede bazı engeller

Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Yüzleştirme Sanatı Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Borderline hastanın yansıtma (projective) savunmasının tutsağı olan terapist daha az etkili yüzleştirme yapabilmektedir. Bu hastalar, temsili dünyalarını düzenlemek, çatışma ve ızdırap dolu duygulanımlarına (afekt) karşı savunma yapabilmesi için yansıtma (projective) tekniklerine uygundurlar.

Borderline hastayı tedavi ederken, Terapist hem ödüllendirici hem de çekilme nesnesi ilişki parça birimi projeksiyonu içine girmekten kaçınmak zorundadır. Yoksa terapist hastanın arzuları ile korkuları arasında tarafsız, eşit mesafe duruşunu korumaktan aciz kalacaktır. Belirgin olarak, terapist hastanın arzularından, önemli ve ilgilenen kişi olmaktan ve hastanın terk depresyonu amacı ile depo için algılanan ihtiyaçlardan, ve de kontrol edilme ve terk edilme korkusundan kaynaklanan projeksiyondan kaçınmak zorundadır.

Aşağıdaki vaka özetinde uygun yüzleştirme uygulaması ve de tedaviyi zayıflatacak muhtemel tuzaklar örneklendirilmiştir.

Süpervizyon esnasında terapistin naklettiklerine göre; Hasta tedavinin seyri sırasında sarhoş bir halde tehlikeli ve uyuşturucu ile bağlantılı eyleme vurma sergilemiştir. Terapist hastayı kendisini içine attığı tehlike ile yüzleştirir ve daha da ileriye giderek böyle bir hareketin devam edemeyeceğini vurgulamıştır. (Limit koyma örneği) Çünkü hasta bu davranışını terapistin önemsemediği duyguları ile ilişkilendirmiştir. Terapist öfkeyi eyleme vurulmasına değil bilakis kendinin önemsemediği duyguları ile çalışmanın zorunluluğuna dikkat çekmiştir.

Bu noktaya kadar terapist yüzleştirmesinde tutarlıydı. Terapistin Hastaya, tehlikeden sakınmanın yolu gerçeklik testi sürecinde devam eden duyguları (Duygusal durum gerçek duruma karşı) ile çalışmak olduğu yönünde ve bu duyguların sözsel olarak ifade edilmesinin daha uygun olduğu yönünde telkinde bulunmuştur.

Bu noktada, terapist bununla birlikte hastanın öfke anlarında terapistin var olmadığı duygularını, bu duygulanımı keşif etmeyi cesaretlendirerek değil fakat daha çok aşağıda ki müdahaleyi yaparak ele almayı tercih etmiştir;

“…Her ne zaman seninle ilgilenmediğim inancına sahip olmaya başlarsan ve doğal olarak bu inancı takip eden yoğun öfke hissedersen beni ara. Böylece benim gerçekte ilgilendiğimi ve var olduğumu ve hiçbir yere kaybolmadığımı öğrenmiş olursun. “ Bu tutumla yapılan görüşmeyle terapist hastanın ödüllendirme birim projeksiyonuna müdahale etme riskine girmiştir. Ve böylece terapist hastayı duygularını keşfetme ve hakim olma sorumluluğundan kurtarmıştır. Hatta terapistin bu yolla hastanın duygulanımına hakim olamadığı ve başa çıkamadığını hissettiği bilgisini aktarmıştır. Bundan başka, bilişsel alanda, terapist gerçeklik testindeki başarısızlıklardan birinin hastanın problemi olduğunu kabul ederek çok daha büyük potansiyel karışıklık ve bozulma yaratmıştır – özellikle nesne değişmezliğini elde etmekteki başarısızlıktan ziyade nesne kalıcılığını devam ettirerek. Hastanın terapistin bağımsız mevcudiyetini idrak edemeyeceği kuşku uyandırmaktadır; Hasta terapistin varlığı olmadan uyumlu (adaptiv) işlevselliği sağlayamayacağını hissediyor olması çok daha fazla inandırıcıdır. Sonuç yorumlarında, terapist bu kavramları ilişkilerin duygulanma durumu olarak değil fakat ilişkilerin gerçek durumu olarak tasdik ediyor. Velhasıl Terapist daha kontrol dışı olmayı, hastanın duygularını geriletme ve tahrip edilmesini dolaylı olarak telkin etme risklerini almıştır daha da uygun olanı, Hasta her zaman ve her yerde terapistin ilgi ve alakasının esiri olacaktır.

Terapist daha fazla tarafsız ve realistik terapötik tutum içerisinde olabilirdi değil mi? Örneğin şu ifadeyi kullanabilirdi;

“Sen sanki benim seninle ilgilenmem için günün 24 saati ulaşılabilir telefon başında olmama çalışıyorsun. Acaba neden beni kendin ile ilgilenemeyeceğine inandırmak için bu kadar çok çabalıyorsun?”

Birde ilaveten hastanın projective savunma kullanımı tarafından terapist için yaratılan gizli tuzağın örneğine bir bakalım. Aşağıdaki supervizyon saatlerinin tanımlamasında, benim sayısız defa duyduğum bir tema ortaya çıkmıştır.

Bir süre ben yerel terapistin hastayı self-yıkıcı davranışlarının gerçekliği ile yüzleştirme ihtiyacı olduğuna dikkatini çektim. Psikiyatra ilk reaksiyonu “ Eğer hastayı kendi eyleme vurmaları ile yüzleştirirsem, hasta beni ilgisiz, eleştirici ve hastanın sahip olduğu her türlü ufacık özsaygısını söndürmeye çalışmakla suçlayacaktır. Ben de empatik olmadığımı hissedeceğim.

Bende esas itibari ile bu problemin borderline bir hastadan beklenen hastanın kendi yorumlarından değil de psikiyatrisin kendi duygularından kaynaklandığı şeklinde cevap verdim. Problem psikiyatristin hastanın kendisi ile ilgili ilgisiz ve eleştirici tanımlamasını kabul etmesidir. Gerçekte psikiyatrist hastaya “Neden ben, ne zaman içinde bulunduğun gerçeklik dağınıklığına dikkatini çeksem sen benim ilgisiz ve eleştirici olduğumu düşünüyorsun?” anlamı taşıyan bir şeyler söylemeliydi.

Borderline hasta ile etkili bir biçimde çalışmak için, terapist hastanın savunma durumu içerisinde ve sahte kişilik, savunmacı kişilik ortaya koyacağını unutmamalı. Bu hastanın hayatındaki sürekli durumdur ve eğer gerekli müdahaleler yapılmaz ise terapinin de durumu bu olacaktır. Yüzleştirme hastayı borderline üçlemesine sevk ederken savunma durumunu geçici olarak engeller. Daha ileri ve sürekli yüzleştirme olmaksızın tedavi tekrar tekrar durabilir ve hasta savunma durumunu tekrardan başlatır. Daha ileri yüzleştirme ile psikoterapi ilerlemeye devam eder.

Terapist nasıl yüzleştirir?

Terapist nasıl yüzleştirir?
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Yüzleştirme Sanatı Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Terapist “nasıl” sorusunu yöneltirken, yüzleştirmenin temelde terapötik tarafsızlığın bir teknik kolu olduğunu unutmamak zorundadır. Borderline hastalar ile çalışırken, “terapötik tarafsızlık” terapistin boş ekran olduğu ve ya açık ve kesin terapötik referans çerçevesi olmaksızın terapi yapması anlamına gelmez.

Gerçekte, borderline hastalar ile çalışan terapist, hastanın duyguları tanımlamasından ve taşınılmasından, seans sırasında bunları sözle ifade etmekten, uyumlu ve gerçekçi davranışlar içerisinde olmaktan sorumlu olduğuna mutlaka inanmalı ve bu inancı aktarmalıdır. Hasta bunları yapmakta başarısız olursa, terapist mutlaka yüzleştirme ile karşılık vermelidir. Yüzleştirme esnasında terapistin kullanacağı taktikler genelde klinik olarak örtüşen ve nadiren keskin farklılık gösteren 4 kategoriye ayrılmaktadır.

1. Sınır koymak,
2. Gerçekliğin test edilmesi,
3. Uyumsuz düşüncelerin, duyguların ve davranışların netleştirilmesi,
4. Uyumsuz düşüncelerin, duyguların ve davranışların etkenlerinin (güdülenimlerinin) sorgulanması.

Yüzleştirmenin biçimi ne olursa olsun, terapistin görevi hastanın bozulmuş gerçek benliği ve gerçeklik egosu ile hastanın sahte benliği, savunmacı benliği, patolojik ego yapısı tarafından yaratılan bozulmalarını katman katman soyup çıkararak ittifak yapmasıdır (bağ kurmasıdır).

Aşağıdaki örnekte, belirtilen taktikler sahte ve savunmacı benlik ile başa çıkabilmek için kombinasyon halinde kullanılırlar.

Hasta bir nesne alarak terapistin ofisinin içinde fırlatır. Bu durumda terapist şöyle demelidir; “ onu yere bırak. Ofis içerisinde böyle şeylerin fırlatılmasına izin vermem” (Sınır koymak) Bunun arkasından şu soru gelmelidir. “Ne hissetiğin hakkında konuşmaktansa neden bir şeyleri fırlatarak kendini ifade etmeyi seçiyorsun acaba?” (Patolojik davranışların sorgulanması ve etkenlerinin sorgulanması ve keşfedilmeye davet)

Ön değerlendirme sonrası ofisi terk etmek üzere olan hasta ansızın döner ve terapisti kucaklar. Terapist mutlaka bu davranışa bu 2 ifade ile cevap vermelidir; “Hastalarımı kucaklamam ve de hastalarımın beni kucaklamasını beklemem.” (Sınır koymak). “Kucaklama ve ya ofis içerisindeki herhangi diğer davranışlar ile ifade etmeyi arzuladığın duygular ne olursa olsun, bunları söz ile ifade etmen önemlidir.” Bu ifade gerçekliğin test edilmesinin imalı (örtülü) şeklidir. Bu ifade “terapötik durum tek iletişim aracına sahiptir bu da duyguların sözlerle ifade edilmesidir – davranışlar ve fevri hareketler ile değil – ”şeklinde kesin kuraları ve yapısı olduğu görüşünü aktarır. Bu tip durumda terapistin görevi arkadaş olmak ve ya hastayı iyileştirmek değildir, daha doğrusu terapistin bu durumdaki işi hastanın duygularını hastanın hareketlerini eninde sonunda değiştirmesine yardım edecek şekilde anlamasıdır.

Kucaklaması ret edilen hasta muhtemelen terapistin soğuk ve ilgisiz – umduğu ve ya inandırıldığının aksine bir terapist- olduğu şeklinde tepki gösterecektir. Bu noktada, Terapist hastanın patolojik savunmasını yüzleştirebilecek açıklığa kavuşturma dizgesi ve sorgulamalar kullanabilir. Bunlar;

“Beni bu kadar çabuk, ilgili iken ilgisiz ve sevimsiz, iyi iken kötü olarak görmen şaşırttı. Sanki ben iki farklı insanım” (bölmenin uyumsuz sonuçlarının yüzleştirilmesi)

“Sanki bir sonraki seansa kadar bana tutunmak kendi duygularına tutunmaktan daha kolaymış gibi davranıyorsun” (yapışkanlık güdülenmesinin yüzleştirilmesi)

“Acaba neden duygularını sözler yerine hareketlerinle dile getirdiğini, bunun açık olarak senin hayatını sıkıntıya sokan ve burada yardım aramana sebep olan şey olduğunu işaret ettiğimde sinirleniyorsun?” (eyleme vurumun uyumsuz sonuçlarının yüzleştirilmesi)

“Acaba neden işimi yaptığımda ve senden de sana düşeni yapmanı beklediğimde böylesine sinirleniyorsun.” (Ödüllendirici nesne ilişkileri parça biriminin yansıtılmasının gerçekliği test edilerek yüzleştirilmesi. Diğer bir deyişle; terapistin hastanın şikâyetlerini, çocuksuluğunu, gerileyen (ilkelleşen) hareketlerini ödüllendireceği arzusu/hayali.)

“Sen bu tür duyguları geçmişte ve şimdi çok sıklıkla sana sıkıntı veren duygular olarak tanımlarken; anladığım kadarı ile sanki sen işimi yapmam için beni suçlu ve kötü hissettirmeye çabalıyorsun. Acaba bunlar niçin oluyor?” (Uyumsuz davranışların sonuçlarına dikkat çekerek, geri çekilme nesne ilişkileri parça biriminin izdüşümsel tanımlanması için güdülenimleri (harekete geçiren etkenleri) sorgulayarak yüzleştirme – diğer bir deyişle, hasta kudretli kontrol nesnesi/ebeveyn ile özdeşleştirildiği esnada terapist reddedilmiş “kötü” kısmi kendilik (part-self) gösterimleri ve kötü, aciz ve suçlu hissetme eylemlerine maruz kalıyorken rolleri tersine çevirirken geçmişin tekrarlanması arzusu/hayali)

Yüzleştirmenin çeşitli olduğunun tekrardan altını çizmek gerekmektedir. Her bir savunma durumu ve gerçeklik bozulması durumu terapist tarafından yüzleştirilmek zorundadır, fakat yüzleştirmenin biçimi ve içeriği hastaya, terapiste ve duruma özgün olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.

Zaman zaman en etkili yüzleştirme terapistin sessizliği olacaktır. Bu durum özellikle seansın, tedavinin ve de hastanın hayatının kabul edilen sorumluluklarını terapistin üzerine almasına, yön vermesine ve yapmasına izin vermeye çok hevesli olan hastalar için geçerlidir.

Yüzleştirme taktiklerini (Nasıl?) öğrenmek sabır ve kararlılık gerektirir. Terapist ödeme şartları, telefon görüşmeleri, tatil ve bunun gibi konularda uygun limitler koyabilir, fakat bu tip beklentiler (limitler) sadece sözde değil aynı zamanda eylemde de korunmak zorundadır. (Konulan limitlerden taviz verilmemelidir.)

Terapist, hastanın yüzleştirmeye karşılık gösterdiği tavır ve hareketleri devamlı izlemeyi öğrenmek zorundadır. Terapist, hastanın terapisti yönlendirme ve yönetmeye yönelik baskı altına alma çabası içerisinde iken aciz hissetme ve aciz olma arasındaki farklılığı bulanıklaştırma girişimlerinin uygun bir biçimde gerçeklik testini yapabilir. Bununla birlikte, terapist, hastanın daha çok kendilik aktivasyonu ve kendinden emin tutum göstermesini beklemeden yüzleştirme yapmalıdır.

Terapist, azimle devam etme arzusu içerisinde olmak zorundadır. Terapist çoğu zaman uyumsuz aktivitelerin sonuçlarına dikkati çekebilir ve açıklık getirebilirken bazı zamanlar bunu yapmakta başarısız olabilmektedir. Terapistin yüzleştirme seviyesi zaman zaman çok yüksek olabilir. Uyumsuz ve patolojik aktivitelerin hepsini yüzleştirmekte başarısız olmak tedaviyi ortadan kaldırmayacak fakat yavaşlatacaktır. Terapist ve hasta sanki “terapötik ça ça ça” – sürekli iki adım ileri bir adım geri – yapıyormuş gibi hissedecektirler.

Sonuç olarak, soruların kullanılması yüzleştirme sanatı içerisinde can alıcı ve merkezi yöntemdir. Bu yöntemde ifade edilmeden anlaşılmak (ima etmek), hastanın içgözlem, içgörü ve patolojinin esaslarını ve köklerini anlama kabiliyetinin beklentisidir. Buna ek olarak, soruların kullanımı patolojik davranışların anlaşılabilir olduğu mesajını aktarır, ve aynı zamanda bu soruları kullanmak hastanın kişilik deorganizasyonun sebep ve de etkilerinin üstesinden gelebilmek için sahip olduğu en üst düzey beceri ve kabiliyetinin hissini, kanısını aktarır.

Terapist neyi yüzleştirir?

Terapist neyi yüzleştirir?
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Yüzleştirme Sanatı Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Borderline hasta ile çalışırken, Patolojik savunmayı ve hastanın hem dışarıda hem de tedavi ayarlamaları içerisinde kendini gösteren dirençlerini yüzleştirmeye terapist hazırlıklı olmak zorundadır. Gerçeklik bozukluğu (distorsiyonda) ve düşüncelerin, duyguların ve eylemlerin sorumluluğundan kaçma nedeni ile uyumsuzluk (maladaptasyon) esnasında Borderline hastanın tüm girişimleri karşılanmalıdır. Bunlar hastanın sahte ve savunmacı benliğinin harekete geçirilmesi ve faaliyetinin ürünüdür. Bu can alıcı bir noktadır çünkü savunma ve direnç esnasında ki bu girişimler sahte ve savunmacı benlikle özdeşleşen ve bunu gerçek benlik olarak gören hastaya egemen olur.

Hastanın savunmaları ve dirençleri, hastanın kendine yıkıcı davranışlarını algılamasını bozmak ve aşırı iç ruhsal çatışması yaşanmadan patolojik ego yapısı içinde görev yapmasına sahte kişiliğe izin vermek için daima aynı tarzda görev yapar. Yüzleştirme borderline hastanın savunmacı faaliyetinin altüst eder. Bunlar bir araya getirildiğinde, Bu durum hasta tarafından görevlendirilen savunmacı faaliyetin sürekli yerini alan çatışma – altüst olma hissi, huzursuzluk ve anksiyete – yaratır. Ekseriyetle bu savunmacı faaliyetler borderline hastaların iyi hissetmesine ve ya dikkat edilmesine ve iyi bakılmasına ve ya en azından adaptasyon ve olgunlaşma yönünden muazzam bedeller öderken çatışmaya girmemesine olanak verir. Borderline hastalar tabi ki kötü hissederler, fakat bu gibi kötü hisler – genelde dışa vurulmuş derin hoşnutsuzluk (disfori) olarak – geri çekilme nesne ilişkileri parça birimi ile ilişkilendirilir ve bu gibi kötü hisler hastanın ne içerdiği ile ilgili ve iç ruhsal çatışma ile ilişkilendirilmiş olmak yerine ne çeşit bir kişi olduğu endişelerini yansıtır.

Borderline hastalar acı veren duyguları taşımaktan, eyleme vurma eğilimini sınırlamaktan ve olgun, uyumsal, gerçekçi davranışlar içerisinde olmaktan aciz oldukları şeklinde ki kavramlara inanır ve aktarırlar. Borderline hastalar diğerlerinin bakıcılık hizmetleri olmaksızın hayatlarını yönetemeyecekleri fikrine inanır ve aktarırlar. Borderline hastalar dış dünyanın – ve yaşayanlarının – hastanın tüm acı veren ve kızgın duygularının ve hastanın hayatını düzenleyen hayal kırıklıklarının birikimi olduğu fikrine inanır ve aktarırlar.

Yüzleştirme, terapistin kavramları ve fikirleri hitap etme ve onlarla mücadele etme tarzıdır ve borderline hastalar ile bunun tek yolu budur. Bunlar sadece terapötik yarar olabilecek eyleme vurmaktan ziyade sözsel ifade edilmiş hastanın çatışmasıdır.

Terapist niçin borderline hastayı yüzleştirmeye ihtiyaç duyar?

Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Yüzleştirme Sanatı Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Tarihte borderline kişilik bozukluğu tedavisindeki başarı uzun gecikmeye uğramıştır. Bunun birçok sebeplerin arasında en önemlisi ekseriyetle borderline hastaların tedaviye daha iyi olmak için gelmediklerinin anlaşılmasındaki başarısızlıktır. Daha ziyade öncelikli olarak iyi hissetmek için tedaviye girerler, iyi hissetmek genellikle iki senaryodan her birini ve ya ikisini de yaratır: (1) Borderline hasta, öncelikli ve önemli kişi olma görevini yapacak ve gerekli koruyucu rolünü üstlenecek terapist arar. (2) Borderline hasta terapötik durum arar ve de geri çekilme obje ilişkisi parça birimi ve altında yatan terk depresyonunun eşlik ettiği acı veren hislerini üzerinde açığa vurabileceği, kurtulabileceği ve ya yansıtabileceği terapist arar.

Eğer bu iyi hissetme arzusu ne pahasına olursa olsun tedaviye girmenin tek etkeni (dürtüsü) ise, bu durumda borderline kişilik bozukluğu olan kişiler psikoterapiden yardım alamazlar. Ancak deneyimler göstermiştir ki; çoğu kez borderline hastanın iyi olmak istemeyen bir parçası – zaman zaman çok küçük bir parça olarak da görülse- vardır. Bu küçük parça – hastanın bozulmuş gerçek kendiliği ve asıl egosu- gelişimsel olarak durdurulmuş, eksik gelişmiş ve savaş halindedir. Seyrek olarak yardım çağrısı ortaya çıkar ve bu yardım çağrısı kendini zayıf, aciz, ızdıraplı fısıldamalarla bir anlık aşırı derecede veya dramatik, self-destructive veya self-mutilative tavır veya diğerine bağırma şeklinde ortaya çıkar.

Borderline hastanın bozulmuş kendiliği ile ve ya sağlıklı egosu ile müttefik olmak terapistin görevidir. Terapötik çerçeve – terapötik yapının genel düzenlemesi – ve yüzleştirme daha belirgin olarak hastanın kuşatılmış gerçek kendiliğinin ifadesini büyütmek ve açıklık kazandırmak için bir çeşit yankı odası olarak görev yapar. Yüzleştirme terapistin hastanın adeta çöp yığınına dönmüş sahte benliğine, savaş halinde ve bozulmuş gerçek kendiliği ile iletişim kurması için savunmacı kişiliğine, can alıcı testleri geçmesi ve tedavinin başlangıcında bozulmuş gerçek kendilik tarafından konumlandırılmış önemli sorulara cevap vermesi için sondaj yapmasına olanak verir. Bu sorular; “Bana yardım edilebilinir mi? Bana yardım edebilirmisiniz? Beni ciddiye alıyor musunuz? Bana kendi hislerimden, düşüncelerimden ve hareketlerimden sorumlu olacağıma izin vereceğinize, ısrar edeceğinize ve benden bunu bekleyeceğinize güvenebilir miyim?”

Bu soruların cevapları borderline kişisel bozukluğu hastası ile sadece yüzleştirme ifadeleri kullanımı aracılığı ile ilişkilendirilebilir. “Size yardım edebilirim.” Veya “Gerçekten anlıyorum ve umursuyorum.” Veya “Bana güvenebilirsiniz” gibi ifadelere hasta inanmayacaktır çünkü hastanın geçmişindeki deneyimlerinde bunlara inanacak bir sebebi yoktur. Bilakis, sağlıklı psikolojik gelişim için ciddi olarak ihtiyaç duyulan destek defalarca geri çekilmiş ve kullanım dışı bırakılmıştır.

Borderline hastanın terapinin başlangıcı, testi veya safhaları süresince sormak zorunda olduğu bu tüm soruların cevabı hasta ve terapistin terapötik birlikteliğe şekil verme kabiliyetini belirleyecektir. Ön testi geçen terapist hastaya geçmişin bitmek tükenmeksizin kendini zaman içinde tekrar etmeyeceği ve böylelikle hastanın geçmişin zaman içerisinde bitmek tükenmek bilmeyen tekrarına ihtiyaç duymayacağı umudunu sunar transferans eyleme vurma (transference acting out)) Düzenli olarak bu birlikteliği yaşamış olan ve ya sürekli bu birlikteliğe güvenen kişilerden farklı olarak, terapötik birliktelik borderline hastanın hayatında tamamen yeni bir ilişki için potansiyel imkan anlamına gelir. Bu yeni nesnel ilişki birimi için ve hastanın sağlıklı gerçek kendilik yapısını inşa etmesi için hastanın çabalarını kabul eden, bekleyen ve bu yönde cesaret veren kişi için bir modeldir. Kısaca, yüzleştirme borderline hasta ile terapötik birliktelik inşa etmek için ön şarttır.

“Terapötik birliktelik oluşana kadar borderline hastayı yüzleştiremem” düşüncesine inanmış terapist ve ya “ilk önce hastanın bağımlılık ve acizlik duygularının hiddetini tutmak için konteynır ve ya depo olabilme kapasitemi ispat etmeliyim” diyen terapist en baştan hastaya yardım etmenin terapötik hedefi olan iyileşmeden feragat etmiş olacaktır. Hastanın sahte benliğinin, savunmacı kendiliğinin ve hastanın kendisini iyi hissetmesi için yardım etme tuzaklarını Terapist kabullenecektir. Hastanın bozulmuş gerçek kendiliği bu danışıklı dövüşün kurbanı olacaktır.