Makaleler

Şizoid kişilik bozukluğunun (buradan ileride şizoid kendilik bozukluğu olarak belirtilecektir) daha belirgin tanısı ve dinamik şizoid kavramının evrimi, akla bir takım sorular getirir:

Şizoid bozukluğu kavramı gerçekten geçerli, ayrık (münferit?) ve klinik olarak yararlı bir yapı mıdır? Ya da psikopatolojinin diğer geniş boyutları arasında eşit olarak sınıflandırılmamış olabilir mi? Bu açıdan bakıldığında, şizoid hasta, araya mesafe koyan bir borderline ya da temas-sakınan narsisistik olarak değerlendirilebilir. Bu nedenle, şizoid bozukluğu kavramı gerçekten gerekli midir?

Şizoid kelimesinin bir isim olarak ve bir sıfat olarak kullanımı arasında, klinik açıdan kullanışlı bir ayırım yapılabilir mi? Birçok kişide şizoid olgu ve şizoid savunmalar bulunabilirken, “şizoid” kavramını isim olarak kullanmak ve patolojinin bir boyutu olarak yapılandırmak için yeterli gerekçe var mıdır? Karakterolojik savunma, ne zaman kişisel bir özellikten kendilik bozukluğuna doğru yön değiştirmektedir?

Şizoid bozukluk kavramı, (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM’de bulunanlar gibi göreceli sınırlandırılmış kategorik sınıflandırma ile kısıtlandırılmalı mıdır? Yoksa, aslında; gelişimsel, kendilik ve nesne ilişkileri teorilerinden katkılar eklenerek genişletilse, kavram klinik olarak daha mı kullanışlı hale getirilirdi?

Ayrıca, şizoid kavramı hakkındaki herhangi bir incelemenin; kavram ile şizofrenik spektrum bozuklukları, fobik karakter ve anksiyete bozuklukları, özellikle sosyal fobi arasındaki tarihsel ilişkiye de mutlaka göz atması gerekir. Temel soru; şizoid bozukluğun bu kurgulara (yapılara) dahil edilip edilmemesidir.

Bunlar, ayrık bir klinik durum olarak ele alınan şizoid bozukluğun lehine bir tartışma sunulduğunda, klinisyenlerin çoğunlukla ortaya attığı sorulardır. İlerideki bölümlerde, şizoid bozukluğun teşhisinin doğrulanması ve şizoid kavramının diğer kabul görmüş kendilik bozukluklarına − narsisistik ve borderline bozuklukları − , onlarla aynı derece klinik önem taşıyan bir kavram olarak, katılması için bu sorular cevaplanacaktır.

Şizoid eğilimi hakkında, psikiyatri tarihi ne öğretmektedir? Şizoid kişilik bozukluğunun birkaç iyi incelemesi mevcuttur (Akhtar, 1987; Guntrip, 1969; Nannarello, 1953; Seinfeld, 1991). Çoğunlukla, bu kavram iki ayrı rota arasında gidip gelmiştir. Bu rotalardan birisi, tanımlayıcı psikiyatrininkidir. Odağı, öncelikli olarak, davranışsal, tanımlanabilir ve gözlemlenebilir semptomlardır; ve bunun en güncel ve en açık örneği DSM’nin dördüncü sürümünde (DSM-IV) bulunabilir.

İkinci rota, dinamik psikiyatrininkidir. Klasik psikanalizden ve nesne ilişkileri teorisinden katkılar içerir. Bu rota, bilinç dışı motivasyonun ve karakter yapısının araştırılmasını da içerir. Birinci rota olan tanımlayıcı psikiyatrininkinde, şizoid görüşün esaslı ve kaçınılmaz bir şekilde şizofrenik bozukluğa bağlanmış olduğu görülür. Şizoid bozukluk, şizofreniler grubuna direkt olarak ait olmasa bile, en azından çok yakın bir akrabası olarak betimlenir (görülür?). Esasında, bu rota, Emil Kraepelin’in (1907) yüzyılın başında, demans prekoks hastalarının akrabalarının, psikotik olmayan patolojiye büyük oranda sahip olmaları üzerine yaptığı gözlemlere dayanmaktadır. Hastaların premorbid kişilikleri ile akrabalarının kişilikleri arasındaki benzerliğe ilk olarak kendisi dikkati çekmiştir.

Bu rota şizoid hastayı, çekingen, sessiz, espri anlayışı olmayan, alışılagelmişin dışında ya da garip olarak özdeşleştirir − “şizoid karakterolojinin tümünün içinden geçen kırmızı bir iplik” gibi bir grup özellik ile özdeşleştirir (Kretschmer, 1925). Tanımlayıcı psikiyatrinin rotası, hemen hemen bu iplik ile eş anlamlıdır.

Her ne kadar iplik şizoid hastanın hikayesinin bir kısmını betimliyor olsa da, hikayenin bütününden uzaktır. Bununla birlikte, bu kısım çok sık olarak bütün ile karıştırılmakta ve şizoid kendilik bozukluğu anlayışına sekte vurmaktadır. Şizoid hastayı tanımlarken, esas yeri olan DSM’de yer alan şizoid kişilik bozukluğu kriterinde de gösterildiği üzere, birinci rota psikiyatride sorgulanamaz bir etkiye sahiptir.

İkinci rota, dinamik psikiyatrininki, Eugen Bleuler (1924) ile başlamıştır. Krapelin’in tanımladığı aynı hastaları betimlemek için şizoid terimini kullansa da, “dikkatini dış dünyadan uzaklaşarak, kendi içsel hayatına doğru yönlendirmiş, bireyin kişiliğinin doğal bir bileşeni” olarak kavramı belirleyerek çok önemli bir gözlem eklemiştir.

Bu çok önemli bir gözlemdi. Alışılmadık ve garip özelliklere odaklanmak yerine, dikkati kişiliğin evrensel olan yönlerine çekti. Bu bakıştan, şizoid hasta ve patolojisi artık birbirlerinden ayrı tutulacak, biri ve bir şey değillerdi. Klinik olarak, kişiliğin evrensel bileşenlerine, garip ve alışılmadık olanlardan çok daha fazla önem verilmesi gerekiyordu. Şizoid kavramının gelişmesi ile maalesef, Bleuler’in gözlemleri çoğunlukla kabul edilmemiş ve kullanılmamış olarak bırakıldı.

Şizoid kavramının evrimine (gelişimine) katkıda bulunan bir sonraki önemli figür Emile Kretschmerdi (1925). Şizoid kişilik hakkındaki gözlemlerini üç özellikler grubu halinde düzenledi. Gruplardan birisi, çekingen, sessiz, içine kapanık, ciddi ve alışılagelmişin dışında gibi özellikleri içeriyordu. Bu grup aslında, Kraepelin’in de tanımladığı ile benzerdi. İkinci grupta; cesaretsiz, hissiyatlı çekingen, alıngan, kaygılı, kolay telaşlanan ve kitaplar ile doğaya düşkün olma özellikleri yer alıyordu. Kretschmer bu özellikleri tanımlamak için “hiperestetik” (aşırı duyarlı) terimini kullanmıştır. Üçüncü gruptaki özellikler, mülayim, nazik, dürüst, umursamaz ve sessiz şeklindeydi. Kretschmer bu grubu soğuk ve anestezik duygusal tutumlara sahip olarak karakterize etmişti.

İlk bakışta bu üç özellikler grubu, çok farklı ve bağımsız klinik oluşumları tasvir ediyormuş gibi gözükebilir. Buna rağmen, Kretschmer şizoid kişiliği üç ayrı gruba bölmeyi önermedi. Diğer bir deyişle, bu özelliklerin bütün şizoid bireylerde çeşitli derecelerde, eş zamanlı mevcut olduğu kanaatindeydi. Kretschmer’in yapmayı reddettiği ve DSM’nin üçüncü versiyonunun yapmaya devam ettiği şey; şizoid teşhisin, kaçınan, şizoid ve şizotipal olarak bölünmesiydi.

Krestchmer’in çok farklı bir görüşü vardı: “Şizoidlerin çoğunluğu, ya aşırı hassas ya da soğuk değillerdi. Fakat onlar, aynı zaman diliminde, değişik göreceli miktarlarda, hem aşırı hassas hem de soğuklardı” (1925,p. 156).

Livesly, West ve Tanney (1985), Kretschner’in çalışmalarını gözden geçirirken aşağıdaki sonuca vardılar; “Değişik şizoid hastaların bu iki özelliği değişik derecelere kadar gösterdiği dikkate alınmıştır, böylece sürekli seriler oluşturmuşlardır. Buna ek olarak, şizoid hastaların, bu boyutlar arasında değişken oldukları, birinden diğerine gidip geldikleri düşünülmüştür. Hatta duyarsızlık ve soğukluğun uç boyutunda olanlar bile derin bir duyarlılığa sahiptiler. Şizoid patolojinin kalbinde yatan, zıt boyutlar arasındaki gerginliktir. Kretschmer iki ayrı gruba bölünmeyi tavsiye etmedi, böyle yapmak şizoidliğin temel özelliklerini göz ardı etmek olurdu” (italik ekli).

Şizoid kavramının evrimini (gelişimini) gözden geçirdiğimiz bu noktada, kavrama; kişiliğin doğan bileşeninin (Bleuler) ve şizoid patolojinin kalbinde yatan zıt kutuplar arasındaki gerginliğin (Kretschmer) eklenmesi ile, kavramın geleneksel tanımlayıcı psikiyatrideki kırmızı iplikle önerilen dar alanın ötesine geçtiği gözükür.

Ama bu kurgular gerçekten ne anlama geliyor? Şizoid bozukluğun gerçek geniş kapsamlı resmine nasıl entegre edilebilirler? Cevaplar için, Melanie Klein ve İngiliz nesne ilişkileri kuramcılarının katkılarına yönelmek gerekir. Bu kaynaklar, şizoid patolojinin anlaşılması için çok sayıda yardımcı katkı sağlamaktadır. Aynı zamanda, bazı çok zararlı ve engelleyici tesirleri de vardır. Muhtemelen bunların ikisinden, daha fazla engelleyici etkileri olan bu güne kadar hüküm sürmüştür.

MELANIE KLEIN

İngiliz ekolünün katkılarının çoğu yanlış anlaşılmıştır, özellikle de Melanie Klein’ın çalışmaları. Onun çalışmaları, karakter patolojisi ve erken içpsişik yapıların anlayışına zekice katkıda bulunurken, şizoid patalojoyi ve kuralcı şizoid tecrübeyi anlamaya yönelik özgül alana zararlı etkileri vardı. Klein’in şizoid kavramı, genel şizoid olgusu anlayışına ve özellikle de şizoid kendilik bozukluğuna çok az – ya da hiç – uygulanabilirdi. Klein’a (1946) göre, şizoid kavramı bölme demekti. Küçük çocuğun içpsişik dünyasını – preodipal dünyayı – tasvir ederken, bölmeyi, algı ve içselleştirme bütünü oluşturmaya çalışan küçük çocuğun bir mekanizması olarak tanımladı. İyi- kötü algıları ve içselleştirmeleri birbirinden ayrı tutma olarak tanımlanan bölme, projeksiyon (dışa yansıtma) ve introjeksiyon (içe yansıtma) teknikleri ile birlikte, çocuğun kaotik iç dünyasına düzen getiren önemli bir araçtır.

Melanie Klein’ın sıklıkla şizoid mekanizmalar hakkında yazdığı gerçeğine rağmen, şizoid kişilik bozukluğunun temel özelliklerini açıklamıyordu. Bunun yerine, bölme mekanizmasını ( şizoid manevra) içeren, çocuğun preodipal dünyasına yöneliyordu. Diğer bir deyişle, Klein’ın katkısı; genellikle karakter patolojisi çalışmaları üzerineydi, özellikle şizoid kendilik bozukluğunu tanımlamak üzere değildi (Klein 1932).

Daha önceleri Kraepelin, Bleuler ve Kretschner tarafından yapılan gözlemleri genişletme ve bütünleştirme adına atılan bir sonraki büyük adım; İngiliz ekolünün iki göze çarpan klinisyeninin – Fairbarn ve Guntrip – çalışmalarıydı.

W. R. D. FAIRBAIRN

W. Ronald D. Fairbairn’in şizoid durumun anlayışına olan katkıları, tıpkı Melanie Kleain’ın çabaları gibi, karakter patolojisini tasvir etme çabalarına yakından ilintiliydi. Fairbairn şizoid kişilik bozukluğunu dar bir anlamda beyan etmiyordu, fakat; karakter patolojisinin özü olabileceğini tahmin ettiği şeyi tanımlamaya çalışıyordu. Fairbairn’e göre, kişilik yapılandırmasının başlıca üç temel düzeyi vardı: nevrotik, şizoid ve psikotik. Bu bağlamda Fairbairn’in şizoid tanımı oldukça genişti. Patolojinin bu ayrımını, Kernberg’in (1975) nevrotik, borderline kişilik yapısı ve psikotik sınıflandırması ile oldukça makul bir şekilde kıyaslayanlar olabilir. Tanımlamalar kasıtlı olarak uzundur çünkü , Fairbairn’in olduğu kadar Kernberg’in de çabası, nevrotikten psikotiğe giden geniş bir patolojiyi – karakter patolojisi – tanımlama çabasıdır.

Fairbairn, halbuki, Klein ve Kernberg’in tanımladığı aynı hastaları tanımlamıyordu. Klein, erken içpsişik yapının oluşumundaki karakter patolojisini anlama çabalarında; bölme, projeksiyon ve introjeksiyon mekanizmalarından yararlanan hastalara odaklanmıştı. Bu yüzden Klein’ın çalışmalarında odak aldığı bu hastalar, psikiyatri ilerledikçe eninde sonunda borderline tanısı alacak hastalardı. Fairbairn, bireyin dikkatini dış dünyadan, iç dünyaya doğru yönlendiren kişilik özelliklerine odaklandı. Bu nedenle, Fairbairn’in karakter ve preodipal dünya üzerindeki odağı, akabinde klinik psikiyatride, şizoid olarak tanımlanan hasta çeşitlerini tanımlamaya yöneldi. Bu, bir olgudan; yansıtma ve bölme teknikleri, diğer bir olguya; dış dünyanın tersine iç dünyaya yoğunlaşma, odaklanma yönünde bir eğilim oldu. Sonuç olarak, değişik klinik popülasyonlar hedef alınmıştır. Sorun klinisyenlerin yaptığı gözlemlerin hassasiyetinde yatmıyor; problem, bütünü parçalayarak, hepsinin de tanımladığı karakter patolojisinin doğasındaki olguyu oluşturmakta yatıyor.

Fairbarin’e göre, psikopatoloji üç seviyede düzenlenebilir: nevrotik, şizoid ve psikotik. Fairbairn, kendinden önce Bleuler’in de tanımladığı gibi, insan aleminin özünde olan ve normalden, patolojik formlara kadar uzanan geniş bir alanda ortaya çıkan, şizoid bir faktör tanımladı.

Patolojik dışavurumlar iki uç arasında çeşitlilik gösteriyordu; bir uçta şizofreni ve psikopati (psikopatlık), diğer uçta işe daha sessiz içedönük birey. Bu faktör, duygusal ayrılığın bir tutumuydu ve aynı zamanda, omnipotentin (her şeye gücü yetebilmenin) tutumu ile ortak olan iç gerçekliği bir avunmasıydı. Fairbairn, şizoid bireyin kişilerarası mesafelerini ayarlayabilme kapasitesinin üzerinde duruyordu. Şizoid bireyin, kişisel iç dünyasını düzenleme ve benliğini tehdit edebilecek anksiyete, çatışma ve diğer travmatik durumlara karşı savunma esası olan; kendilik- güvenme ve kendilik- koruma (omnipotent) savunmalarının harekete geçme kapasitesini de vurguluyordu.

Fairbairn’e göre, içpsişik yapının doğası (içselleştirilmiş nesne ilişkileri), anksiyete yüklü olarak artan sosyal bağlantı ihtiyacı; ve dış dünyanın pahasına iç dünyanın yaygın olarak aşırı yargılanması; ve aldırmaz görünerek mesafelendirme savunma ihtiyacı etrafında dönmekteydi. Bu noktada, Fairbairn dört kritik ve ana şizoid teması belirledi. İlk olarak, endişenin birincil odağı olarak kişiler arası mesafeyi ayarlama ihtiyacı vardır. İkinci olarak, şizoid hasta, kendilik- güvenme ve kendilik- koruma savunmalarını harekete geçirme yeteneğini sergiler. Üçüncüsü, anksiyete yüklü olan bağlanma ihtiyacı ile aldırmaz görünme tarafından belirginleştirilen mesafe koyma savunma ihtiyacı arasında; dinamik, her tarafa yayılan bir gerginlik vardır. Dördüncü olarak, dış dünyanın zararına, iç dünyanın yaygın bir aşırı yargılanması vardır.

Fairbairn bu dört temanın çok daha ötesine gitmiştir. Onun şizoid mekanizma üzerine olan kati tanımı, genel olarak içpsişik yapının geniş kapsamlı tanımı ve özünde, karakter patolojisinin tam bir nesne ilişkileri teorisi olarak sunulmuştur. İşte burası Fairbrain’in yoldan çıktığı noktadır. Psikopatolojinin sınırlı bir boyutu olan şizoid boyutu tanımlamaktan uzaklaşmıştır. Parçanın bütüne eşit olduğunu önermiştir ve kavramları nevroz ile psikoz arasında yatan bütün karakter patolojisini tanımlamıştır. Aşağıdaki alıntı bunu daha da netleştirir. Bu Fairbairn’in (1984) en iyi bilinen ve çok sık alıntı olarak gösterilen gözlemlerinden birisidir.

Şizoid bireyin en büyük sorunu, sevgi tarafından yıkılmadan nasıl seveceğidir… çatışmanın mahvedici doğası… öfke ile nesnesini yok etmesinin korkun. Bir şey olarak gözükmesi, nesnesini sevgi ile yok etmesi onun için çok daha korkunç bir şey olarak gözükür. Sevgisinin yok oluyor gibi gözükmesi, şizoid birey için çok büyük bir trajedidir. Sevgisi o kadar yok edici gözüküyor ki, libidosunu (yaşam enerjisini) nesneye ve dış gerçekliğe yönlendirmekte bu tür zorluk deneyimliyor.

Sevmekten korkar hale gelir ve bu nedenle nesneler ile kendisi arasına bariyerler çıkartır.

Her ne kadar bu, çatışma ve hengame içindeki bir kişinin devingen betimlemesi olsa da, şizoid bireye, herhangi başka bir kendilik bozukluğu olan bireyden daha fazla uygulanırlığı yoktur. Kendiliğin her bozukluğu için, bağlanmanın doğası, oldukça durumsal, rahatsızlık verici ve potansiyel olarak yıkıcıdır. Bağlanmanın doğası oldukça yüksek, tehlikeli ve genellikle yıkıcı bedeli belirli bir düzeyde korunmaktadır, öyle ki; bu bireyler herhangi bir bağlanma durumunun gerçekten memnun edici ve besleyici olduğuna inanmakta zorluk yaşarlar.

Bütün kendilik bozuklukları, bağlanmaların (ilişkilerin) onlara rahatsızlık ve fiili ya da potansiyel yıkım getireceğini kararına varırlar. Bu gerçek, kendilik patolojisinin doğasının merkezindedir ve kendiliğin bütün bozukluklarını tanımlamaya yardımcı olur. Bütün kendilik bozuklukları için, bağlılık durumu; yanlış, hasar görmüş kendiliğin savunmacı yer değiştirmesi yararına, gerçek kendiliğin gelişmesinden ödün vermeyi gerektirir. Bu sebepten dolayı, bütün kendilik bozuklukları için sevgi (bağlanmanın arzusu), yıkıcı (hem gerçek benliği, hem de yansıtma ile diğerini) olarak gözükür. Yanlış kendilik tarafından empoze edilen çarpıtmalar aracılığı ile bağlanmanın sonucu olarak, bütün kendilik bozuklukları, benlik ile diğerleri arasındaki bariyerleri deneyimler. Tüm kendilik bozuklukları için, gerçek güvenilir bağlanma mümkün değildir. Tüm kendilik bozukluklarında en yıkıcı olan hiddet ya da nefret değildir; fakat, bağlılık durumu için yapılan ödün vermeler ve tavizler kendilik için en yıkıcı olanıdır.

Bu yüzden, yegane şizoid çatışması, sevgi tarafından yıkılmadan nasıl sevmek değildir. Bu çatışma kendiliğin büyün bozukluklarına özgü bir çatışmadır. Daha doğrusu, yegane şizoid çatışması sadece şizoid hasta için bağlanmanın özel durumlarının; ki bunlar kendiliğin ömrüne ve şizoidin kişiler arası dünyasına çok zarar vericidir, tanımlanması ile belirlenebilir. Bu özgül durumlar, yukarıda alıntılanan daha bilinen kısımdan ziyade, Fabrian’ın dört temek temasında daha net olarak hedeflenmiştir.

Fabrian tarafından yapılan bir büyük katkı daha vurgulanmalıdır. “Yaşamın erken yıllarında (şizoid hastalar), annelerinin tarafından bariz aldırmazlık ve bariz sahip çıkma aracılığı ile annelerinin gerçekten onları kendi doğrularında birey olarak sevmediği inancını kazanırlar”(Fairbairn, 1984, p.113) konusunu gözlemlerken, şizoid bozukluğun yaratılışına önemli bir gelişimsel katkı sağlamıştır. Bu gözlem, borderline kendilik bozukluğu (Masterson, 1976) ve narsisistik kendilik bozukluğu (Kohut, 1971; Masterson, 1981) anlayışında merkezi bir tema haline gelen, annenin duygusal uygunluğunun önemini önceden ima etmiştir. Fakat, daha belirgin olarak, Fairbarian tarafından yapılan gözlem üzerine; şizoid hastanın inanç kazanması, şizoid hastanın bilinçli olarak kendi sevimsizliği ve sevilmek içi anne yetersizliği inancına ulaşabileceği anlaşılabilir.

Şizoid hasta gelişimi ile diğer kendilik bozuklukları arasındaki kritik fark; annenin duygusal müsaitsizliğinin farkındalığının; potansiyel, örtülü bir olasılık değil de fiili ve belirgin bir deneyim olduğudur. Gelişimsel olarak bu iki durum arasında dünyalar kadar fark vardır. Önceki, bağlanma için olan özlemi mükemmelleştirmek için dış gerçekliğe dönmeye küçük bir sebep ve umut için küçük bir alan bırakmaktadır. Sonraki de, bağlanmaya, onaylanmaya, doğrulanmaya ve kabul görmeye ulaşmak için dış dünyaya dönmeye devam etmekte için sonsuz umut ve arayış sebebi sunmaktadır.

Özet olarak, Fabrain şizoid kendilik bozukluğunun nesne ilişkileri bakışı için geniş kapsamlı, gelişimsel bir temeli açıkça sunmuştur. Onun gözlemleri daha önceki şizoid patoloji tartışmalarının çok önüne geçmiştir. İncelenmesi için en önemli alanları tasarlamıştır; tanımlayıcı, dinamik ve gelişimsel.

HARRY GUNTRIP

Harry Guntrip (1969), Fairbrain’in gözlemlerini daha belirli ve detaylı bir şizoid hasta tanımlaması haline getirerek, şizoid kavramını (faktör, patoloji, olgu) aşırı kapsamlılıktan ( ve potansiyel unutulmadan) kurtarmayı başarabildi. Farbrain gibi Guntrip de psikopatolojinin geniş bir klinik alanını tanımlamaya ve bu yelpazedeki hastalara odaklanma ilgisi olsa da; klinik yazılarında şizoid kavramına bir derece belirginlik kazandırabilmiştir.

İlk olarak, hasta grubunda fark edilebilir ve tanımlanabilir olduğunu hissettiği, dokuz özellikten oluşan bir set geliştirdi (Guntrip, 1969, s, 41-44). Bu kriterler daha önceden eksik olan belirginleştirme derecesini kurdu.

İkinci olarak, Guntrip, klinik odağını şizoid hastanın sevgi yıkımından çok, Fairbrain tarafından tanımlanan dört temel tema üzerine yoğunlaştırdı. Aslında, Guntrip’e göre; şizoid hastanın, emniyete ulaşmak için bağlı kalma dönüşümlü çabası ile sergilediği örüntü,ve nesneden bağımsız ve özgür kalmak için mesafe koyma ihtiyacı; şizoid hastanın içpsişik dünyasının kalbinde yatmaktadır ve bunu temel şizoid ikilem (ya da dinamik) açıklıyordu. Yine altı çizilmesi gereken; Guntrip’in gözlemleri, Fairbairn’den ödünç alınırken ve eşsiz değilken, Guntrip kavramları olası unutulmadan kurtardı ve Fairbairn’in denemediği farklı bir tarzda onları klinik olarak uyguladı.

Temel özelliklerini tanımlamasına ve şizoid çıkmazın net birleştirmesine ek olarak, üçüncüsü, Guntrip şizoid hastanın, şizoid ikilem ile baş etme çabası olan, şizoid uzlaşma kavramını tanımlamıştır. Bu, şizoid hasta için düzenleyici savunma işlemidir ve şizoid hastayı yakınlaşma ve mesafelendirmenin ikiz tehlikelerinden koruma hedefi olan bütün kendilik fonksiyonları olarak da tanımlanabilir.

Dördüncü olarak, Guntrip şizoid bireyin fantezi dünyasının önemini tanımlamakta da anlaşılırdı. Genelde, fantezinin görünümüne aldırmazken, fantezinin korumacı, gerileyen kullanımı üzerine odaklanması, şizoid uzlaşma için mükemmel bir örnek oluşturmaktadır.

Guntrip’in şizoid hastayı anlamız için çok büyük katkı sağlamasına rağmen, ileri tanımlama ve olgunlaşma gerektiren bazı büyük alanları da bırakmıştır.

Gelişimsel meseleler, şizoid bozukluğun özüne bağlanırken, dolgun, daha detaylı bir anlatım.

Şizoid bireyin içselleştirilmiş nesne ilişki birimlerinin detaylı tanımı. Fairbrain (1984, Böl.4) tarafından öne sürülen içpsişik yapı çok yaygın ve geniş olarak uygulanabilmektedir. Yaygın olduğu da borderline hastanın içpsişik yapı tanımlamalarının başlangıcına kadar dayanmasıyla kanıtlanmıştır (Kernberg, 1975; Masterson, 1976; Runsley, 1982). Aşırı kapsamcılık sorunundan sıkıntı çekmektedir. Guntrip, Fairbrain’in içpsişik yapı hakkındaki gözlemlerini ilerletme konusunda başarız olmuştur ve böylece bu alandaki fikirleri belirsiz ve muğlak kalmıştır.

Guntrip’in tedavi önerileri tutarlı odak ve belirginlikten yoksundur ve bu belirsiz sıkıntı yaratmıştır. Terapötik müdahaleler Guntrip’in dinamik anlayışı ve gözlemleri ile tutarlı bir şekilde birleşmedi. Klinik tanımlamalarındaki netliğe rağmen, terapist halen şu soru ile baş başadır: “Fakat, tam olarak ne yapıyorum?

1969 yılında, Guntrip’in şizoid hastalar üzerindeki çalışmaları yayınlandığı zaman, diğer bir çok klinisyen, borderline ve narsisitik patoloji ve bozuklukları hakkındaki gözlemlerini birleştirmeye ve tanıtmaya odaklanmıştı. Guntrip’in çalışmaları daha az dikkat çekti ve şizoidin teşhisi dışlanmış üvey çocuk rolüne sürgün edilerek, kaderine terk edilmiş göründü.

Her ne kadar, şizoid bozukluğu için ilgi yenilenmiş olsa bile, psikopatolojinin bu önemli boyutu halen belirsiz olarak aynen durmaktadır. Şizoid bozukluğa klinik önemin verilmesi için; kapsamlı, gelişimsel, nesne ilişkileri açıları açık olarak tanımlanmalıdır. Fenomenolojiyi, gelişimsel meseleleri, içpsişik yapıların doğasını ve özel tedavi yaklaşımlarını içeren bu tür kapsamlı bir tablo, belirli kademeli teşhise ve klinik tedavi hipotezlerinin test edilmesine imkan verecektir.

REFERANSLAR

Akhtar, S. (1987). Schizoid personality disorder: A synthesis of developmental, dynamic, and descriptive features. American Journal of Psychotherapy, 41, 499~18.
Bleuler, E. (1924). Textbook of psychiatry. New York: Macmillan.
Fairbairn, W R. D. (1984). Psychoanalytic studies of the personality. London: Routledge & Kegan Paul.
Guntrip, H. (1969). Schizoid phenomena; object relations and the. self. New York: International Universities Press.
Kernberg, O. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York:
Aronson.
Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. In J. Riviere (Ed.), Develop-
ments in psychoanalysis. London: Hogarth Press.
Klein, M. (1932). The psychoanalysis of children. London: Hogarth Press.
Kohut, H. (1971). The analysis of the self. New York: International Universities Press. Kraepelin, E. (1907). Clinical psychiatry. New York: Macmillan.
Kretschmer, E. (1925). Physique and character. London: Kegan, Paul, Trench & Trubnero
Livesley, W l, West, M., & Tanney, A. (1985). Historical comment on DSM-III schizoid and avoidant personality disorders. American Journal of Psychiatry, 142, 1344-1346.
Masterson, J. (1976). Psychotherapy of the borderline adult: A developmental approach. New York: Brunner/Mazel.
Masterson, l (1981). The narcissistic and borderline disorders. New York: Brunner/Mazel.
Nannarello, J. J. (1953). Schizoid. Journal of Nervous and Mental Disease, 118, 237-249. Rinsley, D. B. (1982). Borderline and other self disorders. New York: Aronson. Seinfeld, J. (1991). The empty core: An object relations approach to psychotherapy of the schizoid personality. New York: Aronson.

Tercüme: Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Not: İzinsiz alıntı yapılamaz, kaynak gösterilmeden kullanılamaz.

Bütüncül bir ilişkisel psikoterapi modeli için önsöz

Entegrasyondan bahsederken, “bütüncül” teriminin pek çok tanımı ve kullanım alanı vardır. Genel olarak, terim, psikoterapide örnekleyen veya kavramsal olarak tutarlı, ilkeleri belli iki veya daha fazla yaklaşımın kombinasyonuna doğru giden veya yeni bir meta-teorik entegrasyon modelini temsil eden her türlü yönelime atıfta bulunur. Literatürde genellikle “entegrasyon” ve “eklektizm” arasında bir ayrım yapılır; entegrasyon kapsamlı ve iç tutarlılığı olan bir süreç olarak kabul edilirken, eklektizm genellikle belirli bir durumda “işe yarayan” her türlü yöntem arasından, orjinal yaklaşıma teorik olarak uygunluk veya teorik tutarlılık derdi gütmeksizin, gelişigüzel bir seçim yapma olarak tanımlanır. Oysa, pratikte çoğu klinisyenin kullandığı bütüncül yaklaşımdaki dinamik tarza bakıldığında, ikincisi, kişinin geliştiği, değiştiği ve zaman içinde kendine has bir çalışma tarzı geliştirdiği sürecin aşamalarından biri olarak görülebilir. Bu gelişim süreci içinde çoğumuz “ hastanın ihtiyaçlarına göre farklı yaklaşımlardan yararlanırım” dediğimiz bir aşamadan geçmişizdir. Bu gelişim süreciyle ilişkili olarak Norcross ve Goldfried’un entegrasyon hakkında yaptığı yorum şudur: “Temel ayrım ampirik pragmatizm ile teorik esneklik arasındaki farka dayanır. Entegrasyon, eklektizmdeki çok çeşitli süreçlerin pragmatik bir harmanlanmasının ötesine geçen bir kavramsal ve teorik yaratım taahhütünde bulunur” (Norcross ve Goldfried, 1992, sf. 12). Bu kitabın amacı, okuyucuya, farklı hasta ihtiyaçlarına uygun yaklaşım esnekliğini içinde barındıran yaratıcılıkta ve ilişki paradigmasına dayalı bir entegrasyon modeli için çerçeve sunmaktır.

Birinci bölümde entegrasyonun felsefi temeli gözden geçirilmektedir. İkinci bölümde entegrasyonun tarihi ve entegrasyon sürecinin alanda nasıl kavramsallaştırıldığı incelendikten sonra üçüncü bölümde bütüncül yaklaşımın psikoterapideki kullanımına bakılmaktadır. Dördüncü bölümde, kendilik ve kendilik-gelişimini farklı boyutlarıyla inceleyen bir yaklaşıma dayalı gelişimsel-ilişkisel entegrasyon modelimizi sunuyoruz. Beşinci bölümde ise psikoterapi sürecine, ilişki-içinde-kendilik yaklaşımıyla bağlantılı öznelerarası bütüncül (intersübjektif entegratif) bir yaklaşımdan bakılmaktadır. Altıncı bölümden dokuzuncu bölüme kadar modelimizin terapötik pratikte uygulanışı ile ilgili vaka örnekleri verilmiş, onuncu bölümde ise aynı süreçler süpervizyon açısından incelenmiştir. 11. bölümde bütüncül psikoterapistlerin klinik eğitimi ile ilgili meseleler tartışılmakta ve bütüncül psikoterapist olabilmek için gerekli temel yetkinlikler ile ilgili bir liste sunulmaktadır. Son olarak 12. bölümde ise, alanda çalışan bütüncül psikoterapistleri etkileyen bazı mesleki endişeler gözden geçirilmektedir.

Bizin entegrasyona yaklaşımımızda, farklı yaklaşımlar veya yaklaşım kombinasyonlarının ortaya konulması önemlidir ancak öncelikle bütün psikoterapilerlerde ortak olan özelliklere, özellikle de terapötik ilişkinin merkeziliğine vurgu yapılır. Entegrasyona getirilen bu ilişkisel yaklaşım, hasta ve terapist tarafından yeniden yaratılmış öznelerarası bir alanda, içinde gelişim ve sağaltımın gerçekleşebileceği taşıyan/tutan (holding) bir çevre sağlamanın önemini doğrulamaktadır. İlişkiyi yeniden yapılandırmaya yapılan bu vurgu, terapiyi “iki-kişilik” bir süreç olarak gören bir yaklaşımla ele aldığımızı göstermektedir. Bu yaklaşıma göre, terapi, her iki katılımcının da, ortak bir ilişkiye katkıda bulunduğu ve karşılıklı bir etkileşimin gerçekleştiği nazik bir dans halidir.

Burada değişimin mimarı olarak hastanın konumunu vurgularken, aynı zamanda terapistin ilişkideki varlığının kalitesine önem veriyoruz. Terapötik süreç zincirleme bir çaba olarak ve her terapötik ilişki kendine özgü ikili niteliği açısından biricik görülür. Terapötik ilişki her zaman belirli bir toplumsal, politik, tarihsel ve tinsel bağlamda gerçekleşir. Bu bağlam, insanların arasındaki etkileşimin doğasını belirler. Bu nedenle biz, terapötik ikiliğin yer aldığı daha geniş bağlamı bütün boyutları ve karmaşıklığı ile ele alırız. Bu yaklaşım, terapötik sürecin merkezine terapötik ilişkiyi koyar, aracısız, doğrudan bir karşılaşma olan bu ilişki sürekli değişim yaşanan bir alanda kapsayıcı bir işlev görür. Bu süreçte, teknik ve stratejilere dair yaratıcılık için alan açmak önemlidir çünkü bunlar ilişkisel bağlam içinden çıkarlar ve organik olarak terapötik süreci kolaylaştırırlar.

İlişkisel-gelişimsel yaklaşımımızda bizi entegrasyona götüren temel kavram “gelişen kendilik”tir. Burada ilişki-içindeki-kendilikten söz ediyoruz çünkü kendilik ve çevre ayrılmaz bir şekilde ilişkilidir ve birbirleriyle bağlantılıdır. Kişinin, yaşamı boyunca, farklı gelişim evrelerinde yeni ilişkiler ve yeni zorluklarla karşılaştıkça, “kendiliğinin” gittikçe karmaşıklaşan bir şekilde geliştiğini ve evrildiğini düşünüyoruz. Temel olarak ilişki-içindeki-kendiliğe odaklanıyoruz çünkü kişinin çevresinden bağımsız varolamayacağını veya gelişemeyeceğini düşünüyoruz. Kohut (1977) ve onu izleyen kendilik psikologları gibi biz de, “kendilik” deneyimimizin biricikliği ile kişiliği örgütleyen temel şey olduğunu düşünüyor, bir taraftan da etrafımızdaki doğal hayat ve insanlıkla aramızda bir köprü oluşturduğuna inanıyoruz. Hepimiz, kendimizle, ötekilerle ve dış dünyadaki canlı cansız varlıklarla kurduğumuz ilişkilerimizde bir istikrar sağlayabilmek için sürekli bir “tutarlı kendilik” yaratmaya ve korumaya çalışırız.

İlişki-içinde-kendilik kavramını geliştirirken, kendilikle ilişkiye dair altı farklı alana bakıyoruz:

1.Biyolojik alan: kendiliğin bedenle ilişkisi. Bu ilişki “Benim, kendimin kendi bedenimle ilişkim”. Burada kişinin kendilik deneyimine yaşayan, nefes alan bir mevcudiyet olarak bakarız; kişi kendi bedenini nasıl hareket ettiriyor ve kendi bedensel kendiliği ile ilişkisi nedir.

2. İntrapsişik alan: Kendiliğin kendilikle ilişkisi. Bu, kişinin iç dünyasındaki deneyimleri ile ilgilidir; kendiliğin farklı kısımlarının birbirleriyle diyalogları, bunların nasıl yapılandığı ve zaman içinde nasıl geliştiğini inceler.

3. Kişilerarası alan: Kendiliğin ötekilerle ilişkisi. Burada kişilerarası ilişkilere ve ötekilerle ilişkilerimizi nasıl düzenlediğimize bakılır. Bağlanma süreci ile erken dönem ilişkilerinin öznelerarası, karşılıklı etkileşim içinde olan niteliğinin yaşamın ilerleyen dönemlerinde ilişki kurma tarzını ve kendilik-nesnesi ihtiyaçlarını belirlemesi üzerinde durulur.

4. Kültürlerarası ve bağlamsal alan: Kendiliğin içinde bulunduğu bağlamla ilişkisi. Burada kendilik deneyimimizin bağlamla ne kadar içiçe geçtiğine bakılır. Sürekli gelişim içinde olan kendilik üzerindeli sosyal, politik, tarihsel, ekonomik, kültürel ve örgütsel etkiler incelenir.

5.Ekolojik alan: kendiliğin fiziksel çevre ile doğa ile ilişkisi. Burada kişinin doğal hayat ile kurduğu ilişkiye bakarız, doğaya gösterdiği duyarlılık veya duyarsızlığının kendi varoluşunu nasıl etkilediğini inceleriz.

6. Transandantal alan: Kendiliğin kişilerüstü ve ruhani dünya ile ilişkisi. Burada insanın kendi varlığını aşan daha büyük bir anlam arayışını ve kişinin ruhani kendiliğini geliştirme yollarını inceleriz.

Yaşam boyu gelişim gösteren ilişki-içindeki-kendilik hakkındaki tartışmamızın merkezinde, Buber’in (1996) “I-Thou” ilişkisi kavramı vardır. Bu ilişkinin, sağlıklı bir canlı ve tutarlı kendilik gelişimi için elzem olduğunu düşünüyoruz. Bu tarz bir ben-sen ilişkisel sürecinde kişi, kendine de ötekine de karşılıklı bir etkileşim içinde değer verir. Bu saygılı karşılıklılık olmadığında, kişi utanç duygusu ve kendiliğin dağılması tehlikesine açık hale gelir. Bu anlamda, modelimizin kendi-öteki ilişkisinde meydana gelen yoldan sapmalar ve bunların birey üzerindeki etkileri üzerine de söyleyeceklerimiz var. Sonra da bu sapma veya noksanlıkların verimli bir terapötik ilişki içinde nasıl sağaltıldığına bakacağız.

Not: Bu metin Kenneth R. Evans ve Maria C. Gilbert’in Bütüncül Psikoterapiye Giriş Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme: Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları

Felsefe ve değerler üzerine neden bir bölüm koyduk?

Epistemolojinin (bilgi teorilerinin) psikoterapideki her türlü yaklaşımı anlamakta çok önemli bir yeri olduğunu düşünüyoruz. Bir psikoterapi modelinin felsefi temeline dair elimizde en azından genel bir bilgi olmadığında, modelin dayandığı teoriyi veya modelin klinik alanda uygulanışına dair değerleri eleştirmemiz mümkün olmaz. Bir psikoterapistin değerlerini yok sayacağını varsaymak garip olur; bu değerler her zaman açıkça ortaya çıkmasalar da aslında her zaman davranış veya tavırlarında zımnen vardırlar. Bilgi, iktidarın aracıdır ve hiçbir zaman politik olarak masum değildir (Tanesini, 1999). Bu nedenle, bir bilgiye dayandığını ileri süren bir psikoterapi yönteminin, hastaya nasıl (değerleri içinde açıkça veya gizil bir şekilde var olan) bir güç taşıyacağı sorusu çok anlamlıdır.

Bütüncül psikoterapiye bakış açımızı belirleyen temel unsur psikoterapistin “eleştirel öznellik” pratiğine dayalı “reflektif bir uygulayıcı” olmasıdır (Reason, 1994). Fonaghy et al.(2002), reflektif fonksiyonu (özdeğerlendirme işlevi) “kendi ve ötekindeki zihinsel durumları tasarlayabilme kapasitesi” olarak tanımlar. Bu sayede kişi, “ötekilerin inanç, duygu, tutum, arzu, umut, bilgi, hayal, gösteriş, hile, niyet ve planlarının” kendininkinden farklı olduğunu kavrayabilir (sf.24). Bu nedenle, bu bölümde bütüncül psikoterapi yaklaşımımızın dayandığı felsefeleri ve onlardan çıkarttığımız değerleri gözler önüne sermek istiyoruz, çünkü ancak böylece yaklaşımımızın daha iyi anlaşılacağını ve yapıcı bir şekilde eleştiriye açılabileceğini düşünüyoruz. Bunun yaratıcı yeniliklere ve diyaloğa bir davet olarak duyulacağını umuyoruz.

Öncelikle sormak zorunda hissettiğimiz soru şu: Karuso’nun (Dryden ve Norcross, 1990, sf.184) belirttiği gibi gerçekten 480 farklı terapi türü var mı? Yoksa farklı psikoterapi modelleri kullanan bazı teorisyenler temelde aynı prensiplerle çalışırken bunları farklı terapötik dillerle mi ifade ediyor? Psikoterapileri entegre etmeye yönelik gittikçe artan hareketliliği, farklı modeller arasında zannedilenden daha fazla ortaklık olduğunun işareti olarak görmek herhalde yanlış olmaz. Ya da bu durum bilinmekte olmasına rağmen bir sonuca varılamamıştır çünkü terapistler teori, model veya yaklaşımlarının altında yatan varsayımları nadiren sorgularlar; bu nedenle de karşılaştırma yapmak zorlaşır (Mace, 1999). Goldfried’in vaka formülasyonları için ortak bir dil kurma iddiası, kavramsallaştırmalar arasında var olan ortaklıkları bulup, farklı oryantasyonlar arasında köprü kurma çabası olarak görülebilir (Goldfried, 1995b).

Görünen o ki terapistlerin belirli terapi ekollerine çekilme nedenleri arkasında “nötr nesnellik ve mantık”tan çok kişisel sebepler yatıyor (Barton, 1974). Hatta Frank ve Frank (1991)’e göre, herhangi bir psikoterapik yaklaşımı anlamak ve uygulamanın temelinde inanç var. Her ne kadar terapötik ilerleme için gerek hasta gerekse terapist açısından terapötik yönteme inanmak gerekse de, bu inançların geçici ve eleştiriye açık değil de değişmez doğrular olarak görmenin tehlikeli olacağı noktasında Downing’e katılıyoruz (Downing, 2000). Elbette belirli bir yaklaşıma yatırılan zaman ve para düşünüldüğünde, onu eleştirel bir yaklaşımla ele almak zorlaşıyor da olabilir.

Geçmiş 20 yıl içinde, UKCP (United Kingdom Council for Psychotherapy) ve EAP (European Association for Psychotherapy) bünyesinde yapılan psikoterapiler arasında ekumenik bir ruha doğru eğilim görülmekte; profesyonel konferanslarda, The psychotherapist, the journal of UKCP, The International Journal of Psychotherapy EAP, ve Journal of Psychotherapy Integration (SEPI) gibi dergilerde kapsamlı olarak tartışılmaktadır. Bu üç organizasyon arasında diyalog sağlayabilmek ve koruyabilmek için farklı yaklaşımlar arasında işbirliği kurmak gereklidir. Ne var ki bu gelişmelerin önemini fark etmemize rağmen, pek çok psikoterapi ekolünün “rakip” teorilere ulaşmak ve ilgilenmekten uzak; birbirlerinden soyutlanmış bir şekilde var oldukları çok açık. Aslında “farklı” psikoterapi ekollerinin çoğalması, Roma Katolik Kilisesi tekelinin dağılmasından sonra türeyen dini mezheplere benzetilebilir. Her bir psikoterapi “mezhebi” içinde, evrensel olarak hep geçerli olacağına dair bir inancı da içinde barınıdıran, değişmeyen köktenci bir unsur varmış gibi görünüyor. Bu da destekleyici diyalog ve eleştiri yerine dogmanın hakimiyetini getiriyor. Bu duruma karşı çıkma cesaretini gösterenlerin, görüşlerinin sapkın bulunduğunu hissedip, yeraltında kalmayı tercih etmelerine şaşmamak gerek. Belki de yeni “ekollerin” türemelerinde katkı sağlayan bir taraf da var çünkü tartışmalı bir fikir son kertede başka bir yerde kendine mesken bulmak zorunda kalabilir.

Halka açık bir konferansta Sophie Freud, Carl Jung ve büyükbabası Sigmund Freud’u “sahte peygamberler” olmakla eleştirdi çünkü kendilerine taraftar çekebilmek için bağımlılık ve sorgusuz sadakati teşvik ettiklerini düşünüyordu (Freud, 2002). Sophie Freud’un, psikoterapi uzmanlarının liderleri ile “baba veya annelerimiz” yerine “kız ve erkek kardeşlerimiz” ile yaptığımız gibi ilişkilenmeye ihtiyacımız olduğu yönündeki iddiası, bizim de psikoterapisti bir mürit yerine kendini değerlendirebilen bir uygulayıcı olarak görme eğilimimizi destekler nitelikte. Psikoterapistlerin eğitim ve öğretimi bu sürece uygun bir sorumluluk taşımak zorunda. Downing’in de iddia ettiği gibi,

Bir eğitim programı bazı şüpheleri kaldırabilir gözükse de, yaklaşımın temel varsayımına yönelik bir karşı çıkış genelde cesaretlendirilmez, yok sayılır ya da “direnç” olarak yorumlanır. Eğitimden geçen kişi, çok geçmeden, neleri yaparsa ve söylerse övgü ve ödül, neleri yaparsa kaşların kalkması, sessizlik ve hatta azarla karşılaşacağını öğrenir (Downing, 2000, sf.39).

Verdiğimiz eğitimlerde, farklılıklar arasında diyaloğun ve gelişmekte olan çerçeve ve düşünce tarzlarında bireyselliğe saygı göstermenin yollarını açmak zorundayız.

Çağdaş felsefi akımların psikoterapi üzerindeki etkisini anlayabilmek için, önce bu felsefi akımların nasıl bir tarihsel bağlam içinden çıktığına bakmak gerekir. Kuhn (1962), bizi, kendimize ve dünyaya nasıl baktığımız, hayatımızı nasıl anlamlandırdığımız ve bütün bir kültür çağının nasıl şekillendiği ile ilgili olan paradigmalar fikriyle tanıştırdı. Var olan teori veya teorilerle çelişen ve zıt düşen yeni teoriler ve yeni varsayımlar ortaya çıktığında, ve bunlar, alan içinde araştırmaya değecek asli değişikliklere yol açtığında, bir paradigmadan diğerine geçiş gerçekleşir.

Batı felsefesi, din ve bilimi içinde üç paradigmadan söz etmek mümkündür. Platon’un tüm hakikatin, insan aklını aşan ideal ve formlara dayandığı fikrine dayalı Klasik veya Modern-öncesi Çağ (M.Ö. 429-347) Yunanistan’da doruklarına ulaşmıştır. Hakikat evrenseldi çünkü güzellik, iyilik, adalet gibi evrensel formlar üzerine kurulmuştu. Bu formlar metafizikti ve insan bilgisi bu formların varlığı üzerine kuruluydu. Musevi ve Hristiyan geleneklerinde bu,Tanrının yaratan olması ve insanlar da dahil diğer herşeyin, Tanrı’nın varlığından çıkıyor olması fikrinde açıkça görülebilir. Günah, tanrı ile ilişkimizi bozar ve ilişkiyi tamir etmek için vahiylere göre davranmamız, pişman olmamız ve inanç sahibi olmamız beklenir. İnanç yeni bir bilgi biçimi olarak ortaya çıkar-tecelli eden bilgi. Hakikat evrenseldir çünkü kaynağını ezeli ve ebedi bir yaratıcıdan alır.

Onyedinci ve onsekizinci yüzyıllarda Modern Çağ veya Aydınlanma Çağı, bilgiyi batıl itikat ve dini dogmalardan ayıklayıp yerine aklın gücünü koydu. Gözlem, hesap, sonçları kontrol etme, sonuçlara varma, fikirleri test etme, teoriler geliştirme gibi pek çok faaliyet, teleskop ve prizma gibi icatlar sayesinde olanaklı hale geldi. Batıda insanlar dogma hapsinden ve ilahi bir cezanın korkusundan kurtulmaya başladılar. Deneysel yöntemler, kör inançlardan gözlenen gerçeklere geçişi sağladı. Evrenin dayandırıldığı merkezde bir kayma gerçekleşiyordu. Teosentrik bir paradgimadan, rasyosentrik bir paradigmaya geçilmişti. Evren rasyoneldi ve akıl yoluyla anlaşılabilirdi. Hakikat evrenseldi çünkü insan rasyonel bir varlıktı. Descartes (1596-1650) dogmadan akla geçişi “Tanrı var demek ki ben de varım” sözlerinin yerine şu ünlü sözleri koyarak özetledi: “Düşünüyorum öyleyse varım.”

Bugün nam-ı diğer postmodern çağda, bilgi ve bilimsel araştırma yoluyla özgürleşme ve ilerlemeye olan inancımızı yitirmiş gözüküyoruz (Kvale, 1992). Kişilsel bilgi ve öznellik desteklenirken, nesnellik kuşku ile karşılanıyor. Rosen’e göre, “bilgi ve anlam belirli bir zaman ve sosyal matriks içinde yapılandırılır ve tekrar yapılandırılır. Tüm zamanlar ve kültürler için geçerli, evrensel ve değişmez özler veya nesnel hakikatler oluşturmazlar” (Rosen, 1996, sf.20). Dolayısıyla doğanın aslî gerçekliği, dışarıdan nesnel olarak gözlenebilecek ayrı veya tamamlanmış bir gerçeklik değildir. Postmodern bir yaklaşımla bakıldığında, herhangi birşeyi anlamanın tek bir, evrensel, imtiyazlı, doğru, hakikatli ve güvenli yolu yoktur; buna insanı anlamak da dahil! “Postmodernizm, bilimsel entelektüelizmin ipliğini pazara çıkardı, insana uygulanmaya kalkıldığında bunun Viktoryen ahlakçılığın kılık değiştirmiş halinden başka bir şey olmadığını gözler önüne serdi.” diyen Loewenthal’a yakınız. (Loewenthal, 1996).

Postmodernizmin genel tonu meraklı, kafası karışık, çoğulcu, parça parça ve açık-uçludur ve Tanesini’ye (1999) göre postmodern fikir, büyük idealler ve teorilere inancını büyük ölçüde kaybetmiştir. Lyotard (1996) postmoderni “anlatılarüstü bir duruma doğru giden kuşkuculuk” olarak tanımlar. Artık postmodern çağda, psikoterapinin, kullandığı teorik dil, terapötik yöntemler, veya kullanım alanları açısından bilimselmiş gibi gözüken doğası yoluyla “kasıtlı veya kasıtsız” bilim paltosunu giymesi mümkün değildir (Downing, 2000, sf.237). Hatta Heath’e göre “psikoterapötik teoriler teori değildirler: zihinden-zihine mitlerdir ve bu nedenle amprik olarak test edilemezler.”

Psikanalizin ve dolayısıyla da kökenleri, hipotezlerin doğrulanabilirliğine inanılan ondokuzuncu yüzyıl liberal hümanizminin modernist çerçevesi içinde konumlanmıştır (Tolman, 1994). Liberal hümanizm Schopenhaur, Kierkegard, Marx ve Nietzche tarafından, daha yakın bir geçmişte ise Freud’un fikirleri, feminist yazarlar tarafından kültürel olarak Juda-hristiyanlık içinde hapsolmakla eleştirilirken, avrupamerkezli yaklaşımlar içinde yükselişe geçen paternalistik varsayımlar “ geleneksel rolleri onaylayan ve yaradılıştan kaynaklı farkları doğrulayan cinsler arası gücendirici ilişki”leri destekler niteliktedir (Millett, 1969, sf.78). Psikoterapiye yöneltilen başka bir eleştiri de (benzer bir şekilde) kullanılan farklı yaklaşımlarda bağlamsal/sosyal faktörleri dışarıda bırakarak sadece bireysel deneyim üzerine odaklanılması ile ilgilidir. Bu yaklaşım, bireyi çevresi, bağlamı ve sıkıntısının kaynağında yer almış olabilecek dış etkilerden soyutlayarak ele almaktadır.

Buna alternatif olarak postmodern yapısalcı paradigmanın temelleri “göreceli bir ontoloji (birden çok gerçeklik), öznel bir epistemoloji (bilen ve karşılık veren anlamı yeniden yaratır) ve doğalcılık ile ilgili (doğal bir dünyada) bir dizi metodoloji” üzerine dayanır (Denzin ve Lincoln, 2000). Bunun gündelik yaşantımızdaki karşılığı Cushman tarafından özetlenmiştir; “hayat sadece bir köprüdür, hem de dar bir köprü. Sallantılıdır, fırtına çıktığında ileri geri yalpanır durur. Bir sorun çıktığında, bu köprünün bir köprüden daha fazlasını olmasını isteriz; ona sabit bir zeminmiş gibi davranırız. Hatta, korkularımızı hafifletmek için üzerine değişmezi kalıcı bir bina inşa etmeye çalışırız…hiç bir teori değişmez bir ev olamaz” (Cushman, 1995, sf.330).

Postmodernizm, “modernizm denilen büyük anlatının gizemini açığa çıkararak” bildiğimizi sandığımız şeyin ne olduğunu ve onu nasıl bildiğimizin temellerini sorgular (Gergen, 1992, sf. 28). Bütün fenomenlerin sorgulanmasını, pratisyenin kendini değerlendirme ve sorgulama halini teşvik eder.

“Bugün çoğu psikolog ve felsefeci tüm deneyimlerin … yapılandırılmış olduğu… gözlemin teori-yüklü olduğu ve önceden varsayılmadan bilmenin olanaksız olduğu konusunda hemfikirdir” diyen Orange’ye (1995, sf.46) katılıyoruz. Ancak, “…hikaye veya anlatılardaki postmodern vurgu her ne kadar bir tevazü gösterme niyeti taşısa da, kolaylıkla, anlatının, temeline sağlam bir şekilde oturmuş bir bilgi biçimi olarak şeyleştirilmesine dönüşebilir. Bu da, hastalar için “daha iyi” ve daha “uygun” anlatıların var olduğu varsayımına ve terapinin bir hikaye değerlendirme ve tamir biçimi olarak görülmesine yol açar. Böyle bir durumda, post-modern çoğulculuk gerisingeri modern tekilliğe dönmüş olur” (Lowe, 1999, sf. 82). Terapistin kendi yargısının daha üstün olduğuna ve nihayetinde “hikayenin akışını” yola sokacağına dair inancı bir baskı biçimi haline gelebilir.

Mutlak hakikat ne mutlak, ne de sandığımız kadar hakikidir ancak diğer uçta yer alan hakikatin bir kanıdan farklı olmadığı düşüncesi de “hiçbirşeyin gerçek olmadığı, hiçbirşeyin hakiki olmadığı ve hiçbirşeyin önemli olmadığı anlamına gelir” (Holland, 2000, sf.3). Holland’a göre modern skeptisizm, örneğin Jacques Derrida’nın yazılarında yaptığı gibi, yeni bir hayat felsefesi geliştirme değil, ötekilerin teori ve önyargılarını eleştirme çabasındadır. Ancak herşeyi söküp dağıtırsak o zaman herhangi birşeyi, hangi otorite/yetke üzerinden değerlendireceğiz? “Postmodern felsefe vardığı en uç noktada hiçbir yetkeyi kabul etmez, yetkesi içinden iddia ettiği tek şey hiçbir yetkenin var olmadığıdır” (Holland, 2000, sf. 365). “ne büyük anlatıların basitliği ne de kuşkuculuk, gerçek yaşamın karmaşıklığı, tutarsızlıkları ve paradoksları ile başedemez” sonucuna varan Holland’a katılmamak elde değil (Holland, 2000, sf. 360). Belki de sonuçta önemli olan bu kutuplar arasındaki gerilimi ayakta tutma becerisine sahip olmaktır; bir taraftan kendi anlatılarımızın da kültürel olarak belirlenmiş olduğunu unutmamak ama aynı zamanda düşüncelerimizin değişmez kalması korkusuyla hiçbir değerin veya kişisel inanç sistemimizin olmadığı bir konuma savrulmamaktır!

Lawson şöyle soruyor, “olduğumuz yerde kalamayacağımıza ve belirli bir gerçekçilik biçimine dönmemiz olası bir strateji olmadığına göre, varolan kötü durumdan kurtulmak için başka bir yerlere bakmalıyız. Ama nereye bakabiliriz ve nasıl?” (Lawson, 2001, sf. Xxxvii).

Yapıbozumculuğun kuşkuculuğu ile yapısalcılığın saflığı arasında bir yerlerde durmamız gerektiğine inanıyoruz. Bazıları “ortayolu” pragmatizmde bulmaya çalıştılar. Örneğin, Black ve Holford, postmodern bir perspektiften birşeyin doğru veya yanlış, gerçek veya sahte olması değil işe yarayıp yaramaması önemlidir (Black ve Halford, 1999). Benzer birşekilde Polkinghorne “Merak edilen şey bilginin doğruluğu, yani hakikatin eksiksik bir şekilde sunulup sunulmadığı değildir. Daha çok merak edilen şey, bu bilgi üzerinden hareketle sonuca ulaşmakta başarılı olunup olunmayacağıdır” der (Polkinghorne, 1992, sf. 151).

Holland gibi başkaları da, liberal demokrasinin kayıtsız bir hale geldiği, ruhani ihtiyaçları anlamak ve beslemekte başarısız olduğu ve insanî değerler pahasına bunları ticarete kurban ettiğine inanıyor. Yine de varolan yapıları, yerlerine koyabilecek uygun bir şeyler bulmadan yok etmek yerine, onlara yeni soluklar getirmek mümkün olabilir. Körükörüne inanç ile tümüyle belirsizlik arasında bir “ortak zemin” bulmak gerekliliği konusunda Downing ile hemfikiriz. Onun gibi biz de hem varsayımlarımızın dogmalar içinde şeyleşmesinden hem de sonu hareketsizliğe varacak boyuneğmez bir kuşkuculuk haline girmekten kaçınarak başlamak gerektiğine inanıyoruz (Downing, 2000). Bernstein gibi biz de mutlakiyetçilik ile kuşkuculuk arasında asli bir ilişki olduğunu düşünüyoruz çünkü her ikisi de uç noktlarda diğerini ketliyor ve dogmatik olmaları kaçınılmaz bir hal alıyor (Bernstein, 1992). Bu nedenle, bu kutupları zıtlaştırıcı bir yaklaşım yerine paradoksal bir yaklaşımla ele almanın daha açıcı olacağı bir yoldan gitmeyi öneriyoruz.

Perls ve çalışma arkadaşları (Perls et al.,1951/94) kutupların, bir sürekliliğin iki ucunu oluşturan diyalektik bir ilişki içinde olduklarına inanıyordu (Clarkson ve Mackewn, 1993). Biri olmadan diğeri de olamazdı, örneğin iyi-kötü, doğru-yanlış, yapısalcılık-yapıbozumculuk, mutlakiyetçilik-kuşkuculuk; biri diğerini tanımlıyordu. Zıt karakter denilen şeyler birbirleriyle çelişmezler; madalyonun iki yüzüdürler. Perls’in paradoksal bakışaçısına göre, bir karakteristik öne çıktığında diğeri arkaplanda kalır ve her iki karakteristiği de farkındalığa taşıyarak ikisiyle birlikte çalışmak mümkündür. Böylece kutuplaşmanın her iki ucunun da geçerli olduğu görülebilir. Kutuplaşma “ya o ya bu” şeklinde bir kategorileştirmey, getirir ve değişim olamayacak bir noktaya saplanıp kalmayla sonuçlanır (Kelly, 1955). Bu kategorilere göre olaylar veya algılar sınıflandırılır ( Korb et al., 1989, sf. 14). Tutumların, duyguların ve davranışların kutuplaşması kişinin kendi, öteki ve dünyaya dair görüşlerindeki esnekliği kaybetmesine neden olur. Kutuplaşma çekicidir çünkü kesinlik ve dolayısıyla da belirsiz bir dünyada güvenlik vaadeder-“…duyguların, tutumların ve değerlerin kutuplaşması bireyin dünyaya ilişki kurarken tanımlayıcı temeller kurmasını sağlar” (Korb et al., 1989, sf. 14). Kutuplaşma köktenciliğin de önkoşuludur çünkü bireyler bir kutupla güçlü bir şekilde özdeşleşirken diğerini inkâr ederler. Kutuplara diyalektik bir bakış, hakikati basite indirgeyerek görmenin önüne geçer.

Bu “orta yol” hakikate diyalektik bir yaklaşım ve tutum içindedir. Gerçekliğin paradoksal doğasını kabul eder ve böylece kutuplar arası devamlılığı araştırmaya açıktır. Bu, kendi zayıflıklarına bakabilme ve belirsizlik içinde kalabilme cesareti, isteği ve açıklığını gerektirir (Gilbert ve Evans, 2000). Bir bakıma, Buber’in Ben-Siz fikrinin, olgular, kanılar, inançlar, kanıtlar ve insanları da kapsayacak şekilde genişletilmesidir (Buber, 1923/96). Sürekli araştırmaya hevesli postmodernite ruhunu yakalayan da, anti-rasyonalizm adına saçmalamaya götürecek olan bir kuşkuculuğun nihilizmi değil, işte bu kapsamı genişletilmiş ben-siz diyaloğudur (Holland, 2000). Bu felsefenin şiarı da “Sen varsın öyleyse ben de varım” olabilir!

Aşağıda entegratif (bütüncül) terapiye yaklaşımımızı hangi epistemolojik temellere oturttuğumuzu anlatıyoruz. Hem bunların doğruluğuna inanıyoruz, hem de “şu an için geçerli” olduklarını söyleyen eleştirilere açığız. Bu tutumumuz sayesinde metaanlatılara eşlik eden tahakkümcü bir uygulama içine girmeyeceğimizi, aynı zamanda da bizi hareketsiz bırakacak kadar aşırı yapısalcı veya insanî değerlerini yitirmiş bir noktaya savrulmayacağımızı umuyoruz.

Bütüncül psikoterapi yaklaşımımızın epistemolojik temelleri, birbirleriyle ilişkili ve karşılıklı destekleyicidir. Birlikte var olarak hem teori ve yöntemimizi şekillendirirler hem de yaklaşımımızın değerlerini kurarlar. Bize kalırsa hangi psikoterapötik yaklaşım olursa olsun, epistemolojisi, teorisi ve pratiği tutarlı, anlaşılır ve böylelikle eleştiriye açık olmalıdır.

Fenomenoloji

Fenomenolojik yaklaşımla bakıldığında insan davranışı, dışsal nesnel bir gerçeklik tarafından değil kişisel deneyim tarafından belirlenir (Cohen ve Manion, 1994). Doğrudan deneyim ve bağlantılara vurgu yapılır “…hayatta en mühim kavrayışlarıma, kitaplar veya ötekilerden duyduklarım sayesinde değil, en azından öncelikle, doğrudan algıladıklarım, gözlemlerim ve sezgilerim sayesinde ulaştım” (Moustakis, 1994, sf. 41). Fenomenolojik araştırma yöntemi öznel deneyimi geçerli bir bilgi kaynağı olarak önemser. Fenomenoloji, alan teorisi ile bağdaşır.

Alan teorisi

Lewin’e (1952) göre alan teorisi, insan olgusunun örgütlü, birbiriyle bağlantılı, birbirine dayalı, birbiriyle etkileşimli doğası olarak tarif edilebilecek “bütün vaziyet”e bir bakış tarzıdır (Parlett, 1991). Bu bağlamda, alanın ürettiği şey kendi içinde anlamı ve değeri olan birşey olarak görülür. Bir deneyim o günkü alan şartları ile yakından ilişki içindedir ve bu şartlardan soyutlanmış bir şekilde anlaşılamaz. Bu nedenle hastanın hayatının nasıl bir bağlam içine oturduğuna bakmak önemlidir. Alan teorisinde farkındalık kazanmanın aslî yeri vardır çünkü bireye etrafındaki seçeneklerin farkında olması ve aralarından seçim yapması yetisini kazandırır. Bu farkındalık içinde bireyin, çevresi ile kendini zenginleştirici bir etkileşim içinde olabilmesi için, kendi zayıflıklarını görebilme ve deneyime açık olma kapasitesi vardır. Gestalt terminolojisiyle konuşursak figür ile fon ilişkisi içinden, deneyimin bütünlüğünde neye odaklanılacağına karar verilir. Deneyimlerimizin herhangi bir anında bazı ihtiyaçlarımız diğerlerinden öncelikli hale gelebilirler; kimileri figür olurken, kimileri fonda kalabilir. Dikkati figürde olana yoğunlaştırmak, o anda fonda yer alan olası bütün deneyimler içinde boğulmamızı engeller. Herhangi bir anda, deneyimin bütünlüğüne odaklanan alan teorisi, holizm ile bağdaşır.

Holizm

Holizme göre bütün olan, onu oluşturan parçaların toplamından daha büyük bir şeydir. Holistik bir yaklaşımdan bakıldığında, hiçbirşey kasıtlı olarak görmezlikten gelinmez. Dış dünyada meydana gelen olaylar hakkında yapılan gözlemler, bireyin öznel iç dünyasındaki gözlemlerle parallellik taşır. Dolayısıyla holistik gözlem sadece “bakmak” değildir; düşünerek ve derinlikli bakmaktır. Holistik süreç, bilişsel, duyusal ve duygusal dahil bireyin varoluşuyla ilgili her türlü gözlemde aktif katılım olduğunu düşünür. Kişinin yapmaya çalıştığı kendi bütününü, dünya ile ilişkisi içinde figür konumuna getirmektir. Bu, kişinin bütün deneyimi bağlamında, “diyalektik-intrapsişik” deneyim ile “diyalojik-interpersonel(kişilerarası)” deneyim arasındaki arayüz/kesişim alanı olarak görülebilir.

Diyalog

Görüldüğü gibi bütüncül psikoterapiye yaklaşımımızın epistemolojik temelleri, alan teorisinin doğrusal-olmayan, çok-nedenliliğine, fenomenolojinin öznel kişisel deneyimlerden aydınlanmasına, ve holizmin kişinin hem içsel deneyimi hem de dış dünyayla etkileşimini eş zamanlı olarak araştırmasına dayalıdır.

Varoluşçu felsefeci Martin Buber’in geliştirdiği diyalojik yaklaşım, yukarıdaki bütün epistemolojilerle bağdaşır ve bunlara bütüncül psikoterapi yaklaşımımızda büyük önem taşıyan yeni bir boyut ekler-kişilerarası boyut. Buber, bireysel varoluş üzerine yapılan aşırı vurguyu eleştirerek, insanlar arası varoluşun unutulduğunu ileri sürmüştür. Buber’in kişiler arasına yaptığı vurgu, hem ben-sen hem de ben-o kutuplarını kapsar ve kutupları paradoksal bir yaklaşımla ele almanın insanlık durumunu anlamanın en iyi yolu olduğu konusundaki fikrimizi pekiştirir. Buber, hayatta kalmak için ben-o gereklidir der; aynı zamanda ben-sen olmadan gerçek anlamda yaşamadığımızı söyler! (Buber, 1996).

Diyaloğun yeniden yaratılması ve iki-kişilik bir psikoterapi anlayışına doğru

Buber’in ben-sen üzerine yaptığı vurgu, doğal olarak, tüm ilişkilerin yeniden yaratılması veya yeniden yapılandırılması gerektiğine dair bir inanca yol açar. Bizim psikoterapi anlayışımızın merkezinde terapötik ilişkinin, her iki tarafın da katıldığı etkileşimli bir olay olarak yeniden yaratılması yatar. Bu, bir tarafın ötekine bir şeyler yaptığı, diğerinin ise edilgen bir alıcı olduğu tek taraflı bir ilişki değil, hasta ve terapistin birlikte katkıda bulundukları sürekli gelişen ve yeniden yapılanan ilişkisel bir süreçtir. Bu iki-kişilik bir psikoterapi anlayışıdır, hastanın da yol boyunca terapisti etkileyebileceğinin farkındadır. Yaklaşımımız “karşılıklı etki”ye vurgu yapan öznelerarasılık teorisi (Stolorow ve Atwood, 1992, sf.18) ile , gestaltçı psikoterapide sağaltıcı diyaloğa vurgu yapan çağdaş diyalojik yaklaşımlarla, ve çağdaş ilişkisel psikanaliz ile pek çok paralellik taşır. İlişkisel psikanalizin görüşü şudur: “İleri sürdüğüm ilişkisel yaklaşım hasta-analist ilişkisini, hem hasta hem de analistin sistematik olarak etkilediği ve birbirlerinden etkilendikleri, sürekli olarak kurulan ve tekrar kurulan bir ilişki olarak görür” (Aron, 1999, sf. 248). Stolorow ve Atwood (1992) ise kendi konumlarını şu şekilde özetlemiştir: “…bize göre…kendilik deneyiminin yörüngesi, gelişimin her aşamasında, kristalize olduğu öznelerarası sistem tarafından şekillenir” (sf.18). Psikoterapi ve gelişimde karşılıklılığa dayalı bu süreci tanımlamak için “birlikte belirlemek” terimini kullanırlar (a.g.e., sf. 24). Bu üç yaklaşım, kullandıkları teknik, aktarım ve karşıaktarıma bakışları ve ilişki kurma tarzları bakımından farklılaşsa da, üçü de terapötik süreçte karşılıklılığa vurgu yapmaktadır.

Değerler

Aşağıdaki değer beyanları yukarıdaki felsefelerden çıkmıştır ve özel olarak klinik uygulamada kullanılmak üzere yapılandırılmışlardır.

1. Hastanın öznel deneyimi onun gerçekliğidir ve araştırmaya başlama noktasıdır. Bütüncül psikoterapide verileni kabul etmek ve hastanın dünyasına olduğu şekliyle saygı duymak, terapistin birincil sorumluluğudur.

2. “Şimdi” hastanın o anki farkındalığıdır ve doğrudan kontrol sahibi oldukları tek andır. “Şimdi” aktarımda görüldüğü gibi, geçmiş tarafından veya kaygı durumlarında görüldüğü gibi gelecek tarafından etki altına alınmış olabilir ancak bu deneyimler “şimdi”dedir. Hasta kendi seçim ve değerleriyle uyumlu olanın ne olduğunu “şimdi”de keşfeder.

3. İnsanlar sorumlu olma becerisine sahiptirler, kendi davranışlarını belirleyen esas faillerdir. Ancak, insanları, içinde yaşadıkları ve önlerindeki seçenekleri sınırlayan, görmelerini zorlaştıran bağlamları içinde ele alırız.

4. En iyi şekliyle ahlak, örgensel ihtiyaçlara dayalıdır- başkalarının ne düşündükleri üzerinden kafalarına göre empoze edilmeye çalışılan “zorunluluklar” üzerine değil, gerçekte olan şeyin tam olarak ne olduğuna dair bir bilgiye dayalıdır. Bu, kişilerarası ilişkiler, intrapsişik regülasyon ve sosyal gruplar içindeki regülasyon için de geçerlidir.

5. Hastanın “şimdi” de davranışları üzerinde söz sahibi olduğunu verili bilgi olarak kabul eden terapist, onun öncelikleri, örgensel tepkileri ve davranışlarının sonuçları hakkındaki farkındalığını artırmak üzerinde çalışır. Dolayısıyla terapist davranışları “şekillendirmek” yerine “araştırmak” çabasındadır.

6. Terapötik ilişki, hastanın “dünya-içinde-varolma biçimi”nin bir temsilidir ve bu nedenle hasta bunların terapist tarafından nasıl deneyimlendiğini görebilir ve duyabilir. Dolayısıyla terapistin aktif katılımının otantik ve enerjik, dürüst ve doğrudan olması önemlidir. Bu, terapistin karşı-aktarımdan haberdar olmasını ve süreci izleyebilmek, özellikle de terapötik ilişki içinde gücü kötüye kullanma tehlikesine karşı uyanık olabilmek için kendine dair gelişmiş bir farkındalığa sahip olmasını gerektirir.

7. Örgensel öz-düzenlemede (organismic self-regulation), seçmek ve öğrenmek zihin ve bedenin, düşünce ve duygunun, fiziksel ve ruhanî olanın, ben ve çevrenin doğal entegrasyonu sayesinde yani holistik olarak gerçekleşir.

8. Kişi, gerçekte olmadığı biri olmaya çalıştığında değil, gerçekte olduğu kimse veya şey olmaya çalıştığında değişim mümkündür ve holistik (bütünsel) olarak gerçekleşir. Paradoksal olarak kişi değişimi zorlama sonucu değil, kendi olmak için kendine zaman tanıdığı ve çaba gösterdiği zaman yakalar (Beisser, A. R., 1970).

9. Hayat sürekli akar. Sadece terapi dünyayı etkilemez, dünya da terapiyi etkiler. Kişisel gelişim ve büyüme mümkündür ancak bilgiyi, farkındalığı ve anlayışı yapı sökümüne uğratıp yeniden yapılandıracak intrapsişik, kişilerarası ve sosyo-politik farkındalık gerektirir.

10. Çevresel faktörler önemli bir stres, güçsüzleşme ve yabancılaşma kaynağıdır. Bu durum özellikle fırsat eşitsizliği ve baskıcı pratiklerde görünür hale gelir. Bütüncül psikoterapi kişinin farklı olma hakkını korur ki bu da ırkçılık, cinsiyetçilik, yaşlılık ve sınıf sorunuyla yülzeşmeyi gerektirir.

11. Diyalog, ilişkiye varoluşsal bir yaklaşımın tezahürüdür. Buber’in karşılaşma yoluyla “anlama” nosyonu terapiyi bir “yeniden yaratma” süreci olarak anlamlandıran görüşü destekler- bu görüşe göre “hakikat” için iki taraf gerekir. Ben ancak öteki ile ilişkisi içinde, ben-sen diyaloğunda veya ben-o teması içinde anlamlıdır. Diyalog, ötekini oldukları şekliyle deneyimlemek ve kendini (karşılıklılığı ve işbirliğini paylaşarak bunun karşılığında ise sorumlu ve sahici olmaya hevesli olarak)deneyimlemek üzerine dayalıdır. Diyalog, modern feminist düşünce tarafından da desteklenir. Buna göre, kimlik ve diyalog geliştirmek için ilişki ve yakınlığın önemi, anlam peşinden giderken karşılıklılık ve işbirliğinin önemi vurgulanır.

12. Dolayısıyla olgunluk, kendiliğin özerkliği hakkında değil, ilişki-içinde-kendlilik hakkındadır ve yaşam boyu süren yaratıcı bir uyum sağlama sürecidir. Aslında sağlık, birey ve çevresi arasındaki yaratıcı ve karşılıklı etkilenme olarak tarif edilebilir. Yaratıcılık olmadan uyum sağlama dış standartlara körükörüne tebaiyettir ve fenomenomoloji ile çelişir. Uyum sağlamadan yaratıcılık ise nihilizmdir ve diyalog ile çelişir.

13. Gerek soyutlanmış kendilik gerekse çevresini olumsuz bir şekilde manipüle eden kendilik baskıcı olabilir- kendine veya ötekine şiddet gösterebilir. Şiddet, kendiliğe veya ötekine yönelik bir yok etme çabasıdır ve farkındalık ile ben-senin açıkça ifadesine zıt düşer.

14. Kendiliğe ve öteki(ler)e, olumsuz yargılar yerine merak ve sevecenlik ile bakılabilir.

15. Bütüncül psikoterapi, terapi sonrasında ve terapistin “yokluğunda” da gelişmeye devam edecek bir entegrasyon seviyesini yakalamaya çalışır ve bunu en üst düzeye çıkarmayı amaçlar. Bu, hastanın kendini tayin hakkının ve kişisel saygınlığının teminatıdır.

Not: Bu metin Kenneth R. Evans ve Maria C. Gilbert’in Bütüncül Psikoterapiye Giriş Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme: Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları

Not: Aşağıdaki metin Kenneth R. Evans ve Maria C. Gilbert Bütüncül Psikoterapiye Giriş Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme: Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları

Psikolojide üç temel düşünce akımının gelişimi, önce birbirlerinden tamamen soyutlanmış ve birbirlerine zıt düşerek sonra da bu gelenekler arasında yavaş yavaş köprülerin kurulmasıyla, entegratif hareketin tarihine damgasını vurur. Bütün gelenekler insan zihninin işleyişine dair paha biçilmez görüşler kazandırmıştır. Psikanaliz bilinçdışı süreçlere ve bunların bütün deneyimlerimizi nasıl etkilediğine dair bir bilgi sağlamıştır. Aktarımın önemine yaptığı vurgu ile geçmişten gelen ilişkilerin, bugünkü bilinçli farkındalığımız içinde nasıl yeniden yaratıldığını ve hayatlarımızı etkilediğini göstermiştir. Davranışçılık ise öğrenme süreci içinde olumlu ve olumsuz pekiştireçlere nasıl duyarlı olduğumuzu anlatmıştır: davranışın olumsuz dahi olsa pekiştirilmesiyle kalıcı hale geldiğini göstermiştir. Ancak öğrenilmiş şey geri döndürülerek daha adaptif davranışlarla yer değiştirebilir. Bunlara ek olarak, hümanistik psikoloji, kişinin kendini gerçekleştirme dürtüsü sayesinde kendini sağaltma potansiyeli ve kapasitesine olan inancını kazandırmıştır. Psikoloji içindeki üç geleneğin haritasını çıkartan Clarkson (1992), psikanalizin “Neden?” sorusuna odaklandığını ve anlam ve içgörü arayışı içinde olduğunu söyler. Davranışçılık “Ne?” sorusuna odaklanır, ve işlevsiz ve değişim gerektiren davranışlara bakar. Hümanizm ise “Nasıl?” sorusunu sorar; yani kişinin nasıl hissettiği ile duyuları, duyguları ve dünyanın duyusal deneyimlenişini araştırır (Clarkson, 1992, sf.3). Bunlara, kişinin içinde yaşadığı bağlama, sorunun her zaman bir sistem sorunu olduğu varsayımı üzerinden sorunun hangi zaman ve mekanda varolduğuna bakan ve “Nerede?” sorusunu soran sistem-teorisi ile bütün insanlara dair oldukları düşünülen anlam, ölüm ve soyutlanma meseleleri üzerinde uğraşan ve “Ne için?” sorusunu soran, insanın varoluşsal anlamının nerede yattığını soran varoluşçuluk akımını ekleyebiliriz.

Entegrasyon arayışı kısmen bu üç temel psikoterapi ekolü veya geleneğindeki noksanlıklar sonucu ortaya çıkmıştır. Psikanaliz sağaltım süresinin uzunluğu ve belirli davranışlara odaklanmaması nedeniyle eleştirilmiştir. İnsanlar analiz sürecinde kendilerine dair pekçok içgörü kazanmalarına rağmen eski yıkıcı davranış örüntülerini tekrarlamaya devam etmektedirler. Davranış terapisi, belirli davranışların istenilen yöne çekilmesi üzerinde durmasına ve semptomun çözülmesini sağlamasına rağmen altta yatan yapısal sorunlarla uğraşmamaktadır. Altta yatan soruna dokunulmadığından bir semptom ortadan kalkmasına rağmen diğeriyle yer değiştirmekte ve “semptom ikamesi” diye adlandırılan durumla sonuçlanmaktadır. Hümanistik terapiler, gelişim potansiyeli, en üst seviyede işleyiş ve kendini-gerçekleştirme üzerinde yoğunlaşırken fazla iyimser olmak, deneyimin gölgede kalan olumsuz taraflarını görmezden gelmek ve insanlık durumunun varoluşsal gerçekliklerini hafifsemekle eleştirilmiştir. Entegrasyon hem bu eksikliklere bir tepki olarak hem de alandaki klinisyenlerin hastalarına yardım etmek için daha verimli yollar bulma ihtiyaçlarından doğmuştur.
Yaklaşımlar arası diyalog eksikliği ve bu yaklaşımların insan deneyimlerine dair söyledikleri arasında hiçbir yokmuş gibi görülmesi, yazarlarımızdan birinin 1950lerin sonlarında psikoloji alanında ilk çalışmalarını yaparken yaşadıklarına bakıldığında açıkça görülebilir. Yazarımız, psikoloji dersini aldığı ilk yıl, birinci sömestr davranışçılık ikinci sömestr ise psikanaliz üzerine eğitim almıştır. Davranışçı sömestrin sonunda aklında kalan tek şey şudur: “sadece gözlenebilir davranışa dikkat edin; deneyime dair sadece gördüğünüz ve ölçülebilir olanla ilgilenin, başka hiçbirşeyle değil.” ve “ Kişilik yoktur, sadeve davranış vardır”. Psikanalitik sömestrden ise aklında kalan şudur: “Hiçbirşey yüzeyde göründüğü gibi değildir; davranışa dair hakikate ancak rüyalardan, dil sürçmelerinden ve bilinçdışından gelen diğer dolaylı mesajlardan ulaşabiliriz.”; “Yüzeyde görülen davranış, bilinçdışının derinliklerinde yatan bastırılmışı malzemenin şekil değiştirmiş halidir; görünen davranışa odaklanmayın yoksa sadec semptomun ortadan kalkmasını sağlarsınız derinlikli bir yapısal değişim değil.” Bu ifadeler yaklaşımlar arasındaki temel farkları gösteriyor; Messer’in deyimiyle davranışçılığın “komik yüzü”, psikanalizin ise “ironik ve trajik yüzü” gözler önüne seriliyor (Messer, 2001). Her iki yaklaşım da kişilik gibi bir kavram olmadığı konusunda hemfikir gibiler ve hiçbirinin pek fazla (hatta hiç) sosyal etkileşimden söz ettiği söylenemez. Bu derste ne bu akımlar üzerinden bir tartışma ne de aralarındaki büyük farklara dair bir yorum yapılmamıştı. Neyse ki o zamandan beri bütüncül hareketin tarihi, birbirleriyle asla buluşamayacaklarmış gibi gözüken bu akımlar arasında pek çok yakınlaşma sağladı ve aralarında zengin ve çok renkli bir diyaloğun yollarını açtı!
Goldfried’in (1995a) entegrasyonun yetmiş yıllık tarihi ile ilgili ilginç ve kapsamlı çalışmasına çok şey borçluyuz, aşağıda sunduğumuz kısa özette bu çalışmadan önemli olduğunu düşündüğümüz birkaç noktayı alıntıladık. Goldfried’in (1995a) de dikkat çektiği gibi davranışçılık ve psikanaliz arasındaki yakınlaşmanın 1932’lere kadar uzanan bir geçmişi vardır. 1932’de French, APA’nın 88. buluşmasında, psikanalitik bir kavram olan bastırmayı davranışçı bir kavram olan sönümlenme ile karşılaştırarak, benzer bir anlam taşıyıp taşımadıklarını sorgulamıştı. French, yazdığı büyüleyici makalesinde, öğrenme sürecinde travmatik etkiler hakkındaki çalışmaları üzerinden Pavlov ile Freud arasındaki benzerlikler ve bağlantıları gözler önüne sermişti. French, Pavlov’un çalışmasında deneysel olarak sönümlendirilmiş şartlı refleksin kalıcı olarak yok edilmediğini söylüyordu, “tıpkı psikanalitik deneyimimizde birbirinden farklı bastırma derinlikleri olduğu gibi.” (French, 1933, sf. 1169). French’in makalesi, farklı yaklaşımlarla benzer süreçlere bakıyor olabileceğimize dair fikriyle tarihi bir söz söylüyordu; bu, farklı yönelimler arasındaki diyaloğu kolaylaştırmak için psikoterapide ortak bir dil yaratma çabasında olan entegrasyona doğru atılmış bir adımdı (Goldfried, 1995b).
1936’da Rozenweig psikoterapideki farklı yönelimler arasında üç ortaklık bularak yukarıdaki ile ilgili ama biraz daha farklı bir katkıda bulundu. Yönelimden bağımsız olarak sürecin verimliliğini etkileyen şeyin terapistin kişiliği olduğunu; yorumların hastalara alternatif bakış açıları kazandırdığını; ve bir alandaki değişimin diğer alanlarda da değişimlere neden olduğunu, bu nedenle farklı yönelimler farklı alanlarda yoğunlaşmalarına rağmen her birinin olumlu sonuçlar doğurabileceğini söyledi (Goldfried, 1995b).
Dollard ve Miller’in (1950) klasik kitabı “Kişilik ve Psikoterapi” bütüncül harekette bir başka yapıtaşıdır. Burada da yine psikanaliz ve davranışçlık arasında bir köprü kurma niyeti vardır. Dollard ve Miller regresyon, kaygı, bastırma ve yer değiştirme gibi psikanalitik kavramların nasıl öğrenme teorisi çerçevesinde anlaşılabileceğini detaylı bir şekilde anlatır(Goldfried, 1995b). Farklı yönelimler içinde kullanılan farklı teorik kavramların entegrasyonu ile ilgilenen yazarlar, ortak bir psikoterapi dili yaratma çabasının öncülerindendirler. Goldfried (1995b), Dollard ve Miller’in kitabının 30 yılı aşkın bir süre boyunca baskı yaptığını söylüyor; entegrasyon için gösterdikleri çabalarının kalıcılığının herhalde en büyük kanıtı bu! Özünde, entegrasyonları, psikolojik süreçlere bakışlarında birbirini tamamlayan yollar bulma çabası ve psikanaliz ve davrnışçılık arasında köprü kurmak olarak görülebilir.
Bu ilk denemeleri, 1960 ve 1970’lerde terapiler arasındaki ortaklıkları bulma çabaları izledi; Frank’in (1982) çıkardığı terapide kullanılan ortak “sağaltım faktörleri” listesi gibi. Bu listede hastanın beklentileri, yardım edilme umudu ve psikoterapinin insanların kendileri ve ötekilere dair yanlış algılarını düzeltme eğilimi gibi maddeler yer alıyordu. Zaman içinde, hümanizm, davranışçılık ve psikanaliz takipçilerinden olup da diğer geleneklerden gelen çalışma tarzları ve kavramlara açık olan kişilerin sayısı arttı. Örneğin Wachtel (1977) psikanaliz ve davranış terapisinin, hastanın yararına olacak şekilde, birbirlerini tamamlayabileceğini söyledi.
Zamanla bütüncül hareket o kadar güç kazandı ki, belirli sorunlar için belirli tedavilerin kullanılması gerektiğine dair bir araştırmanın eleştirisini yapan Roth ve Fonaghy (1996) bile entegrasyonu destekleyen şu yorumu yaptılar: “Eninde sonunda teorik yönelimler bir şekilde entegre olmak zorunda kalacaklar çünkü aşağı yukarı birbirine yakın olan bütün bu modeller aynı fenomenle ilgileniyorlar: bunalmış bir zihin ”(sf.12). Bugün entegrasyonun, ihtilafları çözüme ulaştırmaktan çok kafa karışıklığına yol açabileceğini düşündükleri için bu yolun taraftarlığını yapmıyorlar. Oysa biz entegrasyonun taraftarı olarak, psikoterapi alanındaki klinik deneyim ve araştırmalardan yararlanarak, esnek olma ve hastaya mümkün olan en uygun hizmeti verme çabasıyla entegrasyon modelleri geliştiren ve genişleten pekçok entegrasyonistin yanında yer alıyoruz.
Şimdi entegrasyona getirilen farklı yaklaşımlarrın zaman içinde nasıl kavramsallaştığını aktararak okuyucuya ne kadar zengin bir alanla karşı karşıya olduğunu gösterelim. Bütüncül harekete bakışımızda her zaman arkaplanda duran sorular şu şekilde özetlenebilir:
1. Gerçekten de terapist olarak çalışan insan sayısı kadar çok terapi modeli var mıdır?
2. Farklı kökenlerden gelen terapistleri birleştirebilecek ortak entegrasyon modelleri ararken imkansız bir rüyanın peşinde mi koşuyoruz?
3. Değişimin mimarı olarak hastayı unutup, terapistin sunduğu şeyler üzerinde fazlaca mı odaklandık?
4. Herşeyi kapsayan meta-teorik entegratif bir model geliştirmek gerçekleşmesi mümkün olmayan iddiada bir proje mi?
Stricker ve Gold (1996) entegrasyona getirilen birbirinden farklı üç yaklaşımdan bahsediyor: teorik entegrasyon; teknik eklektizm; ve ortak faktörler yaklaşımı. Önce bunları sırasıyla ele alacağız; sonra da entegrasyonun başka hangi yollarla kavramsallaştırıldığına bakacağız.
Teorik entegrasyon: ideal ve iyimser ancak ütopyacı görüş
Bu, bir terapi meta-modeli veya terapilerin terapisi yaratma sürecine verilen addır. Bu tarz bir meta-teorik entegrasyon modeli yaratma çabası kimileri tarafından imkansız kimileri tarafından ise fazla gösterişli bir çaba olarak görülmüştür çünkü meta-teorik bir seviyede her hangi bir yakınlaşma çabasının fazlaca zorlu ve ürkütücü olduğu düşünülür. Oysa, bu tip pekçok meta-teorik model geliştirilebilmiş ve klinisyenlere, entegratif (bütüncül) pratiklerini dayandırabilecekleri genel bir harita veya anlatı sunarak, uygulama için kusursuz bir destek sağlamışlardır. Mahrer (1989) entegrasyona getirilen farklı yaklaşımlardan bahsederken, şöyle der: “psikoterapileri entegre etme çabası içinde olanlar için en iyi başlama noktası ciddi bir şekilde şekillendirilmiş bir insan teorisidir” (sf. 68).
Bu bazıları için fazla iddialı bir proje gibi görülebilir oysa uygulayıcı klinisyenler olarak çoğumuz, gelişim psikolojisi veya nörobiyoloji gibi alanlar yoluyla karşılaştığımız her yeni bilgi ile insana dair teorimizi aslında sürekli olarak yenilemiş oluyoruz. Bu süreç genellikle biz farkında olmadan işliyor. Zımnî teorilerimiz, yaptığımızı veya söylediğimizi sandığımız şeylerden oldukça farklı olabilir. Bu da bize araştırma ve değerlendirme yapmak için çok ilginç bir alan sunmaktadır.
Bu tip meta-teorik entegrasyon modeli geliştirmeye çalışmış çok kişi olmuştur: insanların yaşamları boyunca geçirdikleri psikospiritüel gelişim sürecini izleyen modeliyle Wilber (1980); terapötik ilişkiye yaptığı vurgu üzerinden üç ana terapi geleneği arasında köprü kurmaya çalışan beş-ilişki modeliyle Clarkson (1990); Clarkson ile birlikte insan işleyişini anlamak ve klinik seçenekleri sunmak için geliştirdiği yedi-aşamalı modeliyle Lapworth (1992); ve insanın içinde var olduğu sosyal ve ekolojik sistemlere de bakan supraparadigmatik modeliyle Opazo (1997) gibi. Bu modellerde ortak olan teoriler üzerinden bir teori yaratma çabasıdır: entegrasyonu kolaylaştırmak amacıyla tüm psikoterapi yaklaşımlarını kaspayan ve onlar arasında zıtlık gibi gözüken çeşitliliği anlamaya çalışan bir meta-model. Genellikle bu tip meta-modeller entegrasyonu, terapiler arasındaki ortaklıklar üzerine kurarlar.
Teknik eklektizm: pragmatik ve adaptif ancak eksik görüş
Psikoterapide eklektizmi en iyi anlatan ifade herhalde “hangi sorun için ne işe yarar” yaklaşımıdır. Burada anlık pragmatik müdahale seçeneklerine odaklanılır. Eklektizm, belirli bir hasta ve belirli bir problem için neyin işe yaradığına dair ampirik bilgiye dayalı entegrasyon biçimleri anlamına gelmektedir. Eklektik yaklaşımlar gelişigüzel olandan idyosenkratik olana sistematik olana kadar geniş bir yelpazede, ampirik olarak geçerliliği ispatlanmış tedavi modellerini içerir. Bu tarz eklektik yaklaşımlar belirli bir kişilik veya psikopatoloji teorisine değil, ampirik araştırma sonuçlarına dayanırlar. Kendini “teknik eklektik” olarak tarifleyen Lazarus (1981) kendi multi-modal terapi yaklaşımını, hastanın sorununa dair titiz bir değerlendirmeyi takiben ona en verimli şekilde yardımcı olabilmek için farklı yönelimlerden onun için en uygun teknikleri seçerek sistematik bir şekilde uygulamaya koymaya dayandırmıştır. Ne entegrasyona dair bir meta-teori çabası vardır ne de böyle bir niyeti ve ilgisi.
Eklektizmi eleştirenler zaman zaman “ithal” edilmiş bir tekniğin terapistin pratiğindeki diğer alanlarla uyuşmazlık gösterebileceğini, bunun da hasta için zararlı sonuçlar doğuracağını söylemişlerdir. Örneğin eğer bir defaya mahsus olmak üzere “çift sandalye tekniği” kullanılırsa kırılgan bir kendiliğe sahip bir hastada patolojik bir regresyona neden olabilir ve tekniğin dayandığı “ana” teoriden habersiz olan terapist yanlış uygulamanın taşıdığı risklerin farkında bile olmayabilir. Oysa, pratikte, üzerinde titizlikle düşünülmüş ve hastanın yararına olacağından emin olduktan sonra teknik ve strateji ithal eden pekçok klinisyen vardır. Lazarus’un (1981) yandaşlığını yaptığı sistematik yaklaşım, müdahalede gelişigüzel yaklaşımları engelleme adına gösterilen bir çabadır.

Ortak faktörler: mantıklı bir uzlaşma mı kısıtlanmış bir bakışaçısı mı?
Psikoterapiler arasındaki ortak faktörleri bulma arayışının geçmişi 1930’larda başlar; o günlerden bu günlere, gerek araştırma sonuçları gerekse klinik deneyim, yapılan tartışmalara büyük katkıda bulunmuştur. Bazı bakımlardan bu süreç çeşitli engellemelerle karşılaşmıştır çünkü pek çok kişi kendi “saf-katıksız” yaklaşımlarına sadık kalmak yolunu seçmiş ve kullandıkları yöntem nedeniyle harcadıkları zaman, çaba ve paranın, kavramlar veya sonuçlar bakımından diğerlerinden pek de farklı olmadığını görmeye yanaşmamıştır.
Goldfried ve Padawer (1982, Goldfried1995b, sf203’ten alıntı) yaptıkları literatür taraması sonucu buldukları yakaşımlar arasındaki ortaklıkları şu şekilde sıralamışlardır:
1. Kültürel olarak terapinini yardımcı olacağı görüşünün kabul görmesi: Böylece kişi terapinin genellikle yaralı olacağına dair bir umut ve beklentiyle başlıyor. Yalom (1985) buna “umut instilasyonu” diyor.
2. Psikoterapötik ilişkiye katılım: İnsanlar için kabul edici, bakan, gözeten ve dikkat veren bir ilişki içinde olmak başlıbaşına yararlıdır. Bu, Rogers (1951) tarafından etkili bir terapinin ana maddesi olarak görülür ve genellikle insanın yaşamında benzersiz bir deneyim sağlar.
3. Kişiye, kendisi ve dünyaya dair dışarıdan bir bakış kazanma imkânı vermesi: terapide alınan geribildirimler sayesinde kişi, düşünce tarzı ve kendilik algısında değişimler yaşayabilir.
4. Düzeltici duygusal deneyimlerin teşvik edilmesi: gerek seans sırasında, gerekse seanslar arasında yaşantılanan yeni deneyimler, terapinin en önemli unsurlarından birini teşkil eder.
5. Gerçekliği tekrar tekrar sınama fırsatı: bunun içinde dışarıdan gelen geribildirimler sayesinde kendiliğe dair yeni bir yaklaşım edinmek yanında destekleyici bir atmosfer ortamında yeni davranış ve tepkileri pratiğe geçirmek ve pekiştirmek de yer alır.

Ortak-faktörler yaklaşımına yöneltilen eleştirilerden biri, entegrasyonu sadece ortak faktörlere dayandırdığımız zaman, aslında gayet gelişmiş teori ve tekniklere içkin zenginliği kaybedebileceğimiz yönündedir. Ne var ki, sağaltım sürecinde bir yandan ortak faktörlerden yaralanırken diğer yandan kendimize ve hastaya uygun o teknik ve stratejik zenginlikten faydalanmamamız için hiçbir sebep yoktur. Bütün terapistlerin deneyimleri arttıkça kaçınılmaz olarak kendi bireysel tarzlarını geliştireceklerine inanıyoruz. 1950lerde Fiedler çalışmasından bugüne görüldü ki farklı yönelimlerden gelen deneyimli pratisyenler arasındaki benzerlikler artıyor. Fiedler, farklı yönelimlerden gelen deneyimle klinisyenler arasındaki benzerliklerin, yeni başlamış olanlardan daha fazla olduğunu göstermişti (Fiedler, 1950). Görünen o ki eğer insanlar hastalarının ihtiyaçlarına cevap verirlerse, entegrasyon süreci zaten doğal olarak işleyecek.
Goldfrief’in (1995) yapmaya çalıştığı bir başka şey de farklı yaklaşımları kapsayacak ortak bir terapi dili bulmaktır. Böyle bir dilin, farklı yönelimli terapistler arasında, ortaklaşılmış kavramlar üzerinden bir klinik diyalog kurulmasını mümkün kılacağına inanır. Goldfried’in makalesinde verdiği örneklerden biri vaka formülasyonu için ortak bir dil ararken kullandığı “kısır döngü ve faziletli döngü” ifadesidir. Bu ifadeyi insanların hayatlarındaki tekrarlayan yıkıcı örüntüler ile bunlara karşılık gelebilecek yapıcı alternatifler-ki gündelik terapötik çabalarımız bundan başka bir şey değildir- anlatabilmek için kullanır (Goldfried, 1995b). “Kısı döngü” ifadesinin psikanalizdeki karşılığının “nörotik tekrarlama zorlantısı”, transaksiyonel analizdeki karşılığının “oyun”, gestalt psikoterapisindeki karşılığının “değişmez gestalt” ve bilişsel terapideki karşılığının “temel şema” olduğu söylenebilir. Oysa klinisyenler kendi terapötik dillerine o kadar gömülmüşlerdir ki başka bir dilden konuşanların da aynı şeyden bahsettiklerini farketmeyebilirler. Ortak gündelik bir dil bu boşluğu kapatmaya yarayabilir ve böylece gerçekte hangi konuda hemfikir olduğumuz, hangi konuda anlaşamadığımızı daha açık bir şekilde görebiliriz! Erskine ve Trautmann’ın (1996) kendilik psikolojisine dair kavramları okuyucunun daha kolay anlayacağı gündelik bir dile çevirdikleri mükemmel çalışma, karmaşık kavramlar için daha ortak bir terminoloji bulma arayışının güzel örneklerinden biridir.
Asimilatif entegrasyon: terapötik bir ilerleme mi yoksa orjinal “katıksız yaklaşımları” zayıflatma çabası mı?
1992’de Messer, entegrasyon alanında ilerleme sağlayacak en uygun ve olası yol olarak asimilatif entegrasyon kavramını öne sürdü. Bunun anlamı, diğer yaklaşımların teknik ve kavramların yavaş yavaş terapistin orjinal yönelimine asimilasyonu idi. Asimilasyon, farklı teorik yaklaşımlar ana teorik yönelime katıldıklarında, anlamlarının, “ev sahibi” teorinin anlamı ile etkileşime geçtiğini öne sürer. Hem ithal edilen teori hem de var olan teori karşılıklı olarak değişime uğrar ve yeni bir üründe vücut bulurlar. Umarız öncekilerden daha iyi bir üründe! Asimilatif entegrasyonun amacı bir yandan orjinal teoriyi korurken, diğer taraftan, terapistin varolan yaklaşımındaki zayıflıkları düzeletebilecek ampirik olarak destekli müdahaleleri ve varolan yaklaşımda uygun ama eksik olan farklı teorik yönleri bünyesine katmaktır. Bunu yaparken sonuçta ortaya çıkacak olan yeni ürünün teorik olarak anlamlı ve klinik olarak alakalı olması hedeflenir.
Asimilatif entegrasyonun sözcüleri, çoğu klinisyenin, deneyim kazandıkça hastanın ihtiyaçlarına cevap verebilmek için bu süreçten geçtiğini savunur. Bu satırların yazarları olarak bizle de farkındayız ki aslında hepimiz, uygulama sırasında klinik olarak kullanışlı teori ve müdahaleleri farkında bile olmadan ithal ediyoruz. Burada risk, orjinal yaklaşımı fazla sulandırarak gücünü kaybetmesine yol açmaktır. Ortaya çıkan yeni modelin iç tutarlılığık taşıdığından emin olmak için dikkatlice düşünmek gerekir: “Asimilatif entegrasyonistler, alternatif tekniklerin başarılı bir şekilde uygulamaya koyulmalarıyla teoride yapılacak modifikasyonlar konusunu ciddiye almazlarsa, bu modeller teorik pürizm ve eklektik pratiğin tutarsız bir melezlenişi olarak kalmaya mahkûmdur.
Tamamlayıcılık: iki yaklaşımın güçlü taraflarını birleştirmek mi yoksa her ikisini de sulandırmak mı?
Goldfried (1995a) entegrasyonun büyük oranda ortaklık veya tamamlayıcılık açısından anlaşılabileceğini ileri sürdü. Ortaklık meselesini daha önce kısaca ele aldığımızdan burada tamamlayıcılığa bakacağız. Psikoterapiye farklı yaklaşımların farklı ve kendilerine has katkıları olduğu önermesinden hareket eden tamamlayıcılık yandaşları, iki veya daha fazla yaklaşımın hasta için verimliliği maksimize edecek şekilde bir araya getirilebileceğine inanır. Her iki yaklaşımın da güçlü yönleri ortaya çıkacak nihaî ürüne katkıda bulunmuş olur. Buna örnek olarak verilebilecek bilişsel-davranış terapisi, görünen davranışta değişiklik yapma sürecinin, kişinin bu davranışla bağlantılı olarak kendisi hakkında ne düşündüğü ve ne hissettiği üzerinden geliştirilebileceği fikrine dayanır. İçsel inanç sistemlerini değiştirme amacı, görünen davranışları değiştirme amacıyla birleştirilmiştir. Davranış terapisi başlangıçta sadece S-R (stimulus-response; uyaran-tepki; uyaranı takiben tepki çıkar) kavramına dayalıydı; aracı bir değişken olarak çalışılabilecek olan insan unsuruna hiç bakmıyordu. Sonradan bu S-O-R (stimulus-organism-response; uyaran-organizma-tepki) olarak değiştirildi çünkü kişinin irrasyonel düşünce ve kognisyonları ile doğrudan çalışmanın değişim sürecini önemli ölçüde etkilediği farkedilmişti. Burada, insanın, davranışlarını, daha iyiye veya daha kötüye doğru şekillendirdiği, hayal etme kapasitesinin etkisine de dikkat edilmeye başlandı.
Linehan’ın diyalektik davranış terapisi (1993) Zen kabulü ve farkındalığı prensipleri ile açık davranış değişikliğine odaklanan Davranış Terapisini birleştirir. Bu yaklaşım paradoksal olarak bir taraftan olan şeyin kabûlü üzerinden giden Zen kutbunu kapsarken, diğer taraftan davranışta değişiklik yaratma arzusunu güden davranışçılığı kapsar. Buna benzer bir başka tamamlayıcılık örneği de Anthony Ryle’nin (1990) Bilişsel-Analitik Terapisidir. Burada da kişinin içsel süreçlerini araştıran psikodinamik kavramlar Kelly’nin bilişsel kurgularımızla ilgili kişisel kurgu teorisi birleştirilir. Bu yaklaşım sayesinde kısa-dönemli terapi, ortaklaşılmış sonuçlar ve sorun-çözümü odaklı manevraların yolu açılmış olur.
Şimdiye kadar, entegratif (bütüncül) bir yaklaşım geliştirmeye yönelik çabaların bir parçası olarak yıllar içinde ortaya çıkmış zengin tamamlayıcı kombinasyonlardan sadece birkaçına değinebildik. Bu modeller, klinisyenler ve araştırmacıların kendi katıksız yaklaşımlarımlarının ötesine geçip, birbiriyle zıt görünen yaklaşım ve yöntemleri hastanın lehine birleştirmeleriyle neler kazanılabileceğini görebilmeleri sayesinde doğdu. Belirli bir bağlam veya belirli bir hasta grubunun istekleri ile klinisyenin elinde bulundurduğu olanaklar üzerinden hastalarına yardım emte arzusu, bu sürecin gelişmesine katkıda bulundu.
Terapiler arasında bir entegrasyon için bir kaynak olarak sinirbilim: imkânsız bir rüya peşinde koşmak mı yoksa bilimsel bir temel kurma çabası mı?
Farklı yönelimlerden gelen klinisyenler arasında köprü kurma çabalarından biri de son dönemde sinirbilim ve nörobiyoloji alanında görülmektedir. Bebek ve öteki (anne) arasındaki uyum gibi nörobiyolojik açıklamalara gösterilen ilgi, bağlanmanın biyolojik bir temeli de olduğuna dair güçlü kanıtlar sunmaktadır. Bebek ve öteki (anne) arasındaki etkileşim süreci, sinirsel bağlantıların kurulmasına yol verir; bu da kişinin gelecekteki bağlanma örüntülerinin, duygulanım regülasyon kapasitesinin ve meta-kognitif süreçlerinin-ki bunların hepsi de verimli işleyişi sağlar- temellerini oluşturur. Bu iletişim büyük oranda söz-dışı bir seviyede gerçekleşir; dolayısıyla da duygulanım yüklüdür ve bakım veren ile çocuk arasında çok hassas ve duyarlı bir ayar ve tekrar-ayar sürecinin parçasıdır. Bu süreç duygulanım regülasyonu sürecinde çocuk tarafından içselleştirilir (Siegel, 1999).
Terapötik bir gözle bakıldığında, son dönem bebek araştırmalarından çıkan en önemli bulgu, bakım veren-bebek ikilisinin etkileşimli ve karşılıklı düzenleyici doğasıdır; terapötik ikilide de bu ilişki aynalanır. Psikoterapide son dönemde ortaya çıkan çoğu ilişkisel yaklaşımın temelinde, ilişkinin bu yeniden yaratılması fikri yatar (Mitchell ve Aron, 1999). Schore (1994), yapılan bir araştırmadan, terapideki en etkili sağaltıcı ortamın, terapistin sağladığı sağ hemisferden sağ hemisfere iletişim “sağ hemisferin baskın olduğu ve dengeli birşekilde salınan dikkat hali içinde” (Schore, 2003) gerçekleştiğinde oluştuğunu aktarır. Bu söz-dışı seviyede aktarılan empati, hastadaki regülasyon bozukluklarının, karşılıklılığın var olduğu bir atmosferde yavaş yavaş düzelmesini sağlar. Bu araştırma, psikoterapiye, asıl sağaltıcı etkenin terapötik ilişkinin niteliği olduğunu savunan ilişkisel bakışı desteklemektedir. Bu bulgular, ilişkisel psikanaliz, gestalt diyalojik terapi, kendilik psikolojisi, transaksiyonel analiz ve varoluşçu terapiler gibi tarihsel kökenleri birbirinden çok farklı olan yaklaşımlar arasında pekala köprü kurabilir. Elbette bu araştırma henüz emekleme döneminde ve entegratif hareket içinde henüz tanımlayıcı kanıtlar sunacak bir konumda değil. Ancak yine de farklı yönelimlerden uygulayıcıları ve inanç sistemlerini yaratıcı bir diyalog içine sokmak ve farklı terapi ekolleri arasındaki aşılmaz görülen engelleri aşmak için bir adım olduğunu düşünüyoruz.
Sonuç olarak
Farklı yaklaşımları entegre etme bilgisi pekçok farklı kaynaktan beslenir: altta yatan farklı varsayımları karşılaştıran teorisyenlerden, giderek daha bütüncül bir pratiğe doğru giden alandaki klinisyenlerden ve psikoterapi araştırmalarının sonuçlarından. Farklı psikoterapi ekolleini felsefi temelleri arasındaki kıyaslama, pratiğin altında yatan çeşitli felsefi varsayımlar hakkındaki birikime katkıda bulunmuştur. Bu varsayımlardan bazıları, birbirleri ile bağdaşmıyorlarsa da farklı yaklaşımlar arasında ortak noktalar da vardır, örneğin kişiye holistik bir bakış açısıyla bakmak gibi.
Alandaki klinisyenler hastaya daha verimli bir şekilde yardımcı olabilmek için geliştirdikleri yeni teknik ve yaklaşımları deneyen ilk kişilerdir. Psikoterapideki yeni yaklaşımlar bu süreçten doğar. Kohut’un kendilik psikolojisinin gelişimi, geleneksel psikanalizin narsisistik kişilik yapısına sahip kişilere uygun olmadığının farkedilmesinden çıkmıştır. Bu kişiler, empatiden beslenen bir yaklaşıma daha iyi cevap vermişlerdir (Kohut, 1977). Çocuk gelişiminin nörobiyolojik temelleri üzerine yapılan günümüz araştırmalarından, erken dönemlerde duygulanım disregulasyonundan muzdarip kişiler için bir sağaltım süreci olarak yeni bir terapötik diyalog modeli geliştirilmiştir. Entegrasyonun gerekliliğine işaret eden birbaşka güçlü bilgi kaynağı, daha etkin bir terapötik değişim için hangi faktörlerin etkili olduğuna bakan psikoterapi sonuçları araştırmalarıdır.
Entegrasyon hakkındaki klinik literatürde hissedilen gerilim aşağıdaki gibi özetlenebilir.
Sonunda terapist sayısı kadar çok sayıda asimilatif yaklaşım mı çıkacak yoksa zaman içinde teori ve araştırma araştırmalardan çıkan sonuçlar üzerinden ortak etmenlere dayalı bir meta-model çıkıp, entegrasyon alanında teorik ve klinik bir birlik sağlanabilecek? Gerçekte çoğu pratisyenin bu iki farklı yaklaşımın yönlerinin entegre edip yavaş yavaş kendi kişisel çalışma tarzlarını yaratacaklarını söyleyebiliriz. Burada hem asimilasyon hem de ortak etmenlerin entegratif bir süreç içinde harmanlanmasından söz ediyoruz. Bir sonraki bölüm (Bölüm 3) psikoterapi araştırmalarından çıkan sonuçların entegrasyon tartışmasına yaptığı katkılara göz atacağız.

Not: Aşağıdaki metin Kenneth R. Evans ve Maria C. Gilbert Bütüncül Psikoterapiye Giriş Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme: Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları

Sonuç araştırmaları üzerinden yürüyen tartışmaları Paul’un 1967’de sorduğu önemli soruyla açmak istiyoruz: “Bütün sonuç araştırmalarının cevabını bulmaya çalıştıkları soru, tüm karmaşıklığına rağmen şu olmalıdır: Bu spesifik sorunu yaşayan hastaya en etkin sağaltım için, hangi tedavinin, kim tarafından, hangi koşullar altında uygulanması gerekir?” (Paul, 1967, sf. 111). Bu sorunun önerdiği yol, belirli bir sorun ve/veya hasta grubu ile çalışırken en başarılı olunabilecek modelite veya yaklaşım ve yönelimin kullanıldığından emin olmak için farklı tedavi veya yöntemler arasında bir kıyaslama yapmaktır. Psikoterapinin sonuçlarına yönelik yapılan araştırmaların özünde bu sorun ve fobi veya kaygı sendromları gibi belirli “durumlarda” yöntemler arası hangisinin daha iyi sonuç verdiğine yönelik rekabet yatar. Belirli bir yaklaşımın hangi belirli alanda diğerlerinden daha üstün geldiği üzerine yapılan araştırmaların hepsi, aslında hepimizin içinde yatan kendi yönelimimizin diğerkilerden daha işe yarar olduğuna ilişkin arzumuz açısından bakıldığında çok cazibelidir!

Şimdi, Paul’un sorusundan beri son yirmibeş yıllık süreç içinde yapılan araştırmalardan çıkan belli başlı bulgular üzerinden geçerek, bütüncül psikoterapisti destekleyecek noktaların izini süreceğiz. Rozenweig’in ilk kez “farklı psikoterapi yöntemlerine içkin ortak faktörler” den bahsetmesi 1936 yılına rastlar. Bu faktörler arasında, terapistin kişiliği; hastaya farklı bakış açıları kazandırma niyeti, ve değişim sürecinin sistemik doğası (farklı yönelimler farklı noktalara odaklanabilirler ama sonuçta hepsi değişimi hedefler) yer alır. 1975’te Luborksy ve arkadaşları 1949-1974 arasında yürütülmüş, hepsi de, ya etkileri üzerinden bir terapi yaklaşımının diğerinden farklarına bakan, ya ilaç teadivisi ile terapi karşılaştırması yapanr, ya da bir terapi modu ile (grup terapisi) diğerinin (bireysel) kıyaslandığı yüzden fazla araştırma projesinin üzerinde meta-analitik bir çalışma yapmışlardır. Bulmaya çalıştıkları şey, bu araştırmalar arasında bir çeşit uzlaşmadır. Çalışmalarında yeterli örneklem boyutu, aynı yoğunlukta (zamansal uzunluk ve sıklık bakımından) yapılan tedaviler arasında karşılaştırma ve bağımsız ölçütler üzerinden değerlendirilecek tedavi sonuçları gibi kriterler yanında, bir sınıflandırma sistemi de kullanmışlar ve bu yolla “en kötü çalışmaları” elemişlerdir (Luborsky et al., 1975, sf. 999). Yapılan araştımalarda terapi görmenin, hiç terapi olmamasından daha iyi sonuçlar verdiği çok daha önceden bulunmuş olmasına rağmen,
tedaviler arasında kıyaslamaya yönelik kontrollü araştırmaların ancak 1950lerin ortalarında başladığına dikkat çekmektedirler. Psikoterapinin etkinliği açısından yaptıkları meta-analizde, hastanın gelişimi açısından farklı terapi yöntemleri arasında anlamlı bir fark olmadığı; ve kişi hangi terapi yönteminden geçmiş olursa olsun gelişiminin yaşadığı deneyimle ilintili olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Şöyle derler: “ burada ‘dodo kuşunun kararı’ na varabiliriz – genellikle kaybeden yoktur ve hepsi ödüllendirilmelidir” ( Luborsky et al., 1975, sf. 1003). Dolayısıyla terapiler birbirleriyle kıyaslandıklarında açık bir galip çıkmamıştır; hastaya yardım noktasında tüm terapiler etkilidir ancak biri diğerinden üstün değildir.
Bu meta-analitik çalışma bazılarını terapiler arasında ortak faktörler bulmaya yöneltmiştir, özellikle de entegrasyonun temelini atarken. 1977’de Smith ve Glass’in yaptığı meta-analitik çalışmanın sonucu da farklı değildir; “Dodo kuşunun kararı” doğrulanmıştır. Smith ve Glass de şu sonuca varmıştır: “ Farklı psikoterapi ekollerine adanmış cilt cilt eserlere rağmen, farklı terapi çeşitleri arasında yapılan çalışmalarda etkilerine dair ayırdedici bir farklılığa rastlanmıyor.” (Smith ve Glass, 1977, sf. 33). Dolayısıyla ustaca kullanılan tüm terapi yöntemleri eşit derecede etkilidir. Öyleyse geriye bir tek soru kalıyor: etkili terapi yöntemleri geçmişte düşünüldüğünden daha fazla ortak yöne sahip olabilir mi?
Bordin, E. S. (1979) çalışma işbirliği kavramı üzerine yaptığı bir çalışmada, hasta-terapist ilişikisini “gelecek araştırmalarda ortak unsur olarak ortaya çıkacak konular arasında en gelecek vaadeden” konu olarak göstermiştir. Wolfe ve Goldfried (1988) ise bir makalesinde entegrasyonla ilgili ortak-faktörler yaklaşımını destekleyerek terapötik işbirliğine “mükemmel entegratif değişken” olarak atıfta bulunur “çünkü değeri, belirli bir düşünce ekolünün belirli özelliklerinden kaynaklanmamaktadır” (Wolfe ve Goldfried, age, sf. 449).
İlk araştırma projeleri ve yukarıda alıntı yapılan meta-analizler temelde metodolojik yetersizlikler üzerinden ağır şekilde eleştirildi. Daha iyi örnekleme işlemleri, geliştirilmiş sonuç ölçütleri ve arıtılmış istatistiki tekniklerin farklılık gösteren sonuçlar çıkacağına inanılıyordu. Pekçok yönüyle haklı bir yorumdu bu. Yıllar içinde, sonuç araştırmalarında, bütün bu ve başka alanlarda giderek artan bir karmaşıklaşma gerçekleşti. Bu argümana ek olarak, pek çok terapi biçiminin çok daha karmaşık hale geldiği ve belirli sorun alanlarında daha üstün sonuçlar verdiğine yönelik bir argüman da çıktı. Araştırmacılar terapiler arasındaki farklılıkları bulma çabalarına devam ettiler, Wampold ve arkadaşlarının 1997’de yazdığı makalede söylediği gibi: “bu yarış tekrar ve tekrar koşuldu” (1997, sf. 203).
Genel olarak bakıldığında dokunulmamış bir mesele daha var: bazı terapi çeşitleri diğerlerinden daha fazla araştırıldılar. Dolayısıyla araştırmacılar tarafından dokunulmamış ama klinisyenler arasında saygınlık kazanmış terapiler hakkında, araştırma sonuçları üzerinden olumlu veya olumsuz yargılara varmamız mümkün değil!
Bazı yöntemlerin diğerlerinden daha üstün olduğunu kanıtlama çabaları devam ediyor. Bir yandan araştırma yöntemleri karmaşıklaşırken, diğer yandan verilme biçimi yönünden bir benzerlik yakalayabilme adına elkitapçıklarından yararlanılmaya başlandı. Fakat elbette davranış terapisi gibi bazı yöntemleri, diğerlerinden daha kolay maddeleştirilip kitapçık haline getirilebiliyor. Örneğin varoluşçu terapinin her karşılaşmanın biricikliği üzerine yaptığı vurgu böyle bir araştırmanın elbette konusu olamaz! Bu da bazı yaklaşımların bu tip bir araştırma paradigmasına diğerlerinden daha uygun olduğu anlamına geliyor ve gestalt terapi, varoluşçu terapi veya diyalojik terapi gibi stratejiler, teknikler veya ev ödevlerinden ziyade şimdi-ve-buradanın karşılaşması ve anlığı üzerine yoğunlaşan terapiler için farklı bir araştırma yöntemi geliştirmek gerekiyor. 1975’ten beri sonuç araştırma projelerini inceleyen bir başka meta-analitik çalışma 1997’de Wampold ve arkadaşları tarafından yapıldı; yöntemsel olarak çok daha karmaşık çalışmaları gözden geçirebildiler. Bu, klinik denemelerin yer aldığı Generation III araştırmasının da içinde olduğu 1970-1995 arası basılmış araştırma çalışmaları üzerinde yapılmış iddialı ve titiz bir meta-analiz çalışmasıydı (Wolfe ve Goldfried, 1996). Generation III araştırması belirli klinik sorunlar için kullanılan farklı tedavilerin, tıbbi araştırmalarda kullanılan deneme modellerine benzer klinik denemelerle karşılaştırılmasına dayanıyordu. “Tıbbi modele kayışın görüldüğü psikoterapi sonuç araştırmaları üzerinde yapılan en son yaklaşımların kullanıldığı metodolojjide, DSM tanıları, özellikle de Eksen I tanıları kullanıldı” (Goldfried ve Wolfe, 1996, sf. 1009).
Wampold ve arkadaşları meta-analizlerinden şu sonuca ulaştılar: “Etkileri bakımından birinin diğerine üstünlüğü neredeyse sıfır, örneklem dağılımının etki büyüklüğüne bakıldığında ise daha büyük etkilerin frekansı şans eseri çıkabilecek sonuçlarla tutarlılık gösteriyor.” (Wampold, 2001, sf. 94). Görüldüğü gibi Luborsky ve arkadaşlarının 25 yıl önce buldukları sonuçlarla aynı sonuca ulaşmışlar. İlginçtir ki, bu çalışmanın yürütüldüğü sene sonuçlara açısından anlamlı bir farklılık yaratmamış, yani daha karmaşık araştırma yöntemleri araştırmacıları aynı sonuca götürmüş: “Uzun lafın kısası, bulgular Dodo kuşu teziyle tam bir tutarlılık gösteriyor” (Wampold et a., 1997, sf. 210).
Tartışmaya açıklık getirmek çabasıyla Wampold (2001) sadakat ve bağlılığın etkileri ile bunların sonuçlara nasıl yansıyabileceğini tartışmış. Sadakat, tedaviyi sunan terapistin kullandığı terapötik yaklaşımın ne kadar işe yarar olduğuna ilişkin inancına; bağlılık ise, terapistin elkitapçığında bulunan müdahale yönergelerine ne kadar bağlı kaldığına (veya ne kadar kalmadığına) tekabül ediyor. Daha önce yapılan çalışmalarda sadakat etkileri görmezden gelinmişti; ancak Wampold’un de belirttiği gibi depresyonla ilgili yapılan ve Beck’in bilişsel terapisinin diğerlerinden daha üstün olduğunun “kanıtlandığı” çalışmalarda, bu sonuç pek ala sadakat ile de açıklanabilir çünkü bu karşılaştırmalı çalışmaların hepsi de bilişsel terapi taraftarları tarafından yürütülmüştü. Yaptığı çalışmayla ilgili olarak Wampold şu sonuca varıyor: “Bu meta-analiz gösterdi ki araştırmacının sadakatiyle açıklanamayacak hiçbir tedaviler arası farklılık yoktur” (Wampold, 2001, sf. 101). Sadakate dayalı bu değişkenin sonuçlar üzerindeki etkileri kullanılan terapinin çeşidinden çok daha fazla olduğundan terapistin terapi çeşidi karşısındaki tutumunun verimli bir terapinin kritik unsurlarından biri olduğu sonucuna varabiliriz (Wampold, age, sf. 168). Burada netleşmesi gereken bir nokta var zira bu araştırma projelerinde, aynı kişi, birine sadık kaldığı, diğerini ise kendi yaklaşımını kıyaslamak için bir referans noktası olarak kullandığı, iki farklı terapi yöntemini kullanmış olabilir.
Gelelim bir başka ilginç mesele olan bağlılığa! Klinik denemelerde yönergelere körükörüne bağlılık, terapinin verimliliği açısından ters tepen bir etkisi olduğunu gösteriyor! Wampold bu konuda şu sonuca varıyor: “ Bu bulgular gösteriyor ki bağlılığın zarar verici etkileri olabilir çünkü mesleki yeterlik etkisini bastırır. Yeterlik üzerinden ancak bağlılık değişkeni kaldırılırsa tahmin yürütülebilir”. (age, sf. 176). Bu bulgular bütüncül terapistler için ilginç bulgulardır çünkü etkili bir terapi için belirli tekniklerden ziyade terapistin kişiliği, bireysel tarzı ve iyi bir çalışma işbirliği kurma becerisinin geçerli olduğunu gösterir.
Bugüne kadar yapılan çalışmalar aksini ispatlıyor gibi gözükse de araştırmacılar halen enerjilerini belirli bir yaklaşımın diğerinden üstünlüğünü kanıtlamak için harcıyor. Neden sorusunu sorabiliriz. Fishman (1999)’a göre araştırmalardan belirli teknik veya yaklaşımların sonuca anlamlı ölçüde etkilemediği sonucu çıkmasına rağmen, yapılan araştırmaların yüzde 80inden fazlası hâlâ belirli teknik ve süreçlerin başarısını kanıtlamaya adanmış durumda. Anlaşılan o ki, insanlar belirli yaklaşımlara duydukları inancı bırakıp da bütün terapilerde ortak olan sağaltıcı faktörlere bakmak konusunda dirençliler.
Bu da başka bir soruyu gündeme getiriyor: Psikoterapide değişim sağlayan bu ortak faktörlere odaklanmak daha iyi olmaz mı? Ve belki ilginç başka birkaç soru daha sormak gerek: Bu değişim nasıl meydana geliyor? Psikoterapide gerçekleşen değişimin doğası nedir? Bu soruların cevapları bütüncül psikoterapist için uygulamada ilginç bir bilgi kaynağı olabilir.
Sonuçta yıllar içinde yapılan araştırmalar, geçersizliği ispatlanmaya çalışılsa da, belirli yöntemlerin diğerlerinden farklılığı üzerinden gitmek yerine daha ortak ve genel etkiler hipotezini destekler nitelikte. Bohart’a (2000) göre “Dodo kuşunun kararı” na gösterilen bu direnç, belirli teoriler için bir tehdit unsuru olmasından kaynaklanıyor: “…eğer bu kadar büyük bir tehdit olarak algılanmasaydı… psikolojinin en önemli bulgularından biri olarak çoktan kabul görmüştü. Öyle olsaydı sürekli olarak sorgulamak yerine üzerine yeni şeyler koyulabilir ve araştırılabilirdi. Elimizdeki veriler terapiye bakışımız konusunda yeni bir döneme girdiğimizi gösteriyor ancak alan eski teknik-odaklı paradigmaya çakılıp kalmış durumda” (Bohart, 2000, sf. 129).
Akıl sağlığı uzmanlıklarında tedavileri standartlaştırma yaklaşımına kayıldığından Generation III sonuç araştırmalarında hâlâ tıbbi modelin etkilerini görmek mümkün. Bu kayma, model ve tekniklerin belirli durumlara özel kullanılması gerektiği inancından kaynaklanıyor ve farklı sorun tipleri için belirli protokollerin gelişmesine neden oluyor. Psikoterapide uygulamaya yönelik bu standartlaştırma hareketi, hastadaki iyiye gidişin, ilişkinin niteliğinden veya başka “genel” faktörlerden ziyade terapistin teknik operasyonlara bağlı olduğu varsayımına dayanıyor. Böyle bir paradigmada “sebep” teşhis edilir ve sonra da ona uygun tedavi uygun “dozda” verilir: bir başka deyişle, “bağımsız değişken” (tedavi) “bağımsız değişkene” (hastanın durumu” uygulanır ve etkileri ölçülür. Sağaltımın gücü esas olarak müdahalede görülür, standartlaştırılmış yönerge kitapçıkları ile “aynı”laştırılmış terapötik ilişkide değil. Bu “ampirik olarak desteklenmiş terapiler”de terapötik ilişki, Goldfried’in (1995a) benzetmesini kullanacak olursak, en iyi haliyle hastanın tedaviyi kabul etmesi ve ona itaat etmesini sağlamak üzere hazırlanmış bir anastezidir. Eğer bu paradigma geçerliyse, belirli bozukluklar için “en iyi” tedaviler olmalıdır; daha önce de belirttiğimiz gibi sonuç araştırmalarından, çok sınırlı alanlar dışında, bunu destekleyen herhangi bir bulgu çıkmış değil. Hatta terapötik ilişkinin niteliği, tedavide başarılı sonuçlar için en iyi gösterge olmaya devam ediyor.
Psikoterapide değişim hakkında yapılan araştırmalar Lambert ve Arnold (1987) tarafından bir yuvarlak diyagramda özetlenmiş. Buna göre terapötik değişimin yüzde 15i spesifik faktörlere bağlanırken, yüzde 30u terapiler arasındaki ortak faktörlere bağlanıyor: empati, sıcaklık ve kabûl gibi faktörler. Yüzde 40 gibi yüksek bir oran ise hastanın hayatında alakasız değişiklikler gibi terapi dışı faktörlere, yüzde 15 ise plasebo etkisine dayanıyor. Wampold (2001) spesifik etkileri yüzde 8 gibi düşük bir oranda gösterirken genel etkileri yüzde 22lik açıklanamaz varyansla (spesifik olmayan etkiler) yüzde 70 olarak veriyor. Hubble ve arkadaşları’na (2000) göre “psikoterapide ilişki faktörlerinin etkisine dair ampirik kanıtlar büyük önem taşıyor. Bu faktörler psikoterapötik değişim ve sonuç açısından önemli bir role sahip” (age, sf. 37). Kitaplarının 5. bölümünde Bachelor ve Horvath, değişim yaratan esas aracın terapötik ilişki olduğunu gösteren ciddi bir çalışmadan bahsederek Wolfe ve Goldfried’in “en mükemmel entegratif değişken” nitelemesini haklı çıkarır (1988, sf. 449). Bachelor ve Horvath şöyle özetler: “psikoterapi literatürü üzerinde yapılan belli başlı çalışmalar, tedavi ortamı veya hastanın sorunları farklılık gösterse bile, terapide alınan sonuç üzerinde terapötik ilişkinin veya “terapötik bağ” gibi benzer tanımlamaların önemli bir etkisi olduğunu göstermektedir (Hubble ve arkadaşları’ndan, 2000).
Wampold (2001) tıbbi modelin yerine geçebilmesi için bağlamsal modeli ileri sürer. Burada hastaya, terapiye hastanın dünyasına en uygun olacak şekilde çalışma yaklaşımına sahip var olan en yetkin terapisti seçmesini öğütler. Terapinin hastanın tutumlarıyla, değerleriyle ve kültürüyle uyumlu olmasının hayati önem taşıdığına inanır. Bu bağlamsal hassasiyet terapist ve hasta arasındaki “eşleşme” ile terapötik ilişkinin hem hasta hem de terapist tarafından yeniden yapılandırılmasına vurgu yapar. Wampold’a göre klinisyenlerin içinde çalıştıkları bağlama odaklanmış araştırmalara ihtiyacı vardır: “bağlamsal modelde terapist önemli olanın tedavi edici bağlam ve hastanın bu deneyime verdiği anlam olduğunu anlar” (Wampold, 2001, sf. 210).
Bovasso ve arkadaşları (1999) Baltimore’daki bir akıl sağlığı sevisinde terapinin uzun vadedeki verimini araştırmak amacıyla 15 yıl süren bir çalışma yaptılar. Örneklem, halk arasından gelişigüzel seçilmiş psikiyatrik sorunları olan ve toplum içinde tedavi edilmiş bireylerden seçilmişti. Terapinin özellikle de grup terapisinin etkili olduğu sonucuna ulaştılar: “ Buradaki sonuçlar gösteriyor ki psikoterapinin daha önce bulunduğundan çok daha büyük ölçekli etkileri bulunuyor ve bunu görmek için uzun zaman geçmesi gerekebilir (age, sf. 537). Ramsay’a göre ise (Bovasso ve arkadaşlarından alıntı, 1999) “farklı yerlerden gelen insanlar” üzerinde daha fazla araştırma yapmaya ihtiyacımız var çünkü klinisyenlerin odalarında karşılaştıkları insanlar spesifik olarak seçilmiş gruplar (genelde üniversite öğrencileri) değil tam da bu insanlar. Bu görüş, Goldfried ve Wolfe’un (1996) söz ettiği çok farklı dünyalarda yaşayan araştırmacılar ve klinisyenler arasındaki “zoraki benzerlik” meselesiyle de paralellik taşıyor. Klinisyenin odasındaki gerçek dertleri daha iyi anlayabilmek için başlanan bir araştırma “bulgular üzerinden, klinik olarak neye ihtiyaç duyulduğuna dair gönül rahatlığıyla genelleme yapmamızı mümkün kılacak” (age, sf. 1015).
Bohart’a göre tekrar tekrar ortak faktörlere vurgu yapan araştırma sonuçları için en akla yatkın açıklama hastanın kendisinde saklıdır. “Terapideki sağaltıcı güç denklemin bağımlı değişken tarafından çıkar – yani hastadan” (Bohart, 2000, sf. 132). Hubble ve arkadaşları (2000) da araştırmalarda, hastanın terapiye katkısının gözden kaçırıldığını ve yavaş yavaş görülmeye başladıkça, modası geçmiş “terapi hastası”nın “ağır aksak ilerleyen kavrayışı kıt” (veya patolojik yaratık) imajından kurtularak “ daha tatminkar yaşamların peşinden koşan becerikli ve azimli” görüntüsüne kavuştuğunu söyler (Hubble et al., 2000, sf. 425). Odaklanmadaki bu değişim sayesinde merkeze oturan hastadır, terapist veya teorileri değil! Bu yazarlar, terapi sonuçları açısından yapıaln araştırmalarda hep terapistin bakışına vurgu yapılmış, hastanın ilişkiye ne getirdiği gözden kaçırılmıştır. Danışan-merkezli terapiler hakkında yapılan ilk araştırmalar bile kolaylaştırıcı bir ortam yaratmak için hastanın katkısından çok terapistin getirdiği “temel şartlar”ın altını çizer. Hubble ve arkadaşları (2000) ne demek istediklerini anlatabilmek için bir Afrika atasözünü aktarırlar: “Aslanlar kendi tarihçilerini bulana kadar, av hikayelerinde göklere çıkan hep avcılar olacak!”
Hubble ve arkadaşları (2000) bu yeni odak noktasını çok net bir şekilde özetlemişlerdir: “Dodo kararı görülür çünkü hastanın kendisine sunulanları kullanma becerisi, varolan teknik veya yaklaşımlardan çok daha baskın çıkar” (Hubble et al., 2000, sf. 95). Hastayı kapasiteli ve kendi değişiminin mimarı olarak gören bu bakış, terapideki kendiliğinden gerçekleşen tedavi sürecine vurgu yapar. Farklı terapilerin her biri, kişisel sorunları çözmek için bazı kullanışlı yapılanmalar veya araçlar sağladığından, hastanın kendisine sunulanları yaratıcı bir şekilde kullanması çok olasıdır. Bu anlamda farklı terapiler, terapinin kalbini oluşturan öğrenme süreci için gerekli farklı yapılanmaları veya iskeleyi sunar; hasta da bunlar arasında kendisi için en uygun olanları seçer. Belki de kaynakları en bol, en becerikli olan terapist değil hastadır! Bu yazarlar, bu alanda yapılan araştırmaların şunu gösterdiğini söylemektedirler: terapistin gerekçesi, hastanın kendi kültüründe sorunların nasıl çözüleceğine ilişkin içsel modelleri ile ne kadar uyumlu ise ve süreç içinde kendisini zorlayacak görevlere aktif katılımı ne kadar bekleniyor ise, hastanın sürece dair umudu ve süreçten yararlanma şansı o kadar yüksek olacaktır. Öğrenme için gerekli kişilerarası diyalog ortamını kolaylaştıracak olan daha ortak bir modele ihtiyaç vardır. Bu da Wampold’un (2001) daha önceden tarif ettiğimiz bağlamsal modeli ile büyük benzerlik taşımaktadır.
Bu kitabın yazarları da kendilerini bu konumlanışlara yakın hissediyor; değişim sürecini hastanın bakışıyla anlamaya, değişimin aracı ve bağlamı olarak terapötik ilişkinin yeniden yaratılmasına önem veriyor ve terapinin gerçekleştiği ortamın bağlamsal taleplerine hassasiyet gösteriyor. Bu da hastanın değişim süreci modeline saygı duyan, hastanın sorun ve değişim süreci ile ilgili resmi olmayan teorisine saygı duyan ve hastanın belirli bir terapötik sürecin güvenilirliğine duyduğu inanca saygı duyan bir duruşu gerektiriyor. Bir tedavi etkinliğini ispatlamış olsa bile, hasta onu haksız veya sert bir yöntem görüp, kuşku ile karşılayabilir. Önemli olan hastanın kendisine önerilen şeyleri kullanmaya açık olması ve önerilen yaklaşımı kabul edilebilir ve tatmin edici bulmasıdır!

Not: Aşağıdaki metin Kenneth R. Evans ve Maria C. Gilbert Bütüncül Psikoterapiye Giriş Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme: Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Kendilik işlevlerine çok boyutlu bir bakış
Entegrasyona yaklaşımımızda odaklandığımız ana temalardan biri gelişen kendiliktir. Bu bölümde ilişki-içindeki-kendiliğin farklı yönlerini incleyeceğiz çünkü psikoterapinin bu alanlardan biri, birkaçı veya hepsinde gerçekleşebileceğine inanıyoruz. Hasta için herhangi bir anda, bu alanlardan bazıları diğerlerinden daha önde olabilir; yaşamın farklı evrelerinde diğerleri daha öne çıkabilir. Bu kendilik deneyimi alanlarının, kaçınılmaz olarak birbirleriyle ilintili olduklarını da görebiliyoruz ancak bizim kendilik deneyimlerimizin bazı özel taraflarına ışık tutabilmek için her birini ayrı ayrı ele almak gerektiğini düşünüyoruz.

· Biyolojik: kendiliğin beden ile ilişkisi
· İntrapsişik: kendiliğin kendilik ile ilişkisi
· Kişilerarası: kendiliğin ötekiler ile ilişkisi
· Kültürlerarası: kültür, ırk, ulus, iş dünyası, geniş bağlam ile ilişki
· Ekolojik: kendiliğin doğa ile ilişkisi
· Transandantal: kendiliğin transandantal ile ilişkisi
Biyolojik: kendiliğin beden ile ilişkisi
Beden imgesi kavramı, psikoterapide sıklıkla odaklanılan meselelerden biri olmuştur ve kendilik kavramını, kişinin işleyişine dair bütün yönleri etkileyebilecek bir şekilde, desteklemiştir. “Beden kendiliği” terimini (Krueger, 1989), kişinin dış ve iç bedensel taraf ve süreçlerine dair tüm kinestetik deneyimlerini de kapsayacak şekilde şekillenmiş kendilik deneyimine atfen kullanıyoruz. Susie Orbach, Bowlby anısına yaptığı en son seminerin başlığını “Beden diye birşey yoktur” koydu. Winnicot’un ünlü cümlesine gönderme yapan bu ifadesinde, çocuğun kendi bedensel kendilik algısının gelişiminde anne-çocuk ilişkisinin önemini vurgular (Orbach, 2003). Çocuğa uyum sağlamak ve yenidoğanı kendi bedensel kendiliğinde onamak noktasında ötekinin (anne) asli bir önemi vardır. Burada sürecin yer aldığı kültürel bağlamın öneminin de farkındayız çünkü çocuk bakımı ile çocuğun içselleştireceği beden ve bedensel süreçlere dair tutumlar açısından kültürler arasında küçük nüanslar bulunur. Clemmens ve Bursztyn (2003), terapistler olarak beden/kültürle ilgili “ fiziksel hareket, ifade ve yapıya dair her türlü varsayımın” farkında olmamız gerektiğini söyler (sf.18). Kolaylıkla bir kişinin kendi kişisel deneyimlerimizden geçtiği varsayımından hareketle kültürel kökenli bir tepkiyi işlevsizlik olarak görüp patolojize edebiliyoruz. Çok dokunsal kültürlerden gelip de dokunmanın seyrek olarak kullanıldığı kültürlere geçenlerimiz açısından bu ayrıma dair bir farkındalık büyük önem taşımaktadır.
Bedensel kendiliğin gelişimi, öteki (anne) ile çocuk arasındaki uyum süreciyle yakından ilintilidir. Bu uyum sürecinin öznelerarası doğası, çocuğun, ötekinin tepkisel resonansında yansıyan bedensel kendilik olarak kendilik deneyiminin kalbinde yer alır. Anne, bebeğin bedenine dokunarak, onu sıvazlayarak ve tutarak dokunsal bir seviyede onun bedensel kendiliği ve sınırlarını aktarır. “Kendiliğimiz herşeyden önce ve çok, öteki kendilik tarafından tutulan ve taşınan beden deneyimidir, bir başka deyişle kendiliğimiz herşeyden önce ve çok bir ilişki-içinde-bedensel-kendiliktir”(Aron ve Anderson, 1998, sf. 20). Bu sürecin öznelerarası doğası, Stern (1985), Beebe ve Lachmann (1998) gibi araştırmacılar tarafından belgelenmiştir. Çocuğun ileriki yaşamında kendi bedenine dair kabulü ve sevgisi veya reddi, disosyatif mesafelenmesi veya kendi fiziksel kendiliğinden tiksinmesi ebeveynleriyle uyumunun niteliğine bağlıdır.
Bu kitabın yazarlarından birinin kendi bedenini nasıl deneyimlediği ile uğraşan bir hastaya dair çok canlı anıları var; bu hasta, bir noktada, kolunun üst kısmını çekiştirmeye başlamıştı. Terapist bu duruma dikkat çekmiş ve dokunuşunun ne kadar sert olduğuyla ilgili bir yorum yapmıştı. O anda danışan, çocukken annesinin onu nasıl yıkadığı ile ilgili bir anıyı hatırladı: “Beni çimdiklerdi, dokunuşları sertti…Dokunuşdan duyduğum rahatsızlığı hâlâ hissedebiliyorum…ama elimde olan tek şey buydu…bana hiç sarılmadı ya da usulca okşamadı…bildiğim tek dokunuş buydu.” Tutulma şeklimiz ve buna verdiğimiz tepkiyi içselleştiririz ve bu da bedensel kendilik deneyimimiz ve beden imgemizi şekillendirir. Dokunma ve uyumla ilgili erken dönem deneyimlerimiz gelişimin söz-öncesi bir evresinde gerçekleştiğinden, bu anılar bilinçli sözel karşılıkları olmayan bedensel anılar olarak saklanır. Bu deneyimler bedensel hafızamızı yapılandırır. Bu anılara bilinçli sözel otobiyografik hafızanın dışında kalan duyusal ipuçları yoluyla ulaşılabilir. Bunlar erken dönem deneyimlerine kinestetik, koku veya görsel flashback’ler biçimini alabilir ve bedenlerimizle ilgili iyi bir his veya bir rahatsızlık hissi veya kendi bedenine yabancılık hissi şeklinde tezahür edebilir. Öteki (anne) bebekle ne kadar tam bir uyum haline girerse, çocuğun bütünleşmiş,tamamlanmış bir bedensel kendilik geliştirmesi o kadar mümkün olur. “Annenin bebeğin deneyimi ile resonansı, bebeğin varoluşuna dair bir onama ve pekiştireç olan bir “ayna” işlevi görür” (Krueger, 1989, sf.6).
Elbette bedensel kendiliğimiz sadece fiziksel dokunma yoluyla olmaz; ötekinin verdiği tepkileri kendi bedensel kendiliğimize içselleştirirken bütün duyularımızı kullanırız. Traverthen (1998) ebeveynin bebeğin ritmine, çocuğun iç ritminin müziğini yansıtan ses ve hareketler yoluyla, nasıl nazikçe tepki verebileceğini ve böylece çocuğun sürecine uygun bir akortlama yapabileceğini göstermiştir. Hazırladığı filmde, anne ve çocuk arasındaki uyumu bu hassas akortlama süreci ve ebeveynin duyarlılığı karşısında çocuğun coşkusunu gürmek mümkündür (Trevarthen, 1998). Annelerin çocuklarını nasıl tuttuğu ile ilgili yaptığı araştırmada Stern (1985), depresif bir annenin bebeğini tuttuğunda görevlerini yerine getirir tarzda ve işlevini yerine getirecek şekilde bunu yapabildiğini ancak dokunuşunun herhangi bir canlılık ve sıcaklığı taşımadığını söylemiştir. Bu süreç çocukta da “depresif bir mod”a yol açar. Burada, Stern’in “canlılık duygulanımları” ile ilgili kavramlarını hatırlamak yerinde olur: bunların arasında annenin duyusal tepkilerinin niteliği, konuşma sesinin tonu ve yoğunluğu, dokunuşunun sağlamlığı, sesinin tınısı, çocukla ne kadar alakadar ve uyumlu olduğu ile ilgili tüm göstergelerden söz edilir. Canlılık duygulanımları “annenin bebeği nasıl kaldırdığı, altını nasıl değiştirdiği, saçını veya bebeğin saçını nasıl düzelttiği, biberona nasıl uzandığı, blüzünün düğmelerini nasıl açtığında” görülür (Stern, 1985, sf. 54). Çocuk annesinin onu tutuşu ve ona verdiği tepkilerdeki enerji ve sevgiyi hisseder ve daha sonradan “beden imgesi” olarak tarif ettiğimiz şeyin büyük bir kısmı erken dönemde ebeveyn ve çocuk arasındaki bu söz-dışı seviyede gerçekleşen etkileşimli iletişim yoluyla şekillenir. Stern’in multimodal eşleşmeye yaptığı vurgu da önemlidir çünkü annenin sesindeki müzik, sevgi dolu bir dokunuşu hissetirir; bebek ötekinin uyumlu tepkilerini bütün duyuları yoluyla içine alır.
Dolayısıyla bakımverenin çocuğun bedensel kendiliği karşısındaki tutumu, bu erken dönem aynalamasının niteliği içinden iletilir. Ebevey kendi bedensel süreçlerinden utanıyor ise, bu utancı bebeğe verdiği bakımda da geçirecektir. “…eğer aşırı uyarım veya eksik uyarım durumu söz konusu ise, kendilikte çarpıklıklar veya nonformasyon başlayacak, ve sonradan narsistik rahatsızlıklarla sonuçlanabilecektir” (Krueger, 1989, sf.6). Temel bedensel süreçler ile utanç ilişkilenirse, bu durum kişinin kendilik imgesiyle ilgili diğer işlevsel alanlara da bulaşacak ve beden, duygu ve zihin bütünleşmesinin gerçekleşmesini de ketleyecektir. Uç durumlarda disosyatif süreçler ortaya çıkabilir; kişi kendi duyusal, duygusal ve bedensel deneyimlerinden ciddi bir biçimde yabancılaşmış hissedebilir. Fiziksel ve/veya cinsel istismar durumlarında veya çocuk fiziksel olarak diğer çocuklardan farklı göründüğünde ve gelişim sürecinde utandığında, utanç duygusu özellikle baskın çıkar.
İntrapsişik: kendiliğin kendilik ile ilişkisi
Son yıllarda kendilik-gelişimi üzerine yazılanlar, özne-olarak-kendilik ile nesne-olarak-kendilik arasındaki ilişkiye ilgi göstermektedirler (Aron ve Anderson, 1998; Fonaghy et al., 2002). Özne olarak kendilik, gözleyen, organize eden ve kendi deneyimlerini yorumlayan “ben”(I- özne olarak ben) e tekabül eder ve “ben/bana/beni” (me-nesne olarak ben) , kendilik-kavramım, yaşarken edindiğin kendime dair ruhsal temsillerim, öteki nesneler arasında bir nesne olarak kendime bakışım olarak kurgular (Fonaghy et al., 2002). Aron, James’in “Ben” (I) ve “ben/bana/beni” (me) arasında yaptığı ayrıma atıfta bulunarak, “beni/bana” yı “kişinin kendilik-kavramı, kişinin, yaptığı gözlemleri veya ötekilerden aldığı geribildirimler üzerinden kendisi hakkında bilebildiği herşey…kendiliğin daha nesnel bir yönü” olarak tanımlar (Aron, 1998, sf.5). “Ben” ise “bilen kendilik”, özne-olarak-kendilik, fail-olarak-kendiliktir (Aron, age). Kendilik-kavramı hakkındaki psikolojik literatürün büyük bir kısmı, nesne-olarak-kendilik, ötekiler arasında kendimi nasıl algıladığım ve kendime, görüntüme ve davranışlarıma atfettiğim değer ve nitelikler üzerinde yoğunlaşmıştır. Bilen-kendilik, özne olarak kendilik ve deneyimleri örgütleyen kendiliğe fazla ilgi gösterilmemiştir. Fonaghy et al.(2002) büyüyen çocuğun “özdeğerlendirme (reflective) süreci”nin gelişimini araştırırken, çocuğun nasıl bir “zihin kuramı” geliştirdiğine ve ötekinin “ben”i ile ilişkide olan bir “ben” kurguladığına bakar (2002, sf. 24). Kohut da tutarlı bir kendilik deneyimi için, bu deneyimi örgütleme işinin birincil olarak kendiliğe ait olduğunu söylemiştir (Kohut, 1977). Bu kendiliğin herkeste, doğuştan itibaren, gelişmemiş bir şekilde var olduğunu, tam olarak gelişebilmesi için çevredeki ötekilerden gelen tepkilere gereksinim olduğunu belirtmiştir.
Hem Aron (1998) hem de Fonaghy et al. (2002) kendiliğimizi yapılandırırken özdeğerlendirme işlevinin hayati önemini uzun uzun anlatmışlardır. Aron kendilik-refleksivitesini “kişinin hem özne hem de nesne olarak kendisi üzerinde deneyimleme, gözlemleme ve düşünebilme kapasitesi” olarak tanımlar. Kişinin kendini hem özne olarak deyenimlemesi, hem de nesne olarak üzerinde düşünebilmesine dair bu diyalektik süreci, bütünleşmiş entellektüel, deneysel ve duygulanımsal bir süreç olarak görür (Aron, 1998, sf. 3-4). Bu anlamda bunun dünya-içindeki-kendilikle ilgili fenomenolojik deneyimimizin derinliklerine kök saldığını düşünüyoruz. Terapist olarak bağlama, kişinin deneyimlerinin ailesi, arkadaşları ve daha geniş anlamıyla kültür tarafından sınırlandırılmış haliyle içinde yer aldığı alana duyarlı olmak durumundayız. İşlevselliği yerinde olan birey, kendiliğin bu hem özne hem de nesne halleri arasında rahatça gidip gelebilir ve “ ileri geri gidip gelecek, ve nesne ve özne olarak kendilik deneyiminin yaratacapı gerilimi taşıyabilecek ruhsal kapasiteyi” geliştirebilmiştir (Aron, age, sf.5).
Patoloji, bu iki uç arasındaki gerilimi yaratıcı olarak kullanabilme becerisini kazanamamak ve uçlardan birinde tutunmak olarak görülebilir. Örneğin “beni/bana” yerine “ben” e fazla vurgu yapmak, kişinin sadece öznel deneyimini saydığı ve ötekiler içinde bir kendiliğe dair bir bakış kapasitesinin olmadığının göstergesi sayılabilir. Böyle bir bakış ötekilerin ihtiyaçlarını yok sayacak, narsistik bir büyüklenmecilik şeklinde tezahür edecektir. “bana/beni” yaklaşımında ise kişinin hiçbir kendilik duygusu yok gibidir, ötekilerin dünyasında bir o yana bir bu yana savrulur; kendiliğin olması gereken yerde boşluk vardır. Örneğin “depresif” bu uca saplanmış ve kendini özne olarak görme becerisini bütünüyle kaybetmiş, kendini nesneler dünyasındaki herhangi bir nesne gibi görüyor olabilir. Bu kutuplardan herhangi birinde takılmak, kişilerarası esnekliğin ve hareket alanının kaybedilmesine neden olarak patolojiye yol açar. Sağlıklı işlevsellikte, insanlar bu kutuplar arasında rahatça gidip gelebilmekte ve hem öz-değer hem de özne olarak yeterlilik duygularını yaşayabilmekte, bir yandan da ötekiler arasında var olduklarının ayırdına varabilmektedirler.
Burada Wright’ın (1991) üçüncü kişi kavramını da hatırlamamız gerekir. Başlangıçta, çocuk annesine bütünüyle bağımlıdır çünkü gördüklerini ona yansıtacak kişi annesidir. Bu olumlu ve onayan bir bakış da olabilir, ama uyumsuz, düşmanca veya reddedici bir bakış da olabilir. Bu, belirli yollardan çocuğun kendilik-kavramını şekillendirir. Baba (ya da başka bir önemli öteki) ise başka bir bakış imkanı yaratır; bu da “üçüncü kişi yaklaşımı”dır. Bu en iyi ihtimalle çocuğa gelen ilk bakışları dengeler. Üçüncü kişi bakışı, olanlara dair alternatif bir bakış açısı sunar, çocuğa dünya ve ötekiler ile ilişkisindeki “kendiliği”ne dair bir başka yaklaşım sağlar. Çocuğun anne/birincil bakım vereni ile yaşadığı kendilik deneyimi, artık daha geniş bir alanın bir parçası haline gelmiştir. Artık çocuk, ilgi odağı değildir; kişilerin ve nesnelerin birbirlerini karşılıklı olarak etkilediği daha büyük ve bağımsız dünyanın bir parçasıdır. “Üçüncü kişinin bakış açısını almak, ilk defa, etkileşim içindeki davranışçı sistem içinde özne’nin konumunu anlamayı mümkün kılar” (Wright, 1991). Farklı bakış açılarını anlama becerisi, ötekilerle ilişki içinde özne-olarak-kendilikten nesne-olarak-kendiliğe gidip gelebilme kapasitesine tekabül eder. Bu, Buber’in içerme kavramıyla, kendimle temasta olma kapasitemle, ötekiyle empati kurabilmemle, ve bu sürece üst bir bakış geliştirebilmemle yakından ilişkilidir (Buber, 1923/96). İçerme kapasitesi metakognitif sürecin ve bilen-kendiliğin özneden-özneye ilişkilenen bir bakışı kapsayan bir zihin teorisi geliştirme kapasitenin önemli bir tarafıdır.
Ogden (1994) bu tartışmaya önemli bir katkı sağlayarak, “Ben” tarafından yaratılan metafora dikkat çekiyor. Burada, “ben” benim kendilik deneyimimin “beni/bana” (Me) halini tarifi vardır; bu metaforlar “beni/bana” yı görünmezlikten çıkarır ki “kendimi görebileyim”. İnsanların kendilerine dair bakışlarını tarif ettikleri pekçok yol, belli bir tasvire dayalıdır; “Ben hareketi sağlayanım;önde gelenim” veya “ Ben hayat sahnesinde bir gölgeden başka birşey değilim” gibi. Bu imgeler, gözlemcinin gözünden (“Ben”) kendiliğe bakışı yansıtır. Bu şekilde kullanılan psikolojik terimler de vardır; örneğin “ben” yani özne-olarak-kendiliğin gözünden ilişiki kurduğum benliğimin bir parçası olarak “içimdeki çocuk” tan (Berne, 1961)bahsetmek gibi.
Kişilerarası: Kendiliğin ötekiler ile ilişkisi
İlişkilere öznelerarası bir yaklaşımla bakıyoruz; bütün ilişkilerde, sürekli olarak bir deneyim paylaşımı akışına yol açan, bitmeyen bir “karşılıklı etkileşim” süreci var (Stolorow ve Atwood, 1992, sf. 18). Bağlanma üzerine yapılmış çalışmalarda da görüldüğü gibi, bebeklikten itibaren, bakımverenlerle kurduğumuz ilişkiler içinden karakteristik bir bağlanma tarzı geliştiriyoruz (Holmes, 1993). Ötekilere yaklaşma tarzımız, güvenli olsun olmasın, temas tarzımızın temelinde yatıyor (Wheeler, 1991). Ötekiler ile nasıl ilişkiye geçtiğimiz ve dünyayı nasıl yorumladığımızı da bu tarz belirliyor. Bu anlamda önce Wheeler’ın (1991), daha sonra ise Mackewn (1997, sf. 28)bütün işlevlerin çift kutuplu olduğuna dair fikirleri yararlıdır. “Kalabalık…tecrit” ve her bireyin bu iki uçlu çizgide kendini “rahat” hissedeceği bir yer bulması gibi. Bazılarımız ötekiyle içiçe geçmek veya sembiyotik bir ilişki kurmak çabasıyla temasa geçerken, bazılarımız yalnızlığı tercih edecek veya ötekinden mesafe almak isteyebilir. Bu veya başka çift kutupluluklarda bir esneklik kazanabilirsek, ilişkilerimizi geniş bir seçenekler yelpazesi içinde kurabiliriz. Bize özgü temas işlevlerinin toplamı, bağlanma tarzımızdan beslenecek ve zaman içinde kişilik tarzımızı şekillendirecektir.
Fonaghy ve arkadaşlarının(2002) da çok güzel ifade ettikleri gibi, ötekinin ruh halini anlama becerisi olarak tanımladığımız özdeğerlendirme işlevinin(reflective functioning), ötekiler ile yapıcı etkileşime geçebilmekte büyük önem taşıdığını düşünüyoruz. Ötekilerin ruhsallıklarını “okuma” kapasitesini geliştiren çocuklar tanıştıkları insanların “inanç, duygu, tutum, arzu, umut, bilgi, hayal, bahane, kandırma, niyet, plan…” larını değerlendirebilirler (Fonaghy et al., sf.24). Etrafındakilerin ruh hallerine dair bu farkındalık, çocukların, içdünyalarında, kendi-ve-öteki ile ilgili bir ruhsal temsil kurmalarına yardımcı olur ve bu da kişilerarası ilişki kurma biçimlerinin temelini oluşturur. Fonaghy ve arkadaşlarının (a.g.e.) tanımladığı şekliyle özdeğerlendirme işlevi, etkileşimdeki entellektüel, duygusal ve hayali unsurları içerir.
Aron ve Sommer-Anderson (1998, sf.10) “sağlık ve patolojiye dair bir saptamada bulunurken, metakognitif işleyiş kapasitesi veya özdeğerlendirme farkındalığının, hatırlanan bağlanma deneyimlerinden daha belirleyici” olduğunu söylemiştir. Travma ve duygulanım bozuklukları gibi gelişimsel bozukluklar nedeniyle zayıflayan mentalizasyon ve özdeğerlendirme işlevi patolojiye yol açar. Ruh hallerini kontrol edemeyen kişi, bunu temsil edemediğinde harekete döker; bu da kendine zarar, somatik semptomlar veya eyleme dökme (acting out) davranışlarıyla sonuçlanabilir.
Daha önceden de bahsedildiği gibi, kendiliğin iki boyutu vardır: özne olarak kendilik ve nesne olarak kendilik, ben (I) ve bana/beni (Me). Bunlar sürekli bir dinamik etkileşim içindedirler. Fonaghy ve arkadaşlarının (2002) çalışması “ben” i anlamamıza önemli katkı sağlamıştır. Kendilik-kavramımız, “bana/beni” (Me) algımızın nasıl geliştiğini anlamak için ise başka kaynaklardan yararlanıyoruz. Kohut (1978, sf.60) önemli ötekinin “kendilik-nesnesi” olarak kullanılması ve kendimizi başka birinin zihninde deneyimleme kapasitemizin, kendilik bütünlüğümüzü yapılandırmanın aracı olduğundan bahsetmiştir. Terapide gelişen “kendilik-nesnesi aktarımları”nın gelişimsel eksikleri tamir için “ikinci bir şans” sunduğunu söyleyen Kohut, böylece sağlıklı bir kendilik gelişiminin sağlandığını belirtir (Kohut, a.g.e.). “Ayna” aktarımı ise, kişiye kendi narsistik öneminin yansımasını sunar, bunun da “canlı, gözleri parlayan, kendini veren bir ebeveyn bekleyen ve arayan çocuk kendiliğinden” çıktığını söyler; çocuk kendi yansımasını ebeveynlerinin bakışında görür (Tolpin, 1997, sf. 6). “İdealize etme kendilik-nesnesi aktarımı” ötekini bir yüceltme nesnesi olarak tutma ihtiyacını ve çocuğun ebeveynlerini idealize etme ihtiyacını yansıtır: “Harikasın, olduğun ve yaptığın şey harika; sen bana aitsin; ben sana aitim; demek ki ben de harikayım” (Tolpin, a.g.e.). İkizbağı kendilik-nesnesi aktarımı kişinin ötekine benzeme ihtiyacını yansıtır ve aidiyet, bir tür akrabalık duygusu sağlar: “Biz benzeriz; birbirimize ayak uyduruyoruz; birlikte olduğumuzda ikimiz de harikayız” (Tolpin, a.g.e.). Kohut’un, sonradan olgun kendilik-nesnesi ihtiyaçlarına yaptığı vurgu, kendilik-nesnesi ihtiyaçlarının ötekilerle etkileşim içinde hayat boyu sürdüğünü düşündüğünü gösteriyor (Kohut, 1984). Kendilik algımızı, yakın ilişkilerimizden, arkadaşlıklarımızdan, ve mesleki veya sosyal etkileşimlerimizden sürekli olarak besliyoruz. Bu algıyı destekleyen kendiliğimize dair farklı yüzleri bize geri yansıtıyorlar.
Nesne ilişkileri teorileri kişilerarası ilişkilerimizi, kendi ruhsal yaşantımızın bir parçası olması ve intrapsişik diyaloglarımız ve ilişki örüntülerimiz için malzeme yaratması için, nasıl içselleştirdiğimizi anlamaya çalışır. Kendiliğimizin “bana/beni” (me) tarafında, transaksiyonel analiz kavramları olan “Ebeveyn, Yetişkin, ve Çocuk ego durumu” önemli yer tutar (Berne, 1961). “Ebeveyn” erken dönem yaşantımızda içzselleştirdiğimiz figürlerdir ve kendilik ifademizin repertuarının bir kısmını oluştururlar. Ötekilerle ilişki kurarken, bilinçdışı olarak, beveyn-ego durumuna girerek, onlardan biri gibi davranıyor ve görünüyor olabiliriz. U ifade şekli kendilik-algımızla ilgili istediğimiz, arzuladığımız bir durum olabilir de olmayabilir de. Kendi tarihsel kendilik deneyimimin bir parçasını yansıtan bir moda gerilediğimizde (regress) çocuk-ego durumundayız demektir. Bu da bilinçli farkındalığımızın içinde veya dışında gerçekleşmiş olabilir ve varolan durumla ilgili veya o anki duruma uygun bir tepki olabilir de olmayabilir de. Dış baskı altında travmatize olmuş çocuk-ego durumuna geçmiş isek, şimdiki ana dair tüm algımızı kaybedebiliriz ve ilk deneyimi bütün yoğunluğuyla tekrar yaşayabiliriz. Bu kendi iç dünyamızda yakalanmış olma süreci ve şimdiki zamana dair algıyı kaybetme hali Fonaghy ve arkadaşlarının (2002, sf. 56) “psişik denklik” dediği şeye yakın duruyor. Yetişkin-ego durumu, şimdi-ve-burada deneyimine tepki verme ve şimdiki zamanda ötekine uygun tepki verme kapasitesine tekabül eder. Bu üç tepki kategorisi öteki-ile-ilişkide-olan-ben deneyimimin farklı yönlerini yansıtır, bunların bazıları hakiki benin deneyimlerine daha yakın iken, diğerleri kendilik-algımla daha az uyuşur, dolayısıyla da “hakiki veya gerçek” kendilik-deneyiminden daha uzak olabilir.
Assagioli’nin (1965) alt-kişilikleri kendilik-kavramına dair bir başka ilginç yaklaşım getirmiştir. Hayatımdaki farklı kişi ve durumlara tepki olarak farklı rollere ve ilişki hallerine girdikçe, kendilik-deneyimimin “beni” oluşur. “Öğretmen kendiliğim”, “eğlence düşkünü parti kendiliğim”, “ciddi bir özdeğerlendirici olan kendiliğim” olabilir ve bütün bunlar kendilik-algımın farklı yüzlerine katkıda bulunurlar. Kendilik deneyimimin “Ben”i bu altkendiliklerin hepsinin farkında olan ve hepsi üzerinden çıkan bir kendiliktir. Polster (1995) “pekçok farklı kendilik ” potansiyeli taşıdığımızı ve ötekilerle iletişime geçerken bunlardan o an için olmak istediğimiz birini seçtiğimizi söylemiştir. Bu farklı kendilik görünümleri, farklı kişilerle etkileşimlerimiz ve hayatlarımızdaki farklı bağlamlar içinden gelişir ve iç dünyamızdaki kendilik nüfusunun bir parçası haline gelerek, ötekilerle temas ettiğimizde “canlandırılır” ((Polster, 1995, sf. 10). Kendiliklerimiz aile, arkadaş, otorite konumundaki kişiler, meslektaşlarımızla ilişkili olarak gelişir ve ötekilerle dinamik etkileşim oldukça hayat boyu değişime uğrar. Kendilik, her zaman, ötekilerle-ilişki-içinde kendiliktir.
Kültürlerarası boyut: kendiliğin kültür, ırk, sosyal ve politik bağlamla ilişkisi
Eleftheriadou (1994) kültürü “ etkin bir şekilde iletişime geçebilmek için ortak işlevsellik yolları yaratma biçimi” olarak tanımlar. Bunların arasında “paylaşılan olaylar, pratikler, roller, değerler, mitler, inançlar, alışkanlıklar, semboller, ilüzyonlar ve gerçeklikler vardır.” Eleftheriadou’ya göre kültür insanların (psikolojik olarak) içinde ve (var olan sosyal kurumlarda) dışında vardır. Kültür kapalı bir sistem değildir her kuşakla değişir.
Kültürü daha geniş kapsamlı ele alanlar, sakatlık, yaş, din, politik eğilim, toplumsal cinsiyet, cinsel yönelim, sınıf, statü, ırk ve etnisiteyi de içerecek bir tanımlama yaparlar (bkz. Bernard, 1994; Ridley, 1995; Pederson, 1997) Kültürü bu kadar kapsamlı bir biçimde ele almak insanları tüm karmaşıklığı içinde anlamaya çalışmaktır ve terapiste, kültürel grupların içinde ve arasındaki karmaşık farklılıklarla ilgilenebilmek yetisini kazandırır. Daha önceki yayınlarından birinde Gilbert ve Evans (2000) psikoterapi teorilerinin kültürel olarak eksik kaldığının ve mültikültürel meseleler hakkında bir farkındalık taşımadığını belirtmişlerdir. Benzer bir şekilde Krause da (1998, sf. A) şöyle demiştir: “Kültür psikoterapist ve hasta arasındaki kişisel ilişkinin dar kapsamı içinde yeterince anlaşılamaz…özellikle de terapist ve hastanı kültürel geçmişi belirgin bir şekilde farklı değilse.” Andrew Samuels ise “derinlik psikolojisi, kişiyi, kültürel, sosyal, toplumsal cinsiyet, etnik, ve herşeyden önemlisi ekonomik ve ekolojik bağlamı dışında düşünmenin mümkün olmadığı sorunuyla yüzleşmek zorundadır” demiştir (Samuels, A., 1993).
Bütün bunlar açıkça gösteriyor ki bütüncül psikoterapi (ya da genelde psikoterapi) terapötik süreç hakkındaki varsayımlarını ve farklı kültür ve ortamlardan gelen hastalara daha iyi hizmet verebilmek için çerçevesine soktuğu psikoterapi modellerinin geçerliliğini sorgulamalı. Ridley (1995) çoğu psikoterapistin modellerindeki varsayımların ırkçılığı devam ettirdiğinin farkında olmadıklarını söyler.
Psikoterapide baskıcı pratiklerin devamlılığın temel nedeninin cahillik olduğuna inanıyoruz. Elbette psikoterapi uzmanlığının kişiye kazandırdığı ayrıcalıklı ve güçlü konumu ve çoğu fazlaca sorgulanmamış baskın normatif modelleri ve varsayımları üzerinden işlediğini de unutmamalıyız. Espin ve Gawalek (1992) “psikoterapi teorilerinin kültürel değişkenlik ve toplumsal cinsiyet meselelerini ihmâli konusunda adı çıkmıştır. Çoğu psikoloji teorisi insn doğasını anlama ve yaklaşımı açısından anglosaksondur” der. Gerçekten de 480 psikoterapi ekolünün her biri farklı ve birbirinden ayrı bilgi birikimleri olabilir mi ve bunların her biri de psikoterapinin “hakikati”ni gösteriyor olabilir mi? (Karuso, Dryden ve Norcross’tan alıntı, 1990).
Bütüncül terapist, müstakil bir gözlemci değildir, yatay bir tutum içinden çalışır, davranışları tarif ederken hiyerarşileri kaldırmaya özen gösterir. Eleftheriadou’ya göre terapist “hastanın farklı ırk ve kültürden gelen kişilere karşı duygularını araştırırken eşitlik noktasından sapmamalı ve etnik azınlıklardan gelen hastaların çoğunluk kültürüne karşı güvensizli ve kızgınlık duygularını kabul etme becerisine sahip olmalıdır” (Eleftheriadou, 1994, sf. 34). Bu denk tutma tutumu, gerçek teması kolaylaştırmak için farklılıkların kabulünü bekleyen diyalojik yaklaşımla benzer özellikler taşır (Evans, 1996).
Bizim bütüncül psikoterapi yaklaşımımız da, Varela ve arkadaşlarının uzlaşma noktasına yakın duruyor: insanlar gayriihtiyari olarak ortaklaşılmış hakikat kurguları yaratırlar. Kişi kendi dünyasını anbean yaratır ancak bunu yapabilmesi için ötekinin varlığına ihtiyaç duyar. Varela ve arkadaşları bunu “patikayı yürürken açmaya” benzetirler (Varela et al.,1993). Eleftheriadou’nun “kültürlerarası” yaklaşımı ile “kültürleri aşkın” yaklaşımı arasında koyduğu ayrımı da yararlı buluyoruz. Bunlardan birincisi, bir başka kişiyi anlamak için kendi referanslarımızı kullanmamız, ikincisi ise, “kültürel farklılıkları aşarak düşünmek” ihtiyacı anlamını taşır (Eleftheriadou, 1994, sf. 31).
Fenomenolojik bir temele dayanan bütüncül psikoterapist, tüm fenomenlerin “normal”, kişinin öznel deneyimi olarak kabul edildiği bir noktada durur. Bu nedenle bütüncül psikoterapist kültürü aşarak, önce hastanın biricik dünya görüşü ve değerlerini anlamaya çalışır, zaman içinde de terapötik çalışma süreci ve gidişatına etki eden kültürel meselelere bakar. Bütüncül psikoterapi aynı zamanda terapistin hastayı içinde bulunduğu yaşam durumunun bütünselliği içinde göebilmesini sağlayan holizmden de yararlanır. Uzun lafın kısası, her hastanın ancak kendi referans sistemi içinde ve kendi kültürel ortamı içinden anaşılabileceğine inanıyoruz.
Son olarak, bütüncül psikoterapi, tek bir psikoterapötik yönelimle sınırlı kalmayı reddetmesiyle Ridley’in “ideografik yaklaşım” dediği noktaya yakın durur ki bu nokta teorilerüstü bir noktadır (Ridley, 1995, sf. 82-3).
Buber’in Ben-Siz tutumunu hastanın kültürel geçmişini de kapsayacak şekilde genişletmek hasta ile daha derin bir seviyeden teması sağlar. Bu tutumun içinde yaşadığımız doğal dünyayı da kapsayacak şekilde genişletilmesi gerektiğini düşünüyoruz. King şu önemli soruyu soruyor: “Eğer bu gezegen özgürleşmiş hayatları sürdürmeye yetemeyecekse, insanları özgürleştirmenin ne faydası var?” (King, 1990, sf. 121).
Ekolojik boyut: doğa, bzi çevreleyen dünya ile ilişki içinde kendilik
Çevresel yıkım, küresel ısınma, ozonun delinmesi, hava kirliliği, su kirliliği, ormansızlaşma, aşırı nüfus artışı ve binlerce türün neslinin tükenmesi gibi çeşitli biçimlerde tezahür ediyor (Howard, 1997). Batı psikolojisinin varolan paradigmasında, gelişmek “daha fazlası” , kendilik ise “tüketici” anlamına geliyor. “Bu durum, bireylerin, kurumların ve ulusların, sürekli gelişmek adına, çevrelerinden madde ve bilgi tüketmeleri ve daha önce hiç olmadığı kadar iyi ve büyük hale gelmesi varsayımına dayalı. Daha iyinin ne olduğuna dair niteliksel hiçbir ölçüt yok, niteliksel olarak ise daha fazla zenginlik, daha fazla tüketimden söz ediliyor” diyor Pilisuk (2001). İronik olarak, hümanistik psikolojinin “kendini gerçekleştirme”ye yaptığı vurgu, hiç kuşkusuz insani ihtiyaçları herşeyin üstüne koymuştur ve bunun içinde doğa da vardır (Kuhn, 2001).
Kişisel ve teknik gelişime doğu gitme baskısı altında kalmış kişilerin seslerini duyanların başında psikologlar gelir. Onları kaygılı, iş yükünün altında ezilmiş, bozulmuş ilişkileri yüzünden bunalımda görürüz. Doyumu tüketimden sağlayan, önlenebilecek hastalıklarla mücadele eden, hayatıyla ilgili kararların kontrolünü bazı şirket ve hükümetlerin eylemlerine kaptırmış, doğanın güzelliğinden beslenemeyen bir toplumda anlam bulamamaktadırlar. “Peki psikologlar ne yapar? Çoğunlukla küçük ofislerinde oturup da bu kişilerin kişisel gelişimleri hakkında konuşurlar” (Pilisuk, 2001, sf. 34).
Genel olarak psikoterapinin perspektifinden bakıldığında, özel olarak da bütüncül psikoterapide, sanayileşmiş ulusların baskın dünya görüşlerine meydan okuma ihtiyacı olduğuna inanıyoruz. Metzner’in de dediği gibi, kişisel ve mesleki değerlerimizin içinde, sadece insanların ya da bir grup insanın değil, bütün canlıların ve onların yaşamalanlarının sürdürülebilirliği, korunması ve restorasyonu yer almalı (Metzner, 1999).
Psikoterapide var olan durumdan fazla bir rahatsızlık duyuluyormuş gibi gözükmese de, ekolojik bir bilinci güçlendirmek, bunun için de insan psikolojisini insanın doğal dünya ile ilişkisini de içerecek şekilde yeniden anlamaya çalışmak gerektiğine dair yapılan çağrıların yükselmesiyle cesaretleniyoruz (Rozak, 1992).
Psikoterapi teorisi ve pratiğinde, insanın dünyadaki rolü üzerine farklı bir yaklaşıma ihtiyaç var. Derin Ekoloji’nin kurucusu Naess (1989)’in üzerinde durulmaya değer bir yaklaşımı var. “Ekolojik kendilik” diye adlandırdığı kendiliğin, egodan sosyal kendiliğe, sosyal kendilikten metafiziksel kendiliğe, metafiziksel kendilikten ise ekolojik kendiliğe giden doğal psikolojik olgunluğun bir sonucu olduğunu söylüyor. Bu kendilik basamaklarını, basamaktan ziyade evre olarak tanımlamayı tercih ederdik. Yani her gelişim evresi, kendinden önce gelen evrenin yerine geçmez, ondan devraldıklarıyla ekolojik kendiliği içine entegre eder ve süreç içinde giderek gelişir. Bu nedenle olgunlaşma, varolan durumun şartları ve gerekliliklerine uygun kendilik-gelişiminin herhangi bir veya tüm evrelerine ulaşmayı mümkün kılacak şekilde gerçekleşir. Naess’in “ekolojik kendiliği”, Pilisuk’un “karşılıklı bağlılık” nosyonuyla da tamamlanır ve her ikisi de doğal dünyaya dair “Ben-siz” tutumumuz ile benzerlik taşır. “Karşılıklı bağlılık”ta kendilik, daha geniş bir topluluğun veya daha geniş bir ekolojinin bir parçası olarak görülür ve kişisel kendini gerçekleştirme, kısmen de, kendiliğin pekiştirilmesini aşan bir çerçeveye yaptığı katkıya bağlıdır. Pilisuk, Bowlby’den (1998) Stern’e (1985) kadar bağlanmayı destekleyen araştırmalara dikkat çekerek, insan gelişiminin, gelişimden ziyade birbiriyle bağlantılı görüldüğü bu ekolojik farkındalıkta atlama taşı olduklarını söyler. Pilisuk yapılan araştırmaların, “fiziksel veya ruh sağlığında yaşanabilecek çöküşlere karşı direncin, sosyal bağlar ve hayat kalitesi ile yakından bağlantılı olduğunu gösterdiğini” söyler (Pilisuk, 2001, sf. 26). Kültür boyutundan bakıldığında da, psikoterapide, psikoterapistler arasında, insan varoluşuyla ilgili her zaman varolmuş ve geniş ölçüde görmezden gelinmiş ekolojik boyuta dair bir bilinç yükseltmeye ihtiyaç vardır.
Transpersonal (benötesi) boyut: transcendent (aşkın) ile ilişkideki kendilik
İnsanlar, psikoloji, psikoterapi, sanat ve edebiyat, müzik, felsefe vb. yoluyla “içeride” anlam bulmaya çalışırken veya politika, sosyal eylem vb. yoluyla “dışarıda” anlam bulmaya çalışırken, insan deneyiminin dini, psişik, kültürel ve ekolojik yönleri aracılığıyla kendilerini “aşkın” bir anlam arayışına da girmişlerdir. Bir başka sebep de son dönemlerde doğu psikolojisi ve ruhani geleneğe verilen önemle ilgilidir; belki de bu batı spiritüelliğindeki gözle görülür yoksullaşmayla da ilgilidir. Sıradan ve sıradışı arasına koyulan hatalı olduğunu düşündüğünümüz bölünmeye başka bir bakış getirmenin yollarını arıyoruz. İnsan ve insanüstü arasındaki ilişkiye, hem ruhani boyutu ve insanüstülüğü gören, hem de ruhani olanı kendi varoluşumuzda ve hastalarımızın gündelik varoluşunda somutlaştıran ve dünyevileştiren bir bakışla bakmak istiyoruz. Bunu yaparken, farklı din ve ruhani gelenekleri tanımak ve bunalara saygı göstermek istiyoruz çünkü bu farklılıkların insanın varoluşuna dair zenginliği ve değişkenliği yansıttığını düşünüyoruz. Yaklaşımımız hastalarımızın hayatlarında da görülen “sıradan” olan ve aslında “sıradışı” olanın tohumlarını taşıyan insan boyutlarına dokunmayı hedefliyor. Belki böylece psikoterapi içinde, farklı dini ve ruhani gelenekleri araştırmayı teşvik edecek ekümenik bir ykalşım yakalanabilir.
1960’larda Maslow psikolojide “dördücü güç” olarak adlandırdığı bir ihtiyaca dikkat çekenlerin başında geliyordu. Towards a Psychology of Being’in önsözünde “Hümanistik üçüncü güç psikolojisinin (hümanistik psikoloji) değişim içinde olduğunu düşünüyorum, daha üst düzey dördüncü güç psikolojisi, benötesi (transpersonel) , insanötesi (transhuman) , insanihtiyaç ve ilgilerinde değil kozmoza odaklanan bir psikolojiye hazırlanıyoruz” demişti (Maslow, 1968). Benzer bir şekilde Victor Frankl da “insan olmak her zaman kendisinden daha fazla birşeylere işaret eder” demişti (Frankl, 1966). Maslow, Journal of Transpersonal Psychology’yi çıkarıp da benötesi olanı daha üst ya da transandantal bilincin alanına sokması hümanistik psikolojidekilerin çoğunun gözünü korkutmuştu.
Rollo, insanların iki alan veya krallıkta yaşadığını –doğal ve ruhani- kabul etse de Maslow ve Ken Wilber’ın yazılarında da görülen benötesi psikolojideki hiyerarşik yapılanmaya (daha üst düzey, daha alt düzey) karşıydı ve “ insanların iç dünyalarını zenginleştiren herşeye aynı değeri veriyordu” (May, 1985). Chaudhuri’nin (1975, sf.7) “benötesi deneyimlerin hâlâ insan deneyimlerinin spesifik bir modu” olduğuna dair görüşlerine ve Moustakas’ın (1985, sf.5) “mistik veya benötesi olan şeylerin de kişisel olduğunu, insan varoluşunun içinde bir insani kapasite olduğunu düşünüyoruz” sözlerine sıcak bakıyoruz.
Benötesi psikolojiye sempati beslesek de üst ve alt düzey arasındaki bölünmeden hoşlanmıyoruz. Bu bölünme açık veya gizli bir biçimde benötesi literatürde yer alıyor ve Musevi-Hristiyan dünyasına içkin ikiliklerin (insani ve kutsal, beden ve ruh arasında ) kalıntılarını yansıtıyor. Bizim bütüncül bakışımıza göre hem benötesi hem de insani olan aslen birbirlerine bağlıdır. Naess (1989) de belirttiği gibi, ekolojik kendilik bütün hayat biçimlerini kucaklayan bir birlik ve bütünlük ilişkisini getirerek, benötesi bir niteliğe sahiptir. Oysa bizim için birbirine bağlı olma ve bağlantı önemli olmasına rağmen, öteki ile temasın niteliğine bakmak da önemlidir- sadece öteki insanla temas değil, o insanın kültürel geçmişiyle ve doğal dünyayla temasından da sözediyoruz. Bu birliktelik veya buluşmanın anlamı içindeki “Ben-siz” teması, derinlik ve niteliği ile karakterize edilir ve Lynne Jacobs tarafından “en üst düzey buluşma biçimi” olarak tarif edilmiştir. Burada sözünü ettiğimiz şey, her katılımcının tüm açıklık ve kırılganlığı ile, karşılaşmanın yönünü kontrol etmeye çalışmadan, “arada geçenlerin” buluşmanı ne seviyede oacağı ve diyaloğun içeriğini etkilemesine izin vererek buluşmasıdır. Bu her zaman rahat bir karşılaşma olmayabilir çünkü temasta karşılıklılık olduğunda, yani, karşılıklı olarak “arada geçenlere” teslim olunduğunda, buluşmada olacaklar tahmin veya kontrol edilemez, tabii bir taraf ya da diğeri karşılaşmadan çekilmezse. Öteki ile tam olarak karşılaşma sağlamak için, arada kurulan diyaloğun belirli bir belirsizlik, kararsızlık ve bilinmezlik taşıyacağını kabul etmek gerekir. Bu şekilde insan olmak karşılıklı olarak mümkün olduğunda, Buber2in yazılarında bahsettiği anlamda derinlikli bir temas yakalamak da mümkün olabilir. Paradoksal olarak, kimi zaman kutsal, mistik ve sıradışı(benötesi) deneyimler öteki ile gayet insani bir karşılaşma anında gerçekleşir ve hatta belki de insani bir karşılaşmanın dışında gerçekleşenler çok da fazla değildir!
Ben-siz arasındaki teması, öteki gibi konuşma ve tepki vermesi mümkün olmayan kültürel meseleler veya doğal dünya ile gerçekleştirmek nasıl mümkün olabilir? Biz doğal dünyanın da, insanların ona yaptıkları karşısında, gayet yüksek bir sesle konuştuğuna inanıyoruz. Gezegenimizin, maruz kaldığı ticari ve sanayi gelişim ve sömürü saldırısı altında çektiği acı ve inlemeleri duyuyor, görüyoruz. Gezegenimiz organik tarım, alternatif enerji projeleri, kooperatif ticaret grupları gibi birkaç küçük deneyde bile insanlara gayet olumlu ve destekleyen bir tepki vermiştir. Aslında bu eylem de bize Ben-siz çerçevesi içinde bir temas gibi görünmektedir. Benzer şekilde, dünya üzerinde sayısız kişi veya grupların, kültürel veya ekonomik olarak yoksun kalmış bölgelerde ben-siz yaklaşımı ile, farklı etnik ve dini gruplar ile ve bu gruplar arasında yaptıkları sayısız çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalar, Kuzey İrlanda, Filistin, Kosova gibi dünyanın en “problemli noktalarında” yürütülmektedir. Bazen bu Ben-siz tutumunu, karşılığında bir ben-siz tepkisi alana alana kadar sürdürmek gerekebilir. Her tür insani karşılaşmada “sıradan” olan sıradışı olarak, kişisel olan benötesi bir deneyimmiş gibi, dünyevi olan mistik veya kutsal birşeymiş gibi yaşanabilir.
Yirminci yüzyılın en büyük teologlarından birisi olan Wolfhart pannenber, Jesus:god and Man isimli başyapıtında, Musevi-Hristiyan kitaplarındaki en önemli fikrin insanların Tanrı suretinde yaratılmış olduğu fikri olduğunu söyler. Aslen insani olan ile kutsal olan arasında bir fark yoktur çünkü insan olarak büyümek ve gelişmek demek, kutsal imgeye doğru gitmek demektir. Tanrı’nın istediği gibi tam insan olmak demektir. Bu fikri anlatambilmek bu bölümü küçük bir hikaye ile bitirmek istiyoruz; belki böylece insan olmanın öenmini daha iyi gösterebiliriz. Yirminci yüzyılın başlarında bir gün Turgenev, Rusya’nın bir yerinde, bir kilisede oturuyormuş. Yanında da ter ve eskilikten kokmuş giysileri ile bir köylü duruyormuş. Turgenev gitmek için hamle yapmış ancak yanındakinin Mesih’in ta kendisi olduğuna dair garip ve çirkin bir duygu gelip içine oturmuş. Ama bu nasıl olur diye düşünmüş, bunun gibi sıradan bir insan? Ancak o an gözleri dolarak farketmiş ki Tanrı’nın oğlu olduğu iddia edilen kişi de sıradan bir adamdan başkası değilmiş.

Not: Aşağıdaki metin Kenneth R. Evans ve Maria C. Gilbert Bütüncül Psikoterapiye Giriş Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme: Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Temel odak: birlikte yaratılmış psikoterapötik ilişki
Psikoterapi anlayışımızın merkezinde terapötik ilişkinin birlikte yaratılması, her iki tarafın da katılımının olduğu etkileşimli bir olay olması yatar. Bir tarafın diğerine birşeyler “yaptığı” diğer tarafın ise edilgen bir alıcı olarak durduğu bir ilişki değildir. Hastanın da terapistin de birlikte katkı sağladıkları sürekli olarak gelişen ve birlikte yapılandırılan bir ilişkidir. Sağaltım ve değişim de bu terapist ve hasta arasında birlikte yaratılan ilişki içinden ve onun yoluyla olur. Terapötik ilişki terapi odasında karşılıklı etkileşim içinde olan iki insan arasındaki dinamik süreçtir. Bu katılımcı tarafların bireysel farklılıklarından dolayı her zaman benzersiz bir karşılaşmadır. İlişki, hastanın da sürekli olarak terapisti etkilediği, iki-kişilik bir terapötik süreç olarak görülür.

Dolayısıyla yaklaşımımız çağdaş ilişkisel psikoterapinin aşağıda sıralanan çizgileriyle çok yakın durmaktadır: Birincisi, “karşılıklı etkilenme” kavramına ve terapötik ilişkideki iki kişilik ilişkinin birbirinden ayrılamaz doğasına vurgu yapan öznelerarasılık teorisini kullanıyoruz (Stolorow ve Atwood, 1992, sf. 18). Stolorow ve Atwood (1992) konumlarını şu şekilde özetliyor: “…bize göre… kendilik deneyiminin yörüngesi gelişimin her noktasında içinde kristalize olduğu öznelerarası sistem tarafından şekillendirilir” (sf. 18). Gelişimdeki ve psikoterapideki bu karşılıklı süreci tanımlamak için “birlikte yönetmek” (codetermination) terimi kullanılır.
İkincisi, gestalt terapi içindeki çağdaş diyalojik yaklaşımlarla yakınız. Bu yaklaşımlar, psikoterapideki sağaltıcı diyalog ile terapist ve hasta arasındaki sağaltımın gerçekleştiği alanın önemini vurgular (Hycner, 1993). “…arasındaki kavramını ciddiye alırsak terapist ve hastanın deneyiminin toplamından daha büyük bir hakikat olduğunu görürüz”. Birlikte her iki tarafın da deneyimi için bir bağlam sağlayan bir bütünlük yaratır. Belki de arasındanın anlamının özü budur” (Hycner, 1991, sf. 134-5).
Çağdaş ilişkisel psikanalizin yararlandığımız temel görüşlerinden biri de şu: “İleri sürdüğüm ilişkisel yaklaşım, analizan-analist ilişkisini,süregiden bir şekilde birbirine etki eden, hem hasta ve analistin sistematik olarak etki ettiği hem de birbirlerinden etkilendikleri, sürekli olarak kurulan ve tekrar kurulan bir ilişki olarak görür” (Aron, 1999, sf. 248). Bu üç çağdaş ilişkisel yaklaşım da, terapist ve hasta arasındaki yeniden yapılandırma süreci olarak terapötik ilişkideki, karşılıklılığa vurgu yapar. Ancak şunu da söylemeliyiz ki, kullanılan teknikler, terapistin kendilik kavramını kullanışı, aktarım ve karşı-aktarım hakkındaki görüşler, kendini-açma ile ilgili görüşler ile hastayla karşılaşmadaki ilişki kurma tarzı bakımından bu üç yaklaşım arasındaki büyük farklar bulunur.
Benzersizliği ve bağlamsal etkileri görmek
Psikoterapideki çağdaş ilişkisel yaklaşımlar üzerine yaptığımız çalışmalarımızdan zaman içinde çıkardığımız sonuç şu ki kişinin bireyliği ve benzersizliği ile terapistin karakterine, gittikçe artan bir şekilde önem verilmeye başlandı. Artık terapist nötr bir varlık olarak değil kendine ait özellikleri ile bir kişi olarak var. Her birimiz, terapötik karşılaşmaya kendi kişisel tarihimizi, toplumsal cinsiyetimizi, yaşımızı, etnik kökenlerimizi, kişiliğimizi de getiriyor ve bu özelliklerimizin toplamının o bağlamda uyandıracağı anlamı odaya taşıyoruz. “Eğer paylaşılan anlamlar olmasaydı hakiki bir ilişki de kurulamazdı” (Hycner, 1991, sf. 135). Gerek terapist gerekse hasta, ilişkilerine, kendi tarihlerinin seyrinde gelişmiş ve olayları algılayışlarını şekillendiren “örgütleyici ilkeleri” beraberinde getirirler (Stolorow ve Atwood, 1992, sf.25) ve bunlar terapötik karşılaşmada kesişir. Terapistin kişiliği nötralize edilemez; benzersizdir ve benzersizliği süreci etkileyecektir.
Aron, hastaların her zaman “analistin karakterinin kişilerarası gerçekliğine” uyum sağladığını ancak analistin sunuşunun duyarlı taraflarına doğrudan atıfta bulunmayabileceklerini düşünür. Zira “bu gözlemleri sadece dolaylı olarak ötekiler üzerinde ima ederek, yerdeğiştirmeler (displacement) olarak, veya bu özellikleri kendi özellikleriymiş gibi tarifleyerek iletirler” (Aron, 1999, sf. 251). Terapistler olarak bu dolambaçlı mesajlara karşı duyarlı olmalıyız çünkü bunlar, kendi sürecimizin birtakım bilinçli ya da bilinçdışı yönleriyle uğraşmalarını yansıtıyor olabilir. “…hem analisan hem de analistin bütün deneyimi öznelerarası bir karışımdır. Bu nedenle, analistin tüm deneyimleri tanım itibariyle iki zihnin birbirine karışmış psişik içeriği ile oluşur.” (Mitchell ve Aron, 1999, sf. 460).
İlişkisel bilinçdışı: “analitik üçüncü”
Ogden (1994) bilinçdışı öznelerarası “analitik üçüncü”den bahsederken, bu birbirine karışmışlık kavramını daha da ileri götürerek, terapist ve hasta arasında bilinçdışı birlikte yaratılmış bir sürece dikkat çeker. Bu süreç, hastanın sürecine değerli bir içgörü kazandırır. Analitik üçüncü, öznellik ve öznelerarasılık arasındaki karşılıklı etkilenmeden çıkar ve odada sanki bir üçüncünün varlığını yaratır. Ogden (1994) terapötik saat boyunca analistin kafasını meşgul eden her türlü konu dışı düşünce ve hayalin, anlamsız ve konudan sapma gibi gözükse de, aslında bir anlamı olabilir. Önemsiz diye paranteze aldığımız ya da yeterince dikkatli dinlemedik diye kendimizi kınadığımız şeyler, analitik üçüncü ile ilişkili olabilir ve terapötik ilişkinin niteliği hakkında çok değerli bilinçdışı mesajlar taşıyor olabilir (age).
Gerson (2004) “ilişkisel bilinçdışı”ndan bahseder ve onu “ her partnerin öznelliği ve o özel ilişki içindeki tekil bilinçdışındaki ifade ve daralmaya nüfuz eden ve her ilişkiyi sarmalayan farkedilmemiş bağ” olarak tanımlar. İlişkisel bilinçdışı kavramı, her terapötik çiftin birbirine bağlantısına dikkat çeker ve aralarında “görülmez bir köprü” kurar (Gerson, 2004, sf. 72-73). Bu analitik üçüncü kavramının tanımı, daha önceden bahsi geçen ilişkilerin birlikte yaratılması ve birlikte belirlenmesine başka bir boyut ekler. Çünkü ilişkilerimizin hem bilinç hem de bilinçdışında karşılıklı olarak yaratıldığını ileri sürer. Bu nedenle, terapötik bir süreçte, ortak ilişkisel bilinçdışından süzülen mesajlara açık olmak önemlidir. Bunlar, rüya, fantazi, dalgınlık, takıntılı düşünceler, fiziksel semptomlar veya terapist veya hasta tarafından eyleme dökme (acting out) gibi farklı biçimlerde ortaya çıkabilir. İlişkisel psikoterapistler bu fenomenlere büyük önem verir çünkü terapideki “sıkışmış” noktalara zengin bir içgörü kazandırdığına inanırlar.
Terapötik tekniğin bir kısmı olarak karşı-aktarımın gücü
Bizim de taraftarı olduğumuz şekliyle ilişkisel terapi, odanın içinde terapistin bütünüyle var olması gerektiğini söyler ve karşılaşmanın anındalığına vurgu yapar. Empatik yanıt verme sağlam bir çalışma ortamı kurmak açısından büyük önem taşır. Hümanistik gelenekten gelen Rogers’ın (1951) empatiye yaptığı vurgu ile kendilik-psikolojisi geleneğinden gelen Kohut’un (1984) empatik dalmaya (imersiyon) yaptığı vurgu, terapistin hastanın öznel dünyasına ilgili ve empatik bir şekilde girebilmesinin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. Hastanın terapist tarafından anlaşıldığını hissetmesi için, ilişkisel yöntemlerin hepsinde bu vardır.
İlişkisel çalışmada yapılan bir başka vurgu, terapötik bir kaynak olarak karşı-aktarımı kullanmaktır. Bu konuda okuyucuya Karen Maroda’nın mükemmel kitabı The Power of the Countertransference’ı (1991) öneriyoruz. Maroda burada, terapideki aktarım-karşıaktarım tepkilerinin açığa çıkmasının, özellikle çalışmanın çımaza girdiği durumlarda kullanımı ile ilgili güzel örnekler vermiştir. İlişkisel terapist kendini bütün olarak odaya getirme ve kendisi ile hasta arasında meydana gelen ilişkisel açmazlarla doğrudan uğraşma gibi zor bir görev ile karşı karşıyadır. Bunun için giden süreçte terapist olarak verdiğimiz tepkileri sürekli olarak gözden geçirmeli ve hastanın sağaltımı için işe yarar olanları kullanmalıyız. Maroda’nın da dediği gibi bu noktada kolay bir kural yoktur; terapist kendi tarafında yaşadığı aktarım ve karşıaktarımların farkında olmalı ve bunlardan ne çıkartabileceğine bakmalı, bir yandan da hastanın terapiye verdiği tepkilere dikkatli ve saygıyla yaklaşmalıdır. Zaman zaman terapist, kendi aktarım-karşıaktarım farkındalığını dolaylı bir biçimde kullanarak, hastanın mücadelesini daha açık bir şekilde anlamaya çalışabilir. Kimi zaman ise, terapist kendi tepkilerini açıkça ortaya koymayı daha güçlü bir uygun bir seçenek olarak kullanabilir. Ancak bütün bu ilişkisel yaklaşımlarda ortak olan, terapistin terapi odasındaki sürecinin, terapötik süreç açısından değerli bir kaynak olarak kullanılabileceğine yapılan vurgudur.
Terapötik ilişki karşılıklıdır ancak simetrik değildir
Karşılıklı yapılandırılmış terapötik bir ilişki, tarafların birbirlerini eşit derecede etkileyeceği veya benzer bir katkıda bulunacakları anlamına gelmeyebilir. “Karşılıklı etki eşit etkiyi ima etmez, ve analitik ilişki simetrik olmadan da karşılıklı olabilir” (Aron, 1991, sf. 248). Karşılıklılık terapistin terapötik rolünün veya görevinin ortadan kalkması demek değildir. İki kişinin karşılaşmasında her iki tarafın da kaçınılmaz olarak birbirlerinden etkilenecekleri anlamına gelir. Maroda (1991) hastalarının başarılarını kıskanan terapistlerin karşılaştıkları sorunlardan bahseder ve bu kişilerin “ hastayı mutsuz tutmak veya bağımlı kılmak arzularını inkar” ettiklerinden söz eder (Maroda, 1991, sf. 161); oysa terapi sürecinde bilinçdışı olarak bir çıkmaz yaratmaktadırlar. Maroda, terapistlerin kendi hasetlerine sahip çıkması ve kaçınılmaz olarak ortaya çıkacak “terapistin deidealizasyonu” nu kabul etmesi gerektiğini söyler ki bu da tedavinin sonlandırma evresini karakterize eder (Maroda, 1991, sf. 162). Burada ortaya çıkması olası olan bir durum da “karşıaktarımın baskınlığı”dır; yani “tedaviye ağırlığını koyan geçmişi tekrar ettirme çabası hastadan değil terapistten kaynaklanmaktadır” (Maroda, 1991, sf. 49). Kimi zaman terapi, terapistin kendi kendini tedavi ettiği bir sürece dönüşür ve hasta bu durum karşısında kırılgan bir konumdadır çünkü tedavinin gidişatını kontrol etme yetkisi terapistin elindedir. Burada terapistin cesaret ve metanetle yapması gereken şey, ilişkiye dair kendi ihtiyaçlarını araştırmak ve mercek altına almaktır. Böylece bunlar ilişkide ağırlıklı yer tutarak hastanın sürecinin sabote etmezler.
Terapi sürecinde intrapsişik ve kişilerarası unsurlar arasındaki etkileşim
Terapinin karşılıklı ilişkisel bir sağaltım süreci olduğu ve terapinin hastanın kendi iç dünyası hakkında içgörü kazanması, maladaptif örüntülerini anlaması, olumsuz düşüncelerini farketmesi veya terapistin yardımıyla davranış veya düşüncelerini değiştirmesini ne derece hedeflediği noktasında psikoterapideki farklı yaklaşımlar arasında derece farkları bulunur. Hastanın iç dünyası ile hasta ve ötekilerin (özellikle de terapötik bağlam içinde bulunan terapistin) ilişkisi arasındaki etkileşim birbirilerinden ayrı düşünülemez. Terapötik diyalog sürecinde, ne kadar terapist ve hasta arasındaki etkileşime odaklanılacağı, ne kadar hastanın iç dünyasına “içsel nesne ilişkileri ve dışsal nesne ilişkileri arasında” odaklanılacağı arasında bir denge tutturulmalıdır (Aron, 1999, sf. 253).
Hycner ve Jacobs (1995) da terapötik çabanın “diyalektik-intrapsişik” ile “diyalojik-kişilerarası” tarafları arasındaki gerilimden söz eder. Bizim anladığımız şekliyle “diyalektik-intrapsişik” hastanın kendiliğinin farklı parçalarının arasındaki içsel diyaloğa ve daha önce tarif edilen özne-olarak-kendilik ile nesne-olarak-kendilik arasındaki ilişkiye tekabül eder. Öyleyse “diyalojik-kişilerarası” da hastanın hayatındaki terapist ve ötekiler ile etkileşimine tekabül eder. Terapistler olarak hem hastalarımızın iç çatışmalarına karşı hem de terapi odasında ikimiz, oda dışında da hasta ile öteki insanlar arasındaki ilişkiye karşı duyarlı olmalıyız. Hycner bu iki sürecin eş zamanlı olarak ele alınması gerektiğini ve “terapistin terapi içinde herhangi bir anda vurgulanması gereken ihtiyaçların ayırdına varabilmesi için önemli ölçüde ve ustaca bir ahenk tutturması” gerektiğini söyler (Hycner ve Jacobs, 1995, sf. 74). Terapi sürecinin kesinlikle hastanın intrapsişik sürecine odaklanmak ile terapi odası içinde gelişen bizimle hasta arasındaki terapötik ilişkinin araştırılması arasında meydana gelen hassas devinim olduğuna inanıyoruz. Hasta terapist ile birlikte geçimişini odaya getirecek ve kendisinden, ötekilerden ve dünyadan beklentileri doğrultusunda ilişkisini yaratacaktır. Bu malzeme üzerinde en verimli olarak terapötik ilişkinin şimdi-ve-burada bağlamı içinde çalışılabilir.
“Kapsama” kavramı veya “üçüncü-kişi yaklaşımı”
Bu tip bir ilişkisel yaklaşım hastanın ve terapistin, bir yandan öteki ile ilişkide kalırken bir yandan da ötekinin kendine has ayrı bir kişi olarak tanımasını hedefler. Bunu Buber’in kapsama kavramına yakın buluyoruz (Buber, 1923). Kapsama, kişinin kendi deneyim dünyasında kalabilmesi, ötekinin dünyasıyla empati kurabilmesi ve bu ilişkisel karşılıklılığa metaperspektif geliştirebilmesi demektir. Yontef (2002) ilişkisel gestalt terapisinden bahsederken hakiki bir diyaloğun özünde “kapsama” ve “teyit/doğrulama” nın olduğunu söyler. Kapsamayı “kişinin kendini hastanın deneyimine mümkün olduğu kadar fazla koyma kapasitesi, sanki kendi bedeniymiş gibi hissedebilmesi fakat bunu yaparken kendi ayrık kendiliğini kaybetmemesi” şeklinde tanımladıktan sonra “Bu da hastanın varlığını ve potansiyelini doğrulamaktır” der (Yontef, 2000, sf.24). Hastanın kapsanması ve varlığının doğrulanması süreci genellikle hastaya şu an içinde onarıcı bir ilişki deneyimi kazandırır. Yontef ayrıca terapistin “orada olması”nın yani “ötekinin kişisiyle tanışan bir kişi olarak orada var olmak, bulunmanın” önemini vurgular (age, sf. 24). Şu an içinde öteki ile karşılaşmanın doğrudanlığı, sahici karşılaşmanın özüdür. Bu tip bir karşılaşma ötekine görülme ve tanınma deneyimi kazandırır ki bu daha önceki deneyimlerinde olmayan bir şey olabilir. Yontef (2002) bu yaklaşımda terapistin de hastaya karşı farklı duygulara kapıldığını gördükçe değişim hissedeceğine ve ötekinin deneyiminden etkileneceğine dikkat çeker. İlişkinin birlikte yaratılmasının, karşılıklı etkilenmenin, her iki kişinin de ötekine göre değişim yaşamasının anlamı da budur.
Aron (1999) da çocuğun nasıl yavaş yavaş annesini “ayrı bir özne” olarak deneyimlediğinden bahseder. Annesiyle ilişkisine ben-o olarak başlayan çocuk zamanla annesini de ayrı bir “ben” olarak deneyimlemeye başlar (Aron, 1999, sf. 246). Bunun psikoterapideki ilerlemeye benzediğini düşünüyoruz; Winnicott’un nesne kullanımı fikrinde olduğu gibi (Winnicott, 1968) hasta terapiste önce Ben-o tarzında yaklaşır sonra zamanla terapisti ayrı bir kişi ayrı bir “ben” olarak deneyimlemeye başlar. Aron gibi biz de bunun öznelerarasılığın kalbinde yattığını düşünüyoruz. Öznelerarasılık, “gelişimsel olarak edinilmiş, bir başka kişiyi ayrı bir deneyim merkezi olarak farekedebilme kapasitesi” anlamına gelir (Aron, 1999, sf. 246). Bu Buber’in kapsama nosyonuyla benzerlik taşır ve ilişkideki karşılıklılığın kalbinde yatar.
Burada Fonaghy ve arkadaşlarının (2002) özdeğerlendirme işlevi kavramını hatırlıyoruz. Bu işlev, gelişen çocuk için gelişimsel bir yapıtaşıdır. Fonaghy ve arkadaşları (2002) “mentalize olmuş duygulanım” dan bahseder; anlamı ise “ birinin duygularının anlamıyla bağlantı kurabilme kapasitesi” dir. Böylece kişi, bedensel deneyimler ile uyumlu olabilir ve kişinin duygularına dair deneyimsel bir anlayış geliştirebilir (2002, sf. 15). Mentalizasyon veya özdeğerlendirme işlevi, “kişinin kendisinde ve ötekilerdeki mental durumları görebilme kapasitesinin gelişimi”ne tekabül eder (Fonaghy et al., 2002, sf. 23)ve görüşümüze göre kapsama kapasitesine dikkat çeker. Mentalizasyon kapasitesi, kendilik-örgütlenmesini ve duygulanım regulasyonunu, yani etkin işlevselliği mümkün kılar. Ötekinin ayrı bir “ben” olduğunu farkeden çocuk bir zihin teorisi geliştirmektedir: bu da “ çocukların sadece bir başka kişinin davranışlarına tepki vermeye izin veren gelişimsel bir edinim değil, ötekilerin ‘inanç, duygu, tutum, arzu, umut, bilgi, hayal, bahane, kandırma, niyet, plan …’larına dair bir algı geliştirmesi” anlamına gelir (Fonaghy et al., 2002, sf. 35). Bu süreç içinde çocuklar kendilerinin ve ötekilerin davranışlarına anlam verir ve bütün diğer ilişkileri bunun üzerine yapılandırır. Bu özdeğerlendirme işlevinin hem kişilerarası hem de kendiliğe dönük bir yanı bulunur. Psikoterapi sürecinde, terapist mentalize olmuş işleyişin şu üç yönünden herhangi biri üzerinde durabilir: “tanımlama, modlüe etme ve duygulanımları ifade etme” (Fonaghy et al., 2002, sf. 437). Bu üç süreç sırayla işler zira duygulanımları modüle etmeden önce onları tanımlamak gereklidir. Modülasyon seviyesini değiştirmeden veya duygulanımları (içedönük veya dışadönük olarak) ifade etmeden önce ne hissettiğimizi bilmemiz gerekir. Ayrıca, duygulanımları ifade etmek, ilk iki aşamaya bağlıdır. Fonaghy ve arkadaşları (age) tarafından anlatıldığı şekliyle bu süreç, gestalt deneyim döngüsü sürecini andırır. Clarkson’ın (1989) güzel bir şekilde anlattığı gibi, bu döngüde, duyum farkındalıktan önce gelir ve kişi uygun eylemi hareket geçirmeden ve iyi bir temas kurmadan önce ilk iki aşamadan geçmelidir. Fonaghy ve arkadaşlarının (2002) bu tartışmaya kattığı şey, duygulanım regülasyonu ile kişinin özdeğerlendirme işlevinin gelişimi ile ilgili duygulanım modülasyonuna dair detaylı bir kavrayıştır.
Psikoterapi: öznelerarası bir ilişki
Stolorow ve Atwood (1992, sf.3) tüm ilişkiselliklerin kişilerarası doğasını tarif ederken, her iki tarafın da sürekli bir “karşılıklı etkileşim” akışı içinde bu karşılaşmaya kendi içsel deneyimlerini getirdiklerine vurgu yapar. “Öznelerarası” terimini kullanırken gelişim psikologlarından farklı bir anlamda kullandıklarını da belirtir. Stolorow ve Atwood’a göre öznelerarasılık “etkileşim içindeki deneyim dünyaları tarafından (bu dünyaların örgütlendiği gelişimsel seviye ne olursa olsun) oluşturulmuş her türlü psikolojik alan” anlamına gelir (age, sf. 3). Biz de terapötik ilişkinin birlikte yaratılmasından bahsederken terimi bu anlamıyla kullanacağız. Terapist ve hasta karşılaşmalarına o zamana kadar yaşadıkları tüm karşılaşma deneyimlerinin toplamını getirirler. Sonuçta, Stolorow ve Atwood’un yaptığı aktarım-karşıaktarım tanımını kabul ediyoruz: “terapist ve hastanın farklı şekillerde örgütlenmiş öznel dünyaları arasındaki etkileşimi yansıtan öznelerarası bir süreç” (age, sf. 2). İlişkinin yeniden yaratılması görüşüne göre, her iki taraf da farkında olsun olmasın sürekli olarak ilişkiye katkıda bulunur. Nötr etkileşim diye birşey yoktur; iki ilişki arasındaki akış, sürekli devam eden karşılıklı etkileşim sürecinde ilişkinin doğasını değiştirir.
Terapistler olarak bizler, terapötik ilişkiye kendi temas tarzlarımızı ve deneyimden anlam çıkarma yollarımızı getiririz; bunlar da hastanınkilerle karşılaşır. Burada Bollas’ın “düşünülmeden bilinen” (unthought known) (Bollas, 1991) kavramını hatırlıyoruz. Çünkü hasatnın hiçbir zaman kelimelere dökemediği deneyim alanları bulunmaktadır ve psikoterapi sürecinde, terapist, hastanın sadece hissederek veya bedensel olarak “bildiği” “kelimesiz” deneyimleri bulması ve bunları kelimelere dönüştürmesine yardımcı olur. Bollas (1991) “düşünülmeden bilinenin kalbinde hakiki kendiliğin yattığına” inanır, bu da “ kişiliğin çekirdeğini yapılandıran miras alınmış huy veya eğilimler” ile ilişkilidir (Bollas, 1991, sf. 279). Aslında aynı durum terapist için de geçerlidir; terapistin deneyimleri arasında da “düşünülmeden bilinen” alanında kalanlar vardır, hiçbir zaman dile gelmeyen ve terapötik diskurun “konuşulan” alanının dışında kalanlar vardır, ancak yine de hastanın terapide tabu alanları olarak deneyimlediği şeyler üzerinde hemen göze çarpmayan bir etkisi vardır. Bu noktada süpervizyonun hayati önemi vardır çünkü süpervizör, terapistin dikkatini bu tip alanlara çekebilir ve bunun üzerinden yapılan bir tartışma sayesinde terapi odasındaki sürece dair daha büyük bir farkındalık kazanılır.
İlişkisel psikoterapi modelimizin altında yatan varsayım budur; gerek terapist gerekse hasta karşılaşmaya tüm karmaşıklığı ile kendi kişisel hikayelerininin toplamını ve deneyimlerini örgütleme yollarını, bilinçdışı süreçlerini ve “düşünülmeden bilinen” alanın bedensel ifadelerini getirirler ve ötekiyle karşılaşmanın bütün karmaşıklığıyla yüzleşirler. Elbette, hasta ile arasında köprü kurma, hastanın öznel dünyasına ulaşmak için farkındalığını, becerilerini, bilgisi ve deneyimini kullanma sorumluluğu terapiste aittir. Ancak bilinçli veya biinçdışı olarak hastanın deneyimleri de terapist üzerinde etki bırakacak, kelime veya fikir olarak ortaya çıkmasalar bile imge, rüya, veya duygulanım tepkileri olarak ortaya çıkacaktır.
Benzer bir şekilde, hasta da terapistle yaşadığı deneyime farklı seviyelerde cevap verecek, terapistin bütün varlığı üzerindeki etkisini kaydedecektir. Hastanın, terapist farkında bile olmadan terapistle deneyiminden kaptığı şeyler olabilir: “Örneğin hastalar onlara kızdığımı, onları kıskandığımı veya onları baştan çıkardığımı söylediklerinde, bu şekilde düşünmelerine sebep olan şeyleri tarif etmelerini isterim. Bu soruyu sormak benim için önemlidir çünkü kendim hakkında daha önce farketmediğim birşeyleri öğreneceğime gerçekten inanırım” (Aron, 1991, sf. 252).
Terapistin hasta ile etkileşim tarzı, terapistin aldığı eğitimden de etkilenir; gestalt terapistleri kendilerini, analitik veya hatta kişi-merkezli terapistlerden daha fazla ortaya koyarlar, ancak birlikte yaratılan bir terapi görüşünü kabul ettiğiniz anda, kendini ortaya koyma ile ilgili meseleler ile terapistin hastanın karşısında kendisiyle ilgili şeffaf davranması meselesinin mevzubahis olması kaçınılmaz olacaktır. “Kendini açığa vurmak bir seçenek değildir; kaçınılmaz olandır” (Aron, 1999, sf. 255). Herhalde farklı yönelimlerden gelen terapistler arasındaki ayrım kendi deneyimlerimizi ne kadar açıklıkla kullandığımız ve bunu da hastayla tartışmamızdan kaynaklanmaktadır! Gestalt ve psikanalitik uygulayıcılar arasındaki en belirgin fark herhalde budur.
Daha önce tarif ettiğimiz kendiliğin altı boyutu da odanın içinde olacak ve terapötik diskurun bir kısmını oluşturacaktır. Hastanın o an zihnini meşgul eden meselelere göre bir boyut öne çıkarken, diğerleri arka planda kalabilir. Kohut’tan (1984) öğrendiğimiz gibi hastanın terapinin farklı zamanlarında farklı kendilik-nesnesi ihtiyaçları olduğuna ve bunların kendiliğin farklı boyutlarıyla ilişkide olduğuna inanıyoruz. Terapist hastanın öne çıkan kendilik boyutu üzerinde odaklanacak ve hastanın bu kendilik-deneyimini araştıracaktır.
Duygulanımın birlikte regülasyonu
Beebe ve Lachmann (1998), Fogel’in çalışmasına atıfta bulunarak, duygulanım regulasyonunun, birlikte yürütülen bir çalışma olduğunu söyler ki bu da bizim terapötik anlayışımızla uygun düşer. “Bu devam eden, karşılıklı olarak birbirini etkileyen bir regulasyondur, iletişim tarafların herhangi birinin tekelinde değildir; sürekli olarak her iki taraf tarafından da inşa edilir” (age, sf. 484). Bunun terapinin niahi amacı olduğunu düşünüyoruz ancak kişinin farkındalığını artırmak ve daha önce tarif edildiği şekliyle karşılıklı regülasyon durumuna ulaşmak için başta terapiste daha fazla sorumluluk düşmektedir. İlginç bir şekilde yapılan araştırmalar göstermektedir ki güvenli bağlanmanın en iyi göstergesi “değişim aralığı orta değerinde interaktif koordinasyon”dur; interaktif regulasyonu unutmak pahasına fazlaca özregülasyon yapmak geriçekilmeye yol açar; özregülasyonu unutmak pahasına karşı tarafa fazlaca dikkatli davranmak ise aşırı bir tetikte olma haline yol açar (age). Amaç, hem kendinin hem de karşındakinin farkında olacak şekilde bir denge tutturmaktır. Bu da Buber’in kapsama kavramıyla denk düşmektedir (Buber, 1923, 1996) ve psikoterapiye ilişkisel yaklaşımımızın özünü oluşturmaktadır.
Beebe ve Lachmann (1998) birlikte-yapılandırılmış regülasyonun “simetriyi ima etmediğini söyler: her iki taraf da diğer tarafı farklı şekillerde ve farklı derecelerde etkiler” (age, sf. 485). Terapide bunun anlamı, zaman zaman terapistin kendi temas etme tarzını kullanarak hastanın duygulanımını regüle etmesine yardımcı olmasıdır. Ya da terapist Fonaghy ve arkadaşlarının tarif ettiği üç aşamalı sürece belirli şekillerde müdahale edebilir. Sonuçta, hasta terapiste onun uzmanlığından yararlanmak için gelmektedir. Hastanın duygulanım regülasyonu ve disregulasyonunun doğası süreci ile kendi terapötik müdahalelerini derecelendirmek terapistin görevidir. Bu anlamda, terapistler olarak bizlerin, hastanın ritmine duyarlı olmamız ve bu kurulu etkileşim örüntülerine karşı müdahalelerimizi dikkatli bir biçimde çerçeveye oturtmamız gerekir.
Terapötik ilişkiyi O-O (it-it) ‘dan ben-sen ilişkisine dönüştürmek olarak görüyoruz. Daha önceki bölümlerde, bu dönüşümde yer alan bazı süreçlerden bahsetmiştik. 3. kısımda bu aşamalar irdelenecek ve psikoterapi süreci boyunda nasıl işleyeceği tartışılacaktır.
Modelimizi yerleştirme ve modelin eleştirisi
Pekçok eleştirmen haklı olarak kişinin intrapsişik tarihi ve iç dinamikleri hakkında klasik psikanaliz ve erkendönem nesne ilişkileri teorisine fazlaca ağırlık verildiğini belirtmişlerdir. Bu genellikle “tek-kişilik psikoloji” veya “izole olmuş zihin miti” olarak betimlenir (Stolorow ve Atwood, 1992). Oysa, nesne ilişkileri teorisinin diyalojik bir yaklaşımı da içinde barındırdığının farkındayız. Öyle ki bu teori kişinin “nesne arayan”, öteki ile ilişki arama eğiliminde olan bir varlık olduğunu söyler. Özellikle Winnicott, kişinin ayrı bir varlık olarak ele alınamayacağını çünkü doğumdan itibaren öteki ile ilişkide olduğumuzu söyler.
Kohut’un ötekini kendilik-nesnesi olarak kullanmamız üzerine söyledikleri de terapötik ilişkideki kişilerarası özelliğe dikkat çekmektedir. Ancak, kendilik-psikolojisinin odaklandığı nokta, terapist tarafından yaratılan empatik ilişkidir. Böylece hasta terapisti kendilik-nesnesi olarak kullanarak geçmiş yaralarını iyileştirmeye çalışır. Özünde bu yine tek kişilik bir psikoloji yaklaşımıdır, çünkü terapist ilişkide eşit bir katılımcı olarak değil, kişinin kendilik-nesnesi ihtiyaçları ve uyum bozukluklarını anlamak üzere vardır. Ancak Kohut’tan sonra gelen Brandchaft, Stolorow ve Atwood gibi isimler, psikoterapideki kişilerarası boyut üzerinde durarak, ilişkisel psikoterapinin bir alt dalı olan özenelerarasılık teorisini ileri sürerler. Yaklaşımlarına göre “ klinik olgu…biçimlendikleri öznelerarası bağlam dışında anlaşılamaz. Hasta ve analist birlikte sağlam ve sürekli bir psikolojik sistem kurarlar” (Atwood ve Stolorow, 1984, sf. 64). Öznelerarasılık teorisi, terapötik ilişkiyi interaktif, karşılıklı bir süreç olarak ele alır.
Ancak öznelerarasılık teorisi hastanın öznelliğine veya terapistin öznelliğine bakar ve etkinin karşılıklı olduğunu söylemesine rağmen katışımcılar arasındaki ilişkisel zemine odaklanmak bakımından gestalt diyalojik yaklaşımı (Hycner, 1991) ya da ilişkisel psikanaliz (Mitchell ve Aron, 1999) kadar ileriye gitmediği söylenebilir. Kendilik-psikolojisinin diğer dallarında olduğu gibi, öznelerarasılık teorisinde de, klinik vurgu, terapistin, hastanın karşısındaki empatik duruşuna yapılır. Bize göre diyalojik psikoterapi de ilişkisel psikanaliz de insanlar arasındakinin kapsamını öznelerarası teorininkinden daha geniş tutarlar ve kişilerin ilişkisel doğasındaki zenginliğe daha derinlemesine bakarak, “arasına” (diyalojik terapi) veya “ilişkisel bilinçdışı”na (ilişkisel psikanaliz) bakarlar. Günümüzde ilişkisel psikanaliz, terapötik ilişkinin birlikte yapılandırılması ve bu ilişkisel matriksin bir parçası olarak analistin öznelliğinin önemi üzerinde durmaktadır (Aron, 1991). Bu, gestalt diyalojik terapistlerinkine yakın bir duruştur.
Biz hümanist gelenekten gelen (kökleri varoluşçuluğa dayanan) bu iki zengin gelenekten de, psikanalitik gelenekten gelen ilişkisel psikanalizden de (ve öznelerarasılık gibi yan kollarından) besleniyoruz. Psikoterapiye getirilen bu ilişkisel yaklaşımlar, terapötik ilişkiyi, her iki tarafın da kendi öznel deneyimlerinden, bilinçli olarak veya olmayarak getirdikleriyle bir birlikte yaratım süreci olarak görüyor.
Ne olursa olsun bize göre bütün bu ilişkisel yaklaşımlar hasta-terapist ikilisinin “sağlam ve sürekli bir psikolojik sistem” olduğuna fazkaca vurgu yapmaktadır (Atwood ve Stolorow, 1984). “İçinde” veya “arasında” hastayı anlamamız açısından büyük öneme sahip olmakla birlikte insanların gündelik yaşantılarının gerçekliğini yeterince görmeyebilir. “Dışarıda” olanlar (kültür ve ekoloji) ve “ötesinde” olanlar (transpersonal) terapötik çabada düşünülmesi gereken insan deneyiminin diğer boyutlarıdır. Bu “dış” etkenlerin de hastanın değişim sürecinde oldukça etkili olduklarını düşünüyoruz.
Yine de psikoterapötik sürece dair kendi bakışaçımızı geliştirirken, Stolorow ve Atwood(1984) gibi çağdaş kendilik-psikologları; Mitchell ve Aron (1999) gibi ilişkisel psikanalistler; Yontef (2002), Hycner ve Jacobs (1995) gibi diyalojik terapistler; ve Erskine ve Trautmann (1996) ve Hargaden ve Sills (2002) gibi ilişkisel yaklaşımı olan transaksiyonel analistlerin fikirleri arasındaki benzerlikten etkilenmiş durumdayız. Dış düyanın pratiğinde öyle gözükmese de bütün bu yaklaşımlar arasında pek çok yakınlaşma var gibi gözüküyor. Terapötik literatürde, terapötik ilişkinin kendisinin bir sağaltım aracı olması fikri giderek daha fazla kabul görüyor ve psikoterapötik süreçte iki-kişilik yaklaşım giderek daha fazla önem kazanıyor. Bu hızlanmanın asıl sebeplerinden biri de nörobiyolojik bulgular tarafından da desteklenen son dönem çocuk gelişimi araştırmalarının, bağlanma sürecinin karşılıklı etkileşime dayalı bir doğası olduğunu göstermesi.
Modelin eleştirisi
Modelimizi bu kesişim noktasına yerleştirmeye çalıştık. Bunun iddialı bir proje olduğunun farkındayız çünkü çok farklı modellerden gelen iplerle yeni bir desen çıkarmaya çalışıyoruz. Bu kadar geniş bir yelpazeden baktığımız için, ipin ucunu fazlaca kaçırmış gözüküyor olabiliriz. Ancak psikoterapi alanında, psikanaliz ve hümanistik terapide evrimleşen ilişkisel modellerde, temel varsayımlar açısından pekçok ortaklaşmaya varılmış gibi gözüküyor. Bu ortaklıklardan bazıları arasında karşılıklı birlikte yaratım, terapi odasında iki katılımcı arasındaki sürecin çalışmanın odağı olması gerektiğine dair bir vurgu, terapötik karşılaşmada karşılıklı etkilenme ve asli bir terapötik araç olarak terapistin karşı-aktarımının kullanılması yer alıyor.
Teknik ve strateji alanlarında önümüze zor bir hedef koyduğumuzun farkındayız. Çünkü ilişkisel terapistler, bir yandan “odanın içinde ne olduğu”na odaklanırken, diğer yandan başka yaklaşımlardan aldıkları işe yarar teknikleri de kullanacaklardır. Biz bunu, hastanın ihtiyaçlarını, kişilik tarzını, belirli ilişkisel örüntüleri ve benzersiz tarihçesini, karşılıklı etkileşim sürecinin bir parçası olarak çerçevelendirmenin bir parçası olarak görüyoruz. Öyleyse, hastanın duygulanım regülasyonu sürecinde destek olurken kendi duruşunu modüle etmek terapistin sorumluluğudur: “Örneğin, bunalımlı, dikkatini veremeyen ebeveynleri tarafından ihmal edilmiş çocuklar için, spontan, ilgili, konuşkan bir varoluş çok önemli olabilir. Diğer taraftan, fazla müdahalezi, talepkar ebeveynleri veya kardeşleri olan hastalar daha sessiz, karşımayan bir varoluşa daha fazla ihtiyaç duyuyor olabilirler” (De Young, 2003, sf. 37). Terapitin bu uyum sağlama ihtiyacı, etkili bir ilişkisel terapi için şarttır ancak bu belirli hasta sorunları için basit bir kurallar kitabı çıkarılabileceği anlamına gelmez. Terapistin hastasına duyarlı, ilişkisel olarak uyumlu bir tutum içinde olması ve değerli bir bigi kaynağı olarak karşı-aktarım tepkilerine dair sürekli bir farkındalık içinde olması gerekir. Hümanistik gelenekten psikanalitik geleneğe kadar çok genş bir ilişkisel psikoterapi yelpazesinin heyecanlı gelişim tarihinin bir parçası olduğumuzun farkındayız ve bu tarih içinde kendi yerimiz tarafından kaçınılmaz olarak sınırlanacağımızı ilk görecek olan biz olacağız.
Terapi odası pratiğinde, farklılıklar (ve benzerlikler) olacaktır; biz hem bu benzerlikleri hem de farklılıkların bize sunacağı zenginlikleri öğrenmeye açığız. Kendi bütüncül çerçevelerini oluşturma sürecinde olan terapistlere çağdaş araştırmaları takip etmelerini öneriyoruz. Bu araştırmalar arasında psikoterapi sonuç araştırmaları, çocuk ve yetişkin gelişimi araştırmaları, ve son zamanlarda nörobiyoloji araştırmaları yer almaktadır. Gerek bu araştırmalardan gerekse burada bahsettiğimiz teori ve klinik deneyimlerinden ve uygulamalardan edindikleri zengin birikim üzerine kendi bütüncül yaklaşımlarını çerçevelendirebilirler.

İntrapsişik Yapı
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Klinik Tablo Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Teşhirci Narsisistik Kişilik Bozukluğu (Şekil 2.1)
Nesne İlişkileri Birleşmiş Birimleri
Teşhirci narsisistik kişilik bozukluğu vakalarının yaşadığı gelişimsel duraklamanın neticesinde ortaya çıkan intrapsişik yapının yüzeysel klinik gözlemi söz konusu yapının sadece tek bir nesne ilişkileri biriminden oluştuğu, sınırda kişilik bozukluğu vakalarındaki iki kısımlı birimlerin tersine, izlenimi yaratacaktır. Bu şekilde bir görüntünün ortaya çıkmasının nedeni savunma biriminin eşsiz biçimde sürekli aktivasyonudur. Diğer taban birimi ise ancak savunmadaki süreklilik engellendiğinde, tedavide kendisini ortaya çıkartmaktadır.

Narsisistik kişilik bozukluklarındaki savunmacı veya libidinal ihtişamlı benlik – her şeye kadir nesne ilişkileri birleşmiş birimi tüm güç, mükemmeliyet, yön, donanım ve benzer olguları içeren her şeye kadir nesne temsilinden oluşmaktadır. İhtişamlı benlik temsili daha üstün, seçkin, teşhirci, mükemmel, özel, eşsiz, saygı ve sevgi duyulan biri olma halini tasvir etmektedir. Bu savunmacı birimin izdüşümü o kadar sık rastlanan, global ve hava sızdırmaz bir yapıdadır ki sıradan bir gözlemciden temeldeki patolojik veya agresif birleşik birimini saklamaya yardımcı olur. Teşhirci ihtişamlı benliğini yansıtır, ne kadar özel olduğunu teşhir eder ve muhteşem ve benzersiz mükemmelliğine başkalarının da ayna tutmasını bekler. Temeldeki agresif nesne ilişkileri birleşik birimi ise sert, cezalandırıcı ve saldırgan birleşik nesne temsilinden ve de saldırıya uğramış, aşağılanmış ve içi boşaltılmış benlik temsilinden oluşur. Buradaki bağlantıyı da sınırda kişilik bozukluğu vakalarında tanımlanan nesnenin kaybından ziyade, özün dağılması ve parçalara bölünmesi şeklinde tecrübe edilen terk depresyonu duygulanımı sağlar.

Şekil 2.1 Narsisistik Kişilik Bozukluğu Nesne İlişkileri Biriminin İntrapsişik Yapısı (Soldan Sağa)

Savunmacı Libidinal Birleşik Kısımlar Birimi

(Birinci daire) Nesne – her şeye kadir
(İkinci daire) Benlik – ihtişamlı/mükemmel

Bağlantı Duygulanımı: Eşsiz, özel, muhteşem olma, sevilen ve sayılan biri olma, mükemmellik ve en iyiyi hak etme.

Agresif Birleşik Kısımlar Birimi

(Birinci daire) Nesne – sert, saldırgan ve değerini azaltıcı
(İkinci daire) Benlik – yetersiz, parçalanmış, değersiz, hiç bir şeyi hak etmeyen

Bağlantı Duygulanımı: Terk depresyonu, benliğin paramparça olması

Ego İşlevleri: Yetersiz gerçeklik algısı, dürtü kontrolü, düş kırıklığına tahammül derecesi, ego sınırları.

Ego Savunma Mekanizmaları: Bölünme, kaçınma, yadsıma, eyleme vurma, tutunma, yansıtma, projektif özdeşim.

Savunmacı, İhtişamlı/Muhteşem Benlik – Her Şeye Kadir Nesne Birleşik Birimiyle Patolojik Ego Arasındaki İttifak

Savunmacı veya ihtişamlı/muhteşem benlik – her şeye kadir nesne ilişkileri birleşik birimi, agresif birleşik birimin terk depresyonuna karşı, patolojik egoyla ittifak kurar. Ancak bu ittifak sınırda kişilik bozukluğu vakalarından farklı biçimde işler. Agresif birleşik birimin terk depresyonu, gerçek kendini harekete geçirme çabalarıyla (örneğin; narsisistik mükemmeliyet, saygı, para, iktidar ve güzellik ve benzeri hedeflerin yerine gerçekçi ve benlik için anlam ifade eden hedeflerin izlenmesi) veya nesnenin mükemmel ayna tutmadaki başarısızlığının algılanmasıyla hızlandırılabilir.

Terk depresyonunun algılanması ihtişamlı birleşik birimle patolojik ego arasındaki ittifakı faal hale getirir ve hasta incitici uyaran veya algıdan kaçınmaya, yadsımaya ve/veya değerini düşürmeye geçerek, narsisistik dengesini eski haline getirir (ör: savunmacı libidinal birleşik kısımlar birimi) ve depresyon deneyimini bertaraf eder. Bu savunma biriminin sürekli ve global projeksiyonu hastaya, narsisistik kişilik bozukluğuyla, depresyon deneyimini asgariye indirme ve kendi içindeki duygusal cephaneden yararlanma fırsatı verir. Ayrıca, saldırganlığa nispeten kolay erişim sayesinde narsist kişilik ya çevresini narsisistik projelerle uyumlu hale gelmeye agresif biçimde zorlar ya da, bunun başarısız olması halinde, başarısızlıkla kaçınma, yadsıma ve değerini düşürme suretiyle başa çıkar.

Gizli Narsisistik Kişilik Bozukluğu (Şekil 2.1)
Şekilde de gösterildiği üzere gizli narsisistik kişilik bozukluğunun intrapsişik yapısı teşhircinin yapısıyla aynı niteliktedir. Ancak; duygusal yatırımın ihtişamlı benlikten her şeye kadir nesne temsiline kaymış olması, savunma yapısının işleyişine dair iki temel klinik farkla sonuçlanır: (1) Teşhirci nesne karşısında geçirimsiz/etkilenmez görünmektedir, buna karşılık, gizli narsist ise nesneye hassas bir bağımlılığa sahiptir ve nesne karşısında savunmasızdır. Hasta her şeye kadir nesneyi başkaları üzerinde yansıtır ve benliğin ihtişamını, eşsizleştirilen nesnenin “ışığında keyifle güneşlenerek” düzenler. (2) Gizli narsist savunmanın sürekliliğini tutarlı biçimde koruma kapasitesine sahip değildir, ve dolayısıyla da depresyona girme ve sınırda kişilik bozukluğu vakalarıyla benzer klinik sekansı sergileme eğilimindedir (ör: kendini harekete geçirme – depresyon – savunma).

Bu savunma ittifakı yetersiz kaldığında hasta temeldeki saldıran nesneyi, ilintili öfke ve depresyonuyla, yoğun biçimde dış nesnenin üzerine yansıtır. Dışarıdan saldırıya uğramış, aşağılanmış, utandırılmış, kırılgan ve yetersiz bırakılmış hisseder ve de parçalara bölünmüş ve benliğinin düzenini kaybetmiş hissederek ya saldırıya karşılık verir ya da geri çekilir.

Narsisistik Kişilik Bozukluğunda Terk Depresyonu

Terk depresyonunun unsurları aynıdır: intihara meğilli depresyon, öldürücü öfke, panik, suçluluk, çaresizlik ve umutsuzluk, boşluk ve anlamsızlık. Ancak bu duygulanımlar narsisistik kişilik bozukluğuyla farklı biçimde tecrübe edilir. Teşhirci, savunmasının sürekliliğinden ötürü, depresyon yaşama eğiliminde değildir. Gizli narsistteki depresyon aşağılanma ve utanç duygularıyla ve de benliğin parçalara ayrılmasıyla ortaya çıkmaktadır. Sınırdaki kişilik bozukluğu vakalarında ise depresyon, nesnenin kaybına bağlı olarak, benlikle alakalı yetersizlik duygularına odaklanmaktadır. Narsistin öfkesi soğuk ve ilişkisizdir ve son derece şiddetlidir. Buna karşılık sınırdaki vakaların öfkesi sıcak ve son derece ilişkilidir. Kıskançlık, narsisistik kişilik bozukluklarında görünür, sınırdaki vakalarda ise asgari orandadır. Teşhircinin çaresizlik, umutsuzluk, boşluk ve anlamsızlık duyguları savunmalar tarafından önlenirken, gizli narsisistik kişilik bozukluklarında tüm duygu halleri daha sık ve bilinçli olarak tecrübe edilir. Gizli narsisistik kişilik bozukluğunda çaresizlik ve umutsuzluk hislerinin bilinçsiz olması halinde başlangıç terapötik müdahalelere yanıt verir hale gelirler – “Eğer benliğimi düzene sokmak için nesneye odaklanamazsam ne yapacağımı bilemiyorum ve bu beni umutsuzluğa itiyor.”

Bu duygulanımların hakim gücü hastanın intibak edici yaşamı üzerinde fırtına etkisi yaratır gözükmektedir ve de hastanın bu etkilerle psikoterapide başa çıkma direncinin olağanüstü dirençli bir nitelik taşımasına neden olmaktadır.

Teşhirci Kişilik Bozukluğu

DSM-III-R iki narsisistik kişilik bozukluğundan sadece birisini içermektedir, teşhirci narsisistik kişilik bozukluğu. Tanı semptomları aşağıdaki şekildedir:

1. Benliğin muhteşem/ihtişamlı, önemli ve eşsiz algılanması.
2. Sınırsız başarı, güç, muhteşemlik, güzellik ve ideal aşk hayalleriyle takıntılı olmak.
3. Teşhirciliğin sürekli ilgi ve hayranlık gerektirmesi.
4. Soğuk ilgisizlik veya belirgin öfke, aşağılık hissi, utanç, aşağılanmışlık duyguları ya da eleştiriye karşı boşluk.
5. Her şeye hakkı olma duygusu, kişilerarası ilişkilerde diğerlerini sömürme ve empati yokluğu.

DSM-III-R yaklaşımının avantajı kuramsal önyargılardan uzak olması, farklı kuramları test edebilmek için kullanılır olması ve semptomlara dayalı olması itibariyle, en aşikar ve en kolay yinelenen fenomene dayalı olmasıdır. Benlikteki bozukluklar kuramı açısından taşıdığı dezavantaj ise semptomlara yapılan vurgu nedeniyle bozukluğun sadece en çabuk unutulan ve geçici özelliklerinin üzerinde durması, en sabit ve sürekli özellik olan benliğin intrapsişik yapısı ve gelişimsel duraklamasını yoksaymasıdır. Bunun ötesinde gizli narsisistik kişilik bozukluğu konusunda herhangi bir karşılık bulunmamaktadır.

Tanıya Gelişimsel Benlik ve Nesne İlişkilerini Kullanarak Yaklaşım

DSM-III-R’de sıralanan semptomlar hastanın kartvizitidir ve ilk değerlendirilen hususlardır. İntrapsişik yapı daha sonra incelenir. Teşhirci narsisistik kişilik bozukluklarında muhteşem benlik aranır. Her şeye kadir nesne temsili terapiste ve diğerlerine yansıtılır ve de hasta terapistiyle mükemmel ayna tutma ve yanıt verme beklentisiyle ilişki kurar. Söz konusu ayna tutma olmadığında hasta düş kırıklığına uğrar. Aynı zamanda, ego işleyişindeki kusurlar (yetersiz gerçeklik algısı, dürtü kontrolü, ego sınırları ve düş kırıklıklarına tolerans gücü) ve ilkel savunma mekanizmaları da (Bölünme, kaçınma, yadsıma, eyleme vurma, tutunma, yansıtma, projektif özdeşim) gözlemlenir. Söz konusu savunmacı muhteşem benliğin altında birleşik agresif birim ve saldırgan sert bir nesne bulunmakta; boş, yetersiz, kötü ve bölünmüş bir benlik temsili yer almaktadır. Bağlama duygulanımı olarak ise terk depresyonu saptanmaktadır.

Yukarıda anlatılan intrapsişik yapıdan belirli klinik çıkarımlar yapılabilir. Teşhircinin sadece bu vakalara özgü muhteşem benlik savunmasını sürekli harekete geçirebilme kapasitesi mevcuttur ve dolayısıyla depresyona intolerans söz konusudur ve bu bireylerde depresif duygulanım yaygın değildir. Buna ek olarak; davranışı motive eden unsur narsisistik erzakları arama bulma sürecidir – yani; mükemmeliyet ve mükemmel yanıt verme, refah, iktidar, güzellik. Son olarak ise bu vakaların, ayna tutma ihtiyacını engelleyen bir uyaranla yüzleşmeleri halinde, ya uyarandan kaçınma ve yadsıma ya da uyaranı sunan kişiyi değerden düşürmek suretiyle depresyon deneyimini engelleme kapasiteleri mevcuttur.

Klinik Türler

Teşhirci narsisistik kişilik bozukluğunun klinik türleri işleyiş düzeyine göre yüksek, orta ve düşük şeklinde sınıflandırılabilir. Yüksek düzeydeki hastalar nadiren psikoterapiye gelirler. Bu hastalar, sıklıkla, karizmalarıyla, yetenek ve becerileriyle, çevreyi narsisistik ihtiyaçlarıyla uyuşmaya zorlayabilirler. Narsisistik doyum sağlayan faaliyetler, siyaset veya aktörlük gibi, gerçekleştirirler. Bu kişiler ancak hayatın getirdiği ciddi bir travma, derin bir kayıp gibi, neticesinde psikoterapiyi düşünmeye başlar. Orta düzey hastalar psikoterapiye en çok gelen kişilerdir. Bu hastalarda nesne ilişkilerinde büyük zorluklar yaşanmakta, bunun yanı sıra nevrotik semptomlar, cinsel sorunlar ve işleyiş güçlükleri saptanmaktadır. En düşük düzeyde işleyişe sahip hastaları ise sosyopatik kişiliklerden ayırmak zordur.

İhtişamlı Benlik – Her Şeye Kadir Nesne Savunmasının Klinik Özellikleri

Bu savunmanın ana özelliği ihtişamlı benliğin sürekli harekete geçirilmesi ve hasar görmüş gerçek benliğin aşırı kırılganlığıdır. Hasta genellikle çevreyi ihtişamlı benliğiyle uyuma zorlayabilmekte, benliğine yakıt ikmali yapmakta ve öz değerliliğini korumak için istikrarlı bir sistem ilüzyonu yaratabilmektedir. Hasta kendisini, dünyayı ve dünyadan aldığı geribildirimleri algılama şekliyle, büyük hissetmektedir. Savunmanın bu aldatıcı niteliği, ancak psikoterapide ihtişamlı benlik söküldüğünde ve hasta kendini harekete geçirme noktasında ciddi sorunlar yaşamaya başladığında, ortaya çıkmaktadır. Duygusal olarak gerçek bağlılık kurmayı başaramayan hasta narsisistik antenlerini kullanarak bağlılık benzetimi yaratmaktadır. Bilmediği bir ülkede bulunan yabancıya benzeyen hasta bu antenlerini kullanarak diğerlerinin narsisistik ihtiyaçlarını değerlendirmekte ve böylece kendi ihtiyaçlarını karşılamak için diğerlerini esinlemek adına neler yapılması lazım geldiğini belirlemektedir.

Benliğin Gizli Narsisistik Bozukluğu

Gizli narsisistik bozukluğu DSM – III – R’de yer almamaktadır. Benlik psikologları bu durumu benliğin kendini eşsizleştirme bozukluğu olarak tanımlamaktadır. Teşhirci ve gizli narsist arasındaki üç temel farklılık aşağıdaki şekildedir:

1. Gizli narsistin temel duygusal yatırımı, ihtişamlı benliğe değil, her şeye kadir nesneye yapılmaktadır. Hasta bu nesneyi diğerlerine yansıtmakta, onları kendi ihtişamlı benliğini düzenlemek için bir yol olarak eşsizleştirmektedir.
2. Gizli narsist savunmanın sürekli harekette olmasını sağlayamaz ve dolayısıyla sınırda kişilik bozukluğu vakalarında görülen “kendini harekete geçirme – depresyon – savunma” üçlemesini sergiler. Bu da genellikle sınırda kişilik bozukluğu yanlış teşhisine yol açabilmektedir.
3. Gizli narsist yüzleştirmeye yanıt verir gibi gözükebilir, ancak, duygulanımda veya terapötik ittifakta neticede bir değişiklik olmaması da göstermektedir ki bu yanıt içten değil, savunmacı bir uysallık nedeniyle ortaya çıkmaktadır.

Değerden Düşüren Narsisistik Kişilik Bozukluğu

Benlikte narsisistik bozukluğu olan hastaların çoğu yukarıda anılan kategorilerde bulunmaktadır. Bir başka deyişle savunma için çoğu savunmacı ihtişamlı benliği veya her şeye kadir nesneyi kullanmaktadır. Ancak, bir grup hasta tam tersi biçimde savunmaya geçmektedir – temeldeki agresif birleşik birimi sürekli dışarı yansıtarak. Hasar görmüş benliklerini terapiste yansıtmakta ve sert ve saldırgan nesnenin rolünü terapistin değerini düşürmek suretiyle eyleme geçirmektedirler. Ya da bu nesneyi terapiste yansıtmakta ve hasar görmüş benliği eyleme vurmaktadırlar. Aslında diğer hastalar da bu iki tarzı değişimli olarak kullanmaktadırlar. Değer düşürücü savunmayı erken saptamak, terapist hastanın projeksiyonlarından ötürü yılmadan ve tedavide bunalmadan önce, son derece önemlidir. Eğer yorumlamalar değer düşürmeyi çözmüyorsa yüzleştirme kullanılmalıdır zira değer düşürücü bir yansıtma karşısında psikoterapi uygulanması mümkün değildir (aktarım ilişkisini ve terapötik ittifakı başarmak gerekmektedir).

Kuram bizleri klinik tablonun yer aldığı 3. Bölüme dönmeye hazırlamaktadır. Bu sayede kuramın terapiste ayrımsal tanılarda bulunmaya nasıl yardımcı olduğunu gösterebileceğiz.

Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Klinik Tablo Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Narsisizm terimi kişilik bozukluğuyla o kadar ilintili hale gelmiştir ki yaşam için temel önem taşıyan sağlıklı narsisizm ile patolojik narsisizm arasında bir ayrım yapmak gerekmektedir.

Sağlıklı narsisizm, veya gerçek öz/benlik denen kavram, kişinin kendisini yeterli ve ehil algılaması hali olan, gerçekliği temel alan ve fantaziye dayalı girdileri de bir nebze içeren bir duygudur. Bu benlik algısı diğerleri için uygun biçimde kaygı duymayı da barındırır ve de öz değerlilik, gerçekliğin getirdiği zorluklarla ve görevlerle başa çıkmak için, kendini ortaya koyma süreci kullanılarak korunur.

İntrapsişik yapı, söz konusu benlik algısının temelidir, nesne temsilinden ayrılmış olan bir benlik temsilinde oluşmaktadır. Çocuksu büyüklük ve her şeye kadirlik duyguları etkisiz hale getirilmiş, bir bütün oluşturulmuştur. Bir başka deyişle hem olumlu hem de olumsuz özellikler eşzamanlı vardır ve özerk işleyişe sahiptirler. Teşhirci narsisistik kişilik bozukluğunun veya şişirilmiş sözde savunmacı benlik halinin patolojik narsistliği kendini eşsiz, özel, sevilesi ve saygı duyulması gereken biri olarak görme şeklinde tecrübe edilmektedir. Bu duruma sözde savunmacı benlik denmesinin iki nedeni vardır: (1) Fantaziye dayalıdır ve (2) amacı, gerçeklikle başa çıkmak değil, patolojik duyguya karşı savunma yapmaktır. Bu hastaların intrapsişik yapısı gösterişli bir benlik temsili ve her şeye kadir nesne temsilinin kaynaşmasından oluşmuştur ve de esas duygusal yatırım gösterişli benliğe yapılmıştır. Söz konusu gösterişi/büyüklüğü korumak adına mükemmellik aranmakta, başkalarına mükemmel ayna tutulmaktadır. Gizli narsisistik kişilik bozukluğunun veya söndürülmüş sözde savunmacı benlik halinin patolojik narsistliği her şeye kadir ve mükemmel olan diğerinin ısısında/yanında kendini özel veya eşsiz hissederek tecrübe edilir. Bu hastaların intrapsişik yapısı bir önceki durumdaki gösterişli benlikle her şeye kadir nesne temsilinin kaynaşmasından oluşmaktadır, ancak bu sefer temel duygusal yatırım başkalarında eşsizleştirilen ve yansıtılan her şeye kadir nesne temsiline yapılmaktadır. Gösterişli/büyük benlik bu defa eşsizleştirilen nesnenin ışığında güneşlenmektedir.

Narsisizmin patolojik veya sağlıklı olması benlik algısının ve de benliğin dış nesneyle ilişkisinin niteliğine bağlıdır. Bir örnek vermek gerekirse: Eğer bu kitabı sizi daha iyi bir terapist haline getirecek ve hastalarınıza yardımcı olacak bilgileri toplamak için okuyorsanız ve beni bu bilgilerin kaynağı olarak kabul/takdir ediyorsanız siz sağlıklı bir narsistsiniz. Öte yandan; eğer kitabı okuyarak kendinizi eşsiz ve özel hissetmenizi sağlayacak bilgiler peşindeyseniz ve bu duygunun kaynağı olarak beni kabullenmiyorsanız, bu durum teşhirci narsisistik kişilik bozukluğuna işaret etmektedir. Son olarak; bu kitabı okuma nedeniniz beni eşsizleştirmiş olmanız ve okudukça bu eşsizliğin yaydığı ısının keyfini çıkartmaksa, bu durum gizli narsisistik kişilik bozukluğuna işaret etmektedir.

Konuya başka bir açıdan yaklaşmak gerekirse; eğer ben bu kitabı öğrendiklerimi diğerlerine aktarmak ve başkalarının da kullanmasını sağlamak için yazdıysam ve de öğrencilerimin süreçteki katkılarının ayırdındaysam, bu durum sağlıklı bir narsisizme işarettir. Eğer bu kitabı mükemmeliğime ayna tutmak ve ne kadar özel ve eşsiz olduğumu teşhir etmek için yazdıysam ve de öğrencilerimin katkısını kabul etmiyorsam, bu durum teşhirci narsisizme işaret etmektedir. Son olarak; eğer okuyucu kitlesini eşsizleştirmişsem ve öz değerliliğimin kaynağı olarak görüyorsam ve kitabı saygı kazanarak büyüklüğümü pekiştirmek için yazmışsam, bu durum gizli narsisizme işarettir.

Unutulmaması gereken bir diğer önemli nokta da bir hastanın narsisistik kişilik bozukluğu olmadan da narsisistik özellikler taşıyabileceğidir. Bir başka deyişle hastanın dış görünümüne, güce, paraya veya güzelliğe aşırı bir ilgisi olabilir. Benzer biçimde tecrit edilmiş narsisistik özellik içeren bir beğeniye sahip olabilir ve bütün bunlar illa ki her şeye kadir nesne ve ihtişamlı benlik temsilinin kaynaşımından oluşan narsisistik kişilik bozukluğuna işaret eden intrapsişik yapıyı neden olmayabilir.

Gelişimsel Benlik ve Nesne İlişkileri Kuramı

Gelişimsel benlik ve nesne ilişkileri kuramı; gelişimsel duraklamanın düzeyi, onun sonucunda meydana gelen intrapsişik yapı ve nihayetinde narsisistik kişilik bozukluğunun klinik resminin iç yüzü hakkında bilgi sunar. Klinik verilerin ne şekilde değerlendirileceği ve bu verileri nasıl kullanacağımız konusunda bizleri bilgilendirir.

Gelişimsel Duraklama Düzeyi

Nesne ilişkileri kuramının temel ilkelerinden birine göre ego savunma mekanizmaları ve ego işlevleri, benlik ve nesne temsillerinin olgunlaşmasına paralel bir seyirde olgunlaşırlar. Bu durum önemli bir tartışmaya yol açmıştır zira narsisistik kişilik bozukluğunun bu ilkeyi çiğner gözükmesine net bir açıklama getirilememiştir. Son derece ilkel benlik – nesne temsilinin görünüşte yüksek olan ego işleyiş kapasitesiyle birarada bulunması yukarıda bahsi geçen ilkeye ters düşmektedir.

Gelişimsel terimlerle anlatmak gerekirse; benlik – nesne temsilinin birbirine kaynaşmış olmasına rağmen narsisistik kişilik bozukluğunun ego gelişimini – ego gelişiminin sadece söz konusu kaynaşmadan ayrılmak suretiyle ortaya çıktığına inanılmaktadır – sağladığı gözlemlenmektedir. Bu ikileme, ne ben ne de konunun uzmanı diğer yazarlar tarafından, henüz tatmin edici bir çözüm getirilememiştir. Mahler’in gözlemlerine bir kez daha bakmak en azından konu hakkında bir bakış açısı kazanılmasını sağlayacaktır.

Gelişimin ayrılma – fert olma aşamasında görülen yakınlaşma krizinin işlevlerinden biri de bu aşamaya özgü hayal kırıklıkları ve ketlemeler ve de bastırma yoluyla o arkaik yapıların, ihtişamlı özün ve her şeye kadir nesnenin uzlaşmaya sevk edilmesidir. Pratik yapma döneminin ana özelliği çocuğun kendi işlevlerine ve vücuduna, ayrıca nesnelere ve genişleyen “gerçekliğinin” amaçlarına yaptığı büyük narsisistik yatırımdır. Çocuk darbelere, düşüşlere ve diğer düş kırıklıklarına karşı nispeten geçirimsiz gözükmektedir.

Yakınlaşma alt aşaması (yaklaşık 15 – 22 ay) dikey hareket etme yeteneğine hakim olmayla başlar. Çocuğun bilişsel yetilerindeki büyüme ve duygusal yaşamında artan zorlukların yanı sıra bu alt aşamada daha önce düş kırıklıklarına karşı sahip olduğı geçirimsizlik de azalır ve annesinin varlığına ilişkin bihaberliği de ortadan kalkar.

Bu noktada artan oranda bir ayrılık anksiyetesi gözlemlenir: Yeteneklerine tam olarak hakim olduğu dönemde, pratik yapma döneminin sonuna doğru, benlik temsiliyle nesne temsili arasında açık bir farklılaşma ortaya çıkar. Yürümeye yeni başlayan çocuk büyüklük/ihtişam ve her şeye kadirlik hissini kaybetmeye başlar, dünyayla tek başına başa çıkması gerektiğini kavramaya başlar. Yürümeye yeni başlayan çocuk, bu noktada, annesine dönerek onun desteğini kazanmaya çalışır ve annesinden hayatının her aşamasını paylaşmasını ister. Ancak artık çok geçtir. Benlik temsili ve nesne temsili çoktan ayrımlaşmaya başlamıştır. Bu şekilde çocuksu büyüklük ve her şeye kadirlik fantazileri gerçeklikle uyuma sevk edilir.
Özdeki narsisistik kişilik bozukluğunun sabitlenmesi bu olaydan önce ortaya çıkmalıdır zira klinik açıdan hasta nesne temsili benlik temsilinin bütünleşik bir parçasıymışcasına – her şeye kadir, ikili bir bütün – davranmaktadır. Yakınlaşma krizinin varolması ihtimali bu hasta üzerinde sezilir gözükmemektedir. Hayal dünyası hastanın dünyayı kendi istiridyesi olarak görmesine ve dünyanın kendi etrafında döndüğünü düşünmesine neden olmaktadır. Bu yanılsamayı korumak için hastanın kendisini; kaçınma, inkar ve değerden düşürme yoluyla; narsisistik, ihtişamlı benlik algısına uymayan gerçeklik algılarına kapaması gerekmektedir. Neticede hasta adaptasyonun maliyetine katlanmak zorunda kalacaktır zira gerçekliğin büyük bir kesiminin inkar edilmesi gerektiğinde bu durum ortaya çıkmaktadır.

Sabitlemenin bu düzeyde neden oluştuğu karmaşık ve yetersiz anlaşılmış bir konudur. Muhtemelen, sınır vakalarında olduğu gibi, etyolojik girdi doğa – çevre izgesinin her iki ucundan da gelebilir. Ancak her iki taraftan gelen girdi, sınır vakalarında, narsisistik kişilik bozukluğu vakalarına göre, daha açıktır.

Narsisistik bozuklukları olan hastaların bazılarının annelerinin kendileri de narsisttir ve duygusal olarak bağlantısızdır. Çocuklarının duygusal destek ihtiyacını görmezden gelirler ve bu şekilde onları kendi mükemmeliyetçi, duygusal ihtiyaçlarının birer nesnesi kalıbına sokarlar. Çocuğun gerçek benliği, annenin eşsizleştirme projeksiyonlarının yankısıyla, sıkıntı yaşamaya başlar. Çocuk artık kendi gerçek benliği değil annesi için mükemmel bir varlık olmalıdır. Annenin eşsizleştirmesiyle özdeşleşim ihtişamlı özün korunmasına yol açar ve bu durum gerek annenin gerçek benliği desteklemedeki başarısızlığının gerekse çocuğun ilgili terk depresyonu duygularının algılanmasına karşı bir savunma yaratır.

Gizli narsisistik kişilik bozukluğunun gelişimsel dinamikleri konu hakkında bazı varyasyonlar göstermektedir. Sıklıkla ebeveynlerin ikisinde de narsisistik kişilik bozukluğu mevcuttur; baba teşhirci anne ise gizli narsisttir. Ebeveynlerin hiç biri çocuğun gerçek benliğini desteklememektedir. Anne, babayı eşsizleştirmektedir – baba ailenin narsisistik merkezidir – ve çocuğun tek yardım alma şansı annenin gizli narsistliğiyle özdeşimdir. Babanın teşhirciliğiyle özdeşim, babanın konumunu tehdit edecek, çocuğun kırılganlığını ortaya çıkaracaktır. Diğer vakalarda ise çocuk ayrılma – fert olma sürecinden bir teşhirci olarak çıkar, ancak çocukluğun ilerleyen dönemlerinde teşhirci benliğin yaşayacağı travma çocuğu “yeraltına” inmeye zorlayacaktır. Bir başka deyişle ihtişamlı/büyük benliğe yapılan baskın yatırım her şeye kadir nesnenin eşsizleştirilmesine dönüşecektir ve sonuçta gizlli narsisistik kişilik bozukluğu hali ortaya çıkacaktır.

Aşağıdaki olgu ise başka bir ihtimali öne sürmektedir: Normal gelişim sürecinde çocuklar, özellikle erkek çocuklar, yaklaşım ortaya çıkmadan önce, pratik yapma sürecinin başlangıcında babayla güçlü bir özdeşim kurar. Annesinin elinden terk depresyonu taşıyan çocuk bu normal patikayı kendisini terk depresyonundan kurtarmak için bir araç veya kanal olarak kullanabilir. Babayla ikinci dereceden yeni bir sembiyotik olmayan nesne olarak özdeşimi içeren normal gelişim sürecini yaşamak yerine çocuk anneyle olan sembiyotik ilişkisinin toplamını babaya aktararak terk depresyonuyla başa çıkmaya çabalar. Baba, bu durumda, anneyle olan sembiyotik ilişkinin izdüşümünün hedefi haline gelir.Eğer babanın narsisistik kişilik bozukluğu varsa ve eğer söz konusu aktarım yaklaşım aşamasından önce meydana geliyorsa çocuğun ihtişamlı/büyük özü halen korunuyor olacak, narsisistik babayla özdeşim neticesinde daha da pekiştirilecektir. Bu da çocuğun benliğinde de narsisistik bozukluk ortaya çıkmasına neden olacaktır.

Eğer bu aktarım, çocuksu ihtişam ve her şeye kadirlik duygusunun gerçeklikle uyuma sevk edildiği yaklaşım aşamasından sonra ortaya çıkarsa babanın narsisistik kişilik bozukluğuyla özdeşim, sınırda olma durumunun bölünmüş nesne ilişkileri biriminin oluşmasından sonra yaşanacaktır. Bu da tabandaki sınır intrapsişik yapısı üzerine sınırda kişilik bozukluğuna karşı narsisistik savunmanın eklenmesine sebep olacaktır. Bir başka deyişle; yaklaşım aşamasında ihtişamlı/büyük benlik gerçeklikle uyumu sevk edilince ortadan kalkmaktadır ve yerine ayrı bölünmüş benlik ve nesne temsilleri gelmektedir. Bu olaydan sonra narsisistik babaya her dönüş, her halükarda, temelde varolan sınırda intrapsişik yapının üzerine daha sonra ortaya çıkan bir narsisistik özdeşimin ilave edilmesiyle sonuçlanacaktır.

Bu ihtimal bazı merak uyandıran, ancak henüz çözülememiş olan, gelişimsel soruları akla getirmektedir. Bu ihtimal sınırda kişilik bozukluğuna karşı narsisistik bir savunmanın üretilebilmesi için narsisistik bir babanın temel teşkil edebileceğini önermektedir. Erkek çocuklarında, kız çocuklarına göre, babaya bu dönüş daha erken ve daha uyumlu ortaya çıktığına göre narsisistik kişilik bozukluklarının erkek çocuklarında daha yaygın olduğu önerilebilir. Bu durum klinik deneyim tarafından da desteklenmektedir. Bunun da ötesinde, erkek çocuğunun narsisistik baba tarafından kurtarılması çocuğu homoseksüelliğe iter görünmemektedir. Halbuki kız çocuklarında kurtarılma hemen her defasında oedipal dönemde cinsel çatışmalara yol açmaktadır.

Babaya söz konusu gelişimsel dönüş Kohut tarafından aşağıdaki önermede bulunmak için kullanılmıştır: Eğer anne yapışık bir benlik oluşturamadıysa, o zaman baba bunu yapabilir. Kanımca Kohut burada bir noktayı gözden kaçırmaktadır: narsisistik kişilik bozukluğunda babaya dönen benlik zaten gelişimsel açıdan duraklamıştır ve dolayısıyla da babanın ancak sağlayabileceği şey daha fazla savunma olacaktır.

Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Klinik Tablo Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Narsisizm terimi kişilik bozukluğuyla o kadar ilintili hale gelmiştir ki yaşam için temel önem taşıyan sağlıklı narsisizm ile patolojik narsisizm arasında bir ayrım yapmak gerekmektedir.

Sağlıklı narsisizm, veya gerçek öz/benlik denen kavram, kişinin kendisini yeterli ve ehil algılaması hali olan, gerçekliği temel alan ve fantaziye dayalı girdileri de bir nebze içeren bir duygudur. Bu benlik algısı diğerleri için uygun biçimde kaygı duymayı da barındırır ve de öz değerlilik, gerçekliğin getirdiği zorluklarla ve görevlerle başa çıkmak için, kendini ortaya koyma süreci kullanılarak korunur.

İntrapsişik yapı, söz konusu benlik algısının temelidir, nesne temsilinden ayrılmış olan bir benlik temsilinde oluşmaktadır. Çocuksu büyüklük ve her şeye kadirlik duyguları etkisiz hale getirilmiş, bir bütün oluşturulmuştur. Bir başka deyişle hem olumlu hem de olumsuz özellikler eşzamanlı vardır ve özerk işleyişe sahiptirler. Teşhirci narsisistik kişilik bozukluğunun veya şişirilmiş sözde savunmacı benlik halinin patolojik narsistliği kendini eşsiz, özel, sevilesi ve saygı duyulması gereken biri olarak görme şeklinde tecrübe edilmektedir. Bu duruma sözde savunmacı benlik denmesinin iki nedeni vardır: (1) Fantaziye dayalıdır ve (2) amacı, gerçeklikle başa çıkmak değil, patolojik duyguya karşı savunma yapmaktır. Bu hastaların intrapsişik yapısı gösterişli bir benlik temsili ve her şeye kadir nesne temsilinin kaynaşmasından oluşmuştur ve de esas duygusal yatırım gösterişli benliğe yapılmıştır. Söz konusu gösterişi/büyüklüğü korumak adına mükemmellik aranmakta, başkalarına mükemmel ayna tutulmaktadır. Gizli narsisistik kişilik bozukluğunun veya söndürülmüş sözde savunmacı benlik halinin patolojik narsistliği her şeye kadir ve mükemmel olan diğerinin ısısında/yanında kendini özel veya eşsiz hissederek tecrübe edilir. Bu hastaların intrapsişik yapısı bir önceki durumdaki gösterişli benlikle her şeye kadir nesne temsilinin kaynaşmasından oluşmaktadır, ancak bu sefer temel duygusal yatırım başkalarında eşsizleştirilen ve yansıtılan her şeye kadir nesne temsiline yapılmaktadır. Gösterişli/büyük benlik bu defa eşsizleştirilen nesnenin ışığında güneşlenmektedir.

Narsisizmin patolojik veya sağlıklı olması benlik algısının ve de benliğin dış nesneyle ilişkisinin niteliğine bağlıdır. Bir örnek vermek gerekirse: Eğer bu kitabı sizi daha iyi bir terapist haline getirecek ve hastalarınıza yardımcı olacak bilgileri toplamak için okuyorsanız ve beni bu bilgilerin kaynağı olarak kabul/takdir ediyorsanız siz sağlıklı bir narsistsiniz. Öte yandan; eğer kitabı okuyarak kendinizi eşsiz ve özel hissetmenizi sağlayacak bilgiler peşindeyseniz ve bu duygunun kaynağı olarak beni kabullenmiyorsanız, bu durum teşhirci narsisistik kişilik bozukluğuna işaret etmektedir. Son olarak; bu kitabı okuma nedeniniz beni eşsizleştirmiş olmanız ve okudukça bu eşsizliğin yaydığı ısının keyfini çıkartmaksa, bu durum gizli narsisistik kişilik bozukluğuna işaret etmektedir.

Konuya başka bir açıdan yaklaşmak gerekirse; eğer ben bu kitabı öğrendiklerimi diğerlerine aktarmak ve başkalarının da kullanmasını sağlamak için yazdıysam ve de öğrencilerimin süreçteki katkılarının ayırdındaysam, bu durum sağlıklı bir narsisizme işarettir. Eğer bu kitabı mükemmeliğime ayna tutmak ve ne kadar özel ve eşsiz olduğumu teşhir etmek için yazdıysam ve de öğrencilerimin katkısını kabul etmiyorsam, bu durum teşhirci narsisizme işaret etmektedir. Son olarak; eğer okuyucu kitlesini eşsizleştirmişsem ve öz değerliliğimin kaynağı olarak görüyorsam ve kitabı saygı kazanarak büyüklüğümü pekiştirmek için yazmışsam, bu durum gizli narsisizme işarettir.

Unutulmaması gereken bir diğer önemli nokta da bir hastanın narsisistik kişilik bozukluğu olmadan da narsisistik özellikler taşıyabileceğidir. Bir başka deyişle hastanın dış görünümüne, güce, paraya veya güzelliğe aşırı bir ilgisi olabilir. Benzer biçimde tecrit edilmiş narsisistik özellik içeren bir beğeniye sahip olabilir ve bütün bunlar illa ki her şeye kadir nesne ve ihtişamlı benlik temsilinin kaynaşımından oluşan narsisistik kişilik bozukluğuna işaret eden intrapsişik yapıyı neden olmayabilir.

Gelişimsel Benlik ve Nesne İlişkileri Kuramı

Gelişimsel benlik ve nesne ilişkileri kuramı; gelişimsel duraklamanın düzeyi, onun sonucunda meydana gelen intrapsişik yapı ve nihayetinde narsisistik kişilik bozukluğunun klinik resminin iç yüzü hakkında bilgi sunar. Klinik verilerin ne şekilde değerlendirileceği ve bu verileri nasıl kullanacağımız konusunda bizleri bilgilendirir.

Gelişimsel Duraklama Düzeyi

Nesne ilişkileri kuramının temel ilkelerinden birine göre ego savunma mekanizmaları ve ego işlevleri, benlik ve nesne temsillerinin olgunlaşmasına paralel bir seyirde olgunlaşırlar. Bu durum önemli bir tartışmaya yol açmıştır zira narsisistik kişilik bozukluğunun bu ilkeyi çiğner gözükmesine net bir açıklama getirilememiştir. Son derece ilkel benlik – nesne temsilinin görünüşte yüksek olan ego işleyiş kapasitesiyle birarada bulunması yukarıda bahsi geçen ilkeye ters düşmektedir.

Gelişimsel terimlerle anlatmak gerekirse; benlik – nesne temsilinin birbirine kaynaşmış olmasına rağmen narsisistik kişilik bozukluğunun ego gelişimini – ego gelişiminin sadece söz konusu kaynaşmadan ayrılmak suretiyle ortaya çıktığına inanılmaktadır – sağladığı gözlemlenmektedir. Bu ikileme, ne ben ne de konunun uzmanı diğer yazarlar tarafından, henüz tatmin edici bir çözüm getirilememiştir. Mahler’in gözlemlerine bir kez daha bakmak en azından konu hakkında bir bakış açısı kazanılmasını sağlayacaktır.

Gelişimin ayrılma – fert olma aşamasında görülen yakınlaşma krizinin işlevlerinden biri de bu aşamaya özgü hayal kırıklıkları ve ketlemeler ve de bastırma yoluyla o arkaik yapıların, ihtişamlı özün ve her şeye kadir nesnenin uzlaşmaya sevk edilmesidir. Pratik yapma döneminin ana özelliği çocuğun kendi işlevlerine ve vücuduna, ayrıca nesnelere ve genişleyen “gerçekliğinin” amaçlarına yaptığı büyük narsisistik yatırımdır. Çocuk darbelere, düşüşlere ve diğer düş kırıklıklarına karşı nispeten geçirimsiz gözükmektedir.

Yakınlaşma alt aşaması (yaklaşık 15 – 22 ay) dikey hareket etme yeteneğine hakim olmayla başlar. Çocuğun bilişsel yetilerindeki büyüme ve duygusal yaşamında artan zorlukların yanı sıra bu alt aşamada daha önce düş kırıklıklarına karşı sahip olduğı geçirimsizlik de azalır ve annesinin varlığına ilişkin bihaberliği de ortadan kalkar.

Bu noktada artan oranda bir ayrılık anksiyetesi gözlemlenir: Yeteneklerine tam olarak hakim olduğu dönemde, pratik yapma döneminin sonuna doğru, benlik temsiliyle nesne temsili arasında açık bir farklılaşma ortaya çıkar. Yürümeye yeni başlayan çocuk büyüklük/ihtişam ve her şeye kadirlik hissini kaybetmeye başlar, dünyayla tek başına başa çıkması gerektiğini kavramaya başlar. Yürümeye yeni başlayan çocuk, bu noktada, annesine dönerek onun desteğini kazanmaya çalışır ve annesinden hayatının her aşamasını paylaşmasını ister. Ancak artık çok geçtir. Benlik temsili ve nesne temsili çoktan ayrımlaşmaya başlamıştır. Bu şekilde çocuksu büyüklük ve her şeye kadirlik fantazileri gerçeklikle uyuma sevk edilir.
Özdeki narsisistik kişilik bozukluğunun sabitlenmesi bu olaydan önce ortaya çıkmalıdır zira klinik açıdan hasta nesne temsili benlik temsilinin bütünleşik bir parçasıymışcasına – her şeye kadir, ikili bir bütün – davranmaktadır. Yakınlaşma krizinin varolması ihtimali bu hasta üzerinde sezilir gözükmemektedir. Hayal dünyası hastanın dünyayı kendi istiridyesi olarak görmesine ve dünyanın kendi etrafında döndüğünü düşünmesine neden olmaktadır. Bu yanılsamayı korumak için hastanın kendisini; kaçınma, inkar ve değerden düşürme yoluyla; narsisistik, ihtişamlı benlik algısına uymayan gerçeklik algılarına kapaması gerekmektedir. Neticede hasta adaptasyonun maliyetine katlanmak zorunda kalacaktır zira gerçekliğin büyük bir kesiminin inkar edilmesi gerektiğinde bu durum ortaya çıkmaktadır.

Sabitlemenin bu düzeyde neden oluştuğu karmaşık ve yetersiz anlaşılmış bir konudur. Muhtemelen, sınır vakalarında olduğu gibi, etyolojik girdi doğa – çevre izgesinin her iki ucundan da gelebilir. Ancak her iki taraftan gelen girdi, sınır vakalarında, narsisistik kişilik bozukluğu vakalarına göre, daha açıktır.

Narsisistik bozuklukları olan hastaların bazılarının annelerinin kendileri de narsisttir ve duygusal olarak bağlantısızdır. Çocuklarının duygusal destek ihtiyacını görmezden gelirler ve bu şekilde onları kendi mükemmeliyetçi, duygusal ihtiyaçlarının birer nesnesi kalıbına sokarlar. Çocuğun gerçek benliği, annenin eşsizleştirme projeksiyonlarının yankısıyla, sıkıntı yaşamaya başlar. Çocuk artık kendi gerçek benliği değil annesi için mükemmel bir varlık olmalıdır. Annenin eşsizleştirmesiyle özdeşleşim ihtişamlı özün korunmasına yol açar ve bu durum gerek annenin gerçek benliği desteklemedeki başarısızlığının gerekse çocuğun ilgili terk depresyonu duygularının algılanmasına karşı bir savunma yaratır.

Gizli narsisistik kişilik bozukluğunun gelişimsel dinamikleri konu hakkında bazı varyasyonlar göstermektedir. Sıklıkla ebeveynlerin ikisinde de narsisistik kişilik bozukluğu mevcuttur; baba teşhirci anne ise gizli narsisttir. Ebeveynlerin hiç biri çocuğun gerçek benliğini desteklememektedir. Anne, babayı eşsizleştirmektedir – baba ailenin narsisistik merkezidir – ve çocuğun tek yardım alma şansı annenin gizli narsistliğiyle özdeşimdir. Babanın teşhirciliğiyle özdeşim, babanın konumunu tehdit edecek, çocuğun kırılganlığını ortaya çıkaracaktır. Diğer vakalarda ise çocuk ayrılma – fert olma sürecinden bir teşhirci olarak çıkar, ancak çocukluğun ilerleyen dönemlerinde teşhirci benliğin yaşayacağı travma çocuğu “yeraltına” inmeye zorlayacaktır. Bir başka deyişle ihtişamlı/büyük benliğe yapılan baskın yatırım her şeye kadir nesnenin eşsizleştirilmesine dönüşecektir ve sonuçta gizlli narsisistik kişilik bozukluğu hali ortaya çıkacaktır.

Aşağıdaki olgu ise başka bir ihtimali öne sürmektedir: Normal gelişim sürecinde çocuklar, özellikle erkek çocuklar, yaklaşım ortaya çıkmadan önce, pratik yapma sürecinin başlangıcında babayla güçlü bir özdeşim kurar. Annesinin elinden terk depresyonu taşıyan çocuk bu normal patikayı kendisini terk depresyonundan kurtarmak için bir araç veya kanal olarak kullanabilir. Babayla ikinci dereceden yeni bir sembiyotik olmayan nesne olarak özdeşimi içeren normal gelişim sürecini yaşamak yerine çocuk anneyle olan sembiyotik ilişkisinin toplamını babaya aktararak terk depresyonuyla başa çıkmaya çabalar. Baba, bu durumda, anneyle olan sembiyotik ilişkinin izdüşümünün hedefi haline gelir.Eğer babanın narsisistik kişilik bozukluğu varsa ve eğer söz konusu aktarım yaklaşım aşamasından önce meydana geliyorsa çocuğun ihtişamlı/büyük özü halen korunuyor olacak, narsisistik babayla özdeşim neticesinde daha da pekiştirilecektir. Bu da çocuğun benliğinde de narsisistik bozukluk ortaya çıkmasına neden olacaktır.

Eğer bu aktarım, çocuksu ihtişam ve her şeye kadirlik duygusunun gerçeklikle uyuma sevk edildiği yaklaşım aşamasından sonra ortaya çıkarsa babanın narsisistik kişilik bozukluğuyla özdeşim, sınırda olma durumunun bölünmüş nesne ilişkileri biriminin oluşmasından sonra yaşanacaktır. Bu da tabandaki sınır intrapsişik yapısı üzerine sınırda kişilik bozukluğuna karşı narsisistik savunmanın eklenmesine sebep olacaktır. Bir başka deyişle; yaklaşım aşamasında ihtişamlı/büyük benlik gerçeklikle uyumu sevk edilince ortadan kalkmaktadır ve yerine ayrı bölünmüş benlik ve nesne temsilleri gelmektedir. Bu olaydan sonra narsisistik babaya her dönüş, her halükarda, temelde varolan sınırda intrapsişik yapının üzerine daha sonra ortaya çıkan bir narsisistik özdeşimin ilave edilmesiyle sonuçlanacaktır.

Bu ihtimal bazı merak uyandıran, ancak henüz çözülememiş olan, gelişimsel soruları akla getirmektedir. Bu ihtimal sınırda kişilik bozukluğuna karşı narsisistik bir savunmanın üretilebilmesi için narsisistik bir babanın temel teşkil edebileceğini önermektedir. Erkek çocuklarında, kız çocuklarına göre, babaya bu dönüş daha erken ve daha uyumlu ortaya çıktığına göre narsisistik kişilik bozukluklarının erkek çocuklarında daha yaygın olduğu önerilebilir. Bu durum klinik deneyim tarafından da desteklenmektedir. Bunun da ötesinde, erkek çocuğunun narsisistik baba tarafından kurtarılması çocuğu homoseksüelliğe iter görünmemektedir. Halbuki kız çocuklarında kurtarılma hemen her defasında oedipal dönemde cinsel çatışmalara yol açmaktadır.

Babaya söz konusu gelişimsel dönüş Kohut tarafından aşağıdaki önermede bulunmak için kullanılmıştır: Eğer anne yapışık bir benlik oluşturamadıysa, o zaman baba bunu yapabilir. Kanımca Kohut burada bir noktayı gözden kaçırmaktadır: narsisistik kişilik bozukluğunda babaya dönen benlik zaten gelişimsel açıdan duraklamıştır ve dolayısıyla da babanın ancak sağlayabileceği şey daha fazla savunma olacaktır.