Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Yüzleştirme Sanatı Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Borderline hastanın yansıtma (projective) savunmasının tutsağı olan terapist daha az etkili yüzleştirme yapabilmektedir. Bu hastalar, temsili dünyalarını düzenlemek, çatışma ve ızdırap dolu duygulanımlarına (afekt) karşı savunma yapabilmesi için yansıtma (projective) tekniklerine uygundurlar.
Borderline hastayı tedavi ederken, Terapist hem ödüllendirici hem de çekilme nesnesi ilişki parça birimi projeksiyonu içine girmekten kaçınmak zorundadır. Yoksa terapist hastanın arzuları ile korkuları arasında tarafsız, eşit mesafe duruşunu korumaktan aciz kalacaktır. Belirgin olarak, terapist hastanın arzularından, önemli ve ilgilenen kişi olmaktan ve hastanın terk depresyonu amacı ile depo için algılanan ihtiyaçlardan, ve de kontrol edilme ve terk edilme korkusundan kaynaklanan projeksiyondan kaçınmak zorundadır.
Aşağıdaki vaka özetinde uygun yüzleştirme uygulaması ve de tedaviyi zayıflatacak muhtemel tuzaklar örneklendirilmiştir.
Süpervizyon esnasında terapistin naklettiklerine göre; Hasta tedavinin seyri sırasında sarhoş bir halde tehlikeli ve uyuşturucu ile bağlantılı eyleme vurma sergilemiştir. Terapist hastayı kendisini içine attığı tehlike ile yüzleştirir ve daha da ileriye giderek böyle bir hareketin devam edemeyeceğini vurgulamıştır. (Limit koyma örneği) Çünkü hasta bu davranışını terapistin önemsemediği duyguları ile ilişkilendirmiştir. Terapist öfkeyi eyleme vurulmasına değil bilakis kendinin önemsemediği duyguları ile çalışmanın zorunluluğuna dikkat çekmiştir.
Bu noktaya kadar terapist yüzleştirmesinde tutarlıydı. Terapistin Hastaya, tehlikeden sakınmanın yolu gerçeklik testi sürecinde devam eden duyguları (Duygusal durum gerçek duruma karşı) ile çalışmak olduğu yönünde ve bu duyguların sözsel olarak ifade edilmesinin daha uygun olduğu yönünde telkinde bulunmuştur.
Bu noktada, terapist bununla birlikte hastanın öfke anlarında terapistin var olmadığı duygularını, bu duygulanımı keşif etmeyi cesaretlendirerek değil fakat daha çok aşağıda ki müdahaleyi yaparak ele almayı tercih etmiştir;
“…Her ne zaman seninle ilgilenmediğim inancına sahip olmaya başlarsan ve doğal olarak bu inancı takip eden yoğun öfke hissedersen beni ara. Böylece benim gerçekte ilgilendiğimi ve var olduğumu ve hiçbir yere kaybolmadığımı öğrenmiş olursun. “ Bu tutumla yapılan görüşmeyle terapist hastanın ödüllendirme birim projeksiyonuna müdahale etme riskine girmiştir. Ve böylece terapist hastayı duygularını keşfetme ve hakim olma sorumluluğundan kurtarmıştır. Hatta terapistin bu yolla hastanın duygulanımına hakim olamadığı ve başa çıkamadığını hissettiği bilgisini aktarmıştır. Bundan başka, bilişsel alanda, terapist gerçeklik testindeki başarısızlıklardan birinin hastanın problemi olduğunu kabul ederek çok daha büyük potansiyel karışıklık ve bozulma yaratmıştır – özellikle nesne değişmezliğini elde etmekteki başarısızlıktan ziyade nesne kalıcılığını devam ettirerek. Hastanın terapistin bağımsız mevcudiyetini idrak edemeyeceği kuşku uyandırmaktadır; Hasta terapistin varlığı olmadan uyumlu (adaptiv) işlevselliği sağlayamayacağını hissediyor olması çok daha fazla inandırıcıdır. Sonuç yorumlarında, terapist bu kavramları ilişkilerin duygulanma durumu olarak değil fakat ilişkilerin gerçek durumu olarak tasdik ediyor. Velhasıl Terapist daha kontrol dışı olmayı, hastanın duygularını geriletme ve tahrip edilmesini dolaylı olarak telkin etme risklerini almıştır daha da uygun olanı, Hasta her zaman ve her yerde terapistin ilgi ve alakasının esiri olacaktır.
Terapist daha fazla tarafsız ve realistik terapötik tutum içerisinde olabilirdi değil mi? Örneğin şu ifadeyi kullanabilirdi;
“Sen sanki benim seninle ilgilenmem için günün 24 saati ulaşılabilir telefon başında olmama çalışıyorsun. Acaba neden beni kendin ile ilgilenemeyeceğine inandırmak için bu kadar çok çabalıyorsun?”
Birde ilaveten hastanın projective savunma kullanımı tarafından terapist için yaratılan gizli tuzağın örneğine bir bakalım. Aşağıdaki supervizyon saatlerinin tanımlamasında, benim sayısız defa duyduğum bir tema ortaya çıkmıştır.
Bir süre ben yerel terapistin hastayı self-yıkıcı davranışlarının gerçekliği ile yüzleştirme ihtiyacı olduğuna dikkatini çektim. Psikiyatra ilk reaksiyonu “ Eğer hastayı kendi eyleme vurmaları ile yüzleştirirsem, hasta beni ilgisiz, eleştirici ve hastanın sahip olduğu her türlü ufacık özsaygısını söndürmeye çalışmakla suçlayacaktır. Ben de empatik olmadığımı hissedeceğim.
Bende esas itibari ile bu problemin borderline bir hastadan beklenen hastanın kendi yorumlarından değil de psikiyatrisin kendi duygularından kaynaklandığı şeklinde cevap verdim. Problem psikiyatristin hastanın kendisi ile ilgili ilgisiz ve eleştirici tanımlamasını kabul etmesidir. Gerçekte psikiyatrist hastaya “Neden ben, ne zaman içinde bulunduğun gerçeklik dağınıklığına dikkatini çeksem sen benim ilgisiz ve eleştirici olduğumu düşünüyorsun?” anlamı taşıyan bir şeyler söylemeliydi.
Borderline hasta ile etkili bir biçimde çalışmak için, terapist hastanın savunma durumu içerisinde ve sahte kişilik, savunmacı kişilik ortaya koyacağını unutmamalı. Bu hastanın hayatındaki sürekli durumdur ve eğer gerekli müdahaleler yapılmaz ise terapinin de durumu bu olacaktır. Yüzleştirme hastayı borderline üçlemesine sevk ederken savunma durumunu geçici olarak engeller. Daha ileri ve sürekli yüzleştirme olmaksızın tedavi tekrar tekrar durabilir ve hasta savunma durumunu tekrardan başlatır. Daha ileri yüzleştirme ile psikoterapi ilerlemeye devam eder.