Klinik Tablo
Bukalemun
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Klinik Tablo Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
“Sınır vakası” olan hastasıyla yaşadığı terapötik bir çıkmazın şaşkına çevirdiği terapist akıl danışmak için yardım alır ve hastasının simgelediği klinik tabloyu güzelce tanımlar: depresyon, kendini ifade etme güçlükleri, ilişkilere ve terapistine tutunma çabası, öfke ve dürtü kontrolünde güçlükler, kendini yeterince algılayamama ve kendine zarar verici davranışların varlığının inkarı.
Şahsın sınırda kişilik bozuklukluğu taşıdığı tanısı doğru konmuştu ve terapist yerinde bir terapötik müdahaleyle konfrontasyonu kullanmıştı. Ancak hasta, terapötik bir ittifak kurmak adına konfrontasyonla bütünleşmek yerine, terapiste saldırmak ve gitgide daha dirençli davranmak suretiyle, veya bazen de konfrontasyonla bütünleşir gibi görünerek ancak herhangi etkili bir sonuç ya da terapötik ittifak kurmadan, tepki vermiştir.
Neticede terapist kendini boşuna didinen biri olarak görmüş, git gide yenilgiye uğramış hissine kapılmıştır. Olayların bu şekilde gelişmesinde hastanın inadına ve uyuşmazlığına suçu atma baskısı karşı konamaz bir hal almış ve terapisti aşağıdaki şekilde düşünmeye itmiştir: “Ah bu tedavisi çok güç sınır vakaları yok mu…” Sınırda kişilik bozukluğu vakalarıyla ilgili, bu cümleyle başlayan o kadar çalışma var ki! Bu terapist de, ne yazık ki, kişilik bozukluklarında en sık görülen teşhis hatasının kurbanı olmuştur. Kişideki gizli narsisistik kişilik bozukluğunu sınırda kişilik bozukluğuyla karıştırmıştır.
Bu karışıklığın birinci nedeni Akıl Hastalıkları Teşhis ve İstatistik El Kitabı’nın (DSM-III -R) gizli (closet) narsisistik kişilik bozukluklarıyla ilgili herhangi bir karşılık içermemesidir. Aşağıda da gösterildiği üzere sözkonusu el kitabında sadece tek bir narsisistik kişilik bozukluğu için kriterler sunulmaktadır; teşhirci.
Narsisistik Kişilik Bozukluğu
Kendisinin başkalarından çok daha önemli veya eşsiz olduğu duygusu.
Düşüncelerin ve hayallerin sınırsız başarı, güç, güzellik, mükemmelik veya ideal aşkla dolu olması.
Teşhircilik; kişi sürekli ilgi ve saygı ister.
Eleştirilere karşı soğukkanlı bir ilgisizlik veya belirgin öfke, aşağılık, utanç, küçülme veya boşluk duyguları.
Kişilerarası ilişkilerde aşağıdaki bozukluklardan en az ikisinin görülmesi.
Sorumlulukların karşılıklı olduğunu düşünmeden hak etme veya özel muamele beklentisi.
Diğer insanlarla karşılıklı ilişkilerde bencilce ve çıkarcı hareket etme.
Aşırı eşsizleştirme ve değersizleştirme uç noktaları arasında gidip gelen ilişkiler.
Empati kurma eksikliği.
İşte bu nedenlerden ötürü klinisyen bozukluğun varlığına dair tetikte olamamıştır.
Karışıklığın ikinci önemli nedeni ise gizli narsisistik kişilik bozukluğunun, klinik açıdan, sınırda kişilik bozukluğuna çok benzemesi ve aynı zamanda, daha az yaygın rastlansa bile, şizoid kişilik bozukluğuna benzemesidir. Bu kitapta, gelişimsel benlik ve nesne ilişkileri kuramının sözkonusu klinik karışıklığı nasıl çözdüğü ve terapistin tutarlı ve temel intrapsişik yapıyı saptayarak, etkili terapötik yaklaşımı nasıl benimseyeceği anlatılmaktadır.
Gizli narsisistik kişilik bozukluğu yoğun bir temel intrapsişik yapıya sahiptir ve aynı tutarlılıkta savunucu bir tema barındırır: Kendisiyle ilgili aşırı duyguları düzenlemek için sınırsız güce sahip nesnenin eşsizleştirilmesi veya değersizleştirilmesi.Temel duygusal yatırım benliğe değil nesneye yapılmaktadır. Buna rağmen ortaya çıkan klinik tablo, tıpkı bir bukalemun gibi, diğer bozuklukların renklerini taşıyabilir. Hastanın inkar ettiği sorunun özelliklerinden çok hastanın şikayetlerini yansıtan bir dizi semptomatik tema mevcuttur. Büyüklük, hak etme düşüncesi veya empati yokluğu bu duruma verilebilecek örneklerdir.
Klinik Temalar
Hasar görmüş benlik; bilinçle kötü, yetersiz, çirkin, iktidarsız, yüzkarası, zayıf veya dağılmış şekilde tecrübe edilebilir. Bu durumda en göze çarpan şikayet samimiyet ve yakın ilişkiler kurmada yaşanan zorluklardır. Gerçek ve sağlıklı bir yakın ilişki hastanın narsisistik savunmalarını keserek kendi hasar görmüş benliğiyle ve terk edilme depresyonuyla yüzleşmesine yol açacaktır. Bundan ötürü hastanın ilişkilerini narsisistik savunmalar temelinde kurması gerekmektedir. Bu ilişkilerdeki permütasyonlar ve kombinasyonlar sonsuz sayıdadır. Kopma savunması olan narsist için şikayetler farklı şekillerde ortaya çıkabilir; hiç ilişki kurmama veya sınırlı ilişki kurma, bir partnere ilişkide yanıt vermeme (mükemmel yansıma yaratamama), gerçeklikte müsait olmayan kişilere ilgi duymak – örneğin evli biriyle ya da uzakta yaşayan veya çok sık seyahat eden biriyle ilişki kurmak (aradaki mesafe gerekli olan savunma korumasını sağlamaktadır) – gibi.
Görünüşte tutarsız bir tablo ise karşısındaki insanları değersiz gören narsist kişilik bozukluğuna sahip hastalarda ortaya çıkmaktadır. Bu kişiler ya sürekli saldırıp aşağıladıkları ya da kendilerini sürekli değersiz gören ve aşağılayan partnerlere kendilerini adamaktadırlar. Cinsel cazibe temelinde reküran “anında aşık olma” deneyimleri yaşayarak, sonrasında hayal kırıklığına uğramakta ve ilişki olgunlaştıkça aşkları bitmektedir. Bu hastalar, aynı şekilde, diğer insaların parasına, gücüne, güzelliğine veya cinsel çekiciliğine (narsisistik erzaklar) kapılmakta, o kişilere karşı samimi duyguları açıkça gösterebilmektedir. Kendilerini çeken niteliklerin ortadan kaybolması neticesinde ise söz konusu duygular hayal kırıklığına dönüşmektedir. Partnerlerinin, hastadaki her şeyi hak etme duygusunun farkında olmadan, hak etme ihtiyaçlarına cevap verememeleri neticesinde narsisistik öfke ortaya çıkmaktadır.
Cinsel işlev noktasında da sorunlar ortaya çıkabilmektedir, ancak bu sorunların nedeni belirli bir cinsel çatışma değil cinsel ilişki esnasında beliren yakınlık kurma süreçlerinin yarattığı duygusal baskının ürettiği depresyondur. Bu kişiler hayatlarına dahil olmadıkları partnerleriyle iyi bir cinsel yaşama sahip olabilirler, ancak ilişkideki yakınlık arttıkça cinsel işlevin korunması için duygudan kopuş gerekecektir.
Kendini harekete geçirmede yaşanan güçlükler de farklılık gösterebilmektedir. Hastanın ne istediğini bilmemesi, ne istediğini bilmesine rağmen bunu hayata geçirememesi veya süreci başlatsa bile gerisini getirememesi gibi. Aynı şekilde bu hastalar sadece eşsizleştirdikleri kişilerle kurdukları ilişkiyle kendilerini harekete geçirebilmekte, ancak eşsizleştirilen kişilerden ayrıldıklarında harekete geçirme becerilerinde gerileme yaşanmaktadır.
Kendini harekete geçirmede yaşanan zorluk, aynı zamanda, hastaların oldukça başarılı oldukları ancak herhangi bir anlam vermedikleri ve tatmin olmadıkları işlerde çalışmalarına neden olmaktadır. Aslında bir artist olmak isteyen avukat örneğinde görüldüğü gibi. Bu hastalar gizli yetenekleri temelinde bir kariyer başlatıp, ne istediklerini saptayabildikleri anlarda dahi (gerçek kendini harekete geçirme) elde ettikleri başarının gizli savunmalarını engelleyerek kendilerini sahne ışıklarının altına çektiğini hissedeceklerdir. Bu durumun yarattığı ciddi kaygıdan kurtulmak için de başlattıkları işin gerisini getirmeyeceklerdir. Söz konusu kaygıdan kurtulma çabaları sıklıkla alkol ve madde bağımlılığına yol açabilir. Samimi/yakın ilişkilere karşı işkoliklik ve kendini harekete geçirmeden kaynaklanan kaygı duygusu yaygın rastlanan durumlardır. Uğraşılan işin yapısı eşsizleştirilen nesneye yaptıkları duygusal yatırımın çeşnisi olmakta, uzun saatler çalışsalar bile duygusal bir denge hissi yaşamaktadırlar. Bu şekilde yalnızlık, tecrit ve tükenmişlik yadsınmaktadır. Gerçek kendini harekete geçirme sürecinde yaşanan bu zorluk diyet yapma, kilo kontrolü, spor yapma, dinlenme ve kendine bakma gibi kişisel ihtiyaçların tam olarak karşılanmasında da zorluklar yaratabilir. Öte yandan bazı hastaların kendilerine bakmak için aşırı zaman harcadıkları da görülmüştür.
Duyguyu düzenleme sürecinde sorunlar ortaya çıkabilir; kopma, çok az ve çok aşırı duygu ya da narsisistik öfke patlamaları şeklinde. Teşhircilerin tam tersi biçimde bu hastalarda benlik bozuklukları üçlemesi deneyimi tekrarlanarak yaşanmaktadır: kendini harekete geçirme kaygı ve depresyona yol açmakta, bu da savunma mekanizmalarını tetiklemektedir. Ayrılık stresi altında depresyonun şiddeti artmakta ve de hasta intihara meğilli hale gelebilmektedir. Bunun aksi hallerde ise depresyona karşı savunmalar daha güçlü olmakta ve depresyon daha düşük düzeylerde ortaya çıkmaktadır.
Bu hastalarda bir sürü nevrotik semptom da söz konusu olabilir; kaygı ve fobiler, zorlanım ve histerik semptomlar gibi. Hastanın hasar görmüş gerçek benliğini “vücudu parçalanıyormuş” gibi tecrübe etmesi neticesinde bedensel semptomlar da yaygın biçimde gözlemlenmektedir. Bazı hastalarda ise daha önceden bastırdıkları duyguları dışarı vurma semptomlarına rastlanmaktadır; özellikle doymaz iştah hastalığı ve anoreksiya nervoza gibi. Yetişkin hastalarda, aynı zamanda, anne veya babalarıyla ya da her ikisiyle süregelen ağlaşmış bir ilişki de söz konusu olabilir. Bu durum hastanın kendisini psikolojik bakıcı gibi hissetmesine ve bu rolden kendisini kurtaramamasına neden olabilir.
Ayrılık stresi yaygın biçimde aşağıdaki klinik sendromu hızlandıracaktır: eşsizleştirilmiş veya değersizleştirilmiş nesneden ayrılma ve/veya narsisistik erzaklarından mahrum olmak – para, güç, güzellik veya görünüm gibi.
Klinik Örnekler
Aşağıdaki örneklerde, daha sonra psikoterapi bölümlerinde ayrıntıyla anlatılacak olan, hastaların kısa tanımları sunulmaktadır.
Bayan A’nın Vakası
Bayan A; uzun boylu, sarışın, narin hatlı ve boşanmış 40 yaşında homoseksüel bir kadındır. Kendi işinde çalışmaktadır ve iki çocuk sahibidir. Bayan A’nın şikayeti kişilerarası ilişkilerde yaşadığı zorluklardır. İlk homoseksüel ilişkisini üniversitede yaşamıştır. Daha sonra bir erkeğe aşık olmuş ve onunla evlenmiştir. Evliliğini şu sözlerle tanımlamaktadır: “Kendi benliğimi/özümü kaybettim. Sadece kocam ve çocuklarım için her şey oldum.” 10 yıl evli kalmıştır ve bu dönemde herhangi bir homoseksüel ilişki yaşamamıştır. Bayan A aşağıdaki şikayette bulunmuştur: “10 yıldan sonra farkettim ki kendi benliğimi kaybetmiştim ve kocamla da herhangi bir yakınlığım kalmamıştı. İçmeye başladım ve alkol eşiğim çok düşüktü. Bu durum beni bir alkolik yaptı ve bilinç kararmaları yaşamaya başladım. Üç yıl boyunca içtim ve nihayet geçen yıl AA’ya katıldım ve de bir kadınla ilişkiye başladım.”
“İçki içtiğim üç yıl süresince bir kadın ve bir erkekle ilişkim oldu. Her ikisi de zor ve çatışmalarla doluydu. Beni çekici bulan kadınlara kendimi satma eğilimindeydim. Kendimi tanımakta çok zorluk yaşıyordum. Kendi benliğimi hissetmiyordum ve kendimi ortaya koymakta güçlük çekiyordum.”
Yorum:
Bu hastanın nesneyi eşsizleştirme savunması uzun yıllar idare etmesine, gerçek benliğine olan etkilerini yadsıyabildiği müddetçe, yardımcı olmuştur. Ancak yaşı ilerledikçe sözkonusu savunma narsisistik kocasında işe yaramamaya başlamıştır. Kocasından boşanmış, ancak tek başına eşsizleştireceği bir nesne olmayınca terk depresyonuyla başa çıkmak için alkolik olmuştur. Neticede psikoterapiye gitmeye başlamıştır. Ancak psikoterapi de yardımcı olmayınca terapiye gelerek yaşamı boyunca kullandığı nesneyi eşsizleştirme stratejisinin işe yaramadığından şikayet etmiştir. Bu durumun kendi gerçek benliğine/özüne olan etkilerinin de farkında olduğunu belirtmiştir.
Bay B’nin Vakası
Bay B; 55 yaşında bekar bir erkektir. En yakın erkek arkadaşı henüz ölmüştür ve bir kadın arkadaşıyla ilişkisinde çatışmalar yaşamaktadır. Astım semptomlarında artış baş göstermiştir ve bir koroner yetmezlik yaşayarak öleceği korkusu neticesinde panik derecesinde kaygılı bir duruma girmiştir. Ailesinden bir çok kişi kalp krizinden öldüğü için kendisinin de aynı şekilde öleceğinden korkmaktadır. Tansiyonunu ve nabzını günde dört beş kez ölçmeye başlamıştır ve depresyonda olduğunu inkar etmektedir. Belki de bu duygu bedensel takıntılarından ötürü bastırılmıştır. İşindeki ilgisini, enerjisini ve heyecanını da kaybetmiştir.
Bu hasta kadınlarla ilişkilerinde yaşadığı zorluklardan, hem şimdiki hem de geçmiş zamanda, şikayet etmiştir. 35 yaşındaki beğendiği bir kadınla yakın bir ilişki yaşamış olduğunu belirtmiş ve şunları ilave etmiştir: “Ancak o benden duygusallık ve bağlanma talep ediyordu. Bense daha çok seksi arzuluyordum ve talepleri beni çok kızdırıyordu. Ondan ne kadar hoşlanırsam hoşlanayım, etrafta yokken onu özlemiyorum ve kendimi iyi hissediyorum.”
Yorum:
Bu hastanın terk depresyonu çocukluğunda ölüm tehdidi içeren ciddi fiziksel rahatsızlıklarla yoğun biçimde pekiştirilmiştir. Kendi benliğinden ve nesneden duyguyu kopararak ve eşsizleştirerek ve de aşırı övgü almak için rol yaparak savunmaya geçmiştir. Arkadaşını kaybetmesi, yakınlık kurma baskısı, yaşı ve astımın tekrarlaması neticesinde savunmaları aşılmış ve çocuklukta yaşadığı ölüm korkusu pekişerek şiddetlenmiştir.
Bay C’nin Vakası
Bay C; 38 yaşında bekar bir mimardır. Temel şikayeti “gizli heteroseksüellik, homoseksüellik, sosyal tecrit, depresyon ve de öfke ve kendine zarar verme eğilimidir.” Kendisini günde 16 saat çalışan bir işkolik olarak tanımlamıştır ve sosyal anlamda yalnız yaşadığını ifade etmiştir. Dairesinde tek başınayken duygularını tolere etmekte büyük güçlükler yaşamakta ve çalışmadığı zamanlar ya evde içmekte ya da insanlarla beraber olup onları izlemek veya tek gecelik ilişkiler yaşamak için gay barlarına takılmaktadır. Duygularına/hissettiklerine erişimde zorlanmış, uzun bir süre kopuk yaşamıştır. Yeni ilişkiler kurmak istemesine rağmen arkadaşlarının sayısı sınırlı kalmış ve kendini dışlanmış ve yalnız hissetmiştir. “Bana iyi bir şeyler olmasına dayanamıyordum, hiç bir şeyi haketmiyorum. İyi bir şeyler olduğunda geri dönüp kendime saldırıyordum. Vaktimi izleyerek/gözlemleyerek geçiriyorum. İnsanlarla yakın olmak korkutucu.”
Yorum:
Bu hastanın hasar görmüş gerçek benliği/özü o kadar kırılgan ki, kendi görkemli benliğini düzenleyebilmek için eşsizleştirdiği nesneye rol yapma savunması yeterli olmuyordu. Nesneden her türlü duyguyu koparması gerekiyordu ve derin terk depresyonuyla başa çıkabilmek için işkolikliğe ve alkolizme ihtiyaç duyuyordu. Depresyonu ve dışlanmışlığını idare edebilmek için kullandığı savunmaların tümünün başarısız olması neticesinde bu hasta psikiyatriye başvurmuştur.
Bay D’nin Vakası
Bay D; 50 yaşında evli bir işadamıdır. Yaşadığı bir kalp krizinden sonra şu şikayetle terapiye gelmiştir: “Kötü giden bir evliliğe tutunuyorum çünkü terkedilmekten korkuyorum. Uzun yıllardır birbirine destek olma gruplarına katılmaktayım ve konuyla ilgili, sizin bir çok kitabınız da dahil, yoğun okumalarım oldu. Annemi ve iki evliliğimi terkettim. Çoğu zaman kronik depresyondayım, kendimi kaybolmuş hissediyorum ve kendimi tanıyamıyorum. İşim çok iyi ama bir işkolik oldum. Çok uzun zaman önce alkol bağımlılığım da vardı. Aşırı yemek yiyorum ve kalp krizinden sonra halen yaklaşık 13 kilo fazlam var.”
Yorum:
Hastanın yaşadığı kalp krizi, daha önceki terapötik başarısızlıklara rağmen, onu psikiyatriye gelmeye itmiştir. Benliğini algılama zorluğu, kadınlara kötü davranma bağımlılığı hastanın savunmalarının; nesne üzerindeki olağan odaklanmanın ötesine geçerek; pekiştirici olarak dışsal bir saldırgana ihtiyaç duyan saldırganlık savunmasının içselleştirilmesine dönüştüğüne işaret etmektedir. Bu savunmanın kullanılması ebeveynlerinin olumsuz tutumlarının arasında fiziksel ve/veya cinsel istismarın/şiddetin de yaşanmış olabileceğinin göstergesidir.
Özet
Klinik tablonun barındırdığı çeşitlilik – öz imajda, duyguda, başkalarıyla ilişkilerde yaşanan zorluklar, overt semptomlar, dürtü kontrolü, işkoliklik ve alkol bağımlılığı gibi durumlar – her türlü düzenlemeye meydan okumakta ve dolayısıyla da dikkatlice düşünülmüş ve değerlendirilmiş terapötik bir yaklaşımın geliştirilmesini güçleştirmektedirler. 2. Bölümde anlatılan, gelişimsel benlik ve nesne ilişkileri perspektifinin avantajı bu klinik çeşitliliğin arasından sıyrılmaya imkan vermesi ve temelde bulunan ve de değişmeyen intrapsişik yapıya erişimi sağlamasıdır. Bu sayede terapist söz konusu yapıya göre klinik materyali düzenleyebilir. Bu da tedavinin merkezine neyin konması gerektiğini ve bu sorunla nasıl başa çıkılması gerektiğini gösterecektir. Bu sayede kullanılan yöntemlerin sonuçlarını da değerlendirmek mümkün olacaktır. Bir başka deyişle; bu perspektif sadece bir bakış açısı sağlamakla kalmamakta, aynı zamanda söz konusu bakış açısının sürekli değerlendirilmesine imkan verecek bir araç da sunmaktadır.