İçerik

Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Klinik Tablo Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Narsisizm terimi kişilik bozukluğuyla o kadar ilintili hale gelmiştir ki yaşam için temel önem taşıyan sağlıklı narsisizm ile patolojik narsisizm arasında bir ayrım yapmak gerekmektedir.

Sağlıklı narsisizm, veya gerçek öz/benlik denen kavram, kişinin kendisini yeterli ve ehil algılaması hali olan, gerçekliği temel alan ve fantaziye dayalı girdileri de bir nebze içeren bir duygudur. Bu benlik algısı diğerleri için uygun biçimde kaygı duymayı da barındırır ve de öz değerlilik, gerçekliğin getirdiği zorluklarla ve görevlerle başa çıkmak için, kendini ortaya koyma süreci kullanılarak korunur.

İntrapsişik yapı, söz konusu benlik algısının temelidir, nesne temsilinden ayrılmış olan bir benlik temsilinde oluşmaktadır. Çocuksu büyüklük ve her şeye kadirlik duyguları etkisiz hale getirilmiş, bir bütün oluşturulmuştur. Bir başka deyişle hem olumlu hem de olumsuz özellikler eşzamanlı vardır ve özerk işleyişe sahiptirler. Teşhirci narsisistik kişilik bozukluğunun veya şişirilmiş sözde savunmacı benlik halinin patolojik narsistliği kendini eşsiz, özel, sevilesi ve saygı duyulması gereken biri olarak görme şeklinde tecrübe edilmektedir. Bu duruma sözde savunmacı benlik denmesinin iki nedeni vardır: (1) Fantaziye dayalıdır ve (2) amacı, gerçeklikle başa çıkmak değil, patolojik duyguya karşı savunma yapmaktır. Bu hastaların intrapsişik yapısı gösterişli bir benlik temsili ve her şeye kadir nesne temsilinin kaynaşmasından oluşmuştur ve de esas duygusal yatırım gösterişli benliğe yapılmıştır. Söz konusu gösterişi/büyüklüğü korumak adına mükemmellik aranmakta, başkalarına mükemmel ayna tutulmaktadır. Gizli narsisistik kişilik bozukluğunun veya söndürülmüş sözde savunmacı benlik halinin patolojik narsistliği her şeye kadir ve mükemmel olan diğerinin ısısında/yanında kendini özel veya eşsiz hissederek tecrübe edilir. Bu hastaların intrapsişik yapısı bir önceki durumdaki gösterişli benlikle her şeye kadir nesne temsilinin kaynaşmasından oluşmaktadır, ancak bu sefer temel duygusal yatırım başkalarında eşsizleştirilen ve yansıtılan her şeye kadir nesne temsiline yapılmaktadır. Gösterişli/büyük benlik bu defa eşsizleştirilen nesnenin ışığında güneşlenmektedir.

Narsisizmin patolojik veya sağlıklı olması benlik algısının ve de benliğin dış nesneyle ilişkisinin niteliğine bağlıdır. Bir örnek vermek gerekirse: Eğer bu kitabı sizi daha iyi bir terapist haline getirecek ve hastalarınıza yardımcı olacak bilgileri toplamak için okuyorsanız ve beni bu bilgilerin kaynağı olarak kabul/takdir ediyorsanız siz sağlıklı bir narsistsiniz. Öte yandan; eğer kitabı okuyarak kendinizi eşsiz ve özel hissetmenizi sağlayacak bilgiler peşindeyseniz ve bu duygunun kaynağı olarak beni kabullenmiyorsanız, bu durum teşhirci narsisistik kişilik bozukluğuna işaret etmektedir. Son olarak; bu kitabı okuma nedeniniz beni eşsizleştirmiş olmanız ve okudukça bu eşsizliğin yaydığı ısının keyfini çıkartmaksa, bu durum gizli narsisistik kişilik bozukluğuna işaret etmektedir.

Konuya başka bir açıdan yaklaşmak gerekirse; eğer ben bu kitabı öğrendiklerimi diğerlerine aktarmak ve başkalarının da kullanmasını sağlamak için yazdıysam ve de öğrencilerimin süreçteki katkılarının ayırdındaysam, bu durum sağlıklı bir narsisizme işarettir. Eğer bu kitabı mükemmeliğime ayna tutmak ve ne kadar özel ve eşsiz olduğumu teşhir etmek için yazdıysam ve de öğrencilerimin katkısını kabul etmiyorsam, bu durum teşhirci narsisizme işaret etmektedir. Son olarak; eğer okuyucu kitlesini eşsizleştirmişsem ve öz değerliliğimin kaynağı olarak görüyorsam ve kitabı saygı kazanarak büyüklüğümü pekiştirmek için yazmışsam, bu durum gizli narsisizme işarettir.

Unutulmaması gereken bir diğer önemli nokta da bir hastanın narsisistik kişilik bozukluğu olmadan da narsisistik özellikler taşıyabileceğidir. Bir başka deyişle hastanın dış görünümüne, güce, paraya veya güzelliğe aşırı bir ilgisi olabilir. Benzer biçimde tecrit edilmiş narsisistik özellik içeren bir beğeniye sahip olabilir ve bütün bunlar illa ki her şeye kadir nesne ve ihtişamlı benlik temsilinin kaynaşımından oluşan narsisistik kişilik bozukluğuna işaret eden intrapsişik yapıyı neden olmayabilir.

Gelişimsel Benlik ve Nesne İlişkileri Kuramı

Gelişimsel benlik ve nesne ilişkileri kuramı; gelişimsel duraklamanın düzeyi, onun sonucunda meydana gelen intrapsişik yapı ve nihayetinde narsisistik kişilik bozukluğunun klinik resminin iç yüzü hakkında bilgi sunar. Klinik verilerin ne şekilde değerlendirileceği ve bu verileri nasıl kullanacağımız konusunda bizleri bilgilendirir.

Gelişimsel Duraklama Düzeyi

Nesne ilişkileri kuramının temel ilkelerinden birine göre ego savunma mekanizmaları ve ego işlevleri, benlik ve nesne temsillerinin olgunlaşmasına paralel bir seyirde olgunlaşırlar. Bu durum önemli bir tartışmaya yol açmıştır zira narsisistik kişilik bozukluğunun bu ilkeyi çiğner gözükmesine net bir açıklama getirilememiştir. Son derece ilkel benlik – nesne temsilinin görünüşte yüksek olan ego işleyiş kapasitesiyle birarada bulunması yukarıda bahsi geçen ilkeye ters düşmektedir.

Gelişimsel terimlerle anlatmak gerekirse; benlik – nesne temsilinin birbirine kaynaşmış olmasına rağmen narsisistik kişilik bozukluğunun ego gelişimini – ego gelişiminin sadece söz konusu kaynaşmadan ayrılmak suretiyle ortaya çıktığına inanılmaktadır – sağladığı gözlemlenmektedir. Bu ikileme, ne ben ne de konunun uzmanı diğer yazarlar tarafından, henüz tatmin edici bir çözüm getirilememiştir. Mahler’in gözlemlerine bir kez daha bakmak en azından konu hakkında bir bakış açısı kazanılmasını sağlayacaktır.

Gelişimin ayrılma – fert olma aşamasında görülen yakınlaşma krizinin işlevlerinden biri de bu aşamaya özgü hayal kırıklıkları ve ketlemeler ve de bastırma yoluyla o arkaik yapıların, ihtişamlı özün ve her şeye kadir nesnenin uzlaşmaya sevk edilmesidir. Pratik yapma döneminin ana özelliği çocuğun kendi işlevlerine ve vücuduna, ayrıca nesnelere ve genişleyen “gerçekliğinin” amaçlarına yaptığı büyük narsisistik yatırımdır. Çocuk darbelere, düşüşlere ve diğer düş kırıklıklarına karşı nispeten geçirimsiz gözükmektedir.

Yakınlaşma alt aşaması (yaklaşık 15 – 22 ay) dikey hareket etme yeteneğine hakim olmayla başlar. Çocuğun bilişsel yetilerindeki büyüme ve duygusal yaşamında artan zorlukların yanı sıra bu alt aşamada daha önce düş kırıklıklarına karşı sahip olduğı geçirimsizlik de azalır ve annesinin varlığına ilişkin bihaberliği de ortadan kalkar.

Bu noktada artan oranda bir ayrılık anksiyetesi gözlemlenir: Yeteneklerine tam olarak hakim olduğu dönemde, pratik yapma döneminin sonuna doğru, benlik temsiliyle nesne temsili arasında açık bir farklılaşma ortaya çıkar. Yürümeye yeni başlayan çocuk büyüklük/ihtişam ve her şeye kadirlik hissini kaybetmeye başlar, dünyayla tek başına başa çıkması gerektiğini kavramaya başlar. Yürümeye yeni başlayan çocuk, bu noktada, annesine dönerek onun desteğini kazanmaya çalışır ve annesinden hayatının her aşamasını paylaşmasını ister. Ancak artık çok geçtir. Benlik temsili ve nesne temsili çoktan ayrımlaşmaya başlamıştır. Bu şekilde çocuksu büyüklük ve her şeye kadirlik fantazileri gerçeklikle uyuma sevk edilir.
Özdeki narsisistik kişilik bozukluğunun sabitlenmesi bu olaydan önce ortaya çıkmalıdır zira klinik açıdan hasta nesne temsili benlik temsilinin bütünleşik bir parçasıymışcasına – her şeye kadir, ikili bir bütün – davranmaktadır. Yakınlaşma krizinin varolması ihtimali bu hasta üzerinde sezilir gözükmemektedir. Hayal dünyası hastanın dünyayı kendi istiridyesi olarak görmesine ve dünyanın kendi etrafında döndüğünü düşünmesine neden olmaktadır. Bu yanılsamayı korumak için hastanın kendisini; kaçınma, inkar ve değerden düşürme yoluyla; narsisistik, ihtişamlı benlik algısına uymayan gerçeklik algılarına kapaması gerekmektedir. Neticede hasta adaptasyonun maliyetine katlanmak zorunda kalacaktır zira gerçekliğin büyük bir kesiminin inkar edilmesi gerektiğinde bu durum ortaya çıkmaktadır.

Sabitlemenin bu düzeyde neden oluştuğu karmaşık ve yetersiz anlaşılmış bir konudur. Muhtemelen, sınır vakalarında olduğu gibi, etyolojik girdi doğa – çevre izgesinin her iki ucundan da gelebilir. Ancak her iki taraftan gelen girdi, sınır vakalarında, narsisistik kişilik bozukluğu vakalarına göre, daha açıktır.

Narsisistik bozuklukları olan hastaların bazılarının annelerinin kendileri de narsisttir ve duygusal olarak bağlantısızdır. Çocuklarının duygusal destek ihtiyacını görmezden gelirler ve bu şekilde onları kendi mükemmeliyetçi, duygusal ihtiyaçlarının birer nesnesi kalıbına sokarlar. Çocuğun gerçek benliği, annenin eşsizleştirme projeksiyonlarının yankısıyla, sıkıntı yaşamaya başlar. Çocuk artık kendi gerçek benliği değil annesi için mükemmel bir varlık olmalıdır. Annenin eşsizleştirmesiyle özdeşleşim ihtişamlı özün korunmasına yol açar ve bu durum gerek annenin gerçek benliği desteklemedeki başarısızlığının gerekse çocuğun ilgili terk depresyonu duygularının algılanmasına karşı bir savunma yaratır.

Gizli narsisistik kişilik bozukluğunun gelişimsel dinamikleri konu hakkında bazı varyasyonlar göstermektedir. Sıklıkla ebeveynlerin ikisinde de narsisistik kişilik bozukluğu mevcuttur; baba teşhirci anne ise gizli narsisttir. Ebeveynlerin hiç biri çocuğun gerçek benliğini desteklememektedir. Anne, babayı eşsizleştirmektedir – baba ailenin narsisistik merkezidir – ve çocuğun tek yardım alma şansı annenin gizli narsistliğiyle özdeşimdir. Babanın teşhirciliğiyle özdeşim, babanın konumunu tehdit edecek, çocuğun kırılganlığını ortaya çıkaracaktır. Diğer vakalarda ise çocuk ayrılma – fert olma sürecinden bir teşhirci olarak çıkar, ancak çocukluğun ilerleyen dönemlerinde teşhirci benliğin yaşayacağı travma çocuğu “yeraltına” inmeye zorlayacaktır. Bir başka deyişle ihtişamlı/büyük benliğe yapılan baskın yatırım her şeye kadir nesnenin eşsizleştirilmesine dönüşecektir ve sonuçta gizlli narsisistik kişilik bozukluğu hali ortaya çıkacaktır.

Aşağıdaki olgu ise başka bir ihtimali öne sürmektedir: Normal gelişim sürecinde çocuklar, özellikle erkek çocuklar, yaklaşım ortaya çıkmadan önce, pratik yapma sürecinin başlangıcında babayla güçlü bir özdeşim kurar. Annesinin elinden terk depresyonu taşıyan çocuk bu normal patikayı kendisini terk depresyonundan kurtarmak için bir araç veya kanal olarak kullanabilir. Babayla ikinci dereceden yeni bir sembiyotik olmayan nesne olarak özdeşimi içeren normal gelişim sürecini yaşamak yerine çocuk anneyle olan sembiyotik ilişkisinin toplamını babaya aktararak terk depresyonuyla başa çıkmaya çabalar. Baba, bu durumda, anneyle olan sembiyotik ilişkinin izdüşümünün hedefi haline gelir.Eğer babanın narsisistik kişilik bozukluğu varsa ve eğer söz konusu aktarım yaklaşım aşamasından önce meydana geliyorsa çocuğun ihtişamlı/büyük özü halen korunuyor olacak, narsisistik babayla özdeşim neticesinde daha da pekiştirilecektir. Bu da çocuğun benliğinde de narsisistik bozukluk ortaya çıkmasına neden olacaktır.

Eğer bu aktarım, çocuksu ihtişam ve her şeye kadirlik duygusunun gerçeklikle uyuma sevk edildiği yaklaşım aşamasından sonra ortaya çıkarsa babanın narsisistik kişilik bozukluğuyla özdeşim, sınırda olma durumunun bölünmüş nesne ilişkileri biriminin oluşmasından sonra yaşanacaktır. Bu da tabandaki sınır intrapsişik yapısı üzerine sınırda kişilik bozukluğuna karşı narsisistik savunmanın eklenmesine sebep olacaktır. Bir başka deyişle; yaklaşım aşamasında ihtişamlı/büyük benlik gerçeklikle uyumu sevk edilince ortadan kalkmaktadır ve yerine ayrı bölünmüş benlik ve nesne temsilleri gelmektedir. Bu olaydan sonra narsisistik babaya her dönüş, her halükarda, temelde varolan sınırda intrapsişik yapının üzerine daha sonra ortaya çıkan bir narsisistik özdeşimin ilave edilmesiyle sonuçlanacaktır.

Bu ihtimal bazı merak uyandıran, ancak henüz çözülememiş olan, gelişimsel soruları akla getirmektedir. Bu ihtimal sınırda kişilik bozukluğuna karşı narsisistik bir savunmanın üretilebilmesi için narsisistik bir babanın temel teşkil edebileceğini önermektedir. Erkek çocuklarında, kız çocuklarına göre, babaya bu dönüş daha erken ve daha uyumlu ortaya çıktığına göre narsisistik kişilik bozukluklarının erkek çocuklarında daha yaygın olduğu önerilebilir. Bu durum klinik deneyim tarafından da desteklenmektedir. Bunun da ötesinde, erkek çocuğunun narsisistik baba tarafından kurtarılması çocuğu homoseksüelliğe iter görünmemektedir. Halbuki kız çocuklarında kurtarılma hemen her defasında oedipal dönemde cinsel çatışmalara yol açmaktadır.

Babaya söz konusu gelişimsel dönüş Kohut tarafından aşağıdaki önermede bulunmak için kullanılmıştır: Eğer anne yapışık bir benlik oluşturamadıysa, o zaman baba bunu yapabilir. Kanımca Kohut burada bir noktayı gözden kaçırmaktadır: narsisistik kişilik bozukluğunda babaya dönen benlik zaten gelişimsel açıdan duraklamıştır ve dolayısıyla da babanın ancak sağlayabileceği şey daha fazla savunma olacaktır.

Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Klinik Tablo Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Narsisizm terimi kişilik bozukluğuyla o kadar ilintili hale gelmiştir ki yaşam için temel önem taşıyan sağlıklı narsisizm ile patolojik narsisizm arasında bir ayrım yapmak gerekmektedir.

Sağlıklı narsisizm, veya gerçek öz/benlik denen kavram, kişinin kendisini yeterli ve ehil algılaması hali olan, gerçekliği temel alan ve fantaziye dayalı girdileri de bir nebze içeren bir duygudur. Bu benlik algısı diğerleri için uygun biçimde kaygı duymayı da barındırır ve de öz değerlilik, gerçekliğin getirdiği zorluklarla ve görevlerle başa çıkmak için, kendini ortaya koyma süreci kullanılarak korunur.

İntrapsişik yapı, söz konusu benlik algısının temelidir, nesne temsilinden ayrılmış olan bir benlik temsilinde oluşmaktadır. Çocuksu büyüklük ve her şeye kadirlik duyguları etkisiz hale getirilmiş, bir bütün oluşturulmuştur. Bir başka deyişle hem olumlu hem de olumsuz özellikler eşzamanlı vardır ve özerk işleyişe sahiptirler. Teşhirci narsisistik kişilik bozukluğunun veya şişirilmiş sözde savunmacı benlik halinin patolojik narsistliği kendini eşsiz, özel, sevilesi ve saygı duyulması gereken biri olarak görme şeklinde tecrübe edilmektedir. Bu duruma sözde savunmacı benlik denmesinin iki nedeni vardır: (1) Fantaziye dayalıdır ve (2) amacı, gerçeklikle başa çıkmak değil, patolojik duyguya karşı savunma yapmaktır. Bu hastaların intrapsişik yapısı gösterişli bir benlik temsili ve her şeye kadir nesne temsilinin kaynaşmasından oluşmuştur ve de esas duygusal yatırım gösterişli benliğe yapılmıştır. Söz konusu gösterişi/büyüklüğü korumak adına mükemmellik aranmakta, başkalarına mükemmel ayna tutulmaktadır. Gizli narsisistik kişilik bozukluğunun veya söndürülmüş sözde savunmacı benlik halinin patolojik narsistliği her şeye kadir ve mükemmel olan diğerinin ısısında/yanında kendini özel veya eşsiz hissederek tecrübe edilir. Bu hastaların intrapsişik yapısı bir önceki durumdaki gösterişli benlikle her şeye kadir nesne temsilinin kaynaşmasından oluşmaktadır, ancak bu sefer temel duygusal yatırım başkalarında eşsizleştirilen ve yansıtılan her şeye kadir nesne temsiline yapılmaktadır. Gösterişli/büyük benlik bu defa eşsizleştirilen nesnenin ışığında güneşlenmektedir.

Narsisizmin patolojik veya sağlıklı olması benlik algısının ve de benliğin dış nesneyle ilişkisinin niteliğine bağlıdır. Bir örnek vermek gerekirse: Eğer bu kitabı sizi daha iyi bir terapist haline getirecek ve hastalarınıza yardımcı olacak bilgileri toplamak için okuyorsanız ve beni bu bilgilerin kaynağı olarak kabul/takdir ediyorsanız siz sağlıklı bir narsistsiniz. Öte yandan; eğer kitabı okuyarak kendinizi eşsiz ve özel hissetmenizi sağlayacak bilgiler peşindeyseniz ve bu duygunun kaynağı olarak beni kabullenmiyorsanız, bu durum teşhirci narsisistik kişilik bozukluğuna işaret etmektedir. Son olarak; bu kitabı okuma nedeniniz beni eşsizleştirmiş olmanız ve okudukça bu eşsizliğin yaydığı ısının keyfini çıkartmaksa, bu durum gizli narsisistik kişilik bozukluğuna işaret etmektedir.

Konuya başka bir açıdan yaklaşmak gerekirse; eğer ben bu kitabı öğrendiklerimi diğerlerine aktarmak ve başkalarının da kullanmasını sağlamak için yazdıysam ve de öğrencilerimin süreçteki katkılarının ayırdındaysam, bu durum sağlıklı bir narsisizme işarettir. Eğer bu kitabı mükemmeliğime ayna tutmak ve ne kadar özel ve eşsiz olduğumu teşhir etmek için yazdıysam ve de öğrencilerimin katkısını kabul etmiyorsam, bu durum teşhirci narsisizme işaret etmektedir. Son olarak; eğer okuyucu kitlesini eşsizleştirmişsem ve öz değerliliğimin kaynağı olarak görüyorsam ve kitabı saygı kazanarak büyüklüğümü pekiştirmek için yazmışsam, bu durum gizli narsisizme işarettir.

Unutulmaması gereken bir diğer önemli nokta da bir hastanın narsisistik kişilik bozukluğu olmadan da narsisistik özellikler taşıyabileceğidir. Bir başka deyişle hastanın dış görünümüne, güce, paraya veya güzelliğe aşırı bir ilgisi olabilir. Benzer biçimde tecrit edilmiş narsisistik özellik içeren bir beğeniye sahip olabilir ve bütün bunlar illa ki her şeye kadir nesne ve ihtişamlı benlik temsilinin kaynaşımından oluşan narsisistik kişilik bozukluğuna işaret eden intrapsişik yapıyı neden olmayabilir.

Gelişimsel Benlik ve Nesne İlişkileri Kuramı

Gelişimsel benlik ve nesne ilişkileri kuramı; gelişimsel duraklamanın düzeyi, onun sonucunda meydana gelen intrapsişik yapı ve nihayetinde narsisistik kişilik bozukluğunun klinik resminin iç yüzü hakkında bilgi sunar. Klinik verilerin ne şekilde değerlendirileceği ve bu verileri nasıl kullanacağımız konusunda bizleri bilgilendirir.

Gelişimsel Duraklama Düzeyi

Nesne ilişkileri kuramının temel ilkelerinden birine göre ego savunma mekanizmaları ve ego işlevleri, benlik ve nesne temsillerinin olgunlaşmasına paralel bir seyirde olgunlaşırlar. Bu durum önemli bir tartışmaya yol açmıştır zira narsisistik kişilik bozukluğunun bu ilkeyi çiğner gözükmesine net bir açıklama getirilememiştir. Son derece ilkel benlik – nesne temsilinin görünüşte yüksek olan ego işleyiş kapasitesiyle birarada bulunması yukarıda bahsi geçen ilkeye ters düşmektedir.

Gelişimsel terimlerle anlatmak gerekirse; benlik – nesne temsilinin birbirine kaynaşmış olmasına rağmen narsisistik kişilik bozukluğunun ego gelişimini – ego gelişiminin sadece söz konusu kaynaşmadan ayrılmak suretiyle ortaya çıktığına inanılmaktadır – sağladığı gözlemlenmektedir. Bu ikileme, ne ben ne de konunun uzmanı diğer yazarlar tarafından, henüz tatmin edici bir çözüm getirilememiştir. Mahler’in gözlemlerine bir kez daha bakmak en azından konu hakkında bir bakış açısı kazanılmasını sağlayacaktır.

Gelişimin ayrılma – fert olma aşamasında görülen yakınlaşma krizinin işlevlerinden biri de bu aşamaya özgü hayal kırıklıkları ve ketlemeler ve de bastırma yoluyla o arkaik yapıların, ihtişamlı özün ve her şeye kadir nesnenin uzlaşmaya sevk edilmesidir. Pratik yapma döneminin ana özelliği çocuğun kendi işlevlerine ve vücuduna, ayrıca nesnelere ve genişleyen “gerçekliğinin” amaçlarına yaptığı büyük narsisistik yatırımdır. Çocuk darbelere, düşüşlere ve diğer düş kırıklıklarına karşı nispeten geçirimsiz gözükmektedir.

Yakınlaşma alt aşaması (yaklaşık 15 – 22 ay) dikey hareket etme yeteneğine hakim olmayla başlar. Çocuğun bilişsel yetilerindeki büyüme ve duygusal yaşamında artan zorlukların yanı sıra bu alt aşamada daha önce düş kırıklıklarına karşı sahip olduğı geçirimsizlik de azalır ve annesinin varlığına ilişkin bihaberliği de ortadan kalkar.

Bu noktada artan oranda bir ayrılık anksiyetesi gözlemlenir: Yeteneklerine tam olarak hakim olduğu dönemde, pratik yapma döneminin sonuna doğru, benlik temsiliyle nesne temsili arasında açık bir farklılaşma ortaya çıkar. Yürümeye yeni başlayan çocuk büyüklük/ihtişam ve her şeye kadirlik hissini kaybetmeye başlar, dünyayla tek başına başa çıkması gerektiğini kavramaya başlar. Yürümeye yeni başlayan çocuk, bu noktada, annesine dönerek onun desteğini kazanmaya çalışır ve annesinden hayatının her aşamasını paylaşmasını ister. Ancak artık çok geçtir. Benlik temsili ve nesne temsili çoktan ayrımlaşmaya başlamıştır. Bu şekilde çocuksu büyüklük ve her şeye kadirlik fantazileri gerçeklikle uyuma sevk edilir.
Özdeki narsisistik kişilik bozukluğunun sabitlenmesi bu olaydan önce ortaya çıkmalıdır zira klinik açıdan hasta nesne temsili benlik temsilinin bütünleşik bir parçasıymışcasına – her şeye kadir, ikili bir bütün – davranmaktadır. Yakınlaşma krizinin varolması ihtimali bu hasta üzerinde sezilir gözükmemektedir. Hayal dünyası hastanın dünyayı kendi istiridyesi olarak görmesine ve dünyanın kendi etrafında döndüğünü düşünmesine neden olmaktadır. Bu yanılsamayı korumak için hastanın kendisini; kaçınma, inkar ve değerden düşürme yoluyla; narsisistik, ihtişamlı benlik algısına uymayan gerçeklik algılarına kapaması gerekmektedir. Neticede hasta adaptasyonun maliyetine katlanmak zorunda kalacaktır zira gerçekliğin büyük bir kesiminin inkar edilmesi gerektiğinde bu durum ortaya çıkmaktadır.

Sabitlemenin bu düzeyde neden oluştuğu karmaşık ve yetersiz anlaşılmış bir konudur. Muhtemelen, sınır vakalarında olduğu gibi, etyolojik girdi doğa – çevre izgesinin her iki ucundan da gelebilir. Ancak her iki taraftan gelen girdi, sınır vakalarında, narsisistik kişilik bozukluğu vakalarına göre, daha açıktır.

Narsisistik bozuklukları olan hastaların bazılarının annelerinin kendileri de narsisttir ve duygusal olarak bağlantısızdır. Çocuklarının duygusal destek ihtiyacını görmezden gelirler ve bu şekilde onları kendi mükemmeliyetçi, duygusal ihtiyaçlarının birer nesnesi kalıbına sokarlar. Çocuğun gerçek benliği, annenin eşsizleştirme projeksiyonlarının yankısıyla, sıkıntı yaşamaya başlar. Çocuk artık kendi gerçek benliği değil annesi için mükemmel bir varlık olmalıdır. Annenin eşsizleştirmesiyle özdeşleşim ihtişamlı özün korunmasına yol açar ve bu durum gerek annenin gerçek benliği desteklemedeki başarısızlığının gerekse çocuğun ilgili terk depresyonu duygularının algılanmasına karşı bir savunma yaratır.

Gizli narsisistik kişilik bozukluğunun gelişimsel dinamikleri konu hakkında bazı varyasyonlar göstermektedir. Sıklıkla ebeveynlerin ikisinde de narsisistik kişilik bozukluğu mevcuttur; baba teşhirci anne ise gizli narsisttir. Ebeveynlerin hiç biri çocuğun gerçek benliğini desteklememektedir. Anne, babayı eşsizleştirmektedir – baba ailenin narsisistik merkezidir – ve çocuğun tek yardım alma şansı annenin gizli narsistliğiyle özdeşimdir. Babanın teşhirciliğiyle özdeşim, babanın konumunu tehdit edecek, çocuğun kırılganlığını ortaya çıkaracaktır. Diğer vakalarda ise çocuk ayrılma – fert olma sürecinden bir teşhirci olarak çıkar, ancak çocukluğun ilerleyen dönemlerinde teşhirci benliğin yaşayacağı travma çocuğu “yeraltına” inmeye zorlayacaktır. Bir başka deyişle ihtişamlı/büyük benliğe yapılan baskın yatırım her şeye kadir nesnenin eşsizleştirilmesine dönüşecektir ve sonuçta gizlli narsisistik kişilik bozukluğu hali ortaya çıkacaktır.

Aşağıdaki olgu ise başka bir ihtimali öne sürmektedir: Normal gelişim sürecinde çocuklar, özellikle erkek çocuklar, yaklaşım ortaya çıkmadan önce, pratik yapma sürecinin başlangıcında babayla güçlü bir özdeşim kurar. Annesinin elinden terk depresyonu taşıyan çocuk bu normal patikayı kendisini terk depresyonundan kurtarmak için bir araç veya kanal olarak kullanabilir. Babayla ikinci dereceden yeni bir sembiyotik olmayan nesne olarak özdeşimi içeren normal gelişim sürecini yaşamak yerine çocuk anneyle olan sembiyotik ilişkisinin toplamını babaya aktararak terk depresyonuyla başa çıkmaya çabalar. Baba, bu durumda, anneyle olan sembiyotik ilişkinin izdüşümünün hedefi haline gelir.Eğer babanın narsisistik kişilik bozukluğu varsa ve eğer söz konusu aktarım yaklaşım aşamasından önce meydana geliyorsa çocuğun ihtişamlı/büyük özü halen korunuyor olacak, narsisistik babayla özdeşim neticesinde daha da pekiştirilecektir. Bu da çocuğun benliğinde de narsisistik bozukluk ortaya çıkmasına neden olacaktır.

Eğer bu aktarım, çocuksu ihtişam ve her şeye kadirlik duygusunun gerçeklikle uyuma sevk edildiği yaklaşım aşamasından sonra ortaya çıkarsa babanın narsisistik kişilik bozukluğuyla özdeşim, sınırda olma durumunun bölünmüş nesne ilişkileri biriminin oluşmasından sonra yaşanacaktır. Bu da tabandaki sınır intrapsişik yapısı üzerine sınırda kişilik bozukluğuna karşı narsisistik savunmanın eklenmesine sebep olacaktır. Bir başka deyişle; yaklaşım aşamasında ihtişamlı/büyük benlik gerçeklikle uyumu sevk edilince ortadan kalkmaktadır ve yerine ayrı bölünmüş benlik ve nesne temsilleri gelmektedir. Bu olaydan sonra narsisistik babaya her dönüş, her halükarda, temelde varolan sınırda intrapsişik yapının üzerine daha sonra ortaya çıkan bir narsisistik özdeşimin ilave edilmesiyle sonuçlanacaktır.

Bu ihtimal bazı merak uyandıran, ancak henüz çözülememiş olan, gelişimsel soruları akla getirmektedir. Bu ihtimal sınırda kişilik bozukluğuna karşı narsisistik bir savunmanın üretilebilmesi için narsisistik bir babanın temel teşkil edebileceğini önermektedir. Erkek çocuklarında, kız çocuklarına göre, babaya bu dönüş daha erken ve daha uyumlu ortaya çıktığına göre narsisistik kişilik bozukluklarının erkek çocuklarında daha yaygın olduğu önerilebilir. Bu durum klinik deneyim tarafından da desteklenmektedir. Bunun da ötesinde, erkek çocuğunun narsisistik baba tarafından kurtarılması çocuğu homoseksüelliğe iter görünmemektedir. Halbuki kız çocuklarında kurtarılma hemen her defasında oedipal dönemde cinsel çatışmalara yol açmaktadır.

Babaya söz konusu gelişimsel dönüş Kohut tarafından aşağıdaki önermede bulunmak için kullanılmıştır: Eğer anne yapışık bir benlik oluşturamadıysa, o zaman baba bunu yapabilir. Kanımca Kohut burada bir noktayı gözden kaçırmaktadır: narsisistik kişilik bozukluğunda babaya dönen benlik zaten gelişimsel açıdan duraklamıştır ve dolayısıyla da babanın ancak sağlayabileceği şey daha fazla savunma olacaktır.

Klinik Tablo
Bukalemun
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Klinik Tablo Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
“Sınır vakası” olan hastasıyla yaşadığı terapötik bir çıkmazın şaşkına çevirdiği terapist akıl danışmak için yardım alır ve hastasının simgelediği klinik tabloyu güzelce tanımlar: depresyon, kendini ifade etme güçlükleri, ilişkilere ve terapistine tutunma çabası, öfke ve dürtü kontrolünde güçlükler, kendini yeterince algılayamama ve kendine zarar verici davranışların varlığının inkarı.

Şahsın sınırda kişilik bozuklukluğu taşıdığı tanısı doğru konmuştu ve terapist yerinde bir terapötik müdahaleyle konfrontasyonu kullanmıştı. Ancak hasta, terapötik bir ittifak kurmak adına konfrontasyonla bütünleşmek yerine, terapiste saldırmak ve gitgide daha dirençli davranmak suretiyle, veya bazen de konfrontasyonla bütünleşir gibi görünerek ancak herhangi etkili bir sonuç ya da terapötik ittifak kurmadan, tepki vermiştir.

Neticede terapist kendini boşuna didinen biri olarak görmüş, git gide yenilgiye uğramış hissine kapılmıştır. Olayların bu şekilde gelişmesinde hastanın inadına ve uyuşmazlığına suçu atma baskısı karşı konamaz bir hal almış ve terapisti aşağıdaki şekilde düşünmeye itmiştir: “Ah bu tedavisi çok güç sınır vakaları yok mu…” Sınırda kişilik bozukluğu vakalarıyla ilgili, bu cümleyle başlayan o kadar çalışma var ki! Bu terapist de, ne yazık ki, kişilik bozukluklarında en sık görülen teşhis hatasının kurbanı olmuştur. Kişideki gizli narsisistik kişilik bozukluğunu sınırda kişilik bozukluğuyla karıştırmıştır.

Bu karışıklığın birinci nedeni Akıl Hastalıkları Teşhis ve İstatistik El Kitabı’nın (DSM-III -R) gizli (closet) narsisistik kişilik bozukluklarıyla ilgili herhangi bir karşılık içermemesidir. Aşağıda da gösterildiği üzere sözkonusu el kitabında sadece tek bir narsisistik kişilik bozukluğu için kriterler sunulmaktadır; teşhirci.

Narsisistik Kişilik Bozukluğu
Kendisinin başkalarından çok daha önemli veya eşsiz olduğu duygusu.
Düşüncelerin ve hayallerin sınırsız başarı, güç, güzellik, mükemmelik veya ideal aşkla dolu olması.
Teşhircilik; kişi sürekli ilgi ve saygı ister.
Eleştirilere karşı soğukkanlı bir ilgisizlik veya belirgin öfke, aşağılık, utanç, küçülme veya boşluk duyguları.
Kişilerarası ilişkilerde aşağıdaki bozukluklardan en az ikisinin görülmesi.
Sorumlulukların karşılıklı olduğunu düşünmeden hak etme veya özel muamele beklentisi.
Diğer insanlarla karşılıklı ilişkilerde bencilce ve çıkarcı hareket etme.
Aşırı eşsizleştirme ve değersizleştirme uç noktaları arasında gidip gelen ilişkiler.
Empati kurma eksikliği.
İşte bu nedenlerden ötürü klinisyen bozukluğun varlığına dair tetikte olamamıştır.
Karışıklığın ikinci önemli nedeni ise gizli narsisistik kişilik bozukluğunun, klinik açıdan, sınırda kişilik bozukluğuna çok benzemesi ve aynı zamanda, daha az yaygın rastlansa bile, şizoid kişilik bozukluğuna benzemesidir. Bu kitapta, gelişimsel benlik ve nesne ilişkileri kuramının sözkonusu klinik karışıklığı nasıl çözdüğü ve terapistin tutarlı ve temel intrapsişik yapıyı saptayarak, etkili terapötik yaklaşımı nasıl benimseyeceği anlatılmaktadır.
Gizli narsisistik kişilik bozukluğu yoğun bir temel intrapsişik yapıya sahiptir ve aynı tutarlılıkta savunucu bir tema barındırır: Kendisiyle ilgili aşırı duyguları düzenlemek için sınırsız güce sahip nesnenin eşsizleştirilmesi veya değersizleştirilmesi.Temel duygusal yatırım benliğe değil nesneye yapılmaktadır. Buna rağmen ortaya çıkan klinik tablo, tıpkı bir bukalemun gibi, diğer bozuklukların renklerini taşıyabilir. Hastanın inkar ettiği sorunun özelliklerinden çok hastanın şikayetlerini yansıtan bir dizi semptomatik tema mevcuttur. Büyüklük, hak etme düşüncesi veya empati yokluğu bu duruma verilebilecek örneklerdir.

Klinik Temalar

Hasar görmüş benlik; bilinçle kötü, yetersiz, çirkin, iktidarsız, yüzkarası, zayıf veya dağılmış şekilde tecrübe edilebilir. Bu durumda en göze çarpan şikayet samimiyet ve yakın ilişkiler kurmada yaşanan zorluklardır. Gerçek ve sağlıklı bir yakın ilişki hastanın narsisistik savunmalarını keserek kendi hasar görmüş benliğiyle ve terk edilme depresyonuyla yüzleşmesine yol açacaktır. Bundan ötürü hastanın ilişkilerini narsisistik savunmalar temelinde kurması gerekmektedir. Bu ilişkilerdeki permütasyonlar ve kombinasyonlar sonsuz sayıdadır. Kopma savunması olan narsist için şikayetler farklı şekillerde ortaya çıkabilir; hiç ilişki kurmama veya sınırlı ilişki kurma, bir partnere ilişkide yanıt vermeme (mükemmel yansıma yaratamama), gerçeklikte müsait olmayan kişilere ilgi duymak – örneğin evli biriyle ya da uzakta yaşayan veya çok sık seyahat eden biriyle ilişki kurmak (aradaki mesafe gerekli olan savunma korumasını sağlamaktadır) – gibi.

Görünüşte tutarsız bir tablo ise karşısındaki insanları değersiz gören narsist kişilik bozukluğuna sahip hastalarda ortaya çıkmaktadır. Bu kişiler ya sürekli saldırıp aşağıladıkları ya da kendilerini sürekli değersiz gören ve aşağılayan partnerlere kendilerini adamaktadırlar. Cinsel cazibe temelinde reküran “anında aşık olma” deneyimleri yaşayarak, sonrasında hayal kırıklığına uğramakta ve ilişki olgunlaştıkça aşkları bitmektedir. Bu hastalar, aynı şekilde, diğer insaların parasına, gücüne, güzelliğine veya cinsel çekiciliğine (narsisistik erzaklar) kapılmakta, o kişilere karşı samimi duyguları açıkça gösterebilmektedir. Kendilerini çeken niteliklerin ortadan kaybolması neticesinde ise söz konusu duygular hayal kırıklığına dönüşmektedir. Partnerlerinin, hastadaki her şeyi hak etme duygusunun farkında olmadan, hak etme ihtiyaçlarına cevap verememeleri neticesinde narsisistik öfke ortaya çıkmaktadır.

Cinsel işlev noktasında da sorunlar ortaya çıkabilmektedir, ancak bu sorunların nedeni belirli bir cinsel çatışma değil cinsel ilişki esnasında beliren yakınlık kurma süreçlerinin yarattığı duygusal baskının ürettiği depresyondur. Bu kişiler hayatlarına dahil olmadıkları partnerleriyle iyi bir cinsel yaşama sahip olabilirler, ancak ilişkideki yakınlık arttıkça cinsel işlevin korunması için duygudan kopuş gerekecektir.

Kendini harekete geçirmede yaşanan güçlükler de farklılık gösterebilmektedir. Hastanın ne istediğini bilmemesi, ne istediğini bilmesine rağmen bunu hayata geçirememesi veya süreci başlatsa bile gerisini getirememesi gibi. Aynı şekilde bu hastalar sadece eşsizleştirdikleri kişilerle kurdukları ilişkiyle kendilerini harekete geçirebilmekte, ancak eşsizleştirilen kişilerden ayrıldıklarında harekete geçirme becerilerinde gerileme yaşanmaktadır.

Kendini harekete geçirmede yaşanan zorluk, aynı zamanda, hastaların oldukça başarılı oldukları ancak herhangi bir anlam vermedikleri ve tatmin olmadıkları işlerde çalışmalarına neden olmaktadır. Aslında bir artist olmak isteyen avukat örneğinde görüldüğü gibi. Bu hastalar gizli yetenekleri temelinde bir kariyer başlatıp, ne istediklerini saptayabildikleri anlarda dahi (gerçek kendini harekete geçirme) elde ettikleri başarının gizli savunmalarını engelleyerek kendilerini sahne ışıklarının altına çektiğini hissedeceklerdir. Bu durumun yarattığı ciddi kaygıdan kurtulmak için de başlattıkları işin gerisini getirmeyeceklerdir. Söz konusu kaygıdan kurtulma çabaları sıklıkla alkol ve madde bağımlılığına yol açabilir. Samimi/yakın ilişkilere karşı işkoliklik ve kendini harekete geçirmeden kaynaklanan kaygı duygusu yaygın rastlanan durumlardır. Uğraşılan işin yapısı eşsizleştirilen nesneye yaptıkları duygusal yatırımın çeşnisi olmakta, uzun saatler çalışsalar bile duygusal bir denge hissi yaşamaktadırlar. Bu şekilde yalnızlık, tecrit ve tükenmişlik yadsınmaktadır. Gerçek kendini harekete geçirme sürecinde yaşanan bu zorluk diyet yapma, kilo kontrolü, spor yapma, dinlenme ve kendine bakma gibi kişisel ihtiyaçların tam olarak karşılanmasında da zorluklar yaratabilir. Öte yandan bazı hastaların kendilerine bakmak için aşırı zaman harcadıkları da görülmüştür.

Duyguyu düzenleme sürecinde sorunlar ortaya çıkabilir; kopma, çok az ve çok aşırı duygu ya da narsisistik öfke patlamaları şeklinde. Teşhircilerin tam tersi biçimde bu hastalarda benlik bozuklukları üçlemesi deneyimi tekrarlanarak yaşanmaktadır: kendini harekete geçirme kaygı ve depresyona yol açmakta, bu da savunma mekanizmalarını tetiklemektedir. Ayrılık stresi altında depresyonun şiddeti artmakta ve de hasta intihara meğilli hale gelebilmektedir. Bunun aksi hallerde ise depresyona karşı savunmalar daha güçlü olmakta ve depresyon daha düşük düzeylerde ortaya çıkmaktadır.

Bu hastalarda bir sürü nevrotik semptom da söz konusu olabilir; kaygı ve fobiler, zorlanım ve histerik semptomlar gibi. Hastanın hasar görmüş gerçek benliğini “vücudu parçalanıyormuş” gibi tecrübe etmesi neticesinde bedensel semptomlar da yaygın biçimde gözlemlenmektedir. Bazı hastalarda ise daha önceden bastırdıkları duyguları dışarı vurma semptomlarına rastlanmaktadır; özellikle doymaz iştah hastalığı ve anoreksiya nervoza gibi. Yetişkin hastalarda, aynı zamanda, anne veya babalarıyla ya da her ikisiyle süregelen ağlaşmış bir ilişki de söz konusu olabilir. Bu durum hastanın kendisini psikolojik bakıcı gibi hissetmesine ve bu rolden kendisini kurtaramamasına neden olabilir.

Ayrılık stresi yaygın biçimde aşağıdaki klinik sendromu hızlandıracaktır: eşsizleştirilmiş veya değersizleştirilmiş nesneden ayrılma ve/veya narsisistik erzaklarından mahrum olmak – para, güç, güzellik veya görünüm gibi.

Klinik Örnekler

Aşağıdaki örneklerde, daha sonra psikoterapi bölümlerinde ayrıntıyla anlatılacak olan, hastaların kısa tanımları sunulmaktadır.

Bayan A’nın Vakası

Bayan A; uzun boylu, sarışın, narin hatlı ve boşanmış 40 yaşında homoseksüel bir kadındır. Kendi işinde çalışmaktadır ve iki çocuk sahibidir. Bayan A’nın şikayeti kişilerarası ilişkilerde yaşadığı zorluklardır. İlk homoseksüel ilişkisini üniversitede yaşamıştır. Daha sonra bir erkeğe aşık olmuş ve onunla evlenmiştir. Evliliğini şu sözlerle tanımlamaktadır: “Kendi benliğimi/özümü kaybettim. Sadece kocam ve çocuklarım için her şey oldum.” 10 yıl evli kalmıştır ve bu dönemde herhangi bir homoseksüel ilişki yaşamamıştır. Bayan A aşağıdaki şikayette bulunmuştur: “10 yıldan sonra farkettim ki kendi benliğimi kaybetmiştim ve kocamla da herhangi bir yakınlığım kalmamıştı. İçmeye başladım ve alkol eşiğim çok düşüktü. Bu durum beni bir alkolik yaptı ve bilinç kararmaları yaşamaya başladım. Üç yıl boyunca içtim ve nihayet geçen yıl AA’ya katıldım ve de bir kadınla ilişkiye başladım.”
“İçki içtiğim üç yıl süresince bir kadın ve bir erkekle ilişkim oldu. Her ikisi de zor ve çatışmalarla doluydu. Beni çekici bulan kadınlara kendimi satma eğilimindeydim. Kendimi tanımakta çok zorluk yaşıyordum. Kendi benliğimi hissetmiyordum ve kendimi ortaya koymakta güçlük çekiyordum.”

Yorum:

Bu hastanın nesneyi eşsizleştirme savunması uzun yıllar idare etmesine, gerçek benliğine olan etkilerini yadsıyabildiği müddetçe, yardımcı olmuştur. Ancak yaşı ilerledikçe sözkonusu savunma narsisistik kocasında işe yaramamaya başlamıştır. Kocasından boşanmış, ancak tek başına eşsizleştireceği bir nesne olmayınca terk depresyonuyla başa çıkmak için alkolik olmuştur. Neticede psikoterapiye gitmeye başlamıştır. Ancak psikoterapi de yardımcı olmayınca terapiye gelerek yaşamı boyunca kullandığı nesneyi eşsizleştirme stratejisinin işe yaramadığından şikayet etmiştir. Bu durumun kendi gerçek benliğine/özüne olan etkilerinin de farkında olduğunu belirtmiştir.

Bay B’nin Vakası

Bay B; 55 yaşında bekar bir erkektir. En yakın erkek arkadaşı henüz ölmüştür ve bir kadın arkadaşıyla ilişkisinde çatışmalar yaşamaktadır. Astım semptomlarında artış baş göstermiştir ve bir koroner yetmezlik yaşayarak öleceği korkusu neticesinde panik derecesinde kaygılı bir duruma girmiştir. Ailesinden bir çok kişi kalp krizinden öldüğü için kendisinin de aynı şekilde öleceğinden korkmaktadır. Tansiyonunu ve nabzını günde dört beş kez ölçmeye başlamıştır ve depresyonda olduğunu inkar etmektedir. Belki de bu duygu bedensel takıntılarından ötürü bastırılmıştır. İşindeki ilgisini, enerjisini ve heyecanını da kaybetmiştir.

Bu hasta kadınlarla ilişkilerinde yaşadığı zorluklardan, hem şimdiki hem de geçmiş zamanda, şikayet etmiştir. 35 yaşındaki beğendiği bir kadınla yakın bir ilişki yaşamış olduğunu belirtmiş ve şunları ilave etmiştir: “Ancak o benden duygusallık ve bağlanma talep ediyordu. Bense daha çok seksi arzuluyordum ve talepleri beni çok kızdırıyordu. Ondan ne kadar hoşlanırsam hoşlanayım, etrafta yokken onu özlemiyorum ve kendimi iyi hissediyorum.”

Yorum:

Bu hastanın terk depresyonu çocukluğunda ölüm tehdidi içeren ciddi fiziksel rahatsızlıklarla yoğun biçimde pekiştirilmiştir. Kendi benliğinden ve nesneden duyguyu kopararak ve eşsizleştirerek ve de aşırı övgü almak için rol yaparak savunmaya geçmiştir. Arkadaşını kaybetmesi, yakınlık kurma baskısı, yaşı ve astımın tekrarlaması neticesinde savunmaları aşılmış ve çocuklukta yaşadığı ölüm korkusu pekişerek şiddetlenmiştir.

Bay C’nin Vakası

Bay C; 38 yaşında bekar bir mimardır. Temel şikayeti “gizli heteroseksüellik, homoseksüellik, sosyal tecrit, depresyon ve de öfke ve kendine zarar verme eğilimidir.” Kendisini günde 16 saat çalışan bir işkolik olarak tanımlamıştır ve sosyal anlamda yalnız yaşadığını ifade etmiştir. Dairesinde tek başınayken duygularını tolere etmekte büyük güçlükler yaşamakta ve çalışmadığı zamanlar ya evde içmekte ya da insanlarla beraber olup onları izlemek veya tek gecelik ilişkiler yaşamak için gay barlarına takılmaktadır. Duygularına/hissettiklerine erişimde zorlanmış, uzun bir süre kopuk yaşamıştır. Yeni ilişkiler kurmak istemesine rağmen arkadaşlarının sayısı sınırlı kalmış ve kendini dışlanmış ve yalnız hissetmiştir. “Bana iyi bir şeyler olmasına dayanamıyordum, hiç bir şeyi haketmiyorum. İyi bir şeyler olduğunda geri dönüp kendime saldırıyordum. Vaktimi izleyerek/gözlemleyerek geçiriyorum. İnsanlarla yakın olmak korkutucu.”

Yorum:

Bu hastanın hasar görmüş gerçek benliği/özü o kadar kırılgan ki, kendi görkemli benliğini düzenleyebilmek için eşsizleştirdiği nesneye rol yapma savunması yeterli olmuyordu. Nesneden her türlü duyguyu koparması gerekiyordu ve derin terk depresyonuyla başa çıkabilmek için işkolikliğe ve alkolizme ihtiyaç duyuyordu. Depresyonu ve dışlanmışlığını idare edebilmek için kullandığı savunmaların tümünün başarısız olması neticesinde bu hasta psikiyatriye başvurmuştur.

Bay D’nin Vakası

Bay D; 50 yaşında evli bir işadamıdır. Yaşadığı bir kalp krizinden sonra şu şikayetle terapiye gelmiştir: “Kötü giden bir evliliğe tutunuyorum çünkü terkedilmekten korkuyorum. Uzun yıllardır birbirine destek olma gruplarına katılmaktayım ve konuyla ilgili, sizin bir çok kitabınız da dahil, yoğun okumalarım oldu. Annemi ve iki evliliğimi terkettim. Çoğu zaman kronik depresyondayım, kendimi kaybolmuş hissediyorum ve kendimi tanıyamıyorum. İşim çok iyi ama bir işkolik oldum. Çok uzun zaman önce alkol bağımlılığım da vardı. Aşırı yemek yiyorum ve kalp krizinden sonra halen yaklaşık 13 kilo fazlam var.”

Yorum:

Hastanın yaşadığı kalp krizi, daha önceki terapötik başarısızlıklara rağmen, onu psikiyatriye gelmeye itmiştir. Benliğini algılama zorluğu, kadınlara kötü davranma bağımlılığı hastanın savunmalarının; nesne üzerindeki olağan odaklanmanın ötesine geçerek; pekiştirici olarak dışsal bir saldırgana ihtiyaç duyan saldırganlık savunmasının içselleştirilmesine dönüştüğüne işaret etmektedir. Bu savunmanın kullanılması ebeveynlerinin olumsuz tutumlarının arasında fiziksel ve/veya cinsel istismarın/şiddetin de yaşanmış olabileceğinin göstergesidir.

Özet

Klinik tablonun barındırdığı çeşitlilik – öz imajda, duyguda, başkalarıyla ilişkilerde yaşanan zorluklar, overt semptomlar, dürtü kontrolü, işkoliklik ve alkol bağımlılığı gibi durumlar – her türlü düzenlemeye meydan okumakta ve dolayısıyla da dikkatlice düşünülmüş ve değerlendirilmiş terapötik bir yaklaşımın geliştirilmesini güçleştirmektedirler. 2. Bölümde anlatılan, gelişimsel benlik ve nesne ilişkileri perspektifinin avantajı bu klinik çeşitliliğin arasından sıyrılmaya imkan vermesi ve temelde bulunan ve de değişmeyen intrapsişik yapıya erişimi sağlamasıdır. Bu sayede terapist söz konusu yapıya göre klinik materyali düzenleyebilir. Bu da tedavinin merkezine neyin konması gerektiğini ve bu sorunla nasıl başa çıkılması gerektiğini gösterecektir. Bu sayede kullanılan yöntemlerin sonuçlarını da değerlendirmek mümkün olacaktır. Bir başka deyişle; bu perspektif sadece bir bakış açısı sağlamakla kalmamakta, aynı zamanda söz konusu bakış açısının sürekli değerlendirilmesine imkan verecek bir araç da sunmaktadır.

Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Yüzleştirme Sanatı Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Borderline hastanın yansıtma (projective) savunmasının tutsağı olan terapist daha az etkili yüzleştirme yapabilmektedir. Bu hastalar, temsili dünyalarını düzenlemek, çatışma ve ızdırap dolu duygulanımlarına (afekt) karşı savunma yapabilmesi için yansıtma (projective) tekniklerine uygundurlar.

Borderline hastayı tedavi ederken, Terapist hem ödüllendirici hem de çekilme nesnesi ilişki parça birimi projeksiyonu içine girmekten kaçınmak zorundadır. Yoksa terapist hastanın arzuları ile korkuları arasında tarafsız, eşit mesafe duruşunu korumaktan aciz kalacaktır. Belirgin olarak, terapist hastanın arzularından, önemli ve ilgilenen kişi olmaktan ve hastanın terk depresyonu amacı ile depo için algılanan ihtiyaçlardan, ve de kontrol edilme ve terk edilme korkusundan kaynaklanan projeksiyondan kaçınmak zorundadır.

Aşağıdaki vaka özetinde uygun yüzleştirme uygulaması ve de tedaviyi zayıflatacak muhtemel tuzaklar örneklendirilmiştir.

Süpervizyon esnasında terapistin naklettiklerine göre; Hasta tedavinin seyri sırasında sarhoş bir halde tehlikeli ve uyuşturucu ile bağlantılı eyleme vurma sergilemiştir. Terapist hastayı kendisini içine attığı tehlike ile yüzleştirir ve daha da ileriye giderek böyle bir hareketin devam edemeyeceğini vurgulamıştır. (Limit koyma örneği) Çünkü hasta bu davranışını terapistin önemsemediği duyguları ile ilişkilendirmiştir. Terapist öfkeyi eyleme vurulmasına değil bilakis kendinin önemsemediği duyguları ile çalışmanın zorunluluğuna dikkat çekmiştir.

Bu noktaya kadar terapist yüzleştirmesinde tutarlıydı. Terapistin Hastaya, tehlikeden sakınmanın yolu gerçeklik testi sürecinde devam eden duyguları (Duygusal durum gerçek duruma karşı) ile çalışmak olduğu yönünde ve bu duyguların sözsel olarak ifade edilmesinin daha uygun olduğu yönünde telkinde bulunmuştur.

Bu noktada, terapist bununla birlikte hastanın öfke anlarında terapistin var olmadığı duygularını, bu duygulanımı keşif etmeyi cesaretlendirerek değil fakat daha çok aşağıda ki müdahaleyi yaparak ele almayı tercih etmiştir;

“…Her ne zaman seninle ilgilenmediğim inancına sahip olmaya başlarsan ve doğal olarak bu inancı takip eden yoğun öfke hissedersen beni ara. Böylece benim gerçekte ilgilendiğimi ve var olduğumu ve hiçbir yere kaybolmadığımı öğrenmiş olursun. “ Bu tutumla yapılan görüşmeyle terapist hastanın ödüllendirme birim projeksiyonuna müdahale etme riskine girmiştir. Ve böylece terapist hastayı duygularını keşfetme ve hakim olma sorumluluğundan kurtarmıştır. Hatta terapistin bu yolla hastanın duygulanımına hakim olamadığı ve başa çıkamadığını hissettiği bilgisini aktarmıştır. Bundan başka, bilişsel alanda, terapist gerçeklik testindeki başarısızlıklardan birinin hastanın problemi olduğunu kabul ederek çok daha büyük potansiyel karışıklık ve bozulma yaratmıştır – özellikle nesne değişmezliğini elde etmekteki başarısızlıktan ziyade nesne kalıcılığını devam ettirerek. Hastanın terapistin bağımsız mevcudiyetini idrak edemeyeceği kuşku uyandırmaktadır; Hasta terapistin varlığı olmadan uyumlu (adaptiv) işlevselliği sağlayamayacağını hissediyor olması çok daha fazla inandırıcıdır. Sonuç yorumlarında, terapist bu kavramları ilişkilerin duygulanma durumu olarak değil fakat ilişkilerin gerçek durumu olarak tasdik ediyor. Velhasıl Terapist daha kontrol dışı olmayı, hastanın duygularını geriletme ve tahrip edilmesini dolaylı olarak telkin etme risklerini almıştır daha da uygun olanı, Hasta her zaman ve her yerde terapistin ilgi ve alakasının esiri olacaktır.

Terapist daha fazla tarafsız ve realistik terapötik tutum içerisinde olabilirdi değil mi? Örneğin şu ifadeyi kullanabilirdi;

“Sen sanki benim seninle ilgilenmem için günün 24 saati ulaşılabilir telefon başında olmama çalışıyorsun. Acaba neden beni kendin ile ilgilenemeyeceğine inandırmak için bu kadar çok çabalıyorsun?”

Birde ilaveten hastanın projective savunma kullanımı tarafından terapist için yaratılan gizli tuzağın örneğine bir bakalım. Aşağıdaki supervizyon saatlerinin tanımlamasında, benim sayısız defa duyduğum bir tema ortaya çıkmıştır.

Bir süre ben yerel terapistin hastayı self-yıkıcı davranışlarının gerçekliği ile yüzleştirme ihtiyacı olduğuna dikkatini çektim. Psikiyatra ilk reaksiyonu “ Eğer hastayı kendi eyleme vurmaları ile yüzleştirirsem, hasta beni ilgisiz, eleştirici ve hastanın sahip olduğu her türlü ufacık özsaygısını söndürmeye çalışmakla suçlayacaktır. Ben de empatik olmadığımı hissedeceğim.

Bende esas itibari ile bu problemin borderline bir hastadan beklenen hastanın kendi yorumlarından değil de psikiyatrisin kendi duygularından kaynaklandığı şeklinde cevap verdim. Problem psikiyatristin hastanın kendisi ile ilgili ilgisiz ve eleştirici tanımlamasını kabul etmesidir. Gerçekte psikiyatrist hastaya “Neden ben, ne zaman içinde bulunduğun gerçeklik dağınıklığına dikkatini çeksem sen benim ilgisiz ve eleştirici olduğumu düşünüyorsun?” anlamı taşıyan bir şeyler söylemeliydi.

Borderline hasta ile etkili bir biçimde çalışmak için, terapist hastanın savunma durumu içerisinde ve sahte kişilik, savunmacı kişilik ortaya koyacağını unutmamalı. Bu hastanın hayatındaki sürekli durumdur ve eğer gerekli müdahaleler yapılmaz ise terapinin de durumu bu olacaktır. Yüzleştirme hastayı borderline üçlemesine sevk ederken savunma durumunu geçici olarak engeller. Daha ileri ve sürekli yüzleştirme olmaksızın tedavi tekrar tekrar durabilir ve hasta savunma durumunu tekrardan başlatır. Daha ileri yüzleştirme ile psikoterapi ilerlemeye devam eder.

Terapist nasıl yüzleştirir?
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Yüzleştirme Sanatı Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Terapist “nasıl” sorusunu yöneltirken, yüzleştirmenin temelde terapötik tarafsızlığın bir teknik kolu olduğunu unutmamak zorundadır. Borderline hastalar ile çalışırken, “terapötik tarafsızlık” terapistin boş ekran olduğu ve ya açık ve kesin terapötik referans çerçevesi olmaksızın terapi yapması anlamına gelmez.

Gerçekte, borderline hastalar ile çalışan terapist, hastanın duyguları tanımlamasından ve taşınılmasından, seans sırasında bunları sözle ifade etmekten, uyumlu ve gerçekçi davranışlar içerisinde olmaktan sorumlu olduğuna mutlaka inanmalı ve bu inancı aktarmalıdır. Hasta bunları yapmakta başarısız olursa, terapist mutlaka yüzleştirme ile karşılık vermelidir. Yüzleştirme esnasında terapistin kullanacağı taktikler genelde klinik olarak örtüşen ve nadiren keskin farklılık gösteren 4 kategoriye ayrılmaktadır.

1. Sınır koymak,
2. Gerçekliğin test edilmesi,
3. Uyumsuz düşüncelerin, duyguların ve davranışların netleştirilmesi,
4. Uyumsuz düşüncelerin, duyguların ve davranışların etkenlerinin (güdülenimlerinin) sorgulanması.

Yüzleştirmenin biçimi ne olursa olsun, terapistin görevi hastanın bozulmuş gerçek benliği ve gerçeklik egosu ile hastanın sahte benliği, savunmacı benliği, patolojik ego yapısı tarafından yaratılan bozulmalarını katman katman soyup çıkararak ittifak yapmasıdır (bağ kurmasıdır).

Aşağıdaki örnekte, belirtilen taktikler sahte ve savunmacı benlik ile başa çıkabilmek için kombinasyon halinde kullanılırlar.

Hasta bir nesne alarak terapistin ofisinin içinde fırlatır. Bu durumda terapist şöyle demelidir; “ onu yere bırak. Ofis içerisinde böyle şeylerin fırlatılmasına izin vermem” (Sınır koymak) Bunun arkasından şu soru gelmelidir. “Ne hissetiğin hakkında konuşmaktansa neden bir şeyleri fırlatarak kendini ifade etmeyi seçiyorsun acaba?” (Patolojik davranışların sorgulanması ve etkenlerinin sorgulanması ve keşfedilmeye davet)

Ön değerlendirme sonrası ofisi terk etmek üzere olan hasta ansızın döner ve terapisti kucaklar. Terapist mutlaka bu davranışa bu 2 ifade ile cevap vermelidir; “Hastalarımı kucaklamam ve de hastalarımın beni kucaklamasını beklemem.” (Sınır koymak). “Kucaklama ve ya ofis içerisindeki herhangi diğer davranışlar ile ifade etmeyi arzuladığın duygular ne olursa olsun, bunları söz ile ifade etmen önemlidir.” Bu ifade gerçekliğin test edilmesinin imalı (örtülü) şeklidir. Bu ifade “terapötik durum tek iletişim aracına sahiptir bu da duyguların sözlerle ifade edilmesidir – davranışlar ve fevri hareketler ile değil – ”şeklinde kesin kuraları ve yapısı olduğu görüşünü aktarır. Bu tip durumda terapistin görevi arkadaş olmak ve ya hastayı iyileştirmek değildir, daha doğrusu terapistin bu durumdaki işi hastanın duygularını hastanın hareketlerini eninde sonunda değiştirmesine yardım edecek şekilde anlamasıdır.

Kucaklaması ret edilen hasta muhtemelen terapistin soğuk ve ilgisiz – umduğu ve ya inandırıldığının aksine bir terapist- olduğu şeklinde tepki gösterecektir. Bu noktada, Terapist hastanın patolojik savunmasını yüzleştirebilecek açıklığa kavuşturma dizgesi ve sorgulamalar kullanabilir. Bunlar;

“Beni bu kadar çabuk, ilgili iken ilgisiz ve sevimsiz, iyi iken kötü olarak görmen şaşırttı. Sanki ben iki farklı insanım” (bölmenin uyumsuz sonuçlarının yüzleştirilmesi)

“Sanki bir sonraki seansa kadar bana tutunmak kendi duygularına tutunmaktan daha kolaymış gibi davranıyorsun” (yapışkanlık güdülenmesinin yüzleştirilmesi)

“Acaba neden duygularını sözler yerine hareketlerinle dile getirdiğini, bunun açık olarak senin hayatını sıkıntıya sokan ve burada yardım aramana sebep olan şey olduğunu işaret ettiğimde sinirleniyorsun?” (eyleme vurumun uyumsuz sonuçlarının yüzleştirilmesi)

“Acaba neden işimi yaptığımda ve senden de sana düşeni yapmanı beklediğimde böylesine sinirleniyorsun.” (Ödüllendirici nesne ilişkileri parça biriminin yansıtılmasının gerçekliği test edilerek yüzleştirilmesi. Diğer bir deyişle; terapistin hastanın şikâyetlerini, çocuksuluğunu, gerileyen (ilkelleşen) hareketlerini ödüllendireceği arzusu/hayali.)

“Sen bu tür duyguları geçmişte ve şimdi çok sıklıkla sana sıkıntı veren duygular olarak tanımlarken; anladığım kadarı ile sanki sen işimi yapmam için beni suçlu ve kötü hissettirmeye çabalıyorsun. Acaba bunlar niçin oluyor?” (Uyumsuz davranışların sonuçlarına dikkat çekerek, geri çekilme nesne ilişkileri parça biriminin izdüşümsel tanımlanması için güdülenimleri (harekete geçiren etkenleri) sorgulayarak yüzleştirme – diğer bir deyişle, hasta kudretli kontrol nesnesi/ebeveyn ile özdeşleştirildiği esnada terapist reddedilmiş “kötü” kısmi kendilik (part-self) gösterimleri ve kötü, aciz ve suçlu hissetme eylemlerine maruz kalıyorken rolleri tersine çevirirken geçmişin tekrarlanması arzusu/hayali)

Yüzleştirmenin çeşitli olduğunun tekrardan altını çizmek gerekmektedir. Her bir savunma durumu ve gerçeklik bozulması durumu terapist tarafından yüzleştirilmek zorundadır, fakat yüzleştirmenin biçimi ve içeriği hastaya, terapiste ve duruma özgün olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.

Zaman zaman en etkili yüzleştirme terapistin sessizliği olacaktır. Bu durum özellikle seansın, tedavinin ve de hastanın hayatının kabul edilen sorumluluklarını terapistin üzerine almasına, yön vermesine ve yapmasına izin vermeye çok hevesli olan hastalar için geçerlidir.

Yüzleştirme taktiklerini (Nasıl?) öğrenmek sabır ve kararlılık gerektirir. Terapist ödeme şartları, telefon görüşmeleri, tatil ve bunun gibi konularda uygun limitler koyabilir, fakat bu tip beklentiler (limitler) sadece sözde değil aynı zamanda eylemde de korunmak zorundadır. (Konulan limitlerden taviz verilmemelidir.)

Terapist, hastanın yüzleştirmeye karşılık gösterdiği tavır ve hareketleri devamlı izlemeyi öğrenmek zorundadır. Terapist, hastanın terapisti yönlendirme ve yönetmeye yönelik baskı altına alma çabası içerisinde iken aciz hissetme ve aciz olma arasındaki farklılığı bulanıklaştırma girişimlerinin uygun bir biçimde gerçeklik testini yapabilir. Bununla birlikte, terapist, hastanın daha çok kendilik aktivasyonu ve kendinden emin tutum göstermesini beklemeden yüzleştirme yapmalıdır.

Terapist, azimle devam etme arzusu içerisinde olmak zorundadır. Terapist çoğu zaman uyumsuz aktivitelerin sonuçlarına dikkati çekebilir ve açıklık getirebilirken bazı zamanlar bunu yapmakta başarısız olabilmektedir. Terapistin yüzleştirme seviyesi zaman zaman çok yüksek olabilir. Uyumsuz ve patolojik aktivitelerin hepsini yüzleştirmekte başarısız olmak tedaviyi ortadan kaldırmayacak fakat yavaşlatacaktır. Terapist ve hasta sanki “terapötik ça ça ça” – sürekli iki adım ileri bir adım geri – yapıyormuş gibi hissedecektirler.

Sonuç olarak, soruların kullanılması yüzleştirme sanatı içerisinde can alıcı ve merkezi yöntemdir. Bu yöntemde ifade edilmeden anlaşılmak (ima etmek), hastanın içgözlem, içgörü ve patolojinin esaslarını ve köklerini anlama kabiliyetinin beklentisidir. Buna ek olarak, soruların kullanımı patolojik davranışların anlaşılabilir olduğu mesajını aktarır, ve aynı zamanda bu soruları kullanmak hastanın kişilik deorganizasyonun sebep ve de etkilerinin üstesinden gelebilmek için sahip olduğu en üst düzey beceri ve kabiliyetinin hissini, kanısını aktarır.

Terapist neyi yüzleştirir?
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Yüzleştirme Sanatı Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Borderline hasta ile çalışırken, Patolojik savunmayı ve hastanın hem dışarıda hem de tedavi ayarlamaları içerisinde kendini gösteren dirençlerini yüzleştirmeye terapist hazırlıklı olmak zorundadır. Gerçeklik bozukluğu (distorsiyonda) ve düşüncelerin, duyguların ve eylemlerin sorumluluğundan kaçma nedeni ile uyumsuzluk (maladaptasyon) esnasında Borderline hastanın tüm girişimleri karşılanmalıdır. Bunlar hastanın sahte ve savunmacı benliğinin harekete geçirilmesi ve faaliyetinin ürünüdür. Bu can alıcı bir noktadır çünkü savunma ve direnç esnasında ki bu girişimler sahte ve savunmacı benlikle özdeşleşen ve bunu gerçek benlik olarak gören hastaya egemen olur.

Hastanın savunmaları ve dirençleri, hastanın kendine yıkıcı davranışlarını algılamasını bozmak ve aşırı iç ruhsal çatışması yaşanmadan patolojik ego yapısı içinde görev yapmasına sahte kişiliğe izin vermek için daima aynı tarzda görev yapar. Yüzleştirme borderline hastanın savunmacı faaliyetinin altüst eder. Bunlar bir araya getirildiğinde, Bu durum hasta tarafından görevlendirilen savunmacı faaliyetin sürekli yerini alan çatışma – altüst olma hissi, huzursuzluk ve anksiyete – yaratır. Ekseriyetle bu savunmacı faaliyetler borderline hastaların iyi hissetmesine ve ya dikkat edilmesine ve iyi bakılmasına ve ya en azından adaptasyon ve olgunlaşma yönünden muazzam bedeller öderken çatışmaya girmemesine olanak verir. Borderline hastalar tabi ki kötü hissederler, fakat bu gibi kötü hisler – genelde dışa vurulmuş derin hoşnutsuzluk (disfori) olarak – geri çekilme nesne ilişkileri parça birimi ile ilişkilendirilir ve bu gibi kötü hisler hastanın ne içerdiği ile ilgili ve iç ruhsal çatışma ile ilişkilendirilmiş olmak yerine ne çeşit bir kişi olduğu endişelerini yansıtır.

Borderline hastalar acı veren duyguları taşımaktan, eyleme vurma eğilimini sınırlamaktan ve olgun, uyumsal, gerçekçi davranışlar içerisinde olmaktan aciz oldukları şeklinde ki kavramlara inanır ve aktarırlar. Borderline hastalar diğerlerinin bakıcılık hizmetleri olmaksızın hayatlarını yönetemeyecekleri fikrine inanır ve aktarırlar. Borderline hastalar dış dünyanın – ve yaşayanlarının – hastanın tüm acı veren ve kızgın duygularının ve hastanın hayatını düzenleyen hayal kırıklıklarının birikimi olduğu fikrine inanır ve aktarırlar.

Yüzleştirme, terapistin kavramları ve fikirleri hitap etme ve onlarla mücadele etme tarzıdır ve borderline hastalar ile bunun tek yolu budur. Bunlar sadece terapötik yarar olabilecek eyleme vurmaktan ziyade sözsel ifade edilmiş hastanın çatışmasıdır.

Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Yüzleştirme Sanatı Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Tarihte borderline kişilik bozukluğu tedavisindeki başarı uzun gecikmeye uğramıştır. Bunun birçok sebeplerin arasında en önemlisi ekseriyetle borderline hastaların tedaviye daha iyi olmak için gelmediklerinin anlaşılmasındaki başarısızlıktır. Daha ziyade öncelikli olarak iyi hissetmek için tedaviye girerler, iyi hissetmek genellikle iki senaryodan her birini ve ya ikisini de yaratır: (1) Borderline hasta, öncelikli ve önemli kişi olma görevini yapacak ve gerekli koruyucu rolünü üstlenecek terapist arar. (2) Borderline hasta terapötik durum arar ve de geri çekilme obje ilişkisi parça birimi ve altında yatan terk depresyonunun eşlik ettiği acı veren hislerini üzerinde açığa vurabileceği, kurtulabileceği ve ya yansıtabileceği terapist arar.

Eğer bu iyi hissetme arzusu ne pahasına olursa olsun tedaviye girmenin tek etkeni (dürtüsü) ise, bu durumda borderline kişilik bozukluğu olan kişiler psikoterapiden yardım alamazlar. Ancak deneyimler göstermiştir ki; çoğu kez borderline hastanın iyi olmak istemeyen bir parçası – zaman zaman çok küçük bir parça olarak da görülse- vardır. Bu küçük parça – hastanın bozulmuş gerçek kendiliği ve asıl egosu- gelişimsel olarak durdurulmuş, eksik gelişmiş ve savaş halindedir. Seyrek olarak yardım çağrısı ortaya çıkar ve bu yardım çağrısı kendini zayıf, aciz, ızdıraplı fısıldamalarla bir anlık aşırı derecede veya dramatik, self-destructive veya self-mutilative tavır veya diğerine bağırma şeklinde ortaya çıkar.

Borderline hastanın bozulmuş kendiliği ile ve ya sağlıklı egosu ile müttefik olmak terapistin görevidir. Terapötik çerçeve – terapötik yapının genel düzenlemesi – ve yüzleştirme daha belirgin olarak hastanın kuşatılmış gerçek kendiliğinin ifadesini büyütmek ve açıklık kazandırmak için bir çeşit yankı odası olarak görev yapar. Yüzleştirme terapistin hastanın adeta çöp yığınına dönmüş sahte benliğine, savaş halinde ve bozulmuş gerçek kendiliği ile iletişim kurması için savunmacı kişiliğine, can alıcı testleri geçmesi ve tedavinin başlangıcında bozulmuş gerçek kendilik tarafından konumlandırılmış önemli sorulara cevap vermesi için sondaj yapmasına olanak verir. Bu sorular; “Bana yardım edilebilinir mi? Bana yardım edebilirmisiniz? Beni ciddiye alıyor musunuz? Bana kendi hislerimden, düşüncelerimden ve hareketlerimden sorumlu olacağıma izin vereceğinize, ısrar edeceğinize ve benden bunu bekleyeceğinize güvenebilir miyim?”

Bu soruların cevapları borderline kişisel bozukluğu hastası ile sadece yüzleştirme ifadeleri kullanımı aracılığı ile ilişkilendirilebilir. “Size yardım edebilirim.” Veya “Gerçekten anlıyorum ve umursuyorum.” Veya “Bana güvenebilirsiniz” gibi ifadelere hasta inanmayacaktır çünkü hastanın geçmişindeki deneyimlerinde bunlara inanacak bir sebebi yoktur. Bilakis, sağlıklı psikolojik gelişim için ciddi olarak ihtiyaç duyulan destek defalarca geri çekilmiş ve kullanım dışı bırakılmıştır.

Borderline hastanın terapinin başlangıcı, testi veya safhaları süresince sormak zorunda olduğu bu tüm soruların cevabı hasta ve terapistin terapötik birlikteliğe şekil verme kabiliyetini belirleyecektir. Ön testi geçen terapist hastaya geçmişin bitmek tükenmeksizin kendini zaman içinde tekrar etmeyeceği ve böylelikle hastanın geçmişin zaman içerisinde bitmek tükenmek bilmeyen tekrarına ihtiyaç duymayacağı umudunu sunar transferans eyleme vurma (transference acting out)) Düzenli olarak bu birlikteliği yaşamış olan ve ya sürekli bu birlikteliğe güvenen kişilerden farklı olarak, terapötik birliktelik borderline hastanın hayatında tamamen yeni bir ilişki için potansiyel imkan anlamına gelir. Bu yeni nesnel ilişki birimi için ve hastanın sağlıklı gerçek kendilik yapısını inşa etmesi için hastanın çabalarını kabul eden, bekleyen ve bu yönde cesaret veren kişi için bir modeldir. Kısaca, yüzleştirme borderline hasta ile terapötik birliktelik inşa etmek için ön şarttır.

“Terapötik birliktelik oluşana kadar borderline hastayı yüzleştiremem” düşüncesine inanmış terapist ve ya “ilk önce hastanın bağımlılık ve acizlik duygularının hiddetini tutmak için konteynır ve ya depo olabilme kapasitemi ispat etmeliyim” diyen terapist en baştan hastaya yardım etmenin terapötik hedefi olan iyileşmeden feragat etmiş olacaktır. Hastanın sahte benliğinin, savunmacı kendiliğinin ve hastanın kendisini iyi hissetmesi için yardım etme tuzaklarını Terapist kabullenecektir. Hastanın bozulmuş gerçek kendiliği bu danışıklı dövüşün kurbanı olacaktır.

Yüzleştirme sanatı
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Yüzleştirme Sanatı Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Bu yüzleştirme tartışması içerisinde, “bilim” ve ya “teknik” yerine yüzleştirme “sanat” ını vurgulayan başlığın seçimi bu psikoterapik müdahalenin kullanımı ile ilgili esas kavramın önemini vurgulamaktır.

“Teknik” bağlamda yüzleştirme anlayışı daha çok basmakalıp, rutinleşmiş, hatta mekanik ve kişisel olmayan müdahaleleri birlikte getirir. Gerçekte, uygun pratiğe sahip ve alışık olmayanlar yüzleştirmeyi kavram içerisinde sınırlandırılmış, sınırlar ve çeşitlilik içerisinde dar ve en kötü ihtimalle tek düze, muhalif ve düşmanca bulabilir.

Başarılı bir yüzleştirme bunlardan hiç birisidir. Yüzleştirme borderline hastanın psikoterapisinin ilerleme içerisinde olmasını ayarlayan ve terapinin en son varış noktasına rotası içerisinde ilerlemesini sağlayan bir katalizördür. Borderline kişilik bozukluğunun tedavi sürecinde bu hedeflere ulaşmak için yüzleştirmenin uygun kullanımı terapistin empati, içgözlem, yaratıcılık – ve anlama bilgi birikimi kapasitesini ortaya çıkarır.

Empati terapiste, hastanın herhangi bir anda ki ihtiyaçlarını belirlemesi ve bu ihtiyaçlara hitap etmesini sağlamak için yüzleştirmeyi kullanmasına olanak verir. Her yüzleştirme o hastayı optimum düzeyde dikkate alma, o anda ortaya konan direnç ve savunmanın gücüne ve doğasına uygun olma ve de tedavinin amaç ve hedeflerinin sınırları içerisinde bulunan aşamaya uygun olma özellikleri ile benzersiz olup statik ve kişisel olmaktan da uzaktır. Eğer psikoterapik durum içindeki empati, hastanın psikolojik ihtiyaçları ile birlikte terapistin dolaylı olarak ne olduğunu tespit etmek için yeteneğinin yolunu açıyorsa, bu durumda borderline hastalar ile çalışan terapistin kullanabileceği en empatik müdahale yüzleştirmedir.

Yüzleştirmenin kullanılması hem terapistin kendi hislerini hem de terapinin gelişimini gözlemlemek için terapistin içgözlemi (introspeksiyon) kullanmasını gerektirmektedir. Yüzleştirme kesinlikle terapistin mahrumluğu, öfkesi, ihtiyaçları ve hassasiyetinden dolayı hastayı yönlendirme, idare etme (manupule etmek) ve ya hastaya baskı uygulama gayreti olmamalıdır. Böyle bir yüzleştirme etkisiz olacaktır ve belki de daha büyük bir güvensizliği, direnci ve eyleme vurmayı teşvik edecektir.

Hayal gücü (imgeleme) formundaki yaratıcılık, mizah, mecaz ve semboller çok büyük önem taşımaktadır. Başarılı yüzleştirme kullanımı sitili, dili, terapiste özgü hayal gücünü dikkate almak zorundadır. Yüzleştirme sanatı taklit etme ve tekrarlama olayı değildir. Herhangi iki hastadaki yüzleştirmemde aynı formu ve aynı içeriği nadiren kullanmışımdır. Kendine has hayal gücünü çizmektense diğerleri tarafından kullanılmış yüzleştirme tekniklerini kopyalayan terapist yüzleştirmeyi kritik bir araç olarak değil ama terapötik deli gömleği olarak tecrübe edecektir.

En son ve en önemlisi, başarılı yüzleştirme uygulamasında, terapistin hem “yapılması gerekenler ve gerekmeyenlere” hem de terapötik süreci tanımlayan ve temelini oluşturan teorik kavramlara da hakim olmasını gerektirmektedir. Herhangi bir sanat gibi, yüzleştirme sanatı da teori ve prensibin sesli anlaşılması esasına dayanmaktadır. Bu bölümün geri kalanı bu alanların derinlemesine analizine adanmıştır.
TANIMLANMIŞ YÜZLEŞTİRME

Yüzleştirme sağlıklı egonun ifade edilmesine ve faaliyetine ve ya ortaya çıkan gerçek kendiliğe karşı direnişi veya savunmasını hastaya gösteren terapötik müdahaledir. Bu biçimde belirlenmiş, yüzleştirmenin kullanımı borderline kişilik bozukluğu terapisi ile sınırlandırılmamıştır. Gerçekte fark, yüzleştirmenin borderline hastalarda ki rolünün ana ve benzersiz önemidir. Bu borderline hastalık tedavisinde vurgulanması şart olan yüzleştirmenin önceliğidir. Böyle bir empatik ifade yüzleştirmenin önceliğini doğrulamak için başarılı bir şekilde hitap edilmesi gereken 3 soru akla getirir.

KARŞI AKTARIM KONTROLÜ
HASTANIN YANITI
KLİNİK KAYNAKLAR
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Karşıaktarım Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları

37) Terapist karşı aktaraımı kontrol eder; hasta kendi zayıf öz-imajı hakkında konuşarak yanıt verir (ss. 72-73); 38) Ego gücünün klinik kanıtları – yansıtmaya gerçeklik limitlerinin konulması (s 74); 39) hasta çalışırken müdahale etmeyin (s 74); 40) Müdahale görüşmein doğal mimarisini ya da yapısını bozar (s 74); 41) Müdahaleyi yalnızca en önemli aşamanın ortasında yapın (s, 74); 42) müdahalenin önceliği (ss, 77-79); 43) Yeterli terapötik test (s, 80)

Terapist B: Son seminerden sonra kendimi sizin yönteminizi öğrenmeyi denemeye adadığımı belirtmek isterim. Öncelikle ne yapabileceğimi görmek ve sonrasında teori uygulamasındaki benim yanlışlarımı belirlemenizi arzu ediyorum. Son seminerden bu yana ana temaları size kısa bir özet olarak sunacağım. Bir ay önce, öncelikli seanslarımda faaliyetlerim benim tarafımdan çokca aktivite ile onu kontrol etme girişimleri merkezinde geçti. Onu uyanmakla yüzleştirdim, masanın üzerindeki ataçı kavramak, yüzleştirme sırasında kızgın olduğunda gülümseme duygusu hakkında konuşmakla; i.e., Neden hedefleri konuşmak zorunda olduğumuzla kısmıyla ilgili olan noktada katılım gösterdi. Annesinin ona nedenine dair hiçbir geri bildirimde bulunmadığı hastalıklı kızgın davranışları ve onu hep ortada bırakması ile ilgili kızgınlığını ifade etti. Bu noktada ‘ onu parçalamak istiyordum’ dedi ve sonra ekledi ‘hayır, demek istediğim (onu parçalamak istiyordum)’ . Ona ilk hissettiklerinde neyin yanlış olduğunu sorduğumda; karşı çıktı, ‘ bu çok kaba olurdu’.

Bunu not aldım, kurduğu fantezi ve gerçekte yapmak istediği fantezi arasında bir fark olmasına rağmen o bu fanteziden sıkıntı duyuyordu.

Dedi ki; annesi ona hep bu tip saçmalıklar telakki etmekte fakat hep bunu inkar etmekteydi; annesi onu o denli baltalamaktaydı ki; onun kendisini kötü hissetmesine neden oluyordu, fakat yine de o bunları çok çabuk unutuyordu. Kızgınlığını kontrol etmekte çok iyi olduğunu ancak bunu yapmak istemediği zamanlarda bile böyle olduğundan rahatsız olduğunun farkına vardı.

Diğer tema, üniversitedeyken ev ödevlerini yapamamakla ilgili utancını ve mahçubiyeti. Yapmak istiyordu fakat yapamıyordu. ‘Terapiden istediği normal bir işlevselliğe kavuşmak, sürekli kötü hissetmek istemiyorum; bu basit şey olmaya devam ederse öyle görünüyor ki ben hep benim dıdşımdaki şeylerdense hep kendi içimdeki şeylerla bağ kuracağım. Kendimi buraya sıkıca vidalıyorum ve dışarıda olanlara asla ulaşamıyorum.

Dr. M: Probleminin bu kısmıyla ilgili mükemmel bir tanımlama – borderline’ın narsisistik psikopatoloji.

Terapist B: Ayrıca bir şeyi söylemek ya da yapmakla ilgili bir dürtüsü olacağını fakat bunun yabancı olduğunu açıkladı. Bu noktada benim aklımın süzgecinden geçti, bu dışarıda olmaya başlayacak şey değildi. ‘Filtreleme (filtering-out) süreci koşullarındaki tuhaf bir zincir reaksiyon ile kendi içerisinde neler olduğunu tanımladı.’ İyi bir sürücü olmasından dolay kendiyle gurur duyduğunu kavramasına rağmen arabaya bindiğinde kendini rahatsız hissediyor. Ofisteki kapalı pencerelerin ve ışıkların gözünü yorduğunu ve onu rahatsız ettiği hakkında konuşuyor. Aynı zamanda bu gibi şeyleri kabul etmesi gerektiğini öğrendiğini belirtiyor.

Genel problemi kendini savunmasıyla ilgili ne söyleyeceğini ve ne zaman söyleyeceğini bilmeyişi, diğer bir konu; ayrıca, özellikle eski işlerinde; insanlara kaba davrandığında, garantilenmiş olumsuz eleştiride, diğer insanların kendi hakkında yorum yaptığında paranoid olduğunda ayrıştırma (differentiating) sorunu yaşıyor. En son beliren şey, onun mesleki danışmanını görüyor olması ki bu özellikle bölünmeden dolayı dikkate değer – sanıyorum bu noktada tedavinin içinde ilerliyor olmakta.

Dr. M: Bize onun arkaplan geçmişiyle ilgili bilgi verir misin, yaşı vs…

Terapist B: 22 yaşında bir hanım ve yaklaşık 10 yıldır depresyonda. Annesi ve annesinin erkek arkadaşıyla birlikte yaşıyor. Önceden eski erkek arkadaşıyla birlikte yaşıyordu ve hala onu görmeye devam ediyor. Eski erkek arkadaşıyla olan ilişkisinin türü belirsiz çünkü onun başka erkek arkadaşları var. Bu seansta depresivdi ve bunu aksiyona dökmeyeceğini söylemesine rağmen intihar eğilimli düşüncelere sahipti. O 13 yaşındayken anne ve babası boşandılar. Hatıraları belirsiz. Bir süreliğine bir kere görmüş olduğu babasıyla özellikle iyi bir ilişkisi yoktu, Tam olarak bu şekilde belirtilmiş olmasa da annesinin kendini ifade etmesine izin vermediğini hissediyor. Annesinin neden olduğu babası hakkındaki diğer hisleri hakkında konuştuk.

İşini devam ettirmede sorun yaşıyor. Depresyon nedeniyle 1-1.5 yıl sonra üniversiteyi bıraktı.

Dr. M: Öyle görünüyor ki depresyon nedeniyle bir yetişkinin yerine getirmesi gereken dönüm noktalarında başarılı olamamış.

Terapist B: Son keresinde, bir seansı kaçırdığını söylemiştim. Geçici bir işten dolayı bunun olduğunu ve beni beni seans gününde aradığını ve seansın ona fatura edilip öded.ğini söyledi. Bir hafta sonra, 24 saat kuralı dahilinde beni aradı (sigorta şirketinin kuralı en azından verilen bu sürede bildirim yapılırsa fatura edilmeyeceğidir) ve bu seansa geemeyeceğini belirtti. Görüşme saat 16:30 için ayarlanmıştı ve şehir dışına çıkabilmesi ve görüşmeye zamanında yetişebilmesi için işinden saat 14:30’da çıkabilmesi yeterli olacaktı.

Bu yeni bir işti ve patronuna saat beş yerine bu saatte çıkıp çıkamayacağını sormakta sıkıntı yaşadı. Telefonda onunla bunu patronuyla tartışabileceğini konuştuk ve dedi ki; ‘belki yapabilirim; bir şekilde korkuyorum; bu yeni bir iş ve bunu yapabilir miyim bilmiyorum.’ Bunun ona bağlı olduğunu söyledim, ‘hadi ne yapabileceğini görelim’. Dedi ki; ‘ Belki yapacağım, seni yarın arayacağım’ Oysa ertesi gün aramadı ve ben bir sonraki sefere gelebilmesini mümkün kılmanın yollarını düşünmeye başladım.

Saat 18:00’de bir hastam vardı ve yer değişteribilirdim; oysa ben bunu hemen ona sunacak olursam bu noktada hala saat 16:00’ işten çıkmak zorunda olduğunu söyleyebilirdi. Saat 17:00’de işinden çıkmasını mümkün kılan diğer bir seçenek saat 19:00’u açığa almaktı ancak bu da işe yaramadı. Bu noktada ne olabileceğini görmek için bekledim çünkü onu arayıp ona saat 18:00’ boşalttığımı ve bunu reddederse saat 19:00’u açık bırakabileceğimi söylemek istemedim. Çok ödüllendirici olabilirdim.

Dr. M: Kesinlikle haklısın. Ayrıca aklıma gelmişken seni aramadığı noktada top onun sahanın içinde nasılsa.

Terapist B: Gerçekten, bunu düşündüğüm için onu aradım ve bu bana kendi içinde ödüllendirici geldi; bunun yanında eğer onu aramasaydım, oma sunacak bir şeyim olmayabilirdi.

Dr. M: Bunu nasıl biliyorsun?

Terapist B: Çünkü tüm hafta boyunca aramadı.

Dr.M: Ben olsaydım onu aramazdım. Beklerdim.

Terapist B: Ancak sonrasında ben bu materyali ona göstermek için kullandım.

Dr. M: Hımm, bir başka hastayı almak zorunda kaldın.

Terapist B: Yapılacak yanlış şeyi teknik olarak gerçekleştirdim. Buna rağmen, ödüllendirici olma kurallarına çok uzak kalmamakta oldukça iyi olduğumu sanıyorum. Çünkü, onun için başka şeylerin olabileceğini söylemek için onu aramak istemedim.

Dr. M: Onunla konuştuğunda neden aramadığını ona sordun mu?

Terapist B: Evet, ve onun söylediği sadece ‘bu benim tipik özelliğim. Buna engel oldum. Ne yapacağımı bilemedim. Patronumla konuşamadım… ‘

Dr. M: Bu onun kendini ortaya koyma problemi. Seni geri arayamadı çünkü patronuyla görüşemedi. Bu telefon görüşmesinde ortaya çıkabilirdi….

Terapist B: Telefon görüşmesi sırasında ortaya çıkmadı fakat çok kısa bir görüşmeydi ve bin derinine inmedik. Bu hakkında çok şey konuşulabilecek gerçeklik kısmıydı.

Yine de onu arayıp saat 18:30’u önerdiğimde ‘bu daha iyi olacak gibi görünüyor, ben sana geri döneceğim’ dedi. Ve gerekli bildirim süresinde geri aradı ve ‘ Bana bu zamanı önerdiğinizi için gerçekten minnettarım ve orda olacağım’ dedi. Ve ordaydı. O zamandan beri ikinci kez onu gördüm. Son seferde sunduğum şeyi takiben son görüşmede neler olduğunu şimdi anlatmak istiyordum.

Ona en geç 24 saat öncesinde bildirimde bulunmazsa iptal olan seansın ona fatura edileceğini açıklığa kavuşturdum ve kolayca benimle aynı fikirde oldu. Ardından gelen şey önemliydi. aldığı testlere bakan mesleki danışmanın üzerinde süregeldiğini düşündüğüm bölünmeyi (splitting) nasıl bastırdığın hakkındaki senin fikirlerini merak ediyorum. Danışmanının her bir rehberliği sırasında ortaya koyduğu yönerge onun sevdiği ödüllendirme şekline işaret ediyor.

Görmeye devam ettiği ve ona karşı çok yardımsever olan bayan mesleki danışmanı hakkında konuşmaya başladı. Danışmanın ona söylediklerinden verdiği bir örnekte, karar verme sorunu olan kişiler ayrıca matematikte de sorun yaşarlar diyordu; bu onun zayıf bir noktasıydı. Bu onda bir zil çaldırdı ve bundan çok etkilendi. Bulmacanın bir parçasını tamamladığını hissetti. Danışmanına dedi ki; ‘Bunu neden bir yıl önce yapmadım?’ ve danışman bunu tipik bir psikiyatr gibi cevaplayarak ‘en azından bunu şimdi yapıyorsun, dedi. Onu bir psikiyatr olarak zikretti.’ Ona danışmanını psikiyatrlarındanbiri olarak görüp görmediğini sordum. ‘Hayır, fakat onunla her ne yapıyorsam kesinlikle yararlı oluyor.’ Dedi ve ekledi; ‘Bazen arkadaşları ona öğüt vermeye ve yardımcı olmaya çalıştıklarında onları da psikiyatr gibi gördüğünü belirtti ve bunu genelledi – belirli bir yöntemde herhangi biri psikiyatr olabilir.

Bu noktada; bu fırsatı kendi kendi rolümü tanımlamak için değerlendirdim ve burada tartıştığımız gibi ona daha az aktif olacağımı söyledim. Yansıtma üzerine çok aktif olduğumu hissettiğimi belirttim. Dedi ki ‘Çok aktif mi?’ Evet, dedim. Bunu ona söylediğimi çünkü onun bilgisi olmaksızın vurguyu değiştirmek istemediğimi söyledim. Anksiyöz bir hal aldı ve neyi değiştireceğimi sordu? Daha az aktif olacağımı tekrar ettim. Derin bir nefes alarak ‘ bana başka bir terapisti görmem gerekeceğini söyleyeceğini sanmıştım’ dedi. Neden böyle düşündüğünü sordum. ‘Bana söylemeden bir şey yapmak istemediğini söyledin’ dedi. Neden aklına başka bir terapist ile değişiklik yapılacağı geldi, diye sordum? ‘ Çünkü çok aktif olduğunu söyledin ve ben de bana daha az aktif olan başka bir terapiste göndereceğini düşündüm’ dedi.

Bir anlık duraklama oldu ve ardından devam etti ‘ Sanıyorum sonuca çok çabuk atladım.

Bu tip zanlarda bulumak benim için çok doğal. Onun üzerinden en az üç kez bakmam gerekiyor ki böyle olduğunu görebileyim. Çok çabuk üzreinden geçiverdim bu tekrar edilen bir nakarat gibi. Evet ben reddedilme varsaymakta çok iyiyim evet ve büyük bir kesinlikle bunu bir reddedilme olarak görebilirdim.’

Kısa süren bir sessizliğin ardından, dinlediği bir radyo programı hakkında konuşmaya başladı. Ona konuyu neden değiştirdiğini soracağımı tahmin ettiğinden, bunun kendisini nasıl gördüğüyle ilintili olduğunu söyledi. Havada kendi hayatı hakkında konuşan bir adamı otobüste gördüğü insanların gözlerinin kırmızıya dönüştüğünü ve dişlerinin uzadığını görmeye alışık olduğuyla ilişkilendirdi. O hiçbir zaman bu derece kötü olmadı fakat otobüsteki herkesin yıldız oldukarını düşünmeye alışıktı. Bu bağlamda bu hikayeyi, otobüsteki herkesi yıldız olmadığını bildiği halde bu şekilde düşündüğü ile ilişkilendirdi. Bu gerçek bir çıkıştı; deli olduğunu düşünüyordu, çünkü adam bu olayın kendini zihinsel bir müesseseye adamasının sonu olduğunu söyledi. ‘Şimdi o kadar kötü değilim, fakat bu fantasi resimi halen kendimde taşıyorum. Bazen kendimden hoşlanmıyorum. Bu kendimde sahip olduğum eğlenceli bir imaj. Gerçek bir resim, benim çirkinliğimin gerçek bir resmi.’

Dr. M: Şimdi bak, neler olduğuna geri dönmektesin.

Terapist B: Bu olağandışı hastamın bu yaklaşımdan yararlanacağını gerçekten hissetmeye başladım- ve tabi diğer bir çok hastanın da. (Gülüşme) Önceleri gerçekten onun oldukça çok hasta olabileceğini hissetmiştim ve şu anda çok daha az hissediyorum.

Gruptan yorum: Onu kendiyle bu denli bütünleşebileceği ve kendine bakabileceğini görmek beni geröekten büyüledi; deli olabileceğini hissediyor fakat deli olmadığını biliyor.

Terapist B: Ortaya neler çıktığının sonuçlarını yeni hissetmeye başlıyorum; bu terapiyi tolore edebiliyor ve o bölünmeye yenilmeyecek. Olabilecek en kötü şey onun kızması ve tedaviyi bırakması olabilirdi ve bu karar vermek zorunda olduğu bir şeydi.

Devamında işyerinde yakın zamanda gerçekleşmiş olan, bir dağıtıcının ona baştan çıkartıcı bir şekilde çekici olduğunu söyleyeceği bir tecrübesini aktaracak. Dedi ki, bu olay onu acayip etti çünkü kendiyle ilgili alışık olduğu imajın küçük boncuk gözleri, yabanil kıvırcık saçları ve oldukça dışa dönük olan dişleri olduğu ve tüm bunların doğru olmasına rağmen kesinlikle kötü olmadığıydı. ‘en azından şimdi bu sahip olduğum küçük yaratığım bir imajı değil, gerçek bir karikatür.

Dr. M: Bak, bu onun öz imajın (self image) uzaklaşım birimi (withdrawing-unit)

Terapist B: Ayrıca bunu adamın ne söylediği şeyde kendini çok rahatsız hissetmesine rağmen bunun üstesinden gelebileceğine kendini inandırmasına taşıdı. Daha önce yaptığı gibi bunun acı veren etkisine dönmedi. Kendini acayip hissederek adam bunları söylediğine göre bunlar doğru olabilir diye hissetmek yerine; orda kendini iyi hissetti ve adama kısa ve net bir tepkiden sonra sakince içeri geçerek içerdeki kadına neler olduğunu anlattı .

Dr. M: Onunla ilgili söylediğin şeylerle ilgili olarak çok önemli bir farklılık var şimdi. Adam onun öz imajının uzaklaşım birimini güçlendirdi ve tüm bunlar bir dalgalanmanın harekete geçmesine neden oldu. Gerçeklik algısına bağlı olarak sonra ne olabilir; olacak şey eğer bu zayıfsa onun bu etki onu ezecektir. Bu annesinin ona tekrar küçümseyici şeyler söylemesi karşısında hasta buna yenik düşer ve geçici olarak terk depresyonuna girer. Eğer gerçeklik algısı yeterince iyi ise şimdi yaptığı gibi bu durumun da üstesinden gelebilir. Gerçeklik sınırları koyuyor. Şimdi burada güvenebileceğin kanıtlar mevcut. Ve bir hastayla çalışmaya başladığında arayacağın hususlar bunlar olacaktır.

Terapist B: Oysa hasta bazı kısa anlarda öz nefret (self-hatred) hissettiğini belirttiği; ‘tüyler ürpertici hisler. Neden bu şekilde hissettiğimi ve her şeyin bana berbat olduğumu söylediği hissine kapıldığımı bilmiyorum.’

Nerdeyse serbest çağrışıma doğru ilerlemek üzere olduğu nokradan sonra kısa bir sessiszlik oldu. Dedi ki, ‘ Benim yargılarıma güven – yapamıyorum. Bu neden böyle? Sanırım zor öğreniyorum.’ Ailesinin ona ‘Bayan B’yi rahatsız etme’ dediğini hatırladı. Hata yapmak iyi değil ve sen tekrar başlamak için toparlanamayabilirsin. Bu hata sondu – bunu düzeltmek için başka bir şansım yoktu: ‘ Hiçbir zaman çok fazla konuşmadım. ‘ Sen bir pisliksin, bir karar veremezsin; yargıların tamamen hatalı.’ Fakat, buna bana aktarılmış olmalıydı. Bunun olduğunu hissettim. Böyle olduğunu biliyorum. Hiçbir örnek aklıma gelmiyor çünkü, onları hatırlamak istediğimi sanmıyorum.’ Bu noktada ben hiçbir şey söylemedim.

Dr. M: Teşekkürler tanrım – bu noktada bir şeyler söylemiş olabileceğini düşünmüştüm…

Terapist B: …. Fakat basitce bir şeyler söyleseydim diye merak ediyorum; neden olmasın?

Dr. M: Neden? Neden?

Terapist B: … bir yüzleştirme olarak?

Dr. M: Dinle, Hasta güzelce harika bir iş yapıyor. Mücadele etmesi için ona bir şans ver. Bırak düşünsün.

Terapist B: ‘Neden olmasın’ diyebilirdim ama demedim.

Dr. M: Peki, bunu aklımda tutacağım. Bir şey söylemek istediğinde söyleme fakat bunu bir yere yaz böylece bu konuyla ilgili burada konuşabiliriz.

Terapist B: bu konuya çalışacağım.

Dr. M: Aklında tutmalısın ki söylediğim şeyler rastgele seçilmiş şeyler veya gökyüzündeki çörekler değil. Müdahale edebilmek için klinik kanıtların olmak zorunda.
Görüşmenin yapısı kendi gidişatını belirleyecek, doğal bir şeklide spontan olarak hastanın kafasından çıkacak; bu onun mimarlığı ve hasta sana tüm bunlar hakkında neler hissettiğini söyleyecek. Ve sen müdahale ettiğinde süreci bozuyorsun, izlemek istediğin mimariyi bozuyorsun. Bu nedenle bozmak için bir sebebin olmalı.

Terpist B: Bu noktada ‘neden olmasın’ diyebileceğimiz tek zaman; hastanın bu çalışmayı yapmadığı zamandır.

Dr. M: hasta işini yapıyorsa müdalale etme. Eğer bir yere takılırsa da müdahale etme fakat bu konu hakkında düşünmeye başla. Bir borderline hasta ile çalışmaya başladığın ilk aşamada, patolojik savunmalarla ilişki kuruyorsun. Sana kuralları vereyim. 1: eğer bir borderline hasta ile çalışmaya başladığında hasta patolojik savunmalar kullanmıyorsa ve sen de müdahale etmek istiyorsan, en iyi müdahale için çok iyi nedenin olması gerek; çünkü bunu zamanın % 99 ‘unda yapabileceğin bir konu yok. Bu noktada çalışmanın esas konusunu patolojik savunmaların bu aşamanın merkezi olduğudur.

Terapist B: Tamam. İşte bu sorma nedenim. Ve o tkrar diyor ki; ‘Hiçbir örnek aklıma gelmiyor çünkü, onları hatırlamak istediğimi sanmıyorum.’ Bu bir savunma değil mi?

Dr. M: Tabi ki bir savunma.

Terapist B: İşte bu nedenle yapamadığı noktada onu ‘neden olmasın’ ile yüzleştirecektim.

Dr. M: Peki, neden bekleyip bunu tekrar üstlenebileceğini bekleyemiyorsun. Kendi başlarına yapamadıklarını görene dek bunu hastalar için asla yapma; aksi halde onları çocuklaştırırsın. Şimdi neler olduğunu görelim. O bunu üstlenebildi mi?

Terapist B: Kendi yargılarına güvenmediği için bunu söyleme yoluna gitti, kendini ifade etme zorluğu çekiyordu ve hızlıca ‘her zaman omadığını’ ekledi ve bu anda onu bu görüşme sırasında dışarıda bekleyen eski erkek arkadaşını aradığını belirtti. Bu onu daha sonradan hatırlamış olduğu o saatte benimle randevusu olduğunu unutmuş olduğunu söylemeye yöneltti. Ona neden unutmuş olduğunu düşündüğünü sordum. Dedi ki; ‘Bu unutulmayacak bir şey mi?. ‘Bunu söylemek istemedim, fakat bunun ışığında buna ek olarak daha öce de beni aramayı unutmuş olman; diğer olasılıkların da incelemeye değer olduğunu düşünmüyor musun? Özellikle de buraya gelmeyi dört gözle beklediğinle ilişkili olduğunu?’ Çok mantıklı bir açıklama getirdi. Yeni terapi saati henüz benim için bir alışkanlık haline gelmedi. Pazartesi günleri bunu yapıyor, maya alışık olduğunu, Salı günü, Çarçamba Şükran gününden önceki gün vs. sonra uzun bir sessizlik oldu; bu seslikler sırasında yüz ifadesi, göz bakışı ve vücut duruşu ile talepkar bir hastaydı.

Dr. M: Bunun hakkında ne yapmak istiyorsun?

Terapist B: Sessiz kalmak.

Dr. M: Bu bir numara. Ve sonrasında bir şey yapacak olsan bu ne olurdu?

Terapist B: Neden sessiz olduğunu sormak.

Dr. M: Peki, onun vücut duruşunun ne söylediği hususunu ortaya koyabilirdin ‘ Sende neler oluyor?’ Burada hiçbir şey söylemeden oturmanın onu rahatsız edip etmediğini sorabilirdin.

Terapist B: Karşısında 5-10 dakika oturduğum diğer hastalarıma karşı koyarken bu sıra dışı hasta beni biraz rahatsız hissettiriyor.

Dr. M: Tamam, zihinsel mesajı okumana rağmen duygusal mesajı okuyamadığın kesin duygusuyla. Rahatsız olmamalısın. Bu hasta sana buranın nasıl belleneceğini gösterdi; bana öyle görünüyor ki onun kapasitesi bu çalışmayı yapmak için yeterli.

Terapist B: Burada yapmaya çalıştığım gerçekten takip etme girişimimden rahatsızım.
Bu ayrıca çalışmam gereken bir konu.

Gruptan yorum: Eğer onu doğru okuabiliyor olsaydı o zaman belki rahat olabilirdi. Hasta onun üstünde talep oluşturuyor.

Terapist B: Fakat kendimi rahatsız etmememiliyim. Benim rahatsızlığımın kendi problemim olduğunun farkındayım. Bu üstünde çalışmam gereken bir şey fakat bunu görmezden gelemem.

Dr. M: Evet, bu bir eğilim; hasta ne zaman talepkar ve kızgın olması bu rahatsızlığın geldiği nokta. Fakat eğer bu tip hastalarla çalışacaksan, bundan rahatsız olmadan bir üstesinden gelme yöntemi oluşturmalısın, çünkü, onların hepsi bir kere veya başka herhangi bir zamanda talepkar olacaklardır.

Terapist B: İki dakikalık sesizlikten sonra bir şey söylememkte kararlıydım. Rahatsız edici bir gülmeyle dedi ki; ‘Burada sessizce oturmamız için bir neden var mı?’ Ben de ona ‘benim konuşmamı mı istiyorsun?’ diye sordum.

Dr. M: Orada neden sessizce oturduğunuzu sana söyleyeceğim. Onu rahatsız ettin. Orada oturmuş kendi yargılarının güvenilir olmayışı, hakkındaki şüpheleri, kendini ifade etmedeki sıkıntısı, kendi hakkındaki yetersizlik hisleri ve kendi zayıf öz imajı üstünde çalışıyordu ve sen ona neden görüşmeyi unuttuğunu sordun.

Terapist B: Bu aktarımı yalnız eylemlemeden ayrılacaktı.

Dr. M: bu noktada evet. O çalışyordu…

Terapist B: Burada bunu şeklillendirmeye çalışıyorum. Kitaplarında aktarım eylemlemesinin yüzleştirilmesi hakkında konuşuyorsun . Bunu hissettim, Bu konuyu ortaya getirdiğinde neredeyse görüşmeinin bu olguyla olan ilişkisini unuttu ve benim telefon konuşmama geri dönmedi. Bu aktarımı eyleme dökmek için altın bir fırsattı. Onu yalnız bıraktığımı hissettim, yüzleşmeden yoksun olunmasını sorgulayabilirdiniz.

Dr. M: Onu yalnız bırakma nedenim bu noktada görüşem sırasında aktif olmamasıdır. Aktif olduğu noktada onu yüzleştirmeye getireceksin.

Terapist B: Evet, o unuttuğunu söylüyor.

Dr. M: Evet,fakat bu bağlamda gerçekten çalıştığını söyledi. Görüyorsun ki hastalar genellikle aynı zamanda çalışırken aktarımı eyleme dökemezler. Bunlar zıtlıklardır. Bu noktada eğer hasta çalışıyorsa ben diğerini daha geride oynarım.
‘evet, seni aramayı unuttum’ ve sonra tartışacak hiçbir düşünemedi, aktarım eylemlemesini görüyorsun.

Terapist B: Yani, erkek arkadaşıyla buluşma ayarladığında görüşmeyi unutmuş olduğu olgusunu yalnız bırakacaktın. Neden? Çünkü görüşmeye geldi?

Dr. M: Evet. Onu yalnız bırakacaktım. Fakat unutmayacaktım., Öyle sandığı halde beni aramadığı olgusu nedeniyle bunu kaydederdim. Burada iki ‘unutma’ sözkonusu, dört beş unutmaya kadar beklerdim ve altıncı unutmaya geldiğinde bunu işe girişirdim ve eğer savunmayla karşılaşırsam diğer beş unutmaya kadar makarayı geri sarardım.

Bu eğilime senin genel bakış açın için bir argümanın var. Senin her zaman ilk başta patolojik savunma mekanizamalarına yöneleceğin ile sana senin argümanını vermeyi bitirdim. Fakat, Banay B ile şaşırtıcı olmasıyla ne olmuştı. Örneğin, eğer sen son seminerde bu olmuş olabilrdi deseydin ben de sana konumuzun dışında olduğu söylerdim. Bugün beklediğim; her şeyi mükemmel yapmış olsaydın ki bu dört beş görüşme öncesinde tedaviyi rayına oturtmuş olurduk. İlk on görüşmede tam ortalarda bunu hak ediyordu. Bunun nedeni patolojik savunmalar arıyor olduğun için bunu kaçırmış olman.

Terapist B: evet. Benim görüşüm unuttuğunu söylediğinde bir tane duydum fakat, senin ne söylediğini duyuyorum.

Dr. M: İyi, bunu şu an duyuyorsun fakat bu kesinlikle bu anda çalışmaya etki edemiyor.

Terapist B: …. Ancak, o bunu yalnız bırakmak istedi.

Dr. M: Evet, bunu kaydettim. Bunu daha sonraki bir tarihte kullanacaksın. Bunu kısaca detaylandırayım; terapi süresince varolmayan fakat şu anda ve şimdi burada olan – terapist ve hasta arasında şu anda neler oluyor, hastayla her ne yaparsan, bu noktada hastanın içinde olduğu etkili bir durum ile ilişkili olarak arabulucu bir etkisi olmalı. Bu yüzden şunu hep hatırlamalısın. Müdahaleye zorlanırsan, kendine bunun hastanın hastanın içinde bulunduğu etkili bir durum için ne yapabilirsin.

Terapist B: Unutmanın bu kaçınmanın etkili bir durumu olduğunu düşünüyorum. Görüşmede böyle sessiz oturmamız için bir sebep var mı diye sordu. Benim söylediğim şeye karşı çıkmak için ne yapabilirdin? Benim konuşmamı istiyor musun? Öyle görünüyor ki çalışıyor fakat, sen ne söyleyebilirdin? ‘Neden benim konuşmamı istiyorsun’ gibi başka bir şey söyleyebilir miydin?

Dr. M: Ben olsam ‘ Niye bekliyorsun?’ diye sorardım. Sorumluluk onun, senin değil.

Terapist B: bu aynı şey değil mi peki?

Dr. M: Bence bir fark var. Ona konuşmak isteyip istemediğini sorduğunda, kendini bu konuşma içerisinde ait olmadığın bir yere zerkettin.

Terapist B: Şaşkın olmama rağmen ona benim konuşmamı isteyip istemediğini sordum.

Dr. M: Bu çok çötü olmamakla beraber, ona ‘ Niye bekliyorsun?’ diye sormanı tercih ederdim.

Terapist B: Her ne söylersem doğruca ona geri döneceğini düşündüm.

Dr. M: Öyledir ancakseni gerekli olmayan bir yolla ortaya koyuyor.

Terapist B: Peki sen ne söylerdin?

Dr. M: ‘ Neden bekliyorsun’ Sanıyorum o senin sorunu bir yönerge olarak aldığı için ve yeni yönergeler almak için bekliyordu. Bahse girerim bunu üstlenecektir. Devam et ve birlikte görelim.

Terapist B: Çok sakin bir şekilde ‘ Hayır, mecbur değilsin’ dedi. Sonra kısa bir sessizlik oldu, sonra geri döndü fakat konuya dönmeden annesine değindi. ‘ Annemin yaptığım her şeye bir yorumu vardı’ dedi. (Grupta gülüşmeler oldu çünkü sanki Dr. M terapistle çalışıyordu. )

Dr. M: Fakat o konuya dönüyor. Onun öz-sunumu ile ilgili sıkıntısıyla ilişkilendirdiği annesiyle olan ilişkisi ana konudur.

Gruptan yorum: Fakat terapisti ona yanlışına dikkat etmesini söyledi, randevusunu unutması ve bu aslında annesinin de yaptığı şeydi.

Terapist B: Bu doğru. Bu çok güzel bir nokta. İlave olarak Bayan B ‘ Kendi yargılarımın neden hiç olmadıpını nasıl bildiğimdir’. Farklı bir ifadeyle daha önce hatırlayamadığı şeyleri hatırlıyordu. ‘ Neden bu şekilde hissettiğimi hatırlamıyorum’ dedi ve şimdi aniden bu ona ulaşmıştı. ‘Annem yaptığım her şeyi bilmek isterdi ve bunları ona söylemek neredeyse bir takıntı olmuştu. Bu şeyleri öğrenirsin. Kimlerle telefonda konuştuğumu veya her dakika ne plan yaptığımı ona söyleten güdülerimle sürekli mücadele ederdim.’

Sonra bir duraklam oldu ve devam etti, ‘ Ondan uzak kalabildiğim için çalışmak benim için çok iyi. Onu arayıp sadece özel bir geceden dolayı eve gelmeyeceğimi söylüyorum ve bununla ilgili nazik olabiliyor. Geçmişte çok mutsuz olduğunu belirtirdi ve sanıyorum bağımsız olduğumda onu kızdırırdım – ona bağımlı olmak istediğimde de çok kötü olduğunu hariç tutmak isterim.

Sonra kolejdeyken hasta olması nedeniyle eve gelmek isteyişi ile ilgili bir örnek verdi. Annesi hayır dedi. Belki de annesinin erkek arkadaşının evde olduğunu ve bunu bilmesini istememiş olduğundan kaynaklanmış olabileceğini söyledi. Annesinin onu mahçup olabileceği şeylerden korumaya çalışıyor olabileceğini düşündü. Sonra kritik edeceğini bildiği halde annesine her şeyi söyleme güdüleriyle nasıl mücadele ettiği konusunu tartışmaya geri döndü.

Bu noktada, senin hakkında fikirlerini belirtmeni istediğim bir şey söyledim ona.

Yazdığın bir şeyde, ayrılma – bireyleşmeye (seperation – individuation) doğru bir ilerlemeyi desteklemek için ifade etmiştin. Aklımda bu olduğu için ona ‘ Sana öz-yıkıcı olabileceğini düşündüğün şeylerle bir şey yapmak için dürtülerinle çatıştın. Bu noktada ayrılma-bieyleşmeyi destekleyici olmuştum.

Dr. M: Bu fena değil, fakat gereksiz. Eğer kız çalışıyorsa bırak çalışsın.

Terapist B: Yazdığın şeyde çok spesifik olarak bunu desteklemeyi söylüyordun. Bu noktada bunu nasıl destekleyeceksin?

Dr. M: bunu desteklemem. Zamanlamaya bağlı olması çok öenmlidir. Örnek olarak, Bayan B beni aramadıktan sonra beni görmeye geldiğinde, ona neden aramadığını sorardım. Patraonuyla konuşamadığı gibi çeşitli bahaneler ortaya koyabilirdi, bu nedenle arayamadı. Ona derdim ki seni doğru anlamışmıyım acaba; bu senin bahsettiğin onun kendini ortaya koyma (self asserting) problemi olabilir mi? Kendini ortaya koyup patronunla konuşamadığın için beni arayarak bunun etrafında dönemeyeceğini ve kendini ortaya koymak için kendi lehine kullanamayacağını hissettin. Her ikisinden de kaçındın.

Terapist B: Onu başlatabilirdiniz.

Dr. M: Evet, eğer bunun hakkında konuşmasaydı fakat bu yolla. Planı aldın fakat önceliklerle ilgili ciddi srounların var. Anlaşılabilir, ve özellikle bu hastanın arkasındasın ve haklı göstermek için arkasındasın. Hastan senden önde çünkü çalışıyor ve şimdi sen bütün işi yapmalısın. Bu görüşmenin şimdiye kadarki içeriğinden, benim çıkarımım; zaten hasta çalışıyor olduğu için bir sonrakinde bir şey söylemek gereksiz. Bunu görmen için bir sebep yok, çünkü sen nasıl ittifak sağlayacağın üzerine sınırlanmışsın. Ayrıca, bundan çok uzak olduğunu konuşmuştuk. Onun buna uzak olduğuna inanıyorum. Ne demek istediğimi anlıyor musun?

Terapist B: Burada nispeten aktif olmadığımı sanıyorum.

Dr. M: evet, çok daha iyi yapıyorsun ve bu çok dramatik bir yanıt. Sende bir şeyler değişmiş olmalı….

Terapist B: Bunu yapmayı denemeye çalışacağımı kendime kesin olarak söyledim.

Dr. M: Daha fazla bir şeyler olmalı. İnsanlar bunu kolayca yapamazlar.

Terapist B: Bende olan şey; sanıyorum bu planla savaşmayı bıraktım

Dr. M: dramatik bir yanıt bunu gerçekten inanılmaz bir şekilde alıyorsun.

Terapist B: Bununla ilgili heyecan duyuyorum.

Dr. M: Olmalısın. Aklıma gelmişken bir uyarı; sen tek bir soru sormazken o tüm problemin senin önüne serdi – bu küçük belleksek aktivasyonla ulaştığı onun zayıf öz-imajı (self-image), kendini ifade etme zorluğu, çeşitli alanlarda bundan kaçınması, depresyonu kaçınmayla ilintili ve bunun esas kaynağı annesiyle eşzamanlı ilişkisi.
Bir seansta ve hiçbir soru olmaksızın o her şeyi yaptı fakat kitabı yazdı. Sanırım bu sıra dışı. Bu pasif agresif hastalarda sıklıkla olan bir şey değildir.
Daha önce başka yerde tedavi görmüş hastaları gördüğünde daha önceki tedavilerinin nasıl bir yeterlilikte olduğundan emin olamazsın. Sen yapmaz zorunda olduğunu yapana dek hasta yeterli terapötik testi alamazlar. Sadece sonrasında hastaların neler yapabileceğini görebiliyor musun?
Bu hastayı 18 aydan beri görüyorsun, daha önce hiç bu tarz bir şey oldu mu?

Terapist B: Hayır.

Gruptan yorum: ( geçmişte hastayı kim tanıyordu) Bir mukayese yok; inanılmaz bir şey, o ancak konuştu.

Terapist B: Ne zemen sizin teori koşullarınız kapsamında olduğumu söyleyeyim. İşin özünü kavramam sizin en son genişletmiş olduğunuz en son kitabınızla oldu: Anne hastanın bağlarından ve gerilemesinden kurtulması ve bireyleşme çabalarını geri çekmekteydi, öz-yıkıcı (self-destructive) davranışlar ve olumlu malzeme sağlama amacı hastanın ayrılma- bireyleşmeye doğru hareket etmesini sağlıyor. Peki bunu aktif olarak yapamaz mısını?

Dr. M: bu konuda çok dikkatli olmanız gerekir. Bunu kitaba koyarken biraz endişeliydim. Hatırlamalısın ki kitapta ayrıca söylediğim şey; tehdit edici, ikna edici, suçlayıcı veya başka hiçbir yöntemle hastanın bireyleşmesine yönelik bir güç kullanamazsın. Eğer bunu yapacaklarsa kendi kendilerine yapacaklar. Senin yapabileceğin uygun koşulları oluşturmak. Terk depresyonuna ulaşana dek işin dolaylı bir destek sağlamaktır. Sonrasında iletişimsel uyum sürecinde biraz daha fazla doğrudan olabirsin.

Gruptan yorum: Sanıyorum zamanlama çok önemli ve bunu kitapta belirtmediniz.

Dr. M: Zamanlama orada, fakat bunun nasıl yapılacağını öğrenmek için kitaptan fazlasına ihtiyacınız var. Kitap bir başlangıçtır. Tek başına kitaptan tenis oynamayı öğrenebilen birini hiç gördünüz mü?

Terapist B: Ona bunun öz yıkıcı (self-destructive) olduğunu söylediğimde cevabı ‘bu gerçekten öz-yıkıcı (self destructive)’ oldu. Çok heyecanlandı ve ekledi; ‘Evet, evet, evet, evet bu çok yeni, tekrar dürtülerimle mücadele etmeye dönebileceğim.

Dr. M: Hatırlamalısın ki, böyle oldukça erken hızlandırısan veya yanlış bir yolla, bu tarz bir tepki alırsın ve bunun bedelini sonra ödeyeceksin.

Terapist B: Onu akşam bir şova gitmek ve geceyi birlikte geçirmek için davet eden arkadaşı hakkında konuşmaya başladı. Bu daveti kabul etmek istemesine rağmen annesinden gelebilecek mukavemetle karşılaşmaktan korkuyordu. Dedi ki; anneme karşı hep iyi bir kız oldum, küçük iyi bir kız. Bu patronumun haklı olarak söylediği şeydi.’

Bunu söylemekten heyecan duydu ve şu duygularını açıkladı: ‘ Bunu kelimelere döktüğün için teşekkür ederim.’ Bunu kelimelere döktüğüm için minnettardı. Annesine planlarını söyleyeceğini belirtti ve annesi ona sıkıntı yaratmadı. çocuklaştırmanın bir parçası olarak; annesi, Bayan B’nin onu arayacağını çünkü bunun tehlikeli bir komşuluk olduğunu söyledi.

Bu konuşma babasına karşı olan hislerini tetikledi. Çocukken ailesiyle yemek masasında oturduğunu ve babasının gergin olduğunu hatırladığını söyledi. Bu noktada ayağa kalktı. Biliyorum ki ‘Neden ayağa kalktın? diyeceksin, dedi. Ben de ‘Neden?’ dedim. Cevabı; ‘Öyle görünüyorki ne zaman bir şeyin içine girsem.’ Dedim ki; ‘Fakat, bunu yaparak….’ Oturup babası hakkında konuşmaya devam ederek beni durdurdu.

Dr. M: Bu senin söyleminin dışında olan bir şey. Şimdi geri dönelim ve senin baban hakkında konuşalım. Süper!

Terapist B: Babasını tane tane konuşan ve hasta biri olarak anlatmaya devam etti. Hep kısık sesle konuştuğunu söyledi. Bir başka tehditkar olayı anlatmaya geçti ‘ seni aptal, bunu durdurmazsan sana bir tokat atacağım’ Bunun anlamı nedir diye babasına sordu be babası ona; ‘ Kafanı öyle tokatlayacağım ki bir daha düşünemeyeceksin.’ Sonra gülümsedi, kahkaha attı ve dedi ki ‘ Neden sırıttığımı bilmiyorum. Sanıyorum gerildim.’ ‘Bunu anıyı hatırlatmak seni güldürüyor mu?’ diye sordum. ‘Hayır, fakat bunu yaptığımın farkına varıyorum çünkü bunu daha önce benim için vurgulamıştın.’ dedi. Sonra bir sessizlik oldu ve dedi ki, ‘ Gülmezsan ağlarsın. İnsan etrafta sürekli ağlayamaz. Eğer hayatımda olan her üzücü olayda ağlarsam; ağlayan bebek olarak tanımlanırdım. Bu toplumda bir zayıflık şekli. Bir yetişkin olmalısın. Üzücü bir şeyler olmuş olsa dahi kalabalıkta burnunu çekp ağlamazsın.’ Bazen ağlamakla her zaman ağlamak arasında fark olduğunu belirttim. Süremiz dolmuştu ve dedi ki; ‘zil beni korudu.’

Dr. M: bu son beyanı yapacağını düşünmüyordum. Burada yaptığın, tek seansta terk depresyonunu açmaktı. Bu inanılmaz.
Şimdi, gelecek seansta neler olacak?

Terapist B: Bir miktar savunmanın olduğu bir görüşme oldu. Gelecek seminerde hazırlayıp açıklayacağım ilginç bir materyalle sonuçlandı.

Dr. M: Ne zaman böyle bir seans gerçekleştirsen bir sonraki görüşmede mutlaka bir savunma aramalısın ve bu sana nereye müdahale edeceğini söyler. Eğer kaçınırsa ya da aşka bir şey hakkında konuşursa veya alt üst olduğunu ve bu noktaya girmek istemedini söylerse – bunun gibi herhangi bir şeyler… Bu noktada sen hazırsın ve nereye müdahale edeceğini bilirsin. Bu noktada ona konuşmak zorunda değilsin. Her şeyi kendisi yapabilir ve yapacaktır da.
Bu gerçekten müthiş. Bu görüşmeyi bitirdiğinde gerçekten iyi hissetmiş olmalısın.

Karşı aktarım: Aşırı Yönergesizlik
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Karşıaktarım Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları

KLİNİK ÇALIŞMA
34) Aşırı yönergesiz karşı aktarımın yönetilmesi (s.66);
35) Anksiyeteyle bağlantı kurmak için hareketsizliğin kullanuılması (s. 67) ;
36) Kaçınmayla karşı karşıya gelme (s.66)

Dr. M ( Terapistin ilk görüşmesini değerlendiriyor) Oldukça fazla aktif ve yönlendirici görünüyorsun. Bunu değiştirdiğinde ne olacak?

Terapist B: Bunu nasıl yapabileceğimle ilgili bir öneriniz var mı?

Dr. M: Senin aklına gelen nedir?

Terapist B: Sanırım, ona dürüstçe fazla aktif olduğumu söylerim ve bunu öne çıkarırım.

Dr. M: Doğru, bu uygun – bunun ok yardımcı olacağını sanmadığını ona söyleyebilirdin. Sonrasında o seni buraya sokmak için zorlayacak ve test edecektir. Ve eğer sen buna cevap veremezsen sana saldıracaktır- bu ne olacağı noktasıdır- ve ne söyleyeceğin ‘ Masterson yanılıyor. Bu kıza bir bak! Kız benim buna uyum sağlamış olarak görmüyor’. Onun yapöadığı, bu onun problemi senin değil. Onu idare etmeyi bıraktığında sana çok kızgın oluyorsa ona de ki; ‘ Ben buradayım, burada oturarak seni dinliyor ve ne olduğunu anlamaya çalışıyorum ve bu seni çılgına çeviriyor. Neden? Görebiliyor musun? Sanırım senin görüşmeinin yönetimini eline alman hem kişisel ve teorik çıkarımların her ikisi tarafından da motive ediliyor. Her bir devindiricin yüzdesini bilmesem de sanıyorum, bu davranış sana kişisel olarak iyi geliyor. Eğer bunu yapmazsan geriliminin artabileceğini hissedebilirdin ve sanırım o zaman kendi gerilimini haklı çıkarma düşüncesi içerisinde olacaktın. Fakat, bu hastaya kendisinin ne yapabileceğini göreceği bir fırsat ver.

Terapist B: Bunu bu şeklide yapmaya hazırım. Bir olay var, ne zaman onu onun ataç biriktirmesiyle yüzleştirsem bir süre sessizlik oluyor ve etrafa bakıyor, bu bakış bir ataç bulmak için değil herhangi bir şeyi kapmak için.

Her neyse, o bu ataşı aldı ve ben bunu yapmaya neden ihtiyaç duyduğunu merak ediyorum.

En son görüşmemizi kaçırdığı fakat kaçırdığı oturumu biliyordu. Daha önceki terapistinde her bir hafta bir görüşmeyi kaçırdı. Bu benimleyken katılmadığı ilk seanstı.

Dr. M: Hiçbir ilerleme olmadığı için görüşmeleri kaçıracağını söyleyecektim.

Terapist B: Bilmiyorum. Benimle diğerlerinden çok daha fazla ilerlediğini hissediyor.

Dr. M: Sanırım oradadır ama bu çok fazla dile getirdiği bir şey değil. Tabi ki o ayrıca seansları kaçırabilirdi çünkü bir şeyler ilerliyor. O bir seansı kaçırdıktan sonra bir sonraki seansta geldiğinde bununla ilgili ne yapıyorsun.

Terapist B: Onu bununla yüzleştireceğim.

Dr. M: Doğru. Senin kalacağın nokta; ya görüşmeye gelecek ya da tedaviden yoksun kalacak. Bir hafta gelip sonrası olmayan bir iş yoktur.

Terapist B: evet. Geçmişte hep tekrarlandığından bu sorunu önceden tahmin etmiştim. Bir süreliğine sigorta şirketi ona haftada iki görüşme ücreti ödediğinden o ikinci görüşmeyi ödemek zorunda değil ve bu nedenle bunu oldukça kötüye kullanıyor. Şimdi onu haftada bir görüyorum ve daha iyi bir yöntem olarak her görüşme sonrasında ödemeyi kendisi yapıyor.

Ataçlara geri dönersek; bilinçli bir şekilde masanın üzerinden alıp kurcalayacağı bir şey aradı ve sonunda ataçı aldı. Bunu not ettim ve gergin ve huzırsuz hissettiği için bunu yapıyor olduğunu söyledi.

Dr. M: Tam oradasın. Teşhis budur. Terapi sırasında kendi hilelerini terk ettiğinde kendini son derece huzursuz ve tedirgin hissediyor. Ayrılık anksiyetesi yaşıyor, ataçla oynayıp kendi dikkatini dağıtmak bunun üstesinden gelme yöntemi. Tabi ki bu tedavi yoluyla engelleniyor.

Terapist B: Onun bu çekingenliğini tetikleyen başka bir şey olup olmadığını sordum. Hayır dedi; çoğu zaman bu yola yöneldiğini söyledi. Etrafta dlanıp bir şeyler seçip alarak bunu yatıştırabildiğini söyledi.

Dr. M: Şimdi kendi teşhisini kendisi doğruladı. Ve şimdi ona diyorsun ki….

Terapist B: Dedim ki ‘ bu senin çekingenliğinle bağ kurmana yardımcı oluyor’ Benimle aynı fikirdeydi. Ona başka bir eğer başka bir seçeneği olduğunu düşünebilseydi, diye sordum. Güldü ve iğneleyici bir şekilde bunu almaz zorunda olmadığını söyledi. Ve isterse ellerinin üstüne oturabileceğini ya da saçlarıyşa oynayabileceğini ilave etti. Ona başka bir seçeneği olduğunu söyledim. Bu seçenek; burada terapi sırasında anlamaya çalışarak anksiyetesiyle bağ kurabileceğini ve fiziksel anlamları aracılığıyla değil de sözlü olarak dışarıya çıkarabilecek olmandır.

Dr. M: bunlar pek kötü görünmüyor fakat tam olarak da hepsi iyi değil.
ÖZET

Terapistin aşırı yönergesizliği ile karşı karşıya gelindi ve yüzleştirmenin işlevi hastaların savunmalarını önlemeyle nasıl karşı karşı karşıya gelineceğinin tanımlandığı örneklerle açıklandı.