Makaleler

Terapötik Süreç: Ayakta Tedavi

James F. MASTERSON, M.D.

Hastane tedavisi, bu hastaların bağımsızlık safhasına ilerlemek için ne yeteri kadar zaman ne de yeteri kadar tedavi sağlayamayacağı için, sadece bir başlangıcın sonunu işaret eder. Bu tedavi, hastaları, patolojik savunmalarından kurtarmış ve gelişim yoluna sokmuştur; ama önlerinde çok uzun bir yol uzanmaktadır. Dahası, hastalar hazır olduğunda ve bağımsızlık için ileri bir adım atmaya ihtiyaç duydukları zaman, gereksiz yere uzamış bir hastane tedavisinin de gerileyici bir etkisi olabilir.

Bu ergenler, ayrılma anksiyetesi ve narsisistik oral takıntının etkilerinden mustarip olmaya devam ederler – yani her zamanki gibi, boğulma ve terk edilme ikizlerinin eşlik ettiği sıkı bir simbiyotik bağa olan ihtiyaçlarından. Terk edilme meselesi, olgun ve anlamlı yakın ilişkilerin kurulmasıyla çakışır. Ego hasarları hastanın genel uyumunun kurulmasını engeller ve suçluluk duygusu da hastanın bağımsızlık için attığı her ileri adıma hasar verir.

Ayakta hasta tedavisinde iki temel tema vardır: (1) hastanın kendi bireyselliğiyle ilgili çelişkileri – hastanın ortaya çıkmaya başlayan bireyselliğiyle ilgili hissettiği anksiyete, suçluluk duygusu ve depresyonu ve hislere karşı yaptığı savunmalar; (2) hastanın bireyselliğinin her iki ebeveyni (özellikle annesi) için oluşturduğu sorun. Hastanın bireyselleşmesi ebeveynleri arasındaki dengeye öyle bir tehdit oluşturur ki, onu bastırmak adına ellerinden gelen her şeyi yaparlar. Terapist ise, hastanın ortaya çıkmaya başlayan bireyselliğini koruyan sessiz gardiyan haline şu iki şekilde gelir; (1) hastanın bireyselleşmeye doğru attığı adımları destekleyerek, (2) anksiyete, depresyon ve suçluluk duygusuna karşı yapılan savunmaları yorumlayarak, ve (3) ebeveynlerin ‘bastırmalarını’ en aza indirmeleri için onlarla ortak çalışarak.

Tedavi, bireyleşme ile bağlantılı ortaya çıkan anksiyete, suçluluk duygusu ve depresyonu hafifletir. Hastanın ortaya çıkmaya başlayan bireyselliği kendisini, tamamen yeni dilekler, düşünceler, fanteziler ve hisler aracılığıyla belli eder. Hasta bu yeni hisleri, hem fantezide hem de uygulamada deneyimler ve bu da, görüşmeler dahilinde derinlemesine çalışılmaları gereken, daha fazla anksiyete, suçluluk duygusu ve depresyona neden olur. Bu acı veren duygulanımlar zayıfladıkça, bireyselleşme süreci üzerindeki etkileri de hafifler ve bireyleşme adımları da hızlanır. Hasta deneme yanılma yoluyla ve terapistinin yaptığı ‘iletişimsel eşleştirme’ yardımıyla, uyum sağlamayan deneylerini eleme noktasına gelir ve elinde kalanlar da, şimdiki yeni kimlik algısı içinde birleştirilir.

Devamı için tıklayınız

Ebeveynler: Düğüm Halindeki Bağ – Yapışma

James F. MASTERSON, M.D.

Bu bölüm, 5 yaşında bir çocuğun borderline hastası annesinin yoğun psikoterapisi üzerindeki bir rapor aracılığıyla, yapışma savunma mekanizmasını iki ayrı açıdan inceliyor: anneyi terk hislerinden korumaya yarayan savunma işlevi ve çocuğun ayrılıp bireyleşme çabaları üzerindeki yıkıcı etkileri.

Bir sonraki bölümde sunulan temel tema netleştiği zaman, konuyu, borderline bir anneyi haftada bir defa olacak şekilde yoğun bir psikoterapi tedavisiyle gözlemleyerek, derinlemesine araştırma ihtiyacı duydum.

Tam o anda , kaderin cilvesi, hayat bana tam da aradığım imkanı sundu. Beş buçuk yaşında bir kız çocuğu sahibi olan 33 yaşındaki bir Borderline kadın, özel bir tedavi için bana geldi. Kendisi gibi borderline olan annesiyle yaşadığı çelişkileri, kocası vasıtasıyla, ya isyan ederek ya da yapışma yoluyla eyleme vuruyordu. Haftada üç günden bir sene süren psikoterapi sonrasında kadın, kocasından boşanmaya karar verdi ve bu da, terk hislerine karşı savunma yapmak adına yapışmasının yoğun bir bölümünü kızına yöneltmesi gibi önemli bir vites değişikliğiyle sonuçlanmıştı.

Bu durum, yapışma mekanizması üzerine detaylı bir çalışma yapmamı mümkün kılmıştı. Anne, yapıştığı zaman kendisini ‘daha iyi’ hissediyordu – yani daha az kaygı duyuyordu – ama çocuk ayrılma kaygısı semptomları göstermeye başlamıştı. Annenin yapışmasının çocuğun üzerindeki yıkıcı etkisine dikkat çektiğimde kadın davranışlarını kısıtlıyordu ve bir sonraki görüşmede bunun sonucu olarak tecrübe ettiği terk hislerini anlatıyordu. Diğer taraftan çocuk, sadece daha iyi hissetmekle kalmıyor, aynı zamanda, kendi korkularından kurtulmuş bir halde, ayrılma ve bireyleşmeye doğru yeni adımlar atabiliyordu. Bu seanslar süresince ebeveyn ve çocuk arasındaki etkileşimde, tekinsiz, teke tek bir ilişki vardı: hastanın yapışmasını görüşmelerde sunuş şekli, benim yapışmanın yıkıcı etkileriyle ilgili yaptığım müdahaleler ve hastanın kendisine terk edilme hisleri çocuğa ise olumlu gelişmeler getiren, yapışmasını sınırlama çabaları.

Devamı için tıklayınız

Ebeveynler – Genel Bir Bakış

James F. MASTERSON, M.D.

Fikirlerini esasen ataerkil bir kültürde geliştirmiş olan Freud, duygusal sıkıntıların merkezinin ödipal safhada yer aldığına işaret etmişti ve bu sıkıntıları kastrasyon (iğdiş edilme) kaygısına bağlamıştı. Baba figürü ve ödipal döneme yapılan bu vurgu, psikanalizin gelişiminde ve genel anlamda duygusal hastalıkların daha iyi anlaşılmasında çok önemli bir yer tutar ve aynı zamanda Borderline hastanın yaşadığı sıkıntıları merkezinin üzerine de bir sis perdesi örtmüştür.

Bu hastaların aileleri, ataerkil değil, anaerkil. Baskın figür anne ve sorunların merkezi de kastrasyon ve ödipal dönemde değil, oral dönemde, annelikle sürecine bağlı olan problemlerde ve anneyle olan simbiyotik ilişkiden ayrılma/bireyleşme eyleminde yatıyor.

Hastalarımızın annelerini muayene ettiğimizde, onların da kendi çocukları gibi, yaşamlarının erken dönemlerinde aynı sorunlarla karşı karşıya geldiklerini gördük. Onlar da Borderline sendromuna yakalanmışlardı. Bir borderline anneye sahip oldukları için, hastalarımız da ayrılmayı beceremedikleri bir simbiyotik ilişki içinde sıkışıp kalmışlardı. Karakter yapıları oral takıntılı halde kalmıştı ve simbiyotik seviye dışında herhangi bir ilişki kurma becerisine sahip değillerdi. Anneler kendi terk edilmişlik hislerine karşı savunma yapmak adına, çocuklarına yapışmışlardı. Hayatın ilk senesinde çok önemli olan bu bebekle kurulan simbiyotik ilişki, çözülmesinden sonra lokomosyon, bağımsızlığa doğru hareket etme ve ayrı bir kimlik kurulmasına yol açmasını gerektiren o bir yıldan sonraki zamanlar da patolojik bir biçimde devam ettirilmişti.

Anne için, ayrılma terk edilme demekti ve bebeklik ve büyüme çağında kendi annesinden ayrılmayı beceremediği gibi, kendi oğlu ya da kızının da kendisinden ayrılmasına tahammülü olmadığından tarih onun için tekerrür ediyordu. Annenin bu yapışması da çocuğun olgunluk ve kendi kendisini farklılaştırmasına da engel teşkil ediyordu.

Bu hastaların babaları ailenin reisleri olarak önemli roller oynamıyorlar ve bu yüzden de oğlan çocuğunun erkekliğini geliştirirken özdeşleşebileceği, kız çocuğunun da kadınlığını geliştirirken bağ kurabileceği, uygun bir erkek figürü olamıyorlar. Babanın, anne-çocuk simbiyozunu kırmaya yardımcı ikinci bir sevgi nesnesi olarak önemli rolü hasar görmüştür ya da yoktur. Bu yüzden de çocuk, anne-çocuk simbiyozunun çözülmesine yardımcı olabilecek başka bir kaynaktan da men edilmiş oluyor.

Kendisi de bir borderline hastası olan ve kendi yaşadığı gelişimsel zorluklarını çözebilmede başarısız olmuş baba, bir tatmin imkanından ziyade karısıyla olan bağımlı ilişkisine karşı bir tehdit olarak gördüğü babalık kavramının olgun taleplerini yerine getiremez. Aslına bakarsanız, kendi toyluğu, bu tatmini algılamasını ve ondan zevk almasını engeller. Gelgelelim, bu sorumluluklarıyla bir şekilde karşı karşıya gelmek zorunda kalacaktır. Baba, bu çelişkiyi, babalık görevlerini yerine getirmeyi bırakacak; ve kızgınlık ve hayal kırıklığıyla başa çıkmak adına altan alta pasifliğe ve/veya mesafe koymaya doğru geri çekilecektir. Aynı zamanda, babanın bu pasifliği, eşinin hayal kırıklığı ve kızgınlığını da derinleştirir ve destekleyici olmayışı da annenin çocukla simbiyotik bir ilişki kurma ihtiyacını ateşler. Bu şekilde baba, sevgi kapasitesi işlemez bir halde, karısına ihtiyacı olan sevgiyi veremez ve anne de daha fazla tatmin için çocuğundan medet umar.

Devamı için tıklayınız

Terk Edilme Duyguları – Mahşerin Altı Atlısı

James F. MASTERSON, M.D.

Mahşerin altı psikiyatrik atlısının – depresyon, kızgınlık, korku, suçluluk, çaresizlik, ve boşluk – yarattığı duygusal çalkantı ve tahrip, orijinal 4 atlının – açlık, savaş, sel ve salgın hastalık – yarattığı toplumsal karmaşa ve yıkımla rekabet edebilecek güçtedir. Bu hislerin yoğunluğu ve yakınlığını ve hastanın bütün hayatı boyunca kapladığı yeri tasvir etmek için kullanılan teknik kelimeler çok soyut kalır. Hastanın dünya üzerindeki işlevi, insanlarla olan ilişkileri ve hatta bazı psikolojik işlevleri de, bu hislere karşı savunma yapmak için sıraya girmişlerdir.

Bowlby’nin (10 – 14), hastanın en ilkel düzeni gibi gözüken şeyi kavramlaştırmak adına etyoloji ve evrim gibi hayvanlar alemi kavramlarına dönmesine şaşmamak gerek. Kitabın bu bölümü, bu duyguların kökenlerini ve bileşenlerini özetliyor ve hastaların görüşmelerdeki tasvirleri ve okul için yazdıkları kompozisyonları raporlayarak motivasyon güçlerini ortaya koyuyor.

Terk edilmişlik hislerini ya da intrapsişik deneyimleri, hastanın çevresinde meydana gelen gerçek bir ayrılma ve terk edilmeden ayırt etmek önemlidir. “Terk edilmişlik hisleri” terimi, hastanın intrapsişik deneyimine atıfta bulunur; yani ayrılmanın çevresel deneyimiyle ilgili ne hissettiğine. Çevresel deneyimin “terk edilme hisleriyle” sonuçlanıp sonuçlanmayacağı, sadece deneyimin kendisine değil, hastanın zihnine de bağlıdır. Terk edilme hisleri, “mahşerin 6 atlısı” adı verilen, çeşitli etkenlere dayanan intrapsişik tepkilerden gelişir; ayrılma deneyimi ise sadece hızlandırıcı bir etkidir.

Devamı için tıklayınız

Gelişimsel bir Teori: Bir Ayrılma-bireyleşme Başarısızlığı

James F. MASTERSON, M.D.

Klinik görünümü ortaya koymanın bilindik uygulaması ilk olarak, (1) kitabın tamamının gücünü vurgulamak adına – yani ergen borderline sendromunu anlamak için kilit unsurun ayrılma-bireyleşme olduğunun – ve (2) okuyucuya, – bir sonraki bölümde anlatılan – klinik görünümün gizli anlamlarını çıkarması için yardımcı olmak adına tersine çevrildi. Ne terk depresyonu ne de narsisistik oral takıntı (borderline’ın iki tanısal damgası), deneticinin gözü önüne anında çıkmadı. Terk depresyonu, hastanın, terk edilmişlik hislerini saklayan, savunma mekanizmaları (ayrılma, inkar vs) ardına ve narsisistik oral takıntı ise, karakterinin bebeksi durumuna ters düşen kronolojik yaşı arkasına saklanmıştı.

Ayrılma-bireyleşme safhasının borderline ergendeki rolünün teorisi benim sorumluluğum altında bu bölümde sunuluyor. Borderline ergenin klinik göstergelerini anlamak adına kendimi giderek daha çok psikanalitik teoriye yaklaşırken buldum. Örneğin, bir hastamın, terapisti tatile gittiği zaman, gerçekten de hasta için sonsuza dek yok olduğunu, hislerini anlama çabalarım, beni nesne sürekliliği meselesini çalışmaya yöneltti. (Bkz. Sayfa 30.) çocukta nesne sürekliliğinin gelişim ve işlevini anlamak, ergen hastanın “sizi bir daha asla göremeyeceğim,” cümlesinin anlamına ışık tutuyor, yani nesne sürekliliği bu hastada gelişmeyi başaramamış demek oluyor. Ayrılma-bireyleşme rolü teorisi de bu tip etkileşimin sayısız tekrarı sonucu evrildi. Teoriyi ne kadar iyi anlarsam, hastayı da o kadar iyi anlamış oldum; hastayı ne kadar iyi anlarsam, tedavi de o kadar başarılı oldu.

Ne var ki bu teoriyi yapılandırırken, başka insanların çalışmalarından da çokça faydalandım; örneğin Spitz’in (127 – 131) hayatın ilk senesi üzerinde çalışmaları, Bowlby’nin (10 – 14) çocukların, gelişimin ayrılma-bireyleşme safhasında (18 aylıkken) hastaneye kaldırılmak suretiyle annelerinden ayrılmalarına verdikleri tepki üzerindeki çalışmaları, Rinsley’in (107 – 115) yatılı hastanın yoğun terapisi ve psikodinamikleri üzerine söyledikleri ve son olarak da Mahler’in normal çocukların ego gelişiminde ayrılma-bireyleşmenin rolü üzerine çok önemli çalışmaları.

Spitz’in, Mahler’in ve Bowlby’nin yetişkin analizlerinden meydana getirilen yeniden yapılandırmalardan ziyade gelişimin önemli safhalarının doğrudan gözlemlerinin dikkatli bir şekilde planlanmasına dayanan çalışmaları (Spitz ve Mahler normal üzerine çalışırken Bowlby patoloji üzerine çalışmıştı), psikanalitik araştırmalarının ilerleyişinde göze çarpar.

Aşağıda, bu çalışmanın düşüncelerim üzerindeki en önemli etkisine, onu anlayışımı ifade ederek işaret ediyorum.

Teorinin kalbinde, Borderline hastasında ayrılmanın normal bir gelişim deneyimi gibi değil de, tam tersine, ölümle yapılan gerçek bir randevu gibi deneyimlenmesine neden olan çok yoğun hisleri icap ettirdiği yatıyor. Bu hislere karşı savunma yapabilmek için borderline hastası anne figürüne yapışıyor ve böylece ayrılma-bireyleşmeden bağımsızlık gelişim safhasına normal bir ilerleme yapmayı başaramıyor.

Devamı için tıklayınız

Sürecin Kullanılması ve Karşı Aktarımı Açığa Çıkarma

Hanna Levenson, Ph.D.

Daha klasik psikanalitik görüşün tersine SSDP’de terapistin davranışının, öncelikle hasta ve terapist arasındaki afonksiyonel ilişkiyi koruma üzerine olduğu düşünülmektedir. Terapist sadece hasta tarafından bilinçdışı bir süreçle afonksiyonel bir etkileşime girmeye davet edilmez; terapistin de farkında olmadan maladaptif senaryoya katılması hastanın kendi kendini engelleyen davranışlarını daha fazla körükler.

Bu interaktif yoldan çıkmanın yolu nedir? Kişinin katılımını fark etmek, onun davranışını değiştirmek ve süreç hakkında yorum yapmak üç tane çareye ulaşılmasını sağlar. Bu bölüm, hastanın DMO’suna katıldığının farkında olduktan sonra terapistin etkileşimi yeni bir deneyim ve yeni bir anlayışa taşıyacak üst iletişim seviyesine nasıl taşıyacağını araştırmaktadır. 9. Bölüm’de de terapistin terapötik bağlam içerisinde transaksiyonel döngüye katılımının nasıl farkında olabileceği tartışılacaktır. Uygulamacılar sıklıkla klinik süreçte hastanın katılımını nasıl saptayacaklarını ve terapötik mesafeyi nasıl sağlayabileceklerini anlama konusunda beceriklidirler. Kendi duygusal, bilişsel ve davranışsal yanıtlarını kullanarak terapötik çalışmayı bir aşama ileriye taşıma becerileri ve eğilimleriyse genellikle daha az gelişmiştir. Terapistin ve hastanın davranışının interaktif operasyonu SSDP’de en önemli nokta olduğundan, SSDP terapistleri, ne zaman, nerede ve nasıl kendi iç süreçlerini algılamaları gerektiğine ve bu algıları hastalarıyla ne zaman ne şekilde ve nerede paylaşmaları gerektiğine dair rahat olmalıdırlar. Dr. Ellison’ın Bayan Ludlow’a dair ikilemleri, SSDP’deki terapistin ‘kendini açma’ sürecini uygun kullanma konusundaki farkındalıklarında çıkmazlarının zengin bir klinik örneğini ortaya koymaktadır.

Nevrotik hastalarla klasik psikanalitik çalışmada terapistin “kendini açmaları”, ortada duran kitapları, giysileri ve dekor tercihleriyle sınırlıdır, hasta bunlara bakarak bir şeyler çıkarabilir. Ancak Sally Wilkinson ve Glen Gabbard (1993) daha rahatsız hastalarla çalışıldığında değişik bir kendini açma standardı olması gerektiğini vurgulamıştır:

Terapistin hastayla terapötik bir birliktelik yakalayıp geliştirebilmesine izin vermek açısından terapistin şimdi-ve-buradaki hislerine dair dürüst olması önemli olabilir. Hastanın, kişilerarası veya psişik açıdan terapiste dair bilgileri sınırlı bir şekilde bilmesini destekliyoruz. Karşı aktarımı böyle açığa çıkarma şekline duyulan ihtiyacı, dar anlamda, terapistin seanstaki ‘şimdi-ve-burada’ anına hastanın etkisini deneyimlemesine odaklanan klinik dürüstlük olarak tanımlayabiliriz. (s.282)

Amaçlı kendini açma ile dikkatsizlikten kaynaklanan kendini açma arasında bir ayrım yapmak yararlıdır. İlki genellikle terapistin hastayla ilgili hislerine dair bilinçli bir seçimdir; diğeriyse terapistin hastaya direk olarak değilse de sözel veya sözel olmayan davranışlarla -mimikler, yüz ifadeleri, ses kalitesi, kullanılan veya kullanılmayan belli kelimeler- verdiği ipuçlarıdır. Bunların tamamı düşünüldüğünde “kendini açma bir seçenek değildir, kaçınılmazdır” (Aron, 1991, s.40)

Bayan Ludlow vakasına dönecek olursak, ikinci seanstan sonra Dr. Ellison’ın hastasının uzun-süredir var olan afonksiyonel kişilerarası tarzının SSDP’ye çok iyi uyacağını düşünebileceği açıktı. 18-seanslık terapinin ilk yarısı boyunca Dr. Ellison Bayan Ludlow’un kişilerarası tarzı hakkında çok daha fazla bilgiye ulaştı-dinamik odak daha anlaşılır ve daha net oldu.

Devamı için tıklayınız

Seçim Kriterleri ve Dmö Yeniden Sahnelenmeleri

Hanna Levenson, Ph.D.

Bu bölümde Bayan Ludlow ve Dr. Ellison vakasına seçim faktörlerinin nasıl keşfedildiği ve yeterli DMO’nun klinik olarak nasıl kullanıldığı gösterilecektir. Bayan Ludlow’la ilk seanstan sonra Dr. Ellison, SSDP’nin Bayan Ludlow’un tedavisinde uygun bir format olabileceğini düşündü. Onun video kaydını gördükten ve vakasını süpervizyonda tartıştıktan sonra Dr. Ellison’a Bayan Ludlow’u SSDP’ye uygun bulup bulmadığını sordum. SSDP seçim kriterlerine kısa bir giriş yaptıktan sonra Dr. Ellison’ın cevabına döneceğiz.

SEÇİM

Hastalara ilk seansın, onların SSDP’ye uygunluğunu değerlendirme seansı olduğu söylenmektedir. Ancak daha önce belirtildiği gibi değerlendirme hastayla ilk iletişime geçildiğinde başlar- direk olarak (mesela telefonla) veya direk olmadan (mesela sevk yöntemiyle). Hastanın terapistle ilk iletişimini nasıl idare ettiği hastanın umutları, beklentileri, korkuları, tutumları ve toptan tarzı hakkında çok açıklayıcı olabilir. Örneğin terapistten bu ilk telefona aşırı saygılı veya ayrımcı bir tarzda cevap veren hasta, (“Oh, Doktor, beni görmek istemeniz beni onurlandırdı; ne kadar harika bir terapist olduğunuzu duydum ve sizinle tanışmak için can atıyorum; bu kadar önemli işlerle uğraşırken beni de görebilecek olmanızdan dolayı öyle mutluyum ki”) terapisti, kavgacı ve zorlayıcı bir tarzda konuşan hastadan (“ Sadece Perşembe akşamüstleri randevuya gelebilirim ve geç kalan biriyle de çalışamam. Seanslara geç kalır mısınız?) daha farklı bir şekilde etkilemektedir.

Yüz yüze toplantıda, hastanın başkalarıyla olan ilişkilerindeki afonksiyonel örüntüler hakkında daha baştan sözel olmayan ve konuşma dışı hareketlerinin gözlemlenmesiyle çok şey öğrenilebilir. Örneğin, yapısal aile terapistleri (Minuchin, 1974) aile üyelerinin kendilerini bekleme odasında nasıl düzenlediklerini gözlemlemek üzerine eğitim almışlardır – salonda ailede kimin kimle birlikte yürüdüğüne, hangi sırada hareket edildiğine dikkat eder. Bu tip “yapılar” ailenin nasıl işlediğine dair ipuçları verir. Bireysel terapide de, terapist, hastanın tarzı, davranışlarının olası karakteristiği hakkında değerli bilgi edinebilir.

Örneğin hastanın karısı da bekleme odasında yanında mıdır? Kocasıyla tanışırken bir soru sorduğunuzda onun yerine cevap vermekte midir? Seansın ilk kısmında onunla yalnız olmak istediğinizi söylediğinizde dönüp karısından izin almakta mıdır? Böyle bir durumla bir öğrencimiz karşı karşıya gelmiştir ve konu 13. Bölümde tartışılacaktır.

Elbette bu tip ilk izlenimlerin, ebediyen donup kalan yargılara dönüşmemesi için bazı uyarı noktaları da vardır. Öncelikle terapi durumunda şöyle bir gerçeklik söz konusudur: Yardıma muhtaç biri, yardım etmekte uzmanlaşmış birinden yardım almak üzere gelmektedir. Kişi, çok şahsi, özel, utanç verici konulara dair hassas ve acı çeker durumda hissederken yardım için bir uzmana yakınlaştığında bu durum anksiyeteye neden olabilir. Yaşadığımız toplumda pek çok insan terapiye gitmeyi halen bir zayıflık ve kişisel başarısızlık olarak damgalamaktadır. Terapist ve hasta arasındaki ilk etkileşim bu bağlamda anlaşılmalıdır: Anksiyete, itaat ve tedbir davranışın ana kuralı veya temelini oluşturabilir.

İkincisi kişinin etkileşime girme tarzı sadece onun kendine özgü yaşama örüntüsüyle tanımlanmamaktadır. Ekonomik statü, kültür, toplum, ırk, yaş, cinsiyet etkileyen diğer faktörler arasında sayılabilir. Terapist, kültürel olarak kabul edilebilir olan – hatta öyle olması gereken- ilişki kurma şeklini değiştirme yöntemleri aramamaya, bunu patolojik hale getirmemeye dikkat etmelidir. Bölüm 7, kişinin, bireyin göndergesi, üye olduğu grup açısından normal karşılanan etkileşim şeklinden afonksiyon belirtisi gösteren maladaptif örüntüleri nasıl ayırt edebileceğini anlatmaktadır.

Hastanın SSDP’ye uygunluğunu belirlemek için 5 ana seçim kriteri kullanılmaktadır. Bunlar Tablo 5.1’de gösterilmiştir.

İlki hastaların duygusal rahatsızlıklarının olmasıdır; bu nedenle terapinin gerektirdiği zaman, çaba ve parayı feda etmeye ve değişime motive olmalıdır. Bazen sancılı ve zor geçecek olan terapötik sürecini devam ettirmeye istekli olmalıdır.

Devamı için tıklayınız

Vaka Formülasyonu: Odak Bulma

Hanna Levenson, Ph.D.

Kısa dinamik psikoterapiyi uzun dönemli farklı kılan ana kavram tedavinin limitli odağından kaynaklanır. Kısa süreli terapi yapan terapistler merkezi bir tema, konu veya problemin, hedefte kalmak için rehber olarak kullanılmasını sağlarlar. Kısa süreli terapistler tüm klinik dataya dikkatlerini veremezler; inanılmaz önemli klinik materyaller bile bazen göz ardı edilebilir. Kısa-süreli modellerde çalışan uygulamacılar seçici dikkati (Malan, 1963) ve iyi niyetli ihmali (Pumpian-Mindlin, 1953) kullanmayı öğrenmeli veya hastanın zengin intrapsişik ve kişilerarası yaşamıyla bunalma riskini üstlenmelidirler.

Ancak kişi terapötik çalışma için bu tek odağın ne olacağının farkına nasıl varabilir? Bu hastanın yansıttığı şikayeti midir? Örneğin, “Daha fazla mutsuz olmak istemiyorum” demesi midir, spesifik bir davranışı mıdır: “Bir insan dolusu odada konuşurken sıkıntı yaşıyorum” yoksa sınırlandırılmış bir problem midir: “Otorite figürlerine karşı çok siliğim.”

SSDP’de terapötik çalışma için odak, hastanın hayatındaki afonksiyonel ilişkilerin ortaya çıkmasına ve sürdürülmesine yol açan tekrar eden kişilerarası örüntülerdir; bunlar zamanla yaşam içinde semptomlara ve problemlere yol açar. Böylesine geniş ve kapsamlı bir odak verildiğinde bu tarzı tanımlamada nasıl yol almalıdır?

Eskiden, psikodinamik kısa dönemli terapi yapan terapistler vakaların formülasyonunu belirlerken önsezilerini, içgörülerini ve klinik bilgilerini kullanırlardı. Yetenekli ve deneyimli bir uzman için bu metotlar oldukça iyi çalışabilir ancak bunların açıkça öğretilmesi imkansızdır (deneysel anlamda test edilebilmesi de söz konusu değildir, savunulamazlar). Bu durumu düzeltmek için yapılanlardan biri dinamik, kişilerarası bir odağı ortaya çıkarabilmek adına bir prosedürün, yani döngüsel maladaptif örüntülerin (DMO) geliştirilmesiydi (Schacht, Binder & Strupp, 1984)

DMO hastanın başkalarıyla olan ilişkisinde yaşadığı kişiye özgü ‘kısır döngü’sünü özetlemektedir. Bu döngüler veya örüntüler, başkalarıyla maladaptif ve afonksiyonel etkileşimlere yol açan, esnek olmayan, kendi kendine varlığını sürdüren davranışları, kendini kandıran beklentileri ve kendi kendini olumsuz değerlendirmeleri içermektedir (Butler & Binder, 1987; Butler & Strupp & Binder, 1993). DMO, hasta hakkındaki kişilerarası bilgileri düzenlemek için kullanılan 4 kategoriden oluşmaktadır.

Kişinin kendi hareketleri. Bunlar hastanın kişilerarasındaki doğal duygularını, isteklerini, düşüncelerini ve davranışlarını içermektedir. Örneğin “Yabancılarla tanıştığımda benimle hiçbir yapmak istemeyeceklerini düşünmekten kendimi alamıyorum” (düşünce). “Promosyonu almaya korkuyorum” (his). “Partinin hayatı olmak isterdim” (istek). “Bazen işime karıştıklarında çocuklarıma bağırır ve sinirlenirim” (davranış). Bazen bu davranışlar –tıpkı burada bahsi geçenler gibi- bilinçlidir; bazen de farkındalığın dışındadırlar – kız kardeşinin başarılarını ne kadar kıskandığının farkına varmamış kadın örneğinde olduğu gibi.

Başkalarının davranışlarına dair beklentiler. Hastanın, bazı kişilerarası etkileşimler (kişinin hareketleri) söz konusu olduğunda, başkalarının ona karşı nasıl davranacağına dair hayal ettiği her durumu kapsamaktadır. “Hata yaparsam patron beni kovacak.” “Eğer eğlenmeye gidersem kimse beni dansa kaldırmaz.”

Kişiye karşı başkalarının davranışları. Bu üçüncü gruplama diğer insanların güncel davranışlarının hasta tarafından gözlemlenmesinden (veya varsayılmasından), yorumlanmasından oluşmaktadır. “İşte bir hata yaptıktan sonra patronum benden uzak durmaya başladı.” “Eğlenmeye gittiğimde çocuklar beni dansa kaldırdı ama bunun tek sebebi benim için üzülmüş olmalarıydı.

Kişinin kendine karşı davranışları (içe yansıtma). Bu bölüm – kendilik, kişilerarası dinamiğin nesnesiyken- hastanın kendine karşı yaptığı her tür tutum ve davranışları içermektedir. Hasta kendine nasıl davranmaktadır? “Hata yaptığımda kendimi öyle sıkıyorum ki uyumakta zorluk çektim.” “ Kimse bana dans etmeyi teklif etmeyince kendime ‘sen şişmansın, çirkinsin ve kimse seni sevmez’ dedim. “

Şekil 4.1 hastaların DMO’larını kategorize etmek için şematik bir formdur. İlk seanstan itibaren öğrencilerin DMO’larını yazması hem odağın korunmasını sağlayacaktır hem de formülasyonlarındaki değişiklikleri izlemekte yardımcı olacaktır. Bazı enstitüler, bu formu, hastanede yatarak tedavi gören hastaların çizelgelerinin bir bölümü olarak kullanmak istemekte, böylece onunla çalışan kişi, hastanın güncel DMO’suyla, çalışmalarındaki değişiklikler hakkında bilgi sahibi olabilmektedir.

Bu dört kategoriden bilgileri bir araya getirerek terapist genellikle hastanın kendine özgü kişilerarası öyküsünü veya senaryosunu kavrayabilir. Kişinin birden fazla rol-ilişki örüntüsü olabileceğinden (ruh hallerine, yapıya, diğer insanlara ve başka noktalara bağlı olarak) DMO kişinin ana, engel yaratan, her tarafa yayılan kişilerarası örüntüsüne odaklanır. Bu örüntü hastayı zorluklara sokan ve/veya onu gergin, sıkıntı veya tatminsiz hissettiren baskın afonksiyonel tarzı tanımlamaktadır.

Terapist DMO bilgisini öyküsel bir tarzda çerçeveler: Hastalar duygu, düşünme,isteme ve şu-şu şekillerde hareket etmeleriyle tanımlanırlar; diğer insanların da onlara şu-şu şekillerde davrandıklarını gözlemlerler; aslında hepsi onların kendilerine nasıl davrandıklarıyla ilişkilidir. Örneğin “Diğer insanlara güvenmiyorum (kendi hareketi) ve onlardan uzak duruyorum (kendi hareketi) çünkü diğer insanlar bence soğuk ve düşüncesizler (başkalarına dair beklenti); diğerleri beni görmezden geliyor, bu da başka kimseye güvenemeyeceğim için (başkalarına dair beklenti) kendimi korumama ve tecrit etmeme neden oluyor (kişinin kendine karşı davranışları).”

Terapist dört kategorinin herhangi birinden başlayabilir ve benzer bir senaryo üretir, zaten bunlar dinamik bir çerçeve oluşturmak için birbirine bağlanmaktadırlar.

Devamı için tıklayınız

Süresi Sınırlı Dinamik Psikoterapi Modeli : Ana Maddeler ve Amaçlar

Hanna Levenson, Ph.D.

1970’lerin sonunda kısa süreli terapi öğretmeye başladığımdan beri, kısa süreli dinamik terapileri uygulamanın yanı sıra daha kısa süreli müdahaleleri öğrenme ve öğretmeye yönelik de etkili terapi modellerini araştırdım. Terapi modelleri (bilinçli veya bilinçsiz bir şekilde) psikoterapide bilinenlere dair anlayışımızı süzmeye alışkındır. Net bir modele sahip olmak terapistin ana maddeleri sorgulamasını, terapide ne olup bittiğini değerlendirmesini ve bu modelden nasıl sapabileceğini bilmesini sağlar. Bu faktörlerin tümü, terapi kısa süreli olduğunda özellikle önemlidir.

Etkili modelin peşinde koşmalarım sonunda beni Hans Strupp, Jeffrey Binder ve arkadaşları (1984) tarafından geliştirilen ‘süresi sınırlı dinamik psikoterapi’ye (SSDP) getirdi. Bu odaklı, çağdaş psikodinamik yaklaşımın merkezinde hasta ve terapist arasındaki ikili ilişkinin incelenmesi yatmaktadır. SSDP, kişinin kendisiyle ve diğerleriyle olan etkileşimindeki belli başlı değişiklikleri uyandırabilmek amacıyla terapist ve hasta arasında gelişen ilişkiyi kullanır. Prensipleri ve teknikleri zaman sınırlarından bağımsız şekilde genel olarak uygulanabilir; ancak formülasyonları ve müdahale metotları, kısa süreli veya süresi sınırlı terapide görülen, ‘zor hasta’ diye tanımlanan hastalar için özellikle uygundur.

NEDEN SSDP?

Mümkün olan tüm metotlar arasında SSDP’yi seçme nedenlerin: (1) Zor hastaların tedavisindeki uygulanabilirliği (geniş seçim kriterleri); (2) deneysel incelemelere olan sorumluluğu; ve (3) daha verimli ve etkili çalışmak isteyen psikodinamik açıdan eğitilmiş uzmanlara olan yakınlığı ve ulaşılabilirliği

GENİŞ SEÇİM KRİTERLERİ

Kısa süreli terapiye esnek bir yaklaşım olan SSDP kronik kişilerarası problemleri olan veya kişilik bozukluğu olan kişilere- ‘zor hasta’ diye tanımlanan hastalara- tedavi amacıyla tasarlanmıştır. Bu hastalar terapistle bir uzlaşmaya varacakmış gibi durmayan – apaçık yardım ihtiyacında olup da bunu önleyen veya engelleyen hastalardır. İçgörüleri yok gibidir veya içgörüleri yoksa akılları sürekli tekrar eden, uyumsuz davranış örüntülerinden kurtulamamışlardır. Kesinlikle süresi sınırlı terapiye hazır gibi görünmezler.

Bu tip bireyler sıklıkla ‘zor’, ‘korkunç’ veya daha kötü sıfatlarla etiketlenmişlerdir çünkü onların tedavileri terapistlerin yeteneklerini ve kaynaklarına taleplerde bulunurlar ve özellikle, uzmanların onlara karşı kendi tepkilerini yönetebilme yeteneklerini zorlarlar. ‘Tedaviye dirençli’ ve ‘yardımı reddeden’ hastalara dair yapılan bir psikiyatrist araştırmasında görüşülen kişilerin %100’ü zor hastalara diğer hastalardan farklı davrandıklarını söylemişti; bu davranışlar: çok fazla sınır koymak, kızgınlık hislerini reddetmek, fazlasıyla dikkatli ve özenli olmak, tedavi sürecini fazlasıyla uzatmak veya erkenden sonlandırmak, onları direk reddetmek veya terk etmekti (Bongar, Markey & Peterson, 1991). Bu tip hastalar sıklıkla kişilik bozuklukları teşhisleri alırlar; bakımlarını üstlenenlere veya onları tedavi etmek isteyenlere de sıklıkla yönetimsel sorunlar yaratırlar.

Kısa süreli terapi terapisti olarak kişi uygulama alanından bu tip hastaları eleyebilir (ki bu hastaların ihtiyaçlarına karşı çok duyarlı bir hareket değildir, ayrıca bugünkü yönlendirilmiş sağlık hizmetlerini düşündüğümüzde pek uygulanabilir değildir), veya zor hastalarla zamana duyarlı bir tarzda çalışacak şekilde tasarlanan müdahalelerle, rasyonel bir terapötik model kullanabilir.

Kısa süreli terapi ortak bir terapötik metot olarak belirmeye başladığında, oldukça sınırlı seçim kriterleri yaklaşımını kullanan bir uzman olan Peter Sifneos kısa süreli terapi yapan terapistlerin ikinci kuşağının öncülerinden kabul edilmektedir. (Crits-Christoph & Barber, 1991; Levenson & Butler, 1994). Sifneos (1979/1987) Ödipal konularla ilgilenmeye odaklanan kısa süreli anksiyete uyandıran psikoterapi modelini (KSAUP) geliştirmiştir. Şu kriterleri kullanarak olası hastalarını elemektedir:

• Hastanın başlıca şikayetlerini sınırlayabiliyor olma yeteneği
• Çocukluk evresindeyken bir alış-veriş veya ‘anlamlı bir ilişki’ olduğuna dair kanıt.
• Değerlendirici kişiyle görüşme boyunca esnek davranabilme kapasitesi
• Görüşme esnasındaki hisleri direk deneyim edebilme ve dışa vurabilme yetisi
• Psikolojik anlamda kapsamlılığın olması, yani:
• ortalamanın üzerinde zeka
• psikolojik farkındalık
• Değişim için motivasyon sahibi olmak, yani:
• psikiyatrik değerlendirmede aktif katılım sağlama isteği
• kendisinden bahsederken dürüst olma
• kökendeki bazı semptomların psikolojik olduğunu fark edebilme yetisi
• iç gözlem ve meraklılık
• yeni fikirlere açık olmak
• tedavinin sonuçlarına dair gerçekçi beklentiler
• zaman ve parayı mantıklı bir şekilde feda edebilme isteği

Devamı için tıklayınız

Kısa Dinamik Psikoterapideki Genel Konular

Hanna Levenson, Ph.D.

HERKES “KISA SÜRELİ TERAPİ” YAPAR

Süresi sınırlı dinamik psikoterapi seminerlerimin başlangıcında böyle bir eğitimi almaya neden karar verdiklerini sorduktan sonra kaçının – özel uygulama olarak veya bir kurumsal yapılandırma dahilinde- bu terapi yöntemini kullandığını araştırıyorum. Birkaç el havaya kalktıktan sonra bunun hileli bir soru olduğunu itiraf ediyorum: İstekleri dahilinde ya da değil tüm terapistler kısa süreli terapi yapmaktadır.

Bunun nedeni hastaların çoğunun terapide sadece kısa bir süreliğine kalmayı tercih etmesidir. Çeşitli hastalarla yapılan, farklı gündemlerle yapılandırılan bir dizi çalışma, ayaktan tedavi gören hastaların büyük çoğunluğunun tedavi yöntemi ne olursa olsun sadece 6- 12 seans için görüldüğünü ortaya koymuştur. (Garfield, 1989; Phillips, 1987; Reder& Tyson, 1980; Straker, 1968). Aslında teorik yıpranma eğrileri (Phillips, 1985) ve deneysel kanıtlar (Rau, 1989) ayakta tedavi gören hastaların %60- %75’inin sekizinci seanstan önce terapiyi bıraktığını onaylamaktadır. Bu bulgular uzun olmayı hedefleyen psikodinamik tedaviler için de geçerlidir (Pekarik & Wierzbicki, 1986). Bu müşteri-tanımlı terapiler veya Steven Stern’ün (1993) “kendiliğinden meydana gelen kısa süreli terapiler” diye adlandırdıkları, baştan süresi sınırlı olmak üzere yapılandırılan terapilerden tamamen farklıdır. Norm haline gelen olağan kısa süreli terapiler kasten oluşturulan kısa süreli terapilerle tezat oluşturabilirler (Budman & Gurman, 1988).

Gene Pekarik ve Michael Wierzbicki (1986) kar amacı gütmeyen bir sağlık kliniğindeki danışanların göreceli olarak daha az terapi seansına gelmeyi beklediklerini ortaya koymuştu (yaklaşık yarısı beş veya daha az seans beklediğini söylemişti) ve aslında hastaların bu beklentileri, onların gerçekteki katılım düzenlerini önceden belirliyordu. Diğer taraftan terapistler hastalarını uzun bir süre için görmeyi tercih etmekteydiler.

Şekil 2.1’deki terapiye katılım eğrisi, ikinci seanstan sekizinci seansa kadar hasta sayısındaki dramatik düşüşü grafik olarak ortaya koymaktadır. Bu, ruhsal sağlık uzmanlarının oldukça kısaltılmış terapiler uyguladıkları anlamına gelmektedir- ancak bu sonuç istemeden ortaya çıkmaktadır. Üçüncü parti ödeme yapan kurumlardan çok daha önce hastaların kendisinin tedaviye bazı sınırlar koymaya başladığını unutmaya eğilimliyizdir.

Şekil 2.1 Seans sayısının bir fonksiyonu olarak ilerleme ve katılım eğrileri

Bu istatistikler oldukça geniş bir kitlenin kısa süreli müdahalelerin arayışında olduğunu göstermektedir. Şekil 2.1’de terapiye katılım eğrisi neredeyse gelişim eğrisinin – hastaların tedaviden faydalanma oranının- aynası gibidir (Howard, Kopta, Krause, & Orlinsky, 1986). Kombinasyon halinde bu iki eğri, hastaların en büyük oranda klinik ilerleme deneyimine ulaştıkları zaman diliminde terapiyi terk etmeyi seçtiklerini göstermektedir.

Terapi için gelen insanlar duygusal acı içindedirler ve bu acının bir an önce bitmesini isterler. Çoğu psişelerinden etkilenmezler, ruhsal sağlıklarını mükemmelleştirmenin peşinde de değillerdir. Bazen hastalar ani bir iç rahatlatma ihtiyacını deneyim ederken, çelişkili şekilde, terapistlerinin amacı “problem çözmek”tir.

Çoğu zaman açık uçlu terapilere gelen hastalar da amaç ya da hedef hislerini kaybederler. “Nereye gidiyoruz?” sıkça sorulan bir sorudur. Şaşırtıcı bir sonuç da hastalara süresi sınırlı fakat odaklı terapiler sunulduğunda bırakma oranlarının düştüğünü göstermektedir.

William Sledge ve arkadaşları (1990) geniş, şehirli, üniversiteyle bağlantılı toplumsal ruhsal sağlık merkezlerinde süresi sınırlı terapi yöntemiyle görülen hastaların tedaviyi “prematüre bir zamanlama”da kesme oranlarının oldukça düştüğünü buldular. 12 seans alan hastaların tedaviyi bırakma oranları, terapi süresi 3 ile 4 ay olan veya bitiş tarihi kesin belli olmayan hastaların tedaviyi bırakma oranlarının yaklaşık yarısıydı. Bu bulgular hasta demografileri veya tanısal değişkenler veya terapist özelliklerine dair bir açıklama getirmemektedir. Uzmanlar, terapiyi sonlandırmak için belli bir zaman verilmesinin, hastaların “bağımlılık” hakkındaki korkularını ve terapiyi sonlandırmaya dair çelişki yaratma eğilimini azalttığını ileri sürmüşlerdir. Hastalar terapide bir başlangıç, orta ve son yapılandırılması olduğunda tedaviyi sonlandırmaya daha isteklidirler. Buna ek olarak araştırmacılar süresi sınırlı terapideki net odaklanmanın, terapistin daha aktif olmasının ve pozitif terapötik anlaşmadaki vurgunun da terapiyi bırakma oranlarında etkili bir düşüş yaşanmasına katkıda bulunduğunu göstermektedir. Bunlar aynı zamanda planlı kısa süreli dinamik terapiyi genel olarak tanımlamak için kullanılan özelliklerden bazılarıdır. Bir sonraki bölümde bu parametreler daha detaylı bir şekilde açıklanacaktır.

KISA SÜRELİ DİNAMİK PSİKOTERAPİYİ TANIMLAYAN ÖZELLİKLER

Kısa süreli terapiyi diğer terapi yöntemlerinden ayıran önemli özellikleri vurgulayan kitap ve makalelerin içerik analizini yaptığımda, (Levenson & Butler, 1994) literatürde tekrar tekrar üzerinde durulan bir dizi özellik buldum. Bu özellikler iki ana kategoride düzenlenebilir: kendiliğinden kısa süreli özelliklere yakın olanlar ve psikodinamik yönlerle alakalı olanlar. Bu özellikler aşağıda yayınlarda üzerinde durulma sıklığına göre sırasıyla dizilmiştir (her kategori için). Bu özellikler kısa süreli dinamik psikoterapinin karşılıklı anlaşmaya dayalı, operasyonel tanımın yapılmasını sağlar.

Devamı için tıklayınız