İntrapsişik Yapı
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Klinik Tablo Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Teşhirci Narsisistik Kişilik Bozukluğu (Şekil 2.1)
Nesne İlişkileri Birleşmiş Birimleri
Teşhirci narsisistik kişilik bozukluğu vakalarının yaşadığı gelişimsel duraklamanın neticesinde ortaya çıkan intrapsişik yapının yüzeysel klinik gözlemi söz konusu yapının sadece tek bir nesne ilişkileri biriminden oluştuğu, sınırda kişilik bozukluğu vakalarındaki iki kısımlı birimlerin tersine, izlenimi yaratacaktır. Bu şekilde bir görüntünün ortaya çıkmasının nedeni savunma biriminin eşsiz biçimde sürekli aktivasyonudur. Diğer taban birimi ise ancak savunmadaki süreklilik engellendiğinde, tedavide kendisini ortaya çıkartmaktadır.
Narsisistik kişilik bozukluklarındaki savunmacı veya libidinal ihtişamlı benlik – her şeye kadir nesne ilişkileri birleşmiş birimi tüm güç, mükemmeliyet, yön, donanım ve benzer olguları içeren her şeye kadir nesne temsilinden oluşmaktadır. İhtişamlı benlik temsili daha üstün, seçkin, teşhirci, mükemmel, özel, eşsiz, saygı ve sevgi duyulan biri olma halini tasvir etmektedir. Bu savunmacı birimin izdüşümü o kadar sık rastlanan, global ve hava sızdırmaz bir yapıdadır ki sıradan bir gözlemciden temeldeki patolojik veya agresif birleşik birimini saklamaya yardımcı olur. Teşhirci ihtişamlı benliğini yansıtır, ne kadar özel olduğunu teşhir eder ve muhteşem ve benzersiz mükemmelliğine başkalarının da ayna tutmasını bekler. Temeldeki agresif nesne ilişkileri birleşik birimi ise sert, cezalandırıcı ve saldırgan birleşik nesne temsilinden ve de saldırıya uğramış, aşağılanmış ve içi boşaltılmış benlik temsilinden oluşur. Buradaki bağlantıyı da sınırda kişilik bozukluğu vakalarında tanımlanan nesnenin kaybından ziyade, özün dağılması ve parçalara bölünmesi şeklinde tecrübe edilen terk depresyonu duygulanımı sağlar.
Şekil 2.1 Narsisistik Kişilik Bozukluğu Nesne İlişkileri Biriminin İntrapsişik Yapısı (Soldan Sağa)
Savunmacı Libidinal Birleşik Kısımlar Birimi
(Birinci daire) Nesne – her şeye kadir
(İkinci daire) Benlik – ihtişamlı/mükemmel
Bağlantı Duygulanımı: Eşsiz, özel, muhteşem olma, sevilen ve sayılan biri olma, mükemmellik ve en iyiyi hak etme.
Agresif Birleşik Kısımlar Birimi
(Birinci daire) Nesne – sert, saldırgan ve değerini azaltıcı
(İkinci daire) Benlik – yetersiz, parçalanmış, değersiz, hiç bir şeyi hak etmeyen
Bağlantı Duygulanımı: Terk depresyonu, benliğin paramparça olması
Ego İşlevleri: Yetersiz gerçeklik algısı, dürtü kontrolü, düş kırıklığına tahammül derecesi, ego sınırları.
Ego Savunma Mekanizmaları: Bölünme, kaçınma, yadsıma, eyleme vurma, tutunma, yansıtma, projektif özdeşim.
Savunmacı, İhtişamlı/Muhteşem Benlik – Her Şeye Kadir Nesne Birleşik Birimiyle Patolojik Ego Arasındaki İttifak
Savunmacı veya ihtişamlı/muhteşem benlik – her şeye kadir nesne ilişkileri birleşik birimi, agresif birleşik birimin terk depresyonuna karşı, patolojik egoyla ittifak kurar. Ancak bu ittifak sınırda kişilik bozukluğu vakalarından farklı biçimde işler. Agresif birleşik birimin terk depresyonu, gerçek kendini harekete geçirme çabalarıyla (örneğin; narsisistik mükemmeliyet, saygı, para, iktidar ve güzellik ve benzeri hedeflerin yerine gerçekçi ve benlik için anlam ifade eden hedeflerin izlenmesi) veya nesnenin mükemmel ayna tutmadaki başarısızlığının algılanmasıyla hızlandırılabilir.
Terk depresyonunun algılanması ihtişamlı birleşik birimle patolojik ego arasındaki ittifakı faal hale getirir ve hasta incitici uyaran veya algıdan kaçınmaya, yadsımaya ve/veya değerini düşürmeye geçerek, narsisistik dengesini eski haline getirir (ör: savunmacı libidinal birleşik kısımlar birimi) ve depresyon deneyimini bertaraf eder. Bu savunma biriminin sürekli ve global projeksiyonu hastaya, narsisistik kişilik bozukluğuyla, depresyon deneyimini asgariye indirme ve kendi içindeki duygusal cephaneden yararlanma fırsatı verir. Ayrıca, saldırganlığa nispeten kolay erişim sayesinde narsist kişilik ya çevresini narsisistik projelerle uyumlu hale gelmeye agresif biçimde zorlar ya da, bunun başarısız olması halinde, başarısızlıkla kaçınma, yadsıma ve değerini düşürme suretiyle başa çıkar.
Gizli Narsisistik Kişilik Bozukluğu (Şekil 2.1)
Şekilde de gösterildiği üzere gizli narsisistik kişilik bozukluğunun intrapsişik yapısı teşhircinin yapısıyla aynı niteliktedir. Ancak; duygusal yatırımın ihtişamlı benlikten her şeye kadir nesne temsiline kaymış olması, savunma yapısının işleyişine dair iki temel klinik farkla sonuçlanır: (1) Teşhirci nesne karşısında geçirimsiz/etkilenmez görünmektedir, buna karşılık, gizli narsist ise nesneye hassas bir bağımlılığa sahiptir ve nesne karşısında savunmasızdır. Hasta her şeye kadir nesneyi başkaları üzerinde yansıtır ve benliğin ihtişamını, eşsizleştirilen nesnenin “ışığında keyifle güneşlenerek” düzenler. (2) Gizli narsist savunmanın sürekliliğini tutarlı biçimde koruma kapasitesine sahip değildir, ve dolayısıyla da depresyona girme ve sınırda kişilik bozukluğu vakalarıyla benzer klinik sekansı sergileme eğilimindedir (ör: kendini harekete geçirme – depresyon – savunma).
Bu savunma ittifakı yetersiz kaldığında hasta temeldeki saldıran nesneyi, ilintili öfke ve depresyonuyla, yoğun biçimde dış nesnenin üzerine yansıtır. Dışarıdan saldırıya uğramış, aşağılanmış, utandırılmış, kırılgan ve yetersiz bırakılmış hisseder ve de parçalara bölünmüş ve benliğinin düzenini kaybetmiş hissederek ya saldırıya karşılık verir ya da geri çekilir.
Narsisistik Kişilik Bozukluğunda Terk Depresyonu
Terk depresyonunun unsurları aynıdır: intihara meğilli depresyon, öldürücü öfke, panik, suçluluk, çaresizlik ve umutsuzluk, boşluk ve anlamsızlık. Ancak bu duygulanımlar narsisistik kişilik bozukluğuyla farklı biçimde tecrübe edilir. Teşhirci, savunmasının sürekliliğinden ötürü, depresyon yaşama eğiliminde değildir. Gizli narsistteki depresyon aşağılanma ve utanç duygularıyla ve de benliğin parçalara ayrılmasıyla ortaya çıkmaktadır. Sınırdaki kişilik bozukluğu vakalarında ise depresyon, nesnenin kaybına bağlı olarak, benlikle alakalı yetersizlik duygularına odaklanmaktadır. Narsistin öfkesi soğuk ve ilişkisizdir ve son derece şiddetlidir. Buna karşılık sınırdaki vakaların öfkesi sıcak ve son derece ilişkilidir. Kıskançlık, narsisistik kişilik bozukluklarında görünür, sınırdaki vakalarda ise asgari orandadır. Teşhircinin çaresizlik, umutsuzluk, boşluk ve anlamsızlık duyguları savunmalar tarafından önlenirken, gizli narsisistik kişilik bozukluklarında tüm duygu halleri daha sık ve bilinçli olarak tecrübe edilir. Gizli narsisistik kişilik bozukluğunda çaresizlik ve umutsuzluk hislerinin bilinçsiz olması halinde başlangıç terapötik müdahalelere yanıt verir hale gelirler – “Eğer benliğimi düzene sokmak için nesneye odaklanamazsam ne yapacağımı bilemiyorum ve bu beni umutsuzluğa itiyor.”
Bu duygulanımların hakim gücü hastanın intibak edici yaşamı üzerinde fırtına etkisi yaratır gözükmektedir ve de hastanın bu etkilerle psikoterapide başa çıkma direncinin olağanüstü dirençli bir nitelik taşımasına neden olmaktadır.
Teşhirci Kişilik Bozukluğu
DSM-III-R iki narsisistik kişilik bozukluğundan sadece birisini içermektedir, teşhirci narsisistik kişilik bozukluğu. Tanı semptomları aşağıdaki şekildedir:
1. Benliğin muhteşem/ihtişamlı, önemli ve eşsiz algılanması.
2. Sınırsız başarı, güç, muhteşemlik, güzellik ve ideal aşk hayalleriyle takıntılı olmak.
3. Teşhirciliğin sürekli ilgi ve hayranlık gerektirmesi.
4. Soğuk ilgisizlik veya belirgin öfke, aşağılık hissi, utanç, aşağılanmışlık duyguları ya da eleştiriye karşı boşluk.
5. Her şeye hakkı olma duygusu, kişilerarası ilişkilerde diğerlerini sömürme ve empati yokluğu.
DSM-III-R yaklaşımının avantajı kuramsal önyargılardan uzak olması, farklı kuramları test edebilmek için kullanılır olması ve semptomlara dayalı olması itibariyle, en aşikar ve en kolay yinelenen fenomene dayalı olmasıdır. Benlikteki bozukluklar kuramı açısından taşıdığı dezavantaj ise semptomlara yapılan vurgu nedeniyle bozukluğun sadece en çabuk unutulan ve geçici özelliklerinin üzerinde durması, en sabit ve sürekli özellik olan benliğin intrapsişik yapısı ve gelişimsel duraklamasını yoksaymasıdır. Bunun ötesinde gizli narsisistik kişilik bozukluğu konusunda herhangi bir karşılık bulunmamaktadır.
Tanıya Gelişimsel Benlik ve Nesne İlişkilerini Kullanarak Yaklaşım
DSM-III-R’de sıralanan semptomlar hastanın kartvizitidir ve ilk değerlendirilen hususlardır. İntrapsişik yapı daha sonra incelenir. Teşhirci narsisistik kişilik bozukluklarında muhteşem benlik aranır. Her şeye kadir nesne temsili terapiste ve diğerlerine yansıtılır ve de hasta terapistiyle mükemmel ayna tutma ve yanıt verme beklentisiyle ilişki kurar. Söz konusu ayna tutma olmadığında hasta düş kırıklığına uğrar. Aynı zamanda, ego işleyişindeki kusurlar (yetersiz gerçeklik algısı, dürtü kontrolü, ego sınırları ve düş kırıklıklarına tolerans gücü) ve ilkel savunma mekanizmaları da (Bölünme, kaçınma, yadsıma, eyleme vurma, tutunma, yansıtma, projektif özdeşim) gözlemlenir. Söz konusu savunmacı muhteşem benliğin altında birleşik agresif birim ve saldırgan sert bir nesne bulunmakta; boş, yetersiz, kötü ve bölünmüş bir benlik temsili yer almaktadır. Bağlama duygulanımı olarak ise terk depresyonu saptanmaktadır.
Yukarıda anlatılan intrapsişik yapıdan belirli klinik çıkarımlar yapılabilir. Teşhircinin sadece bu vakalara özgü muhteşem benlik savunmasını sürekli harekete geçirebilme kapasitesi mevcuttur ve dolayısıyla depresyona intolerans söz konusudur ve bu bireylerde depresif duygulanım yaygın değildir. Buna ek olarak; davranışı motive eden unsur narsisistik erzakları arama bulma sürecidir – yani; mükemmeliyet ve mükemmel yanıt verme, refah, iktidar, güzellik. Son olarak ise bu vakaların, ayna tutma ihtiyacını engelleyen bir uyaranla yüzleşmeleri halinde, ya uyarandan kaçınma ve yadsıma ya da uyaranı sunan kişiyi değerden düşürmek suretiyle depresyon deneyimini engelleme kapasiteleri mevcuttur.
Klinik Türler
Teşhirci narsisistik kişilik bozukluğunun klinik türleri işleyiş düzeyine göre yüksek, orta ve düşük şeklinde sınıflandırılabilir. Yüksek düzeydeki hastalar nadiren psikoterapiye gelirler. Bu hastalar, sıklıkla, karizmalarıyla, yetenek ve becerileriyle, çevreyi narsisistik ihtiyaçlarıyla uyuşmaya zorlayabilirler. Narsisistik doyum sağlayan faaliyetler, siyaset veya aktörlük gibi, gerçekleştirirler. Bu kişiler ancak hayatın getirdiği ciddi bir travma, derin bir kayıp gibi, neticesinde psikoterapiyi düşünmeye başlar. Orta düzey hastalar psikoterapiye en çok gelen kişilerdir. Bu hastalarda nesne ilişkilerinde büyük zorluklar yaşanmakta, bunun yanı sıra nevrotik semptomlar, cinsel sorunlar ve işleyiş güçlükleri saptanmaktadır. En düşük düzeyde işleyişe sahip hastaları ise sosyopatik kişiliklerden ayırmak zordur.
İhtişamlı Benlik – Her Şeye Kadir Nesne Savunmasının Klinik Özellikleri
Bu savunmanın ana özelliği ihtişamlı benliğin sürekli harekete geçirilmesi ve hasar görmüş gerçek benliğin aşırı kırılganlığıdır. Hasta genellikle çevreyi ihtişamlı benliğiyle uyuma zorlayabilmekte, benliğine yakıt ikmali yapmakta ve öz değerliliğini korumak için istikrarlı bir sistem ilüzyonu yaratabilmektedir. Hasta kendisini, dünyayı ve dünyadan aldığı geribildirimleri algılama şekliyle, büyük hissetmektedir. Savunmanın bu aldatıcı niteliği, ancak psikoterapide ihtişamlı benlik söküldüğünde ve hasta kendini harekete geçirme noktasında ciddi sorunlar yaşamaya başladığında, ortaya çıkmaktadır. Duygusal olarak gerçek bağlılık kurmayı başaramayan hasta narsisistik antenlerini kullanarak bağlılık benzetimi yaratmaktadır. Bilmediği bir ülkede bulunan yabancıya benzeyen hasta bu antenlerini kullanarak diğerlerinin narsisistik ihtiyaçlarını değerlendirmekte ve böylece kendi ihtiyaçlarını karşılamak için diğerlerini esinlemek adına neler yapılması lazım geldiğini belirlemektedir.
Benliğin Gizli Narsisistik Bozukluğu
Gizli narsisistik bozukluğu DSM – III – R’de yer almamaktadır. Benlik psikologları bu durumu benliğin kendini eşsizleştirme bozukluğu olarak tanımlamaktadır. Teşhirci ve gizli narsist arasındaki üç temel farklılık aşağıdaki şekildedir:
1. Gizli narsistin temel duygusal yatırımı, ihtişamlı benliğe değil, her şeye kadir nesneye yapılmaktadır. Hasta bu nesneyi diğerlerine yansıtmakta, onları kendi ihtişamlı benliğini düzenlemek için bir yol olarak eşsizleştirmektedir.
2. Gizli narsist savunmanın sürekli harekette olmasını sağlayamaz ve dolayısıyla sınırda kişilik bozukluğu vakalarında görülen “kendini harekete geçirme – depresyon – savunma” üçlemesini sergiler. Bu da genellikle sınırda kişilik bozukluğu yanlış teşhisine yol açabilmektedir.
3. Gizli narsist yüzleştirmeye yanıt verir gibi gözükebilir, ancak, duygulanımda veya terapötik ittifakta neticede bir değişiklik olmaması da göstermektedir ki bu yanıt içten değil, savunmacı bir uysallık nedeniyle ortaya çıkmaktadır.
Değerden Düşüren Narsisistik Kişilik Bozukluğu
Benlikte narsisistik bozukluğu olan hastaların çoğu yukarıda anılan kategorilerde bulunmaktadır. Bir başka deyişle savunma için çoğu savunmacı ihtişamlı benliği veya her şeye kadir nesneyi kullanmaktadır. Ancak, bir grup hasta tam tersi biçimde savunmaya geçmektedir – temeldeki agresif birleşik birimi sürekli dışarı yansıtarak. Hasar görmüş benliklerini terapiste yansıtmakta ve sert ve saldırgan nesnenin rolünü terapistin değerini düşürmek suretiyle eyleme geçirmektedirler. Ya da bu nesneyi terapiste yansıtmakta ve hasar görmüş benliği eyleme vurmaktadırlar. Aslında diğer hastalar da bu iki tarzı değişimli olarak kullanmaktadırlar. Değer düşürücü savunmayı erken saptamak, terapist hastanın projeksiyonlarından ötürü yılmadan ve tedavide bunalmadan önce, son derece önemlidir. Eğer yorumlamalar değer düşürmeyi çözmüyorsa yüzleştirme kullanılmalıdır zira değer düşürücü bir yansıtma karşısında psikoterapi uygulanması mümkün değildir (aktarım ilişkisini ve terapötik ittifakı başarmak gerekmektedir).
Kuram bizleri klinik tablonun yer aldığı 3. Bölüme dönmeye hazırlamaktadır. Bu sayede kuramın terapiste ayrımsal tanılarda bulunmaya nasıl yardımcı olduğunu gösterebileceğiz.