Makaleler

Hücum Terapisi

Psikoterapi ve kombine terapi grubuna rastgele örneklem yöntemi ile alinan hastalara psikoterapi uygulamasi baslandi. Hastalarin ilk fizik ve psikiyatrik muayenesi yapildiktan sonra, hastalarla tedavi plani ile ilgili görüsme yapildi. Tedavi planini kabul ettiklerine ve programa devam edeceklerine dair karsilikli söz verilip, imzalari alindi.

Tedavi plani on günlük hücum tedavisi ve idame tedavisi olarak iki gruba ayrildi. Hücum tedavisi günlük iki kez 60 dakikalik görüsmeleri içeriyordu. Bu görüsmelerin yarisi sabah, yarisi ögleden sonra uygulandi.

Hücum tedavisinin ve idame tedavisinin uygulandigi mekan özel olarak hazirlandi. Psikoterapi odasi ses geçirme yönünden izole edildi. Yan odalardan içeri ses girmesi ve disari ses çikmasi önlendi. Hastanin kendini psikoterapi odasinda güven ve emniyet içinde hissetmesi saglandi. Psikoterapi odasinda üç koltuk, kütüphane, video kamere, kayit cihazi, televizyon, kaset çalar mevcuttu. Psikoterapi odasi zaman zaman isiktan da izole ediliyor ve karanlik veya los bir ortam saglaniyordu. Aydinlatma uygun sekilde yapilmis ve istendiginde isigin siddetini degistirebilen cihazlarla donatilmisti.

Imajinasyon ve Hipnotik Trans çalismalari yapildiginda, hastanin oturdugu koltuk, elektrikli kumanda ile yatirilmakta ve hasta yatar vaziyete geçmekteydi.

Hücum tedavisine baslandigi gün hastanin tüm tedavisi video kamera ile VHS video kasetlere kaydedildi. Daha sonra, idame tedavisi de video kayitlara alindi.

On günlük hücum tedavisinin içeriginde davranisçi, bilissel(kognitif) ve içgörü yönelimli (Insight oriented) psikoterapi yaklasimlari mevcuttu. Bu açidan elastik ve eklektik bir uygulama yapildi. Fobik ve kompulsif hastalara davranisçi teknikler, panik ve anksiyeteli hastalara bilissel teknikler agirlikli olarak uygulanirken, dinamik formülasyona uygunluk arzeden hastalarda içgörü yönelimli bir terapi yaklasimi agirlikla uygulandi.

Hücum tedavisi süresince; teknik olarak interpersonel görüsme, imajinasyon, serbest çagrisim, fikra aktarma, katatimik rüya görüntülemesi, hipnotik trans, rüya analizleri, günlük yazma ve yorumlanmasi uygulandi.

Hücum tedavisi içerisinde hastalara tedavi rasyoneli aktarilmakta, tedavileri ile ilgili teknikler ögretilmekte ve sorunlar karsisinda nasil davranabilecegi, düsünebilecegi ve yorumlayabilecegi ile ilgili beceriler kazandirilmaktadir.

Hücum Tedavisinde Uygulanan Davranışçı Teknikler

Davranış Hedefleri

Hastanin degistirmek istedigi belirli davranislar. Örnekler: egzersiz, kontrol etme, el yikama ve ödev yapma dakikalari

Yüzlestirme:

Korkulan bir uyarici ile yüzlesme. Örnek: Obsesif-kompulsif hastaya elleri kirli suya sokulduktan sonra el yikamadan uzak durmasi istenir.

Cevap/Uyarıcı Hiyerarşisi:

Yüzlesmede kullanilmak üzere en çok korkulandan en az korkulana tepki ve davranislara dogru giden bir liste. Örnek: Hasta ve terapist, hastanin korktugu durum ve davranislari en azdan en çok korkulana dogru listeler. Asansörden korkan hasta için “asansörü düsünme” en az olurken, “Çok yüksek bir binanin tepesine çikan asansöre binme” en çok olur.

Modelleme:

Terapist istenilen tepkiyi kendi gösterir. Örnek: Terapist seansta uygun güçlü bir tepkiyi hastanin taklit etmesi için gösterir.

Taklit:

Hasta terapistin tepkisini kopyalar. Örnek: Hasta diger kiside gözledigi davranisi kopyalar ve uygular.

Davranış Provası:

Hasta terapi disinda uygulayacagi davranisi yapar. Örnek: Hastaya seansta patronuyla nasil yüzlesecegini gösterir.

Rahatlama Eğitimi:

Ardarda, degisik kas gruplarini, rahatlatma görüntülerini hayalleyerek, agir nefes alarak rahatlama. Örnek: Terapist hastaya degisik kas gruplarini gittikçe gerip ve rahatlatacak, sonunda da bir rahatlama görüntüsüyle bitirecek sekilde rehberlik eder.

Aktivite Programı:

Aktiviteleri gün içinde zevk, yeterlilik, endise, üzüntü, korku ve diger hisler ve duygular seklinde siralayarak uygular. Örnek: Hasta saatlik bir programla ruh hallerini ve aktivitelerini belirler.

Dereceli Görevler:

Zevk ve yeterlilik yaratacak davranislari planlama ve uygulama. Genellikle bu davranislar terapistin ve hastanin belirledigi bir ödül menüsünden seçilir. Örnek: Hasta depresyona girmeden evvel mesgul oldugu davranislari listeler ve bu aktiviteleri en az zordan en çok zora dogru yapmak için belirler.

Kendine Güven Eğitimi:

Nasil zevk ve öz-saygi yaratacak isteklerde bulunulacaginin ögretimi. Örnek: Terapist hastaya bir diger kisinin davranislarinda degisiklik yaratacak isteklerde nasil bulunulacagini ögretir. Sonra hasta seans disinda güvenli tepkileri uygular.

İletişim Eğitimi:

Baskalariyla konusurken BEN cümlelerinin nasil kullanilacaginin egitimi. Örnek: Terapist hastaya suçlayici olmayan BEN cümlelerini ve hastanin tercih ettigi dogrultudaki cümleleri ögretir.

Aktif Dinleme Egitimi:

Arastirma, tekrarlama, empati yapma ve geçerli kilma egitimi. Örnek: Hasta digerlerinin duygulari, düsünceleri (arastirma) hakkinda daha fazla bilgiyi istemeyi, “sen….diyorsun” seklinde, duydugunu tekrarlamayi, karsisindakinin duygularini, “sen kizginsin çünkü…” seklinde belirtmeyi ve karsisindakinin dediklerinde bir dogruluk payi bulmayi “sen …diyorsun, çünkü….” demeyi ögrenir.

Kendini Ödüllendirme:

Istenilen davranislari artirmak için kendini methetme ve güçlendirme. Örnek: Hasta kendini bazi somut, olumlu seylerle (yiyecek, filim, hediye ya da iyi bir davranis) ya da olumlu cümlelerle “denedigim için kendimle gurur duyuyorum” seklinde ödüllendirebilir

Hucum tedavisinde uygulanan bilissel (Kognitif) teknikler.

Olumsuz Düşünceleri Belirleme:

Hasta depresyon, endise ve sinirle ilgili düsünceleri belirler. Örnek: Hasta ne düsündügünde kendini daha kötü hissettegini bulabilir. “Basaramayacagimi düsündügümde endise duyuyorum.”

Düsüncedeki inancin ve düsünceye bagli duygularin derecesini degerlendirmek:

Hasta negatif düsüncelerini (Ör. :üzgün, sinirli, hayal kirikligina ugramis,) belirleyince hangi düsünce ile hangi duygunun birbirine bagli oldugunu anlar. Sonra 0’dan 100’e kadar ne kadar “üzgün” oldugunu ve negatif düsüncesine ne kadar inandigini dereceler. Örnek: Ben , “Beni sevecek kimseyi bulamayacagim” düsüncesine %85 derecesinde üzülüyorum ve buna %90 inaniyorum.

Negatif Düşünceyi Sınıflandırma:

Hasta düsünceyi, düsünceyle bilertilen düsünme bozukluguyla siniflandirir. Yani algilamadaki sistematik hatalarini farkeder.Bu hatalar; keyfi çikarsama, falcilik yapma, düsünce okuma, yanlis niteleme, kötüye yorma, özellestirme, ya hep ya hiç seklinde düsünme, abartama, bireysellistirme, küçümseme, olumlulara inanmama ve genellleme olabilir.

Eger düsünce dogru ise bu ne demek?(Düsey inis):

Terapist sorar, “Eger düsüncen dogruysa bu sana ne ifade ediyor? Bu niçin bir problem? Ne olur ” Bu sorular her bir sorunun cevabi için sorulur. Örnek: “Eger partide reddedilirsen, bunun senin için çekici olmadigin anlamina geldigini söyledin. Eger çekici olmazsan ne olur?

Altta Yatan Düsünce Nedir?:

Terapist hastanin altta yatan kurallarini inceler. Örnegin, hastanin “eger-o zaman” ve “yapmaliyim” cümlelerini. Örnegin, “Eger biri beni sevmezse, bu sevilecek biri degilim demektir.”

Düsüncenin maliyeti ve kari nedir?:

Tepapist hastadan düsüncenin tüm avantaj ve dezavantajlarini listelemesini ve avantajlar ile dezavantajlar arasini yüz puana bölmesini ister. Bu hastanin düsünceyi degistirmek için motivasyonuna yönelir.

Delil nedir?

Hasta düsüncesini destekleyen delilleri listeler. Deliller ne kadar agirliklidir? Delillerin niteligi nedir.?

Olayi Perspektife (Yelpazeye) oturtmak:

Hastadan olayi 0’dan 100’e kadarlik yelpazede incelemesi istenir. Eger olay gerçeklesirse ne olur. Ardindan daha kötü ya da iyi ne olabilir. Eger olay gerçeklesirse hala ne yapilabilir.?

Çifte-standart:

Terapist hastaya “Bu standardi baskalari için de uygularmisiniz? Neden, Neden Degil?”, diye sorar.

Düsünce Hakkinda Konusma:

Terapist ve hasta, negatif düsünce aleyhinde söz alacak sekilde rol alirlar. Roller degisebilir.

Bölgesel Analiz:

Hasta dogrulanmamis sonuçlara mi variyordur? Örnegin: “Eger sinavda basarili olamazsam, ben kendim bir basarisizim.”

Alternatif bir Açiklama Var mi?:

Hastadan pek çok alternatif sebebi ve sonucu, özellikle daha az negatif alternatifi incelemesi istenir.

Çözülecek bir problem var mi?

Hasta düsüncesine bir problem çözüçü olarak yaklasiyor mu? Problem nedir? Amaç ne olacaktir? Hangi kaynaklar, bilgiler, beceriler ve hareketler ile ilgilidir.? Hasta problemi çözmek için ne gibi planlar düsünebilir?

Kabul:

Hastanin fikse etmek ya da kavga etmekten çok, kabul etmeyi ögrenecegi bir gerçek var midir?

Psikoterapiler

Psişik etki vasıtaları ile hastaya yardımın bütün yönlerini kapsayan tedavi sistemidir. Başka bir ifade ile, hastayı ihata eden çevrenin düzeltilmesi ve onun vasıtasıyla hastalıklardan, hastalığı oluşturan etkenlerden uzaklaşılmasına yönelen bir tedavi usulüdür.

Medikal incelemeye alınmış bir çok psikoterapi yönteminin temelini, çağdaş ilmi istikametlere yönelen, sinir sistemi fizyolojisinin kanunları ile uygunluk arzeden psikoterapi okulları olmalıdır.

Psikoterapik etki vasıtasının en geniş yayılmış ve tecrübede kendini isbatlamış biçimi, hekimin sözüdür. Ancak doktorun söylediği tüm sözleri de, psikoterapotik etkiye sahip olduğunu söylemek doğru değildir. Hekimin sözlerinin psikoterapotik değere haiz olabilmesi için; hastanın elemine ve üzüntüsüne etki ederek onda olumlu yankılar yapsın, hastanın iyileşeceğine olan inanç artsın ve doktoruna karşı güveni yükselsin. Meşhur nöropsikiyat ve psikoterapist V. M. Behterov demiştir ki; “Doktorla konuştuktan sonra, hasta kendisini iyi hissetmiyorsa, o hekim hekim olamaz”

Sadece doktorların değil, bazı din adamlarının, dervişlerin, medyumların, cincilerin ve bu gibi diğer insanların, hastalar üzerindeki etkileri psikoterapotik etki ve telkin efekti gibi değerlendirilmektedir. Bu açıdan, psikoterapi vasıtalarının çok eskiden beri mevcut olması gerekir. Bu da bilinen bir husustur. Rus bilim adamı hekim B. J. Botçal şöyle demiştir; “Her bir hekim, onun kendi isteğine bağlı olmayarak ilk sırada psikoterapisttir. Onun belirlediği ilaçların ve diğer tedavi usullerinin % 60’ı psikoterapotik etki gösterir.”

Psikoterapinin umumî ve hususî biçimleri vardır. Umumî psikoterapi her doktorun kendi tedavi uygulamalarından, şahsına münhasır bir yer tutar. Bu özellik, yalnız hekimin şahsî keyfiyetleri değil, bilgisi, zekası, sözleri, aynı zamanda onun harici görünüşü, muayene ve tedavi tekniği, tedavi müessesinin düzeni ve rahatlığı, duvarında asılmış plaketler, sertifikalar, diplomalar, yazılar v.s. amiller, bu etkiyi oluşturan diğer psikoterapotik faktörlerdir.

Psikoterapinin içeriğini ve etkisini anlayan her hekim bütün bu cihetleri dikkate almalı ve gündelik çalışmasında onlardan yararlı bir şekilde istifade etmelidir.

Psikoterapinin Özel Metodlarını aşağıya sıralamak mümkündür. Bunlar;
1. Rasyonel Psikoterapi
2. Psikanalitik Yöntem
3. Telkin
4. Hipnotik Telkin
5. Narkohipnoz
6. Grup Psikoterapi
7. İmagoterapi
8. Autogening Training
9. v.d.

Çağdaş psikoterapinin muhtelif ülkelerde tatbik edilen onlarca birim ve çeşidi vardır.

RASYONEL PSİKOTERAPİ

Rasyonel psikoterapi tüm uyanık halde hasta ile mantiki yönden temellendirilmiş bir tedavi sürecini uygulamaktır. Rasyonel psikoterapiyi ilk tatbik eden İsviçreli psikoterapist P.S. Dubya olmuştur. (1912) Telkin etme biçiminden farklı olarak, rasyonel psikoterapi uygulamasında hekim hastayı sadece duyguları üzerinde değil, daha çok entellektüel düşünme, muhakeme etme yapısı üzerinde çalışır. Hastanın iyileşmesi, hekimin yaptığı görüşme peryodları içinde, hastanın kendi hastalığının içeriğini anlaması, iç görüş sahibi olması ve hastalığına karşı münasebetlerini değiştirmesi çerçevesinde ortaya çıkar. Yani bazende hekimin esas vazifesi hastanın “anormal” muhakemesinin, aksi istikamete döndürmek, yani hastalığının asıl mahiyetinin hastanın tasavvurundaki olumsuz bir savunma mekanizması olduğunu izah etmektir. Dubya, teklif ettiği metodun izah edici, açıklayıcı özelliğin ön plana getiriyor ve bunda hiçbir telkinin olmadığını söylüyor.

Ancak, gerçek bu şekilde değildi. Rasyonel psikoterapi hem telkin, hem inandırma, en başlıcası ise doktorun şahsiyetine yüksek güven olmasıdır. Hekimin gösterdiği psikolojik tesir hastanın emosyonel yapısına tesir etmeden “tedavi etkisi” ortaya konamaz.

Hekim psikoterapi sohbetine başlamadan önce derin bir anamnez toplamalı, çok iyi bir sistemik muayene yapmalı, laboratuvar araştırmalarında bulunmalı, gerekirse konsültasyon istemelidir.
Psikoterapi, entellektüel seviyesi yüksek, zeki eğitimli insanlara yapıldığında daha büyük etki göstermektedir.

Rasyonel psikoterapi muhtelif hipokandrial sendromlar, fobiler ve psikosomatik hastalıklarda geniş olarak tatbik edilebilir.

PSİKANALİTİK PSİKOTERAPİ

S. Freud tarafından ortaya konulmuş bu usul, daha çok Batı aleminde yayılmıştır. Bu metodu temelinde, hastalığı oluşturan “bilinçdışı çatışmaların” bilinçaltından bilince çıkma gayretleridir. Freud’un iddiasına göre, serbest çağrışım yöntemiyle yapılan konuşmalar neticesinde, hastanın ızdıraplarına neden olan faktörler tesbit edildiğinde, bilince çıkarıldığında hastanın durumu iyileşmeye başlıyor ve tedricen düzeliyor.

Psikonalitik yaklaşımdaki uygulamada, çeşitli sembollere, bu çerçevede rüya görmelere, görülen rüyanın muhtevasına, dil sürçmelerine, hatalara büyük önem veriliyor. Bunlar, hastalığın bilinçdışı kalmış yansımaları ve kılık değiştirmiş sunumları gibi kabul ediliyor. Hekimin başlıca vazifesi bu sembollerin anlamlarının ortaya konması, muhtevasının tahlil edilmesi ve böylelikle hastanın onların menfî tesirinden kurtarılmasıdır.

TELKİN TEDAVİSİ

Geniş olarak yazılmış metodlardan biri olup aynı zamanda diğer ihtisas dallarındaki uzmanlar tarafından da muvaffakiyetle tatbik edilir. Yerinde önerilmiş hekim sözünün kıymetini her zaman gözönünde tutmak gerekir.

Tedavi seansını yapma için hekim hastayı rahat bir koltuğa oturtur veya bir yatağa uzanmasını söyler. Hastaya gözlerini kapatarak, bütün kaslarını gevşetmesini, gerginlik ve telaştan uzak kalmasını teklif eder. 5-10 dakikadan sonra hasta oldukça sakindir. Böyle bir durumda hekim, telkine başlar. Hekim sözlerini kısa, sade ve anlamlı bir şekilde söyleyerek hastanın ızdırabını hafifletmeye çalışır. Bütün hastalar için uygulanacak tek tip bir telkin yoktur. Bunu hekim tayin eder. Doktor, hastasının yaşına, cinsiyetine, entellektüel seviyesine, medenî yaşantısına ve en önemlisi ise hastalığın esas semptomlarını gözönüne alarak tertip etmelidir.

Bazı psikoterapistlerin, meşhur yazarların ve alimlerin sözlerini buraya almakta yarar var.

“Ümidini yitiren ümitsiz kalır.”

“Senden hareket, Allah’tan bereket.”

“Her gecenin bir gündüzü, her derdin de bir çaresi vardır.”

“Derdini söylemeyen, dermanını bulamaz.”

“Dert, dert getirir.” v.s.

Uyanık halde yapılan bu telkinin, hipnoza yaktınlığı olmadığı veya aksi tesir gösterebileceği durumlarda uygulamak gerekir. Muhtelif fobilerde, (Kardiofobi, kanserofobi, spidfobi… v.s.) nevrotik sendromlarda, çocuk nevrozlarında başarıyla tatbik olunabilir. Enfarktüs ve felç geçirmiş hastaya emredici tonda telkin yapılmaması tavsiye olunur.

Resim 8: Hipnoz Seansı

HİPNOTİK TELKİN

Bu usulün başlıca yönü, hastayı hipnotik transın altına alacak telkin vermektir. Hipnotik transın fizyolojik mahiyeti tam olarak ortaya konamamıştır. Bir çok alimler hipnozu, normal uykunun bir çeşidi gibi kabul etmiştir. İ. P. Pavlov’a göre, normal uyku beyin korteksinin yaygın, bazende subkortikal alanlarıda içine alan inhibisyonudur. Hipnotik transı ise local bir inhibisyon halidir. Beyin korteksinde “Gözetici bölgelerin” olması ile normal uykudan ayrılır. Hipnotist, aynı “Gözetici Bölgelerin” aralığı ile hipnoz altına alınan şahısla bağlantılarını sürdürebilir.

Hastayı hipnotik transa almadan önce, sistematik bir muayene yapılması gerekir. Aynı zamanda hipnoza yatkınlığın derecesi tayin edilmelidir. Bazı alimlerin verdiği bilgiye göre, insanlar arasında hipnoza yatkınlık % 60-70 civarındadır. Elbette, hipnoz yapanın tecrübesine ve maharetine bağlı olarak bu rakamlar değişebilir.

Hipnotik transı oluşturmak amacı ile muhtelif uyarıcılar (parlayan eşyalar, ışık, monoton ses, tıkırtı v.s.) istifade ederek beş duyuyu etkileyen (işitme, görme, taktil v.s.) amacına ulaşır. Sözle telkin, gözle tesbit yöntemi ile hipnotik trans oluşturmak en çok uygulanan yöntemdir. Bu amaçla gerekli muayene ve hazırlıktan sonra hasta özel bir koltuğa alınır veya rahat bir yastığa uzandırılır. Onun dikkatini herhangi bir noktada topladıktan sonra, takriben aşağıdaki içerikli telkin ifadelerinden istifade etmek mümkündür.

“Gözlerini aynı noktadan ayırmadan benim sözlerimi dikkatle dinleyin. Bir müddetten sonra kolların, ayakların ve nihayet bütün bedeninin ağırlaştığını hissedeceksiniz. Aynı tempoda göz kapaklarının ağırlaşmaya başlayacak ve sonra onları kapatarak uyumaya başlayacaksınız. Ona kadar sayıyorum. 10 dediğimizde göz kapaklarınız kapanarak rahat ve sakin uykusunda dertsiz olacaksınız. Bir…… iki…… üç….. kollarınız yavaş yavaş ağırlaşıyor, ağırlık bütün bedenini sardı. Dört…. beş….. şimdi ise göz kapaklarınız ağırlaşmaya başlıyor. Altı…. yedi….. aralarla derin nefes alın. Gözleriniz kararıyor, bedeninizi hoş bir rahatlık kapladı. Sekiz…. dokuz….. artık gözlerinizi açık tutamıyorsunuz. İradenin dışında onlar kapanmak istiyor. On…. gözleriniz tamamiyle kapanıyor… Rahat ve tam istirahat edin, daha derin uyuyun….”

Elbetteki telkinin içeriği daha geniş ve başka ifadelerden ibaret olabilir. Başlıca şart, söylenen sözlerin telkin gücünü artıran faktörlere bağlıdır. Sözleri monoton sözle, arayla, inandırıcı şekilde söylemek lazımdır. Başlıca şartlardan biri de, muntazaman çalışmak ve tecrübe toplamaktır. Hipnoz ile tedavi metodunun bütün cihetleri konu ile ilgili literatürde geniş olarak mevcuttur.

Hipnotik trans altında telkin etmekle, tedavi bir çok hastalıklarda, nevrozlarda ve nevrotik sendromlarla psikosomatik bozukluklarda, bronşial asthma, hipertanyison ve şeker hastalığında bir takımdiğer rahatsızlıklarda, çocuklarda enüreziste, konuşma ve davranış bozukluklarında başarı ile tatbik edilebilir.

Literatürde en çok dissosiyatif bozukluklarında uygulandığını ve en basit tedavi yolu olduğunu görüyoruz. Onun haricisinde anksiyete nevrozu grubu hastalıklarda (fobiler, obsessif kompulsif bozukluk, genelleşmiş anksiyete bozukluğu, PTSS), somatoform bozukluklarda, kişilik bozukluklarında, cinsel fonksiyonel bozukluklarda kullanıldığını ve muhtelif psikoterapotik yöntemlerle kombine edildiğini görüyoruz.

NARKOHİPNOZ

Hastanın ven içine heksonal (% 10’luk) veya tiopental sodyum vermekle uyku meydana getirilebilir. Ancak bu tedavi yönteminde hastayı tam uyutmayor, sadece bilinçli hali kayboluyor. Ancak hekimle irtibatı devam ediyor. Bu esnada hekimin telkinleri başlıyor. Bazı hallerde yatması için izin veriliyor. Tedavi seanslarının sayısı, hastalığın ağırlık derecesine ve şahsın bu tedavi usulüne ilgisini dikkate alarak 8-10 veya daha çok seans yapılabilmektedir.

Sade yöntemlerle hipnotik trans mümkün olmadığında narkohipnoz metodundan istifade edilir. M. E. Teleşevskiya, bu yöntemi teşvik edici, düzeltici ve güçlendirici bir terapi olarak isimlendirmiştir.

GRUP PSİKOTERAPİSİ

Aynı zamanda birkaç kişi ile veya grup ile yapılan tipleri vardır. Grup içinde yapılan psikoterapide hekim aynı telkin ifadeleri ile bütün gruba tesir gösterir. Grup psikoterapisi, tedavi grubunda olan hastaların birbirine olumlu tesirinden de istifade eder. Bu maksatla, hastalar gruba alınırken, teşhisleri, yaşları, entellektüel seviyeleri göz önüne alınarak seçilir. Psikoterapi konusunun esasını, hekimin grupla dialoğu teşkil eder. Hekim hastalara, onları rahatsız eden hastalıkları hakkında onun meydana gelme sebepleri ve diğer yerlerden bilgi verir. Hastalık hakkında onlarda meydana gelmiş, yanlış düşünceleri ortadan kaldırmaya çalışır. hekimin becerisi, hastalarda biçimlenmiş olan negatif yaklaşımları değiştirmek, onların tedavi olacaklarına ve iyileşeceklerine olan inançlarını sağlamalı ve bunları yükseltmelidir.

Bu tedavi yöntemi, genellikle alkolizm, nevrozlar, nevrotik sendromlar ve sinir sisteminin diğer fonksiyonel bozukluklarında tatbik edilir.

İMAGOTERAPİ

Rus psikoterapisti İ. J. Volpert tarafından (1972) de teklif edilmiş bu yöntemin mahiyeti şöyledir: Psikoterapistin rehberliği (tavsiyesi) altında kendi hastalık belirtilerinin ortadan kaldırılmasına müsbet etki gösterebilecek “hayali suretlerle (imajinasyonla)” hayaller oluşur ve günde 1-2 saat aynı hayalin rolünü oynatır. Hasta seçtiği rolün, mânevî hususiyetlerini, davranışlarını, ilk etaptan duygulanımını ne kadar canlı ve objektif ifade ederse, o kadar çok başarı kazanmış olur.

Hastaya öğretmek gerekir ki; o kendisini temkinli, sakin ve huzurlu hissetsin. Kendindeki gerginliği, asabiliği ve diğer bu gibi halleri mülayimlik, tebessüm, şaka ve çeşitli yollarla ortadan kaldırır. 1-3 ay devam eden bu tedavi usulü bir çok hallerde müsbet neticeler verir.

İmagoterapi nevrozların bütün biçimlerinde o çerçevede gerginlik, sinirlilik, dahili organlarda hoşagitmez duygularla belirtilen nevrotik sendromlar da tatbik edilir.

AUTOGEN TRAİNİNG

Bu yöntemin başlıca üstünlüğü odur ki; onu benimseyen her birkişi, hekimin iştiraki olmadan istenilen vakit ondan istifade edebilir. Autogen Training ilk defa Alman psikiyatristi ve psikoterapisti Şults (1932) tarafından tatbik edilmiştir. Autogen training veya psikoloji jimnastica onunla meşgul şahsın iradesinin gücüne kendine telkin etkisi sağlamak usulüdür. Bu maksatla ilk sırada, kasların relaksasyonuna ulaşmak, bunun arkasından Şults’un teklif ettiği altı vaziyeti oluşturmak gerekir. Bu esnada hasta, rahat yatakta veya kanapede oturmalı veyahut yatmalıdır. Rahat nefes alıp vermek başlıca şarttır. Çalışmaları günde üç defa (sabah uykudan uyanır uyanmaz, öğleyin ve gece yatarken) yapmak gerekir. Önceden bu konu ile çalışan bir kişi, kollarını, bacaklarını, sonra ise tüm vücudunun ağırlaşmasını ve uyuşmasını telkin etmeyi öğrenmelidir. Bu maksadla, kendi kendine içten birkaç defa “kolların ve bacaklarım ağırlaşıyor. Bütün bedenin ağırlaşıyor” diye tekrar etmeli. Ağırlaşmanın tafsilatını hayalinde canlandırmalıdır. Bundan sonraki aşamada ise; sıcaklık hissi, mide bulantısı, nefes alıp vermenin serbest ve muntazam olmasını, karında sıcaklık ve nihayet alında serinlik hissi oluşturmayı öğrenmelidir.

Gösterilen umumi aşamaların becerilmesinden sonra, herbir kişi için ortaya konan özel telkin biçimlerine geçilir. Tedavi etkileri ortaya çıkarana kadar çalışmalar sürdürülür.

Autegen Training kompleksine, yalnız başına becerilebilmesi için 2-3 ay süreyle hergün uğraşmak gerekir. Hekimle birlikte çalışıldığında bu süre kısalır, kendine telkin herbir şahsın, kendi organizmasına, tedaviye cevap vermesine ve sinir sisteminin bir çok fonksiyonel bozukluklarını tedavi etmeye geniş imkanlar verir.

Cinsel Bozukluklar ve Cinsel Kimlik Sorunları

Bu bölüm Cinsel İşlev Bozuklukları, Parafililer ve Cinsel Kimlik Bozukluğu için tanı ölçütleri setlerini kapsamaktadır.

DSM-IV Cinsel İşlev Bozuklukları

Bütün primer Cinsel İşlev Bozuklukları için geçerli olan özgül alt tipler S. 207’de sıralanmaştır. Bu alt tipler bu bozuklukların başlangıcını, çerçevesini ve etyolojik etkenlerini tanımlamak için kullanılabilir.

Cinsel İstek Bozuklukları

302.71 Azalmış (Hipoaktif) Cinsel İstek Bozukluğu

A. Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde, cinsel fantezilerin ve cinsel etkinlikte bulunma isteğinin az olması (ya da hiç olmaması). Klinisyen, kişinin yaşı ve yaşam koşulları gibi cinsel işlevselliğini etkileyen etkenleri göz önünde bulundurarak cinsel isteğin azaldığı ya da hiç olmadığı yargısına varır.

B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur.

C. Bu cinsel işlev bozukluğu, başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz (başka bir Cinsel İşlev Bozukluğu dışnda) ve sadece bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel bir tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir,

302.79 Cinsel Tiksinti Bozukluğu

A. Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde, bir cinsel eş ile genital cinsel ilişki kurmaktan aşırı tiksinti duyma ve bundan tümüyle (ya da hemen tümüyle) kaçınma.

B. Bu bozukluk belirgin bir sıkntıya ya da kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur.

C. Bu cinsel işlev bozukluğu, başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz (başka bir Cinsel İşlev Bozukluğu dışında).

Cinsel Uyarılma Bozuklukları

302.72 Kadında Cinsel Uyarılma Bozukluğu

A. Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde, cinsel uyarılmanın yeterli bir ıslanma-kabarma tepkisini sağlayamama ya da cinsel etkinlik bitene dek bunu sürdürememe.

B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur.

C. Bu cinsel işlev bozukluğu, başka bir Eksen I bozukluğuylada daha iyi açıklanamaz (başka bir Cinsel İşlev Bozukluğu dışında)ve sadece bir meddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi içn kullanılan bir ilaç)ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı deyildir.

302.72 Erkekte Erektil Bozukluk

A. Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde, yeterli bir ereksiyon sağlayamama ya da cinsel etkinlik bitene dek bunu sürdürememe.

B. Bu bozukluk belirgin bir sıkıntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur.

C. Bu cinsel işlev bozukluğu, başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyiy açıklanamaz (başka bir Cinsel İşlev Bozukluğu dışında ve sadece bir maddeni (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç)ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı deyildir.

Orgazmla İlgili Bozukluklar

302.73 Kadında Orgazm Bozukluğu (önceki adı İnhibe kadın orgazmı)

A. Olağan bir cinsel uyarılma evresinde sonra orgazmın sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde gecikmesi ya da hiç olmaması. Kadınlar, orgazmı tetikleyen uyarının türü ya da yoğunluğu açısından büyük bir değişkenlik gösterirler. Kadında orgazm bozukluğu tanısı, kadının yaşı, cinsel deneyimi ve aldığı cinsel uyaranların yeterliliği açısından baktığnda klinisyenin kadının orgazm olma yetisinin beklenenden daha az olduğu yargısına varması temeline dayanmalıdır.

B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur.

C. Bu orgazm bozukluğu, başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz (başka bir Cinsel İşlev Bozuklukğu dışında) ve sadece bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı deyildir.

302.74 Erkekte Orgazm Bozukluğu (önceki adı İnhibe Erkek Orgazmı)

A. Klinisyenin, kişinin yaşını göz önünde bulundurduğunda, yoğunluğunun ve süresinin yeterli olduğunu düşündüğü cinsel etkinlik sırasında, olağan bir cinsel uyarılma evresi sonrası, sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde, orgazmın gecikmesi ya da olmaması.

B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur.

C. Bu orgazm bozukluğu, başka bir Eksen I Bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz (başka bir Cinsel İşlev Bozukluğu dışında) ve sadace bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

302.75 Prematür Ejakülasyon (Erken Boşalma)

A. Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde, çok az bir cinsel uyarılma ile kişinin istemesinden önce, vajinaya girme öncesi, girer girmez ya da hemen sonra ejakülasyonun olması. Klinisyen, yaş, cinsel eş ya da durumun yeni olması ve son zamanlardaki cinsel etkinliğin sıklığı gibi uyarılma evresinin süresini etkileyen etkenleri göz önünde bulndurmalıdır.

B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur.

C. Prematür ejakülasyon sadece bir maddenin (örn. opiyatların bırakılması) doğrudan etkilerine bağlı deyildir.

Cinsel Ağrı Bozuklukları

302.76 Disparoni (Genel Tıbbi Bir Duruma Bolmayan)

A. Erkekte ya da kadında cinsel ilişkiye, yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak eşlik eden genital ağrının olması.

B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur.

C. Bu bozukluğa, sadece Vajnismus ya da ıslanmanın olmaması neden olmaktadır, bu bozukluk başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz (başka bir Cinsel İşlev Bozukluğu dışında) ve sadece bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

306.51 Vajinismus (Genel Tıbbi Bir Duruma Bağlı Olmayan)

A. Vajinanın dış üçte birindeki kaslarda koitusu engelleyecek bir biçimde, yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak istem dışı spazmın olması.

B. Bu bozukluk, bealirgin bir sıkıntıya ya da kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur.

C. Bu bozukluk, başka bir eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz (örn. somatizasyon bozukluğu) ve sadece genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

Alt Tipleri

Aşağıdaki alt tipleri bütün primer cinsel işlev bozuklukları için geçerlidir.

Cinsel işlev bozukluğunun nasıl başladığını göstermek için aşağıdaki alt tiplerden biri kullanılabilir:

Yaşam Boyu Tipi: Cinsel işlevselliğin başından beri cinsel işlev bozukluğu varsa.

Edinsel Tip: Cinsel işlev bozukluğu olagan bir işlevsellik döneminden sonra ortaya çıkmışsa.

Cinsel İşlev Bozukluğunun ortaya çıktığı genel çerçeveyi göstermek için aşağıdaki alt tiplerden biri kullanılabilir:

Yaygın Tip: Cinsel İşlev Bozukluğu belirli bir takım uyarılar, durumlar ya da cinsel eşlerle sınırlı değilse.

Durumsal Tip: Cinsel İşlev Bozukluğu belirli bir takım uyarılar, durumlar ya da cinsel eşlerle sınırlı ise. Bu işlev bozuklukları çoğu kez bir cinsel eşle cinsel etkinlik sırasında ortaya çıkarsa da kimi olgularda mastürbasyon sırasında ortaya çıkan işlev bozukluklarını da tanımlamak uygun olabilir.

Cinsel işlev bozukluklarına eşlik eden etyolojik etkenleri göstermek için aşağıdaki alt tiplerden biri kullanılabilir:

Psikolojik Etkenlere Bağlı: Cinsel işlev bozukluğunun başlaması, şiddetlenmesi, alevlenmesi ya da sürmesinde psikolojik etkenlerin başlıca rol oynadığı ve Cinsel İşlev Bozukluğunun etyolojisinde genel tıbbi durumların ve maddelerin herhangi bir rol oynamadığı yargısına varıldığında.

Bileşik Etkenlere Bağlı: 1). Cinsel İşlev Bozukluğunun başlaması, şiddetlenmesi, alevlenmesi ya da sürmesinde psikolojik etkenlerin rolünün olduğu yargısına varıldığında ve 2). Genel tıbbi bir durum ya da madde kullanımının da katkıda bulunduğu, ancak Cinsel İşlev Bozukluğunu açıklamaya yetmediği yargısına da varıldığında. Genel tıbbi bir durum ya da madde kullanımı (ilaç yan etkileri de içinde olmak üzere) Cinsel İşlev Bozukluğunu açıklamaya yeterse Genel Tıbbi Bir Duruma Bağlı Cinsel İşlev Bozukluğunu (s. 208) ve/ya da Madde Kullanımının Yol Açtığı Cinsel İşlev Bozukluğu (s. 209) tanısı konur.

Kişilik Bozuklukları

Psikopatiya Yunan sözü olup “psiche-beynin özel fonksiyonu; aklî, hissî, mânevî, idrak v.s. kabiliyetlerinin bütün tiplerini kapsayan anlayış, “patos” ise bozukluk (hastalık), ızdırap çekmek demektir. Psikopati denildiğinde kişiliğin anomalisi veya şahsiyetin patolojisi gözönünde tutulur.

Kişiliğin ve onun bozukluklarının bütün tiplerini öğrenmek eğilimi çok eski devirlerden beri mevcut olmuştur. Bu konu ile hekimlerin yanı sıra, filozofları, devlet yöneticileri v.b. de ilgilenmiştir. Daha önceki dönemlerde Yunanlılar çeşitli ruh hastalıklarına tutulma eğilimini, kilişiğin tiplemesi ile bağlantılandırmaya çalışmışlardır. Bu çerçevede Yunanlı hekimlerin ortaya koyması ile, bugüne kadar önemini pek yitirmeyen dört kişilik tipini (kolerik, sanguinik, flegmatik ve melankolik) tanımlamışlardır. (Resim 25)

Resim 25

Resim 25: Dört kişilik tipi. Soldan itibaren sangvinik, melankolik, kolerik, flegmatik.

1808 yılında F. Ginel kişilik bozukluklarını tanımlamış ve onların ruhsal hastalık olmamasını tesbit etmiştir. S. Priçard psikopatilerin klinik araştırılmasının bilimsel temellerini ortaya koymuştur. O, 1835 yılında psikopatilerin tiplerini tanımlamış ve onları “mânevî havalanma” olarak isimlendirilmiştir. Sonraki yıllarda bazı alimler psikopatilerle ilgilenmiş ve onun birçok klinik özelliklerinin olduğunu göstermiştir. Nihayet, 1891 yılında V. Roh kişilik bozukluklarının bilinen bütün tiplerini bir yere toplayarak psikopatiler adı altında birleştirmiştir.

Psikopatilerin araştırılması alanında büyük hizmeti olan alimlerden biri de Alman psikiyatristi E. Kreşmer olmuştur. O, psikopatileri çeşitli tipli beden yapılanmasına göre ayırmaya çalışmıştır. Ona göre piknik beden yapısına sahip şahıslar affektif bozukluklar oluşturmaya eğilimlidir. Astenik beden yapısına sahip olanlar ise düşünce bozukluklarına daha çok maruz kalan şahıslardır ve şizoidler grubuna girerler. Kreşmerin kabullerinde bazı hataların olması bu tesbitlerin eleştirilmesine neden oldu.

Psikopatilerin tam olarak öğrenilmesi alanında büyük hizmetleri olan P. V. Gannuşkin 1933 yılında psikopatilerin genel sınıflandırılmasını oluşturdu. Çağdaş psikopati bilimi P. V. Gannuşkin’in oluşturduğu sınıflandırmayı temel alır. İlk defa o, psikopatilerin yaşam süreci boyunca değişebileceği fikrini ileri sürdü ve bu hastalığın psikodinamiğinin temellerini araştırdı. Halbuki, ona kadar bu problemle meşgul olan bilim adamları psikopatileri değişmez-stabil patolojik bir hal gibi kabul ediyorlardı.

P. V. Gannuşkin’in düşüncesine göre kişilik bozukluğu “Kişiliğin oluşturduğu gençlik yıllarından itibaren, sosyal çevreye adapte olamamak suretiyle ayrışan şahıslardır.” Psikopati hem kişinin kendinin, hem de onu çevreleyen insanların sıkıntılarına neden olan kişiliğin disharmonisi- bozukluğudur. Kişilik bozukluklarının teşhisi P. V. Gannuşkin’in teklif ettiği üç temel belirtiye dayanır.

1. Karakter bozukluklarının bütün halinde olması,

2. Yaşam boyu devamlılık arzetmesi ve az değişmesi,

3. Sosyal adaptasyonun değişmesi.

Gündelik hayatımızda yapısal psikopatileri, yaşam sürecinin karmaşıklığı ve zorluğu ile bağlantılı olarak oluşan ve normal kişilerde gördüğümüz kişiliğin psikopatik gelişimi sendromunda ayırmak gerekir. Öyle ki, ismi belirtilen sendrom uygulanan tedavi tedbirleri sonucunda kısa bir süre içinde düzeltilebilir.

Kişilik bozuklukları ile sık ilgisi olan deviant davranış (devation= latincede normalden sapma, bozulma demektir) anlayışı esasen gençlik dönemine ait olan ve zaman zaman sosyal içerikli davranış bozuklukları ile ortaya çıkan patolojik duruma denir. Asıl kişilik bozukluğu ise “Deviant Davranış”ın devamlı olması ile karakterizedir.

Kişiliğin aksentuasiyası ( ) nisbeten hafif bir patoloji olup, kişiliğin bazı özelliklerinin güçlenmesi, olumsuz etkenlerin etkisi altında zaman zaman kısa süreli şiddetlenmesi ile dikkati çeker. Kişiliğin aksentuasiyasını ( ) çoğu zaman kişilik bozukluklarından ayırmak zor olur. Bazı araştırmacılar, hatta bu patolojiler arasında hiçbir fark görmemektedir.

Genellikle, kişilik bozuklukları daima aynı derecede ortaya çıkan belirtilerle cereyan eden hastalık gibi kabul etmek doğru değildir. Duygulanımın hassaslığı ve zenginliği ile ayrışan bu tip insanları bazı durumlarda tam sağlam şahıslardan ayırmak mümkün olmamaktadır. Diagnostik bir hataya meydan vermemek için bazen yıllarca gözlem yapmak, şahsın hayatını öğrenerek her yönlü psikolojik analiz yapmak gerekir. Kişilik bozukluklarının gelişmesinin dinamiğinde “Pubertal Buhran” döneminin olmasına büyük önem verilmelidir. Öyle ki, aynı yaş dönemin de ortaya çıkan parlak psikopatik belirtiler doğru teşhis koymaya imkan verir. Olgun yaşa ulaşmış insanlarda, bu çerçevede daha ileri yaşlarda kişilik bozukluğu özellikleri tedricen yumuşar, hatta çevre ile tam bir adaptasyon durumu ile yer değiştirir. Bazen ise tersi yönde geriye gelişme göstererek bozukluk şiddetlenebilir.

Kişilik bozukluklarının dinamiğinde sosyal etkenlerin, aile içi ilişkilerin (iş yerini değiştirmek, hapislik, askere gitme, evlenmek, boşanmak v.s.) büyük rolü vardır. Bazı somatik hastalıkların, fizyolojik bozuklukların, alkolizmin ve narkomanilerin önemi, psikojen etkenlerin rolü de belirtilmelidir. Normal şahıslarda hiç bir patolojik duruma sebep olmayan ve kısa süre içinde kontrol altına alınabilen ruhsal travmalar, kişilik bozukluklarının şiddetlenmesine, şahsın uzun süre normal hayat faaliyetinin bozulmasına neden olur.

Kişilik bozukluklarının seyrinde zamanla birbiri ile yer değiştiren kompenzasyon ve dekompenzasyon aşamalarının olduğu gözden kaçırılmamalıdır. Hayat şartları ve iş gücü iyi olan psikopatiyalar bazan uzun yıllar kompenzasyon aşamasında kalabilirler. Böyle olduğunda, o şahısların davranışında dikkati çeken bir belirti gözlenmemektedir. Onlar normal olarak çalışmakta ve aile kurabilmektedirler. Ancak bununla birlikte daha sık sık dekompenzasyon (hastalığın şiddetlenmesi) aşaması ile karşılaşmak mümkündür. Klinik mahiyetine göre dekompenzasyon aşaması spontan fazlar ve patolojik reaksiyonlar şeklinde olabilir. Hayat zorlukları kısa bir süre içinde kişilik bozukluklarının uyumu bozulur, şiddetlenmeye neden olur. Spontan fazlar ise dikkati çekecek herhangibir etki olmadan ortaya çıkabilir. Bir çok, kişilik bozukluğu olan şahıs bu tip fazlara ulaşmak için sanki gayret gösterirler. Bu fazların ve reaksiyonların ağırlığı, devam etme süresi çeşitli olur, bazen haftalar hatta aylarca sürebilir.

SINIFLANDIRILMASI

Şimdiye kadar kişilik bozukluklarının bütün uzmanları tarafından kabul edilen tam bir sınıflandırılması yoktur. 1915 yılında E. Krepelin’in yaptığı sınıflandırmaya göre kişilik bozuklukları yedi gruba,

1. İhtiyatlı olanlar, tedbirli davrananlar

2. Sabırsız ve tahammülsüz olanlar

3. İmpulsifler

4. Mübalagacı ve yalancılar (pseudologlar)

5. Dürtü bozukluğu (meyl) gösterenler

6. Acaipler

7. Sosyopatlar olarak bölünürler.

1920 yılında K. Şneyder ve E. Kreşmer ayrı ayrı kendi sınıflandırmalarını yapmışlardır.

1933 yılında P. V. Gannuşkin “Kişilik bozukluklarının kliniği, onların istatistiği, dinamiği ve sistematiği” isimli eserinde kişilik bozukluklarını aşağıdaki gruplara ayırmayı teklif etmiştir.

1. Sikloidler

2. Astenikler

3. Şizoidler

4. Paranoidler

5. Epileptoidler

6. Histerikler

7. Devamsız Psikopatiyalar

8. Antisosyal psikopatiyalar

9. Konstitusyonal Ahmaklar, serseriler

Şu anda kişilik disharmonisini 4 büyük gruba ayırmak kabul edilmiştir.

1. grupta düşünce dünyasına mahsus değişiklikler tesbit olunan kişilik bozukluklarına aittir. Onları birleştiren genel yön olayları doğru değerlendirebilme yeteneğinde olmamak veya onları objektif algılayamamaktır.

2. grupta affektif dünyaya mahsus bozuklukları olan kişilik bozukluklarıdır. Bu gruba dahil edilen şahısların başlıca özellikleri sık sık ambivalans affektif reaksiyonlar göstermeleridir.

3. grupta irade bozukluları olanlardır.

4. grupta mix tip kişilik bozuklukları vardır. Bu gruba dahil edilen kişilik bozuklukları polimorf belirtilerin değişkenliği esas sendromu belirlememize neden olur. (Tablo 5)

Tablo 5
Kişilik Bozukluklarının Sınıflandırılması

Gruplar Klinik Tipler

I. Düşünce bozuklukları olan 1. Astenik Tip kişilik bozuklukları 2. Psikastenik (anankastik) Tip
II. Affektif bozuklukları olan 3. Şizoid Tip kişilik bozuklukları 4. Paranoid (paranoyal) Tip
III. İrade bozuklukları olan 5. İhtiyatlı Tedbirli Tip kişilik bozuklukları 6. Affektif Tip
IV. Mikst tip kişilik 7. Histerik Tip bozuklukları 8. Devamsız Tip (tahammülsüz) 9. Mozaik Tip

Astenik Tip

Bu tipe mensup olan kişilik bozukluğu olanların başlıca özellikleri, onlarda çocukluktan bu yana görülen genel zayıflık, yorgunluk, nörovejetatif değişikliğe eğilim gibi belirtilerin olmasıdır. Astenik şahıslar hem fiziksel, hem de emosyonel zayıflık, saflık, duygularına kapılmak, ufak bir olaydan telaş ve heyecana kapılmak özelliklerine sahip olurlar. Gündelik yaptıkları normal işler onları çabukca yorar, günün ikinci yarısında tam takatsizlik ve güçsüzlük görülür. Asteniklere mahsus olan başlıca belirtilerden biri de dikkatin zayıflamasıdır. Onlar düşüncelerini bir yere odaklayamazlar, halsizlikten, ezginlikten, takatsizlikten, sık sık ağlamaya yönelmelerinden şikayet ederler. Dış şartlarının küçük bir değişmesi onlarda ruh düşkünlüğüne, küskünlüğe veya öfke hissine neden olur. Ancak bu üzüntüleri de çabuk geçip gider. Astenik kişilik bozukluğu olanlar hipokandrik şikayetlere eğilimli olurlar. Öyle ki, kendi sağlıklarına karşı gösterdikleri kaygı bazen gereğinden fazla olur, bütün günü sağlığı ile ilgili düşünerek geçirir ve bazı tedbirler alarak (spor yapmak, profilaksi amacı ile ilaçlar kullanmak, perhiz yapmak v.s.) kendilerini rahatlatmaya çalışırlar. Onlar hekime gitmekten mutlu olurlar ve her defasında çok miktarda şikayetler gündeme getirir ve birçok muayeneden geçerler.

Psikastenik (Anankastik) Tip

“Bu tip kişilik bozukluklarının temel özellikleri kendilerine karşı güvensiz, duyguları labil, daima aciz ve zavallı olduklarını hissetmeleri şeklindedir. Bir taraftan ümitsiz ve çaresiz görünürken bu tip şahıslar, diğer taraftan kendilerine karşı özel dikkat, kişiliklerine saygılı olunmasını istemektedirler. Çocukluk ve gençlik yaşlarında daha çok dikkate çarpan bu belirtiler onları korkak ve aciz olmağa, sık sık duygularına kapılıp yaşıtlarından uzak durmaya kendini mahkum ediyor. Bu tip kişilik bozukluğunu iki alt gruba ayırmak mümkündür.

Birinci tipe mensup olanlar heyecanlı, şüpheci, sebatsız ve bağımsız hareket edememeleri ile diğerlerinden ayrılır. Hayalen cesaretli olmayı isteselerde reel hareketlerinde buna ulaşamamaktadırlar. Ufak bir başarısızlık onları yıkmakta, kötümserliğe düşmeye, başladığı işi yarım bırakmaya neden olmaktadır. Eğitim yıllarında bilgili ve kabiliyetli olmalarına bakmayarak, bu yönlerini ortaya koyamamaktadırlar. Çok iyi bir sanatkâr veya çok iyi bir uzman oldukları halde bunu pratiğe dökmekte acizlik göstermektedirler. Yasal haklarının çiğnendiğini gördüğünde kendilerini müdafaa edecekleri yerde içlerine kapanarak sıkıntı geçirirler. Duygularının zenginliği ve ona yardımcı olunmaması onları daima kaygılı ve şüpheli olmaya, kendi hareketlerini tekrar tekrar analiz etmeye sevk etmektedir. Bazen onlar kendi hareketleri için, aynı zamanda başkaları içinde ızdırap geçirirler. Bu tip kişiler için yabancılarla, özellikle karşı cinsle iletişim kurmak çok zor olur. Daima “yok, hayır” cevabı alacaklarını düşündükleri için hiç kimseyle iletişime geçmiyorlar veya mecbur kalırlarsa bunu sıkıntı ve anksiyete içinde zorla yapıyorlar. Tek kolay yapabildikleri şey, üzerine düşen görevlerinin bir kısmını başkasına havale etmek çerçevesinde ona verilen tavsiyeleri uygulayabilmesidir. İşte ve aile içinde onların çalışmasına rehberlik eden bir adama sığınmakla kendilerini bir süre rahat hissedebilmektedirler.

Psikastenik kişilik bozukluğunun ikinci tipine mensup olan şahıslar, karakterlerindeki süpheciliğin, obsessif özellikli olmasını idrak etmeleri ile diğerinden ayrılmaktadır. Onlar önceden planlanmış ve programlanmış bir hayat anlayışı temelinde faaliyet göstererek dakik ve tam kurallara uymaya çalışırlar. Yaptıkları işi defalarca kontrol etmekle kendilerini sıkıntıdan kurtarırlar. Aynı zamanda temkinli, sade, hassas, saygılı olmağa, onlara işi düşen şahıslara hizmet etmeye, o adamların ilgisini kazanmağa çalışırlar. İstenen görevi, gereğinden fazla azen göstererek yapmak, onu yüksek kalitede uygulamak isteği bir an dahi onların yakasını bırakmamaktadır. Bunlarla birlikte hiçbir zaman yaptıkları işlerin içeriğinden memnun kalamamaktadırlar. Şüphe onları devamlı boğmakta, ümitsizlik hissi oluşturmaktadır. Psikastenik şahısları obsessif ve astenik nevrozuna tutulan hastalardan ayırmak oldukça zor olmaktadır.

Şizoid Tip

Bu tip kişilik bozukluklarının başlıca yönü otistik düşünceye sahip olmaları ve bununla da başkalarından kolayca ayrılabilmeleridir. Bu tip şahıslar toplumdan kendilerini koparma, giyimleri, mimikleri, jestleri v.s. özel bir husisiyete sahip olmaktadır. Konuşmaları durgun, bir kaç standart ifadeden olup, aynı tipli hareketler ve jestlerle birlikte seyretmektedir. Çocuk yaşlarından başlayarak bu veya başka oranda oluşacak şizoid karakterin belirtileri sezilir. Onlar yaşıtları ile birlikte olmuyor; tek kalmayı seviyorlar, normal dışı çalışmalara daha çok ilgi gösteriyorlar. Tenhalıktan hoşlanan bu tip çocukların büyüdüklerinde yakın dostları, kalbini açabileceği sırdaşları olmuyor ve buna ihtiyaç da hissetmiyorlar. Çevredeki insanlar onları “Garibe” ve “Acaip” olarak sıfatlamaktadırlar. Dış dünya ile iyi ilişkiler içine girememeleri, dostluğu, arkadaşlığı becerememeleri bu tip kişilik bozukluklarının duygu ve mânevî dünyalarına menfi etki etmektedir. Onlar başkasının (hatta yakın akrabalarının) derdine ortak olmak, sıkıntı ve sarsıntı geçiren insanlara cesaret ve destek vermek kabiliyetine sahip olmuyorlar. “Kaygı” anlayışı sanki onlar için mevcut değildir. Bu tip kişilik bozuklukları hakkında P. V. Gannuşkin şöyle demiştir:

“Onlar, çevrede meydana gelen olayları sanki eğri bir aynada görürler. Tek bir hadisenin ayrı ayrı yönlerini olduğu gibi kavradıkları halde, olayın mahiyetine ulaşamamaktadırlar, sanki onu anlayamamaktadırlar. Onun ilgisini çekmeyen ne varsa onu görmüyor veya inkar ediyor.” Böyle bir ilişki Hegel’in meşhur “En kötü şey, hakikati idrak etmektir” sözüne benziyor. Şizoidler sensitif ve ekspansif olarak iki gruba ayrılabilir.

Sensitif şizoidler, duygularına kapılan, hayalperest, ancak isteklerine hiçbir zaman ulaşamayan şahıslardır. Gerçek olguyu olduğu gibi kabul edememekte, çabuk incindiklerinden (değme düşer) kendi amaçlarına ulaşmak için tartışmaya girmeye muktedir olamıyorlar. Onlar iş ve evini sık sık değiştirir. Bu da romantik hayalperestliğin peşine düşmek ile ilgilidir. Nadir durumlarda bu tip insanlar arasında fitrî kabiliyete sahip olanlar da olur. Musiki, ressamlık ve sanatın diğer dallarında çalışan bu tip şahıslar başarılı eserler verebilmektedirler.

Ekspansif gruba dahil olan şizoidler, genellikle, kendi sanatını iyi bilen, başladığı bir işi sonuca ulaştırmak için mümkün olan herşeyi yapmaya hazır insanlardır. Ancak başkaları ile uyum içine girmedikleri ve dikbaşlı oldukları için sevememektedirler. Egoist, kendilerine güvenmeleri onları soğukkanlı, mağrur, herkes ile resmî ilişkiler içinde olurlar. Bazen bu tip şahıslar standart dışı, riskli işlere girerler ve sosyal öneme haiz aktiviteler başarabilirler (meselâ, ilmî keşifler, devrimler v.s.).

Paranoid (Paranoyal) Tip:

Yüksek değerlere sahip fikirlerle yaşayan bu grup hastalar bireysel özelliklerini, bilgi ve becerilerini her zaman ortaya koymaya gayret gösterirler. Egoistlik ve başkaları ile uyum içinde olamamak eğilimi de bu özellikleri ile ilgilidir. Onların bakış alanı bireysel yapılarının dışına çıkmamaktadır. Mânevî hayatları durgun ve tekdüze olup hayali olarak kurdukları dünya içerisinde dönerler. Başkalarının fikirlerini daima inkar eder, tenkit tipi açıklamaları kabullenmezler. Onlar için yalnız bir hakikat, kendilerinin fikirleri mevcuttur. Bu fikirleri ve düşüncelerini paylaşmayan insanları yabancı ve düşman olarak algılarlar. Aynı zamanda şüpheci olan bu şahıslar hiç kimse ile dostluk kuramamakta, yalnız yaşamaya eğilim göstermektedir. Hayali “düşmanlarına” karşı savaş açmaktan yorulmayan bu insanlar, bazen oldukça gaddar, adaletsiz hareket de edebilmektedirler. Paranoyal kişi kendi amacına ulaşmak için yıllarca tartışmaktan, savaşıp durmaktan, çeşitli idare ve kurumlara şikayette bulunmaktan yorulmamaktadırlar. Bu gruptaki hastalar devamlı şikayet eden, dilekçeler yazan, kamu kurumlarını meşgul eden bireylerdir. Bu nedenle kolluk kuvvetleri ve adlî mercilerde bu insanlardan çok sıkıntı çekerler.

Gannuşkin’in fanatikler olarak isimlendirdiği diğer grup paranoidler bazı özellikleri ile ayrılmaktadır. Bu da ileri sürdükleri fikirleri, şahsî ilgilerinden daha önemli ve üstün tutmalarıdır. Onlar maddî kazanç, şahsî mutlulukları için değil, önüne koydukları amaç uğrunda tartışma yaparlar. Bu amaç uğruna onlar herşeyden (vazifelerinden, varlıklarından, sağlıklarından) geçmeye hazırdırlar. Genellikle, din görevlileri, alimler ve siyasetçiler arasında karşımıza çıkan bu tip şahıslar fedailik örneği göstermeye muktedir insanlardır. Bir çok durumlarda suç mesuliyeti taşıyan bu gibi insanlar sorumsuz kabul edilir ve Azerbeycan Cumhuriyeti Ceza Hukuku’nun 11. maddesine göre işleme tabi tutulurlar.

Epileptoit Tip:

Bu tip şahıslar okul öncesi dönemden başlayarak bazı özellikleri ile diğer insanlardan ayrılırlar. Onlar çabuk sinirlenen, saldırgan, söz dinlemeyen ve aksi olmaları ile dikkati çeker. Bunlar okul döneminde grup içinde lider gibi ortaya çıkarlar, bağımsızdırlar, herşeyi başaran bir insan gibi görünürler. Sık sık gözlenen ve 2-3 gün kadar süren disfori halinin tesbit edilmesi, asık surat ve güçlü affektif belirtilerin olması psikiyatristler için diagnostik öneme haizdir. Atak esnasında bu tip kişiler bazen vicdansız ve gerilim içinde olduklarından çok kötü eylemler yapabilirler, avlarına işkence yaparlar. Böyle bir hastamız epileptoid aktivasyon döneminde eşine işkence yapabilmiştir. Bir başka hastamız atak döneminde eşini öldürdükten sonra ölüyü balta ile doğramış, çuvallara doldurup su kanalına atmıştır.

Paranoyal hastalarda farklı olarak epileptoid psikopatiyalar amaca yönelik eylem yapamamaktadırlar. Son derece egoist karaktere sahip olan bu tip şahıslar başkaları ile uzlaşıp uyuşamazlar, tartışma çıkarırlar, aynı zamanda toplum içinde herkesi kendine karşı kışkırtır, çatışma odağına dönüşürler. Düzgün terbiye ve eğitim sonucunda, gösterilen bu özellikler kontrol altına alınabilir. Ancak hayattaki zorluklar (askerlik görevi, kötü şartlar, sinirsel gerilim oluşturan çalışma hayatı v.s.) hastalığa yeniden şiddet kazandırır. Bazen bu tip hastalar önüne çıkan zorlukları başka türlü de, meselâ, amirine yaltaklanmak, iteat etmek, dakiklik örneği göstermek şeklinde de halledebilirler. Unutmamalı ki, bu cihetler kısa bir sürede değişebilir ve aynı şahıs suç işleyebilir. Bu gibi özellikler bu hastalara sık sık suç işlemeye yöneltir.

Affektif Tip:

Bu tiplerin başlıca özellikleri ruh halinin birbirine zıd kutuplar arasında (Distimik ve Hipertimiya) sık sık değişmesidir.

Distimikler: Gannuşkin’in fikrine göre “Doğuştan pessimistlerdir.” Bunların ruh hali daima aşağı olup heran, kötü bir olayın olmasını beklerler. Bunları hiçbirşey mutlu etmez, hayatlarındaki mutlu olayları, başarılarını görüp sevinmek duygusu sanki onlara yabancıdır. Bu tipe mensup olanlar normal hayatta sakin, keyifsiz, durgun hareketli bireyler olup aynı zamanda kendi görevlerini vicdanla yerine getiren, bu nedenle de herkesin hürmet ettiği kişilerdir.

Hipertimikler: Bunlar ise distimiklerin tam aksini teşkil edenlerdir. İlk etapta bunların ruh halinin yüksek olması, şen ve mutlu görünmeleri dikkati çeker. Başkaları ile oldukça çabuk arkadaşlık ve dostluk kurabilirler, optimist ve çevik olmaları onları toplumun sevdiği insan durumuna getirir. Ancak, yakından tanıdıkça onların hafif karakterli, daha çok söz veren, sonuna kadar dostluğu taşımayan insanlardır. Bunların gayr-i ciddî tabiata sahip olmaları, çevresindeki insanların yanında gerçek yüzleri ortaya çıkmaktadır. Öyle ki, onlar hakkında sık sık “Bel bağlanacak adam değil” sözlerini işitmek mümkündür.

Distimiklerle hipertimikler arasında geçit teşkil eden diğer ara tipler sikloidler olarak isimlendirilir. Bunların başlıca özellikleri ruh hallerinin labilliğidir. Emosyonel yapıları sirküler olarak yüksek ve aşağı olması, aynı zamanda iş kabiliyetinin, çevresindekilere iletişimin de değişmesi ile birlikte seyreder. Ruh halinin yüksek olduğu dönemde sikloidler oldukça aktif, şen, optimist görünürler. Sanki hiçbir zorluktan korkmayan böyle şahıslar bu dönemde başladıkları işe sonuna ulaştırabilirler.

Ancak ruh halinin kötü olduğu dönemde herşey tersine cereyan eder. Dış görünüşleri değişir, zayıf ve keyifsiz görünür. Başladıkları işi yarım bırakırlar. Hiç kimseyle dostluk kurmak istemezler.

Sikloidlerin ruh halinin değişmesi süresi ve bunun sebepleri tam olarak öğrenilememiştir. Bu konuyla ilgili muhtelif görüşler mevcuttur. Bazı bilim adamları bu durum mevsimlerle, hava şartlarıyla, sosyal çevrenin etkisiyle, bazıları genel sağlıkla, yahutta biyolojik-endojen etkenlerle izah etmeye çalışmışlardır.

Histerik Tip:

Kendi aktivitesi ile herkesin dikkatini kendi üzerine çekmeye çalışan, olayların seyrinde etkili rol oynamaya can atan, bu amaçla çeşitli eylemler (bazen artistik hareketler) ortaya koyan şahıslar olup çok çabuk tanınırlar. Böyleleri hakkında Alman psikiyatristi Jaspers şunları söylemiştir. “Histeriğin temel özelliği olduğundan fazla görünmeye, daha çok duygulanım göstermeye can atmalarıdır.”

Emosyonel yönden zengin görünmek için gereğinden fazla gayretkeşlik yapmalarına bakmayarak, histerik tipler duygulanımca hiç de derinliği olmayan, başkalarının dertlerine ilgisiz kalmayı beceren şahıslardır. Onlar için en önemli şey kendi duygularını ve sıkıntılarını göstermek, herkesin ilgi odağında bulunmaktadır. Onlar, genellikle, mutluluktan hoşlanır, kendisine ilgi duyanların arasında olmaya çalışır ve herhangi bir özellikleri ile farklılıklarını ortaya koyup övülmekten haz duyarlar. Onlara ilgi gösterilmediğinde kısa süre içinde ruh halleri değişir, sinirlenir, çekinme, tartışma, bazen ise kavga odağına dönüşürler. Bu durumlarda kendilerini rahat ve mutlu hissederler. Gerilim oluşursa, histerik derhal kötü bir duruma düşer, çeşitli emosyonel haller, o çerçevede, ataklar şeklinde konvülziyonlar oluştururlar, kendilerine zarar verirler. İ.P. Pavlov’un tanımladığı güzelliğe mensup olan bu şahıslar bazı durumlarda kendi fantezileri ile reel hayatı değerlendirememektedirler ve bu yüzden de kendilerini bir nevi sosyal gerçekten koparırlar (Resim: 26)

Resim 26

Resim 26: Hastanın kendi bedeni üzerinde yaptığı yaraların izleri.

Kreşmer histeroid tipin özel bir varyantın, ayırmayı teklif etmiş ve onlara yalancılar (pseudologlar) adını vermişti. Kendi tabiî özelliklerinden maharetle yararlanabilen bu adamlar emosyonel boyalarla zengin ifadelerle başkalarını inandırmak, onları yoldan çıkarmak yeteneğine sahip olurlar. Söyledikleri yalan fikirlere başkalarını inandırır, hatta kendileri de inanır. Bazen maddî gelir elde etmek amacıyla “maharet”, “becerik”, ortaya koyarak (meselâ, tedavi işi ile meşgul olmak, fazla bakmak v.s.) şarlatanlık yaparlar.

Sebatsız Tip:

Bu tip hastalar bazı karakteristik özelliklerine, meselâ, sebatsız olmaları, küçük bir nedenden dolayı sinirlenmeleri, dikkatlerini toplayamamaları, şımarık ve nazlı büyütülmeleri ve yaramaz olmaları nedeniyle küçük yaşlardan itibaren yaşıtlarından ayrılırlar. Başkalarına çabuk inanan ve itimat eden bu tipler herkes ile arkadaşlık yapmaya, her toplantı ve davetlere katılmaya çalışır, liderliğe can atarlar. Ancak iradelerin zayıflığı, kısa bir süre içinde yumuşak tabiatları ve başarısızlığını ortaya koyar. Bu şekilde güvenilmez şahıslar olduğu tesbit edilir.

Sebatsız tipler süratle başkalarına inanır ve etki altında kalırlar, ancak bu yakınlık uzun süre devam etmez, birliktelik kolaylıkla bozulur. Bu gün kabul ettiği bir fikri, sabah reddeder. Verdiği sözden vazgeçmek onlarda adet halini almıştır. İlk bakışta çevresindekileri çeken, güya yüksek enerjiye sahip, müteşebbis ve güçlü iradeli bir insan gibi gözükür. Onların yaptıkları herhangibir hatalı iş ortaya konursa derhal özür diler, yanlış yaptıklarını belirtir, ancak bu şekilde de kolaylıkla sorumsuz hareketlerine devam ederler. Yabancı adamlara kolaylıkla yaklaşabilmeleri, herkese inanmaları, çabuk etki altında kalmaları, iradelerinin zayıf olması; onların günlük çalışmalarına, yaptıkları ve aile içi ilişkilere de etkisini gösterir. Antisosyal haraketlere, alkolizme, narkomaniyaya v.s. eğilim başkalarına göre daha fazladır. Demek ki, bu tiplerin hiçbiri kusursuz olmuyor. Kendi menfi özelliklerini başkalarından saklamaya çalışan sebatsız tipler, uygun ortamda, bu çerçevede, düzenli bir toplulukta, nezih insanların arasında çalışıp yaşarsa kendinin bir çok özelliğini ortaya koymadan normal yaşayabilir. Yıllarca devam eden bu yaşam tarzı, hatta onların birçok bireysel çatışmalarını da gizleyebilir.

Mozaik Tip:

Bu veya diğer kişilik bozukluklarına sahip şahıslarda belirli bir tip kişilik bozukluğunu (sendromu) tesbit etmek olanaksız olduğunda mozaik tip tanımından yararlanılır. Belirtmek lazımdır ki; ancak bir özellikle kendini ortaya koyan “tek sendromlu” kişilik bozuklukları görmek mümkün değildir. Herhangi bir tipe mensup kişilik bozukluklarında diğer tiplerin belirtilerini de görmek mümkündür. Ancak klinik teşhisi belirlerken baskınlığı oluşturan sendromu temel almak gerekir. Bazen, hayat aktivitesini kişilik bozukluklarının bu veya diğer bir özelliği değişir, yerine bir başka özellik gelir. Kişilik bozukluklarının dinamiğinde bu yön unutulmamalıdır. Günlük tecrübemizde depressif özelliklerin sikloidle, psikasteninin agressif ajitasyonla yer değiştirmesini görmüşüzdür. Yaşamın bazı zorlukları, gergin ve zararlı iş ortamı kişiliğin disharmonisini kolaylıkla güçlendirir ve onu daha da kötü hale getirir. Mozaik tip kişilik bozuklukların dinamiği değişikliklere daha kolay maruz kalan, sık sık ağırlaşmalar gösteren, polimorf özellikleri ile ayrılan bir tiptir.

Ayırıcı Teşhisi:

Kişilik bozukluklarının endojen ruhsal hastalıklardan ayırırken unutmamak gerekir ki, sonuncular akut olarak, genellikle, şiddetle başlamakla bazı psikopatolojik belirtilerle (sanrılar, hallüsinasyonlar v.s.) kendini ortaya koyar. Kişilik bozukluklarının kendine mahsus dinamiği, endojen hastalıklara göre daha stabil olması dikkate alınmalıdır. Kişilik bozukluklarında gittikçe artan bir ağırlaşma (progredientlik) olmamakta, ilave hastalık (alkolizm, norkomani, involüsyonel psikozlar v.s.) yoksa kusur belirtileri ortaya çıkmıyor. Epileptoid tip kişilik bozukluklarında, epilepsi için karakteristik olan paroksizmler tesbit edilmiyor. Sikloid tip kişilik bozukluklarında ise ruh hali MDP’a göre zayıf olmaktadır. Nevrozlardan farklı olarak kişilik bozukluklarında kendi hastalığını hissetmek, çeşitli şikayetlerle sık sık hekime başvurma olmamaktadır. Kişilik bozuklukları kendilerinde ortaya çıkan patolojik belirtilere önem vermiyor ve onlarla uğraşmak gayreti de gütmüyorlar. Nevrozlarda rastladığımızdan farklı olarak kişilik bozukluklarında ruhsal sarsıntılara amaca uygun tepki gösterme kabiliyeti zayıf, bazen hatta uygunsa olabilmektedir. Kişilik bozukluklarında nevrozlar için karakteristik olan vejetatif ve somatik belirtiler ya rastlanmıyor, ya da çok zayıf ifade ediliyor.

Önemli problemlerden biri kişilik bozuklukları organik, endokrin ve somatik kaynaklı psikopatiyalara benzer bozukluklardan ayırmaktır. Bunun için anamnestik bilgilere (beyin travmalarına, iç organların hastalıklarının olmasına) bakma, paraklinik incelemelerin sonuçlarını analiz etmek gerekir.

Etiopatogenez:

Şu anda kişilik bozukluklarının etiopatogenezinin öğrenildiğini söylemek zordur. Bu çerçevede bilim adamlarının çoğu zaman birbirine zıt görüşleri olması problemin karmaşıklığını gösterir. Bazı araştırmacılara göre kişilik bozuklukları çeşitli nedenlerden dolayı oluşur. Patoloji oluşturan etkenleri gözden geçirmeden önce onu iki yere: Genetik-kanstitüsional (nüve) ve akkiz (kazanılmış) gruplara bölmek gerekir.

Birinciler genetik etkenlerle birlikte ana rahminde veya doğum esnasında (bazen yenidoğan döneminde) ortaya çıkan travmalar, enfeksiyonlar, intaksikosyonlar sonucunda meydana çıkan hastalıklardır.

Kazanılmış kişilik bozuklukları ise çeşitli harici, ilk etapta, sosyal etkenlerin (eğitim ve terbiyenin uygun olmaması, ağırlaşan geçim ve çalışma şartları v.s.) etkisi neticesinde oluşur. Psikanalistlerin fikrine göre kişilik bozuklukları “Karakter Nevrozu” olup “Libido”nun geriye inkişafı (gelişim) veya onun erken çocukluk dönemine fiksasyonu sonucunda ortaya çıkar. İ. P. Pavlov kişilik bozukluklarını çeşitli dış ve iç etkenlerin etkisi altında inhibisyon ve aktivasyon süreçlerinin terazisinin bozulması sonucunda ortaya çıkan patolojik olarak kabul ediyordu.

Tedavi ve Profilaksi:

Kişilik bozukluklarının tedavisi kombine bir şekilde, ilaçlardan, psikoterapik yöntemlerden ve eğitim araçlarından v.s. yararlanmak suretiyle yapılmalıdır. Bu amaçla daha çok tranklizanlar (trioksazin, meprobomat, tazepam, pudotel v.s.) verilir. Nöroleptiklerden ise (sonapaks, neuroleptil, klorprotiksen, frenalon v.s.) daha ağır seyreden durumlarda kullanılır. Psikotik epizodlarla seyreden durumlarda aminazin, haloperidol, trisedil v.s. ilaçlar uygulanabilir. Bazı affektif bozukluklar (meselâ, sikloidlerde) olduğunda antidepresanlardan (amitriptilin, herfonal, anafranil, azafen) yararlanılır. Astenik tabloda ise sindokarb, nootrapil, vitaminler, biostimulatörler (F, UC, aloe, plazmol, insulin v.s.) verilir.

Psikoteropatik yöntemlerin bir çok tipleri, o çerçevede, izah edici psikoterapi, hipnoz ile telkin iyi sonuçlar verir. Bu yöntemlerin uygulanmasında temel amaç bireyin sosyal-çalışma gücünü kazanmasını temin etmek, onu süratle normal hayata adapte etmektir. Bediî tiplerde (meselâ, sebatsız, epileptoid tiplerde) autogen training, yararlı olmamakta ve emredici telkin yöntemleri uygulamak daha uygun görülmektedir.

Sosyal adaptasyon tedbirlerinin önemini özellikle belirtmek gerekir. Kişilik bozukluklarında sıkıntı çeken şahısların amaca uygun meslek seçmesi ve aile içi ilişkilerin düzgün olması büyük öneme haizdir. Bu bakımdan kişilik bozukluklarına tavizli yaklaşmak ve onlara hafif iş vermek uygun olmayıp, ciddî ve adaletle münasebet kurmak tavsiye olunmalıdır. Kişilik bozukluklarında uygulanan profilaktik tedbirlerden çevrenin sosyal psikolojik yönden sağlamlaştırılmasına, onların zararlı alışkanlıklardan (alkolizm, narkomaniya v.s.) uzaklaştırılmasına önem verilmelidir.

Prognoz:

Kişilik bozukluklarının prognozu şahsiyet bozukluğunun tipine, onun şiddet derecesine, ağırlaşma sürelerinin uzunluğuna, sosyal etkenlerin ve tedavi tedbirlerinin yararlılığına bağlıdır. Uzun süreli kompanzasyon durumu mümkün olduğunda kişilik bozuklukları tam sağlam şahıs gibi aktivite göstererek, normal yaşamak kabiliyetine sahiptir.

ADLÎ PSİKİYATRİ BİLİRKİŞİLİĞİ

Bazı durumlarda psikopatik yapıdakiler suç işleyebilirler ve mahkeme organlarının dikkatini çeker. Hukuka ters amaçlar oluşturmak bakımından bazı egoistik özelliklere sahip, impulsif reaksiyonlara eğilimli, entellektüel gelişimi geri ve mânevîyatı kötü, emosyonel olarak künt tipe mensup olan psikopatların suçları daha gaddar ve acımasız olur. E. Krepelin’e göre bunlar “… hiç kimseye karşı olumlu insanî duygular taşımayan, utanmak ve şeref hissinden mahrum, ayıplamaya karşı lakayd insanlardır.” Lombrazon’un “Doğuştan suçlular” olarak adlandırdığı, biyolojik etkenlerle oluşan bozukluklar bu tipe mensup olanlardır. Epileptoid-affektif tipte olanlar sık sık kavga çıkarmaya, münakaşa yapmaya eğilimli olurlar. Astenik ve anankastik tipe mensup olanlar ise zor psikolojik şartlara düştüklerinde pessimizme kapılıp, intihar fikrine yönelebilirler.

Adlî psikiyatri bilirkişiliği yaparken psikopatik belirtilerin şiddetini, kaba emosyonel bozuklukların olup olmamasını, şahsın kendi hareketlerine karşı iç gözleminin olup olmamasını gözönüne almak gerekir. Çoğu durumlarda bu şahıslar şuurlu ve sorumlu kabul edilirler. Ancak sanrısal fikirlerle birlikte giden, derin kişilik bozukluğu olan psikopatlar yaptıkları suç eylemleri için sorumluluk taşımayabilirler. Her bir olgu tahlil edilmeli, şahsın entellektüel ve sosyal imkanları, yaptığı suçun içeriği gözönüne alınmakta karar verilmelidir.

Reaktif Psikozlar

Reaktif psikozlar ve durumlar adı altında tanımlanan hastalıklar, psikojen kaynaklı bozukluklardır. Bu patolojik durumların oluşmasında ruhsal travmalar sarsıntılar önemli rol oynar. İkinci önemli etken ise sinir sisteminin genetik özellikleridir.
Bu gruba aşağıdaki hastalıklar dahil edilir.
1. Psikojen affektif-şok reaksiyonları (Reaktif stopor ve reaktif eksitasyon)
2. Histerik psikozlar (Pseudodemensiya, puerilizm, bilincin histerik alakaranlık durumu)
3. Reaktif depresyon
4. Reaktif Sanrılar (Paranoid)
5. İatrogenialar.

1. Psikojen Affektif Şok Reaksiyonları:

Güçlü ruhsal sarsıntılar, meselâ savaşlar, deprem, yangın, trafik kazaları, kitlesel olaylar v.s. sonucunda çok miktarda insan ölümüne şahit olmakla meydana gelebilir. Psikomotor bozuklukların özelliğine göre iki tip; hipokinetik ve hiperkinetik şok olarak ikiye ayrılır.
Reaktif stopor olarak isimlendirilen hipokinetik şok reaksiyonunda sanki emosyonel felç ortaya çıkar. Hasta oturduğu veya durduğu yerde donup kalır. Etrafında oluşan tehlikeden kaçmak, hatta ona reaksiyon göstermeğe sanki muktedir değildir. Hareketlerin inhibüsyonu ile birlikte konuşmanın inhibisyonu da ortaya çıkar. Reaktif stopor durumu, genellikle, uzun sürmemekte, birkaç dakikadan veya 1-2 saatten sonra geçip gitmektedir. Ancak bazen 2-3 güne kadar devam edebilir. Hasta bu durumdan çıktıktan sonra tam amnezi ve bir kaç hafta devam eden astenik vaziyet tesbit edilir.

Hiperkinetik reaksiyon veya reaktif eksitasyon hastanın aktifliğini, kaotik, içeriksiz eylemlerle birlikte gözlenir. Kreşmer’in “Hareket Kasırgası” olarak isimlendirdiği bu tip bozukluklarda kişi herhangibir yere kaçar veya huzursuz bir halde anlaşılmaz hareketler yapar. Bilinç bozulduğundan kendini ve çevreyi algılama yeteneği (oryantasyonu) normal değildir. Bu duruma düşmüş kişi bazen seyir halindeki araçlara, ateşe, suya doğru yönelebilmekte, kendini yüksek bir binadan atabilmekte veya diğer zarar verici eylemlerde bulunabilmektedir. Etrafındakiler bu durumda olan hastaya vaktinde müdahale edebilirlerse, bir felaketin önüne geçmek mümkündür. Çünkü 15-20 dakikadan sonra hastanın bilinci açılır ve şuursuz otoagressif hareketler yapmaz.

2. Histerik Psikozlar:

Ağır ruhsal travmalar sonucunda meydana gelen ve kısa süre (bir kaç hafta) devam eden bu psikozların bir kaç klinik subgrubu vardır. Bu psikozlar esasen kötü şartlarda veya savaş dönemlerinde ortaya çıkması ve bazı şahıslar tarafından simulasyonu (kendini hasta gibi göstermek), onların adlî psikiyatrideki rolünü ciddi bir problem olarak önümüze koymaktadır.

Pseudodemensiya veya yalancı akıl zayıflığı, akut olarak ortaya çıkan aklî yetmezlik belirtileri ile ortaya çıkan ruhsal bozukluktur. Hastanın demansının, davranışının bozukluğu, anlaşılması ve ızdırap verici olması, onu tanıyanların hayretine neden olur. Öyle ki, yüksek tahsilli, zengin hayat tecrübesi olan yaşlı şahıs kendini çocuk gibi görür, dilini dışarı çıkararak çocuklara mahsus hareketler yapar, sesler çıkarır, ellerini yere koyarak hayvan gibi yürür (vahşileşme sendromu) v.s. Bu tip hastalar için karakteristik sayılan önemli bir belirtiyi de kaydetmek gerekir. Bu, hastanın, verilen suallere yanlış cevap vermesidir. Onlar, en basit suallere bile düzgün cevap verememektedir. Elli yaşında bir hastadan sorulduğunda “Kaç yaşındasınız?” “-Beş” diye cevap vermiştir. Kaç çocuğunuz var? – Beş. Bugün haftanın hangi günüdür? -Beş v.s. Sanki, hasta “beş” sözünden başka bir şey bilmemektedir.

Pseudodemensiyanın iki tipi belirlenmiştir.
1. Depressif Tip
2. Ajiteli Tip

Depressif tipte hastalar ezgin, hareketleri azalmış, ajiteli tipte ise huzursuz, şaşkın ve hareketli görünürler. Hapishane şartlarında, tutsaklar arasında rastlanan pseudodemensiya onu ilk kez tanımlayan Alman bilim adamı Z. Ganser’in adı ile (Ganser Sendromu, 1898) isimlendirilir.

Pseudodemensiya, genellikle, devamlı olmamakta, onu oluşturan ruhsal travma kalktıktan sonra süratle geçip gitmektedir. Ruhsal travma devam ederse aylarca uzayabilmektedir.

Püerilizm:

Psikojen histerik psikozların diğer bir tipide püerilizmdir. Bu sendromun başlıca özelliği hastaların kendilerini çocuk gibi görmeleridir. (latince pueriles, çocuğa benzer demektir) Böyle bir durum geçiren şahıs çocuk gibi hareketler eder; ata binme-inme, el çırpma, çocuk sesi ile büyüklerin onunla oynamasını çukolata, oyuncak almalarını ister v.s. Kendinden hayli küçük çocuklara emmi, dayı, teyze, hala diye konuşur. İsteğini yerine getirmediğimizde gözlerini ovuşturur, dudaklarını büzer, çocukça bakışlarla etrafı süzerek ağlamaya başlar.

Bazı bilim adamlarının düşüncesine göre puerilizm ayrı bir hastalık tipi değil pseudodemensiyanın bir subgrubudur.

Bilincin Histerik Alakaranlık Hali:

Bu hastalığın oluşma dinamiğine ve klinik belirtilerine göre, affektif şok reaksiyonlarından çok az farklılık arzeder. Bilincin daralması neticesinde hastanın kendine ve çevreye karşı oryantasyonunun bozulması, muhtelif illüzyonlar ve hallüsinasyonları ortaya çıkması söz konusudur. Kavrama bozukluklarının içeriği ruhsal travmanın içeriği ile ilgilidir. Hasta kendini rahatsız, bazen ise ızdırap içinde hisseder. Bazen ağlar, bazen güler bazen de odanın bir köşesinde saatlerce sanki donmuş vaziyette durup kalır. Hastalık, genellikle, 5-10 günden fazla sürmemektedir. Düzelme tedricen ortaya çıkar. Hasta düzeldikten sonra kısmî veya tam bir amnezi halinde bulunabilir.

3. Reaktif Depresyon:

Psişik orjinli hastalıkların en yaygın tipi olup başlıca belirtisi depressif sendromdur. Diğer hastalıklarda karşılaşılan depresyonlardan farkı hastanın şikayetlerinde, davranışlarında psişik etkenin “vurgulanmasıdır.” Ruh halinin düşmesi kişinin karakterine bağlıdır. Öyle ki, siklotimik karaktere sahip olan insanlarda hastalık oldukça ağır geçer. Depresyon hali bazı vejetatif ve oldukça ağır geçer. Depresyon hali bazı vejetatif ve somatik belirtilerle (periferin soğuması, kalp-damar sisteminin bozulması, kabızlık, genel yorgunluk v.s.) ağırlaşabilir. Bazen hastalarda obsessif-kompulsif fikirlerin (kendini suçlama, intihar), hipokondrik şikayetler, uykusuzluk gibi belirtiler ön plana çıkar. Daha ağır geçen reaktif depresyonlarda psişik travmanın içeriğine uygun hallüsinasyonlarda meydana çıkabilir. Hasta ölmüş çocuğunun sesini işitir, önünde silüeti canlanır.

Reaktif depresyon uzun sürse de (2-3 ay veya daha çok), genellikle, şifa ile sonuçlanır. Ancak bazı durumlarda daha da ağırlaşarak endojen tipli depresyonlara dönüşebilir.

4. Reaktif Sanrılar:

Psişik kaynaklı sanrıların klinik deneyimde daha çok karşılaşılan iki tipini belirtmek mümkündür, reaktif paranoid ve indüklenmiş sanrılar. Literatürde bu konu ile ilgili diğer sanrılar, meselâ, cezaevi paranoidi, demiryol paranoidi, savaş paranoidi v.s. bilgi verilmektedir.

Reaktif paranoya, aynı şahsa yönelmiş tehlike, sorumsuz hareket, aile tartışmaları ve diğer sebeplerle ilgili olarak oluşan sanrılara denmektedir. Hastanın yanlış düşünceleri, yüksek değere haiz idealar veya sanrısal idealar olarak ortaya çıkar. Birinci örnekte şahsın yanlış algılamaları kolaylıkla izah edilir ve hasta tarafından objektif değerlendirilebilir. İkinci örnekte ise şahıs yanlış fikirlerinin etkisinden kurtulamamaktadır. Bu tip hastalar herkesi inandırmağa çalışırlar ki, onları birileri takip etmekte, daima izlemekte, mektuplarını, telefon görüşmelerini kontrol altında bulundurmaktadırlar. Hastalık durumu daha da şiddetlenirse hallüsinasyonlar ve illüzyonlar meydana çıkar. Hastalığın karakteristik yönlerinden biri psikopatolojik belirtilerin içeriğinin psişik travma ile ilgili olması ve affektif reaksiyonlarla seyretmesidir.

Hastalık, genellikle, bir kaç aydan fazla sürmemekte ve psişik etken ortadan kalktıktan sonra kısa bir süre içinde kaybolmaktadır.

İndüklenmiş sanrılar ise psişik hasta ile yakın ilişkide olan (genellikle, aile bireyleri) adamlar arasında gözlenir. Hastanın sanrısal fikirleri hakikata yakın, inandırıcı olursa diğer şahsın bu fikirlerin etkisi altına düşme ihtimali bir o kadar artar. Tecrübeler göstermiştir ki, “etki altına düşme”, genellikle, sinir sistemi zayıf olanlar arasında meydana gelmektedir.

İndüklenmiş sanrıları, aynı şahsı hastalığı oluşturan ortamdan ayırmakla, amaca yönelik psikoterapi ile kısa sürede tedavi etmek mümkündür.

5. İatrogenik Sanrılar:

Latince iatrus-hekim, genes-oluşturulan, meydana çıkan demektir. Hekimlerin deontolojik prensipleri gözönüne almadan söylediği sözler, hastanın katılımı ile yapılan diagnostik tartışmalar, onun sorularına belirsiz, müphem, karmaşık cevaplar iatrogenik ruhsal hastalıklara neden olabilir.

Röntgen uzmanı, bir kişiyi profilaktik muayeneden geçirirken sorar. “Sizin yakın akrabalarınız arasında kanser hastalığına tutulan var mı?” Kişi “Yoktur” diye cevap verir. Doktor hiçbir bilgi vermeden ona giyinip gitmesini söyler. Kişi elbisesini giyip odadan çıkana kadar doktor iki kişiyi daha muyaneden geçirir, ancak onlara hiç bir sual sormadığını farkeder. bundan sonra bu şahısta çeşitli belirtiler; iştahın bozulması, mide bölgesinde ağrılar, zayıflama gibi belirtiler ortaya çıkar. Üç ay içinde 16 kg. kaybeder, kendinin günden güne kötüleşmiş hisseder. Haftalarca işe gitmez. Çeşitli tıbbî kitaplar okuyarak öyle bir kanaate gelir ki; onda artık kanser hastalığı vardır. Aslında tam sağlam olan bu şahsı tedavi etmek için doktorlar oldukça gayret göstermek zorunda kalmışlardır.

AYIRICI TEŞHİS

Reaktif psikozların teşhisi, genellikle, zorluk oluşturmamaktadır. Bu tip bozuklukların oluşmasına neden olan psişik etken (şahsın hayatında ortaya çıkmış facialı hadiseler, doğal felakete uğramak, mahkum olmak, vazifesini kaybetmek korkusu v.s.) tesbit edildikten sonra konu açığa çıkmıştır ve tam bir teşhis konabilir. Hastalığa tutulmuş şahsın karakterinin, sinir sistemi tipinin de önemi vardır. Meselâ, histerik şahıslarda Ganser Sendromu, puerilizm, affektif-şok reaksiyonları, şizoid tipe mensup olanlarda ise reaktif sanrılar daha çabuk ortaya çıkmaktadır.

İnsanın hayatında ortaya çıkmış psişik travmalar bir çok durumlarda ağır psikozların meydana çıkmasına tekrar neden olabilir ve hastalığın başlangıç aşaması reaktif psikozlar gibi cereyan eder. Bu bakımdan ilgi doğuran hastalıklardan şizofreni, endojen depresyonu özellikle belirtmek gerekir. Hasta yapmamak için hastalığın gelişim dinamiğini, psikopatolojik semptomların spesifikliğine, özellikle affektif belirtilerin tip ve içeriğine dikkat etmek gerekir. Uzun süre depressif belirtilerle süren reaktif durumların teşhisi nisbeten zor olur. Şizofrenide depresyonun karakteri kendine mahsus sönük ve içeriksiz olur. Hasta ile psişik iletişim zor olur, sıkıntılarını ifade etmek istemez, ilgi alanı daralır. Reaktif psikozlarda sanrısal fikirleri ancak psişik etken etrafında toplanır; şizofrenide ise gittikçe karmaşıklaşır, anlaşılmaz ve ızdırap içerik ifade etmeye başlar.

Uzun süreli depresyonlar olursa hastalığın seyri daha çok sakin gidişli şizofreniyi hatırlatabilir. Bu durumlarda tam anamnez almak, hastayı uzun süre gözlem altında tutmak gerekir. Hastalık öncesi dönemde bazı patolojik karakter özelliklerinin olması, meselâ, iş kabiliyetinin azalması, içe kapanma ve şüphecilik gibi belirtilerin olması şizofreniden şüphelenmeye neden olur.

Reaktif psikozların teşhisini belirlerken aşağıdaki şartları dikkate almak gerekir;

1- Hastalığın psişik travmalarla ilgili olarak meydana gelmesi.
2- Psikopatolojik belirtilerin psikojen etkenle örtüşmesi
3- Hastalığı oluşturan sebeb (psişik travma) kalktıktan sonra psikopatolojik belirtilerin kısa bir süre içinde geçip gitmesi.

Tedavi ve Profilaksi:

Ağır reaktif durumlar geçiren bir çok hasta hekime başvurmadan, kısa süre içinde düzelir. Bu psişik travmanın ortadan kalkması, yani hastayı kuşatan çevrenin sağlıklı olması ile bağlantılıdır.

Ağır psişik reaksiyonları tedavi etmek amacı ile nöroleptiklerden (haloperidol 5-10 mgr/gün, aminazol 50-150 mgr, tizersin 50-75 mgr. v.s.) yararlanılabilir. Bu maddeleri ilk günlerde enjeksiyon şeklinde, sonra ise oral veya damla şeklinde vermek uygundur. Stopor durumunu ve depresyonu tedavi etmek için antidepresantlardan ve nöroleptiklerden (amitriptilin, ludiomil 50-100 mgr, herfonol 100-150 mgr.) yararlanmak uygundur. Sanrılarla seyreden reaktif psikozlarda trisedil (4-5 mgr.) stellazin, trifazin (10-20 mgr.) verilir.

Tedavi yalnız psikoformakolojik preparatlarla değil, diğer maddelerle de yapılır. Genel destekleyen, vitaminler (Glukoz, Kalsiyumklor i.v., Vitamin C, B1, B12, PP v.s.) tedaviyi daha da süratlendiren araçlardandır.

Reaktif psikozların bütün tiplerinde psikoterapiden (amaca uygun, izah edici, analitik, hipnosujjesyon v.s.) yaygın olarak yararlanılır. Psikoterapinin esas amacı psişik etkenleri ortadan kaldırmak ve hastayı onların zararlı etkisine direnç göstermesine alıştırmaktır. Bu amaçla bazen hastanın iş yerini değiştirme, aile içi problemlerini halletmek tavsiye edilir. Gerekirse hastanın yakın akrabaları, iş arkadaşları, sosyal kurumlar tedavi sürecine yardımcı olabilirler. Psişik travmalara direnç göstermek, onlara karşı sebatlı olmak ve ağırlaşmanın önüne geçmek amacıyla tranklizanlardan, sedatif maddelerden (seduksen, tozepam, fenazepon, melleril, klarprotiksen v.s.) psikoterapi yöntemlerden istifade etmek gerekir.

Hastalığın prognozu, genellikle, iyidir. Ancak kronik etki eden psişik travmaların olması, uzun süren depressif durumlarla seyreden hastalık tiplerinde tedavi az yararlı olabilir.

ADLÎ PSİKİYATRİ BİLİRKİŞİLİĞİ

Suç işlemiş hastaların bilinçli veya bilinçsiz olmalarını tesbit ederken psişik travmanın karakteri, psişik faaliyetin bozulma derecesi gözönüne alınmalıdır. Reaktif psikoz durumunda olan hasta tüm iyileşene kadar doktorun gözlemi altında olmalı ve tedavi almalıdır. Suç işledikten sonra hastalanan şahıslarda tedaviye alınmalı, ancak tedavi olduktan sonra mahkemeye çıkarılmalıdır.

Nevrozlar

Nevrozlar; sinir sisteminin fonksiyonel bozukluğu sonucunda ortaya çıkan, çeşitli nörolojik ve psişik belirtilerle, bu çerçevede, emosyonel labilite, fiziksel ve ruhsal yorgunluk, somatik şikayetler ve başka bunun gibi patolojik durumlarla ortaya çıkan hastalıklardır. “Nevroz” terimini ilk defa 1776 yılında Hollandalı hekim U. Gullen tarafından önerilmiştir. XIX. asrın sonlarına kadar bazı somatik, nörolojik, ruhsal ve diğer hastalıklar nevrozlar gibi kabul edilirdi. F. Pinel körlüğü, sağırlığı, bağırsak tıkanıklığını, tetanus hastalığınıda nevroz olduğunu düşünüyordu. M. Romberg ise hatta felçleri, beyin sifilizini, periferik sinir sisteminin hastalıklarını nevrozlar gibi takdim etmeye gayret göstermişlerdir. XIX. asrın sonuna doğru patoloji anatomiyanın, histolojinin gelişmesi ile ilgili olarak nevroz konusuna yaklaşım değişmeye başladı ve onun MSS’de hiçbir değişiklik oluşturmayan, sırf fonksiyonal bir hastalık olduğu tesbit edildi. 1911 yılında P. Janet nevrozların oluşmasında psikogenlerin rolünü tesbit ederek gösterdi ki, basit reaksiyonlar (psikonörolojik belirtiler) daha karmaşık reaksiyonların (yüksek sinir faaliyetinin) uyuşmazlığı, daha doğrusu, onların dengesinin bozulması sonucunda meydana gelmektedir. Bu düşünceleri savunan P. Duboya (1912) “nevroz” terimini “psikonevroz” terimi ile değiştirmeyi önerdi.

Nevrozların çağdaş tasnifatı hâlâ da tartışmalıdır. Bazı bilim adamlarının fikrine göre nevrozların klasik üç tipi:
1. Nevrosteniya Obsessif Durumlar Nevrozu
2. Histeri ve onunla birlikte diğer nevrozlar
3. Nevrotik Durumlar,
mevcuttur.
Bunlara hipokondriyazis, depressif nevroz, fobi nevrozu, vejetanevroz v.s. de dahil edilebilir.

NEVRASTENİ

Nevrozların en yaygın tipi olan nevrasteni ilk kez 1869 yılında American Psikiyatrist C. Brid tarafından tanımlanmıştır. Yazarın düşüncelerine göre sanayinin süratli gelişmesi ile ilgili olarak oluşan stress bu hastalığın meydana çıkmasında önemli rol oynayan etkenlerdendir. Hastalığın klinik görünümünü oluşturan temel semptom yapısı astenidir. Hasta en basit bir işi gördüğü zaman bile çok çabuk yorulur, ruh hali değişir, en basit sebebe bağlı affektif tepkiler ortaya koyar. Çeşitli tiplerde ortaya çıkan uyku bozuklukları; geç uyuma, yüzeysel uyku, kabus görmeler, uykudan uyanırken kendini mutsuz hissetme v.s. gibi belirtiler tesbit edilir.
Hastalığın kliniğinde dikkati çeken üç aşamayı görmek mümkündür.

a- Hipersteniya
b- Huzursuz edici zayıflık
c- Hiposteniya

Nevrasteninin seyrinde peşpeşe zayıflık tesbit edilen bu aşamalara bazı araştırmacılar hastalığın sub-grupları gibi yaklaşır.

Hipersteni aşamasında rastlanan başlıca belirtiler; uyarana karşı hassasiyetin artması, sabırsızlık, sebatsızlık, çabuk sinirlenme ve dikkatin bozulmasıdır. Bazı durumlarda “astenik mentizm”, yani düşüncelerin karmaşıklığı tesbit edilebilir. Bir müddet geçtikten sonra hastalığın kliniği tedricen değişir, huzursuz edici zayıflık belirtileri; genel zayıflık, ruh halinin sık sık düşmesi, uykuculuk gibi belirtiler ortaya çıkar.

Hastalığın sonraki aşaması hiposteni; ruhsal ve fiziksel yorgunluğun baskın olması ile ortaya çıkar. Yukarıda belirtilen aşamaların süresi hastalığın ağırlık derecesinden, organizmanın bireysel direncinden, en önemlisi ise hastalığın oluşmasında temel bir yer tutan zararlı etkenlerin (ruhsal travmalar, gerilimli çalışma ortamı, toksik nedenler v.s.) devam etmesine bağlıdır. Bazı durumlarda hastalık aylarca devam edebilir. Bazen ise yıllarca sürebilir. Bu durumlarda kişiliğin nevrotik gelişimi ihtimalini düşünmek gerekir. O. V. Kerbikov (1958) nevrotik oluşumun başlıca nedenini uzun süre devam eden ruhsal travma ile izah etmektedir ve şahsın bu etkinin mengenesinden sıkışıp kaldığını belirtmektedir. Bu dönemde nevrotik belirtilerle birlikte hastanın kişiliğinde ortaya çıkan bazı değişiklikler (gereğinden fazla heyecan reaksiyonları, genel yorgunluk, küçük sebeplere bile sinirlenmek, affektif tepkiler ortaya koymak v.s.) ön plana çıkar ve sanki şahsın devamlı bir karakteri durumuna dönüşür. Hastalar kendi eylemlerine karşı iç görüş kazansalar da onları huzursuz eden belirtilerden sıyrılmamaktadırlar.

Nevrasteni döneminde, bir kaide olarak, vejetatif sinir sisteminin normal aktiviteleri değişir ve bunun sonucunda iç organların disfonksiyonu ortaya çıkar. Beynin kortikal ve subkortikal bölgelerinin nörodinamiğinin bozulması sonucunda oluşan bu gibi haller hiç bir organik temeli olmayan fonksiyonel bir patoloji gibi değerlendirilir.

Vejetatif sinir sisteminin bozulması neticesinde ortaya çıkan evrensel belirtilerden biri de başağrısı ve başdönmesidir. Spesifik künt, sıkıştırıcı ağrılar şeklinde olan başağrılarına hastalığın tüm dönemlerinde rastlanır. Diğer vejetatif belirtilerden nefes darlığı, kalp çarpıntısı, kalp bölgesinde künt (bazen aksine saplanıcı) ağrılar, periferin uyuşması mevcut olabilir. Bazı hastalarda gastrointestinal sisteme ait bozukluklar, meselâ, mide ve bağırsaklarda rahatsız edici hislerin duyulması, iştahın bozulması, kabızlık (veya sık sık defekasyon ihtiyacı), mide hıçkırığı, geğirme v.s. belirtiler gözlenir. Gösterilen belirtiler devamlılık arzetmez, hastanın sinirlenmesi, emosyonel gerilimin şiddetlenmesi ile ilgili olarak ortaya çıkar. Tesbit edilen subjektif şikayetlerle birlikte bazen bazı objektif belirtilerde tesbit edilir. Meselâ, taşikardi, bradikardi, kan basıncının değişmesi, terleme, akrosiyanoz, v.s. Gösterilen belirtilerin hepsi aynı döneme denk düşmez, onlar ara sıra birbiri ile yer değiştirerek ortaya çıkar.

İç organların “anormal” faaliyetini hisseden hastalar çoğu durumlarda dahiliyecilere başvururlar. Nevrozların bilimsel temellerle öğrenilmesinden, önceki dönemlerde (1950. yılların öncesi) iç organlarında şikayet eden hastaları “kalp nevrozu”, “Mide nevrozu”, “Karaciğer nevrozu” v.s. diye isimlendirirlerdi

Nevrasteniden sıkıntı çeken hastaların başlıca özelliklerinden biri de onların son derece, kendi hastalıklarını “abartmalarıdır.” Öyle ki, nevrasteni kendini ağır hasta gibi ortaya koyar, muhtelif hekimlere müracaat eder, bütün muayenelerden geçmeye gayret ederler. Gerekli psikiyatrik yardımı alamayan bu tip hastalar çabuk bir ruhî çökkünlüğe maruz kalıyorlar, pessimizme kapılıyorlar, böylelikle de hastalığın iyileşmesine değil, derinleşmesine uygunşartlar oluşturuyorlar.

Nevrastenide sık karşılaşılan belirtilerden biri de seksüel bozukluklardır. Bu gibi belirtiler son yıllarda özellikle gençler arasında yaygınlaşmaktadır.

OBSESİF-KOMPULSİF NEVROZ (SAPLANTILI ZORLANTILI NEVROZ)

Bu nevrozun en önemli yönü, hastayı rahatsız eden obsesyonların (korkular, hareketler, fikirler, hatırlamalar v.s.) olmasıdır. Hasta bu fikir ve hislerin anormalliğini, lüzumsuzluğunu idrak etmesine rağmen onlardan kurtulamamaktadır.

Bazı yazarlar bu veya diğer belirtilerin baskın olmasına bağlı olarak obsessif-kompulsif nevrozu üç klinik alt tipe ayırmaktadırlar. Bunlar: obsessif, fobik, kompulsif tiplerdir. Obsessif tipte tekrarlayan hatırlamalar, tasavvurlar, gereksiz bir şekilde evlerin pencerelerini, katlarını saymak v.s. vardır. Fobik tipte karakteristik belirti hastalıklara tutulmaktan korkmaktır. Kompulsif tipte ise hasta, kendi arzusuna bağlı olmadan kaba ve anlamsız hareketlere eğilim gösterir. Meselâ, birisine vurmak, herhangi bir eşyayı kırıp atmak, herhangi birini toplum içinde tahkir etmek v.s. Bu nevroz İngiltere’de ve A.B.D.de obsesyon, kompulsion nevrozları olarak isimlendirilir, korku (fobi) nevrozu ise ayrıca tanımlar. Hastalığın seyrinde bir tipin içinde diğer belirtilerinden görülebilmesini gözönüne alırsak yukarıda tanımlanan tiplerin göreceli bir karakter taşıdığını anlarız.

Hasta S. 28 yaşında, orta okulda kimya öğretmeni olarak çalışıyor. Evli ve iki çocukludur. Daha önceleri dikkati çeken hiçbir hastalık geçirmemiş. Yakın akrabaları arasında ruhsal hastalıklara tutulan yoktur. Annesi klimakterik döneme erken (47 yaşında) girmiş ve uzun yıllar “klimakterik nevroz” hastalığına karşı tedavi almıştır. Hastanın söylediğine göre öğrencilik yıllarında utangaç ve zayıf iradeli birisiymiş. Ancak, çalışmaya başladıktan sonra bu özellikleri yok olmuş. Görevine ve çocukların eğitimine karşı mesuliyet taşımakta. Altı aydır ise kendini hasta hissetmektedir. Ağır hastalığa, mide kanserine tutulacağından korkmaktadır. Delil olarakta 2 kg. zayıfladığını, yutkunmasının zorlaştığını ve boğazında tümöre benzer bir bezenin bulunduğunu söylüyor. Uzmanlara göre hastada kansere ait hiçbir belirti yoktur. Zayıflamasının nedeni ise az gıda almasına bağlıdır. Muayene olmak, “hastalığını” tasdikletmek için Sovyetler’in bir çok şehrinde dolanıyor, ancak her seferinde sağlam olduğunu ona söylüyorlar. Konuşma esnasında hasta kendini bedbin, ızdırap geçiren ağır hasta gibi davranmaktadır. Sorulduğunda “Hangi nedene göre kendini hasta kabul eder siniz?” Cevap verir: “Tutarlı bir nedenim yoktur, beni muayene eden doktorlara da inanmamağa hakkım yoktur. Ancak şüphelerimden kurtulamıyorum. Bazen “hasta” olmam zihnimden çıkıyor, o zaman kendimi çok sağlam hissediyorum, ancak boğazımdaki şişliği elleyince, aynaya bakarken şişkinliği görünce yeniden şüphelenmeye başlıyorum.” Hastaya ilaçlarla birlikte, (fenazepam, amitriptilin, clomipramin, vitaminler v.s.) hipnosujjestif psikoterapi verilmiş ve üç haftalık tedaviden sonra bütün şüphelerinden kurtulmuştur.

Obsessif durumlar çeşitli formalarda ortaya çıkabilir. (Ağır hastalığa tutulmak korkusu) nozofobiya, (yükseklikten korkma) agrofobiya, (Geniş cadde ve meydanlardan geçememek), yakınlarını kaybetmek, evde yalnız kalmaktan korkmak (monofobia), aklını kaybetmek, ruhsal hastalıklara tutulmak korkusu, (psikofobiaya v.s.), kendilerindeki korku ve şüpheleri azaltmak amacı ile bazan hastalar çeşitli rituellerden, “korunma hareketlerinden” istifade ederler. Bir hasta gün boyunca ona hiçbir hasta dokunmaması için, sabah evden çıkarken gözünü kapatarak üç kez evinin duvarını öpermiş. Başka bir hasta ise hiçbir enfekisyona tutulmamak için hergün bedenin muhtelif yerlerine (parmaklarına, tabanına ve kulaklarının arkasına) iyot sürermiş.

Obsessif hallerin yaygın tiplerinden biri de obsessif fikirlerdir. Bu dönemde, içeriksiz “sağlam olmayan idrak” denilen belirti gözlenir. Bu tip hastalar herkesçe bilinen, isbata ihtiyacı olmayan, genellikle, manasız fikirleri “tekrarlamaya”, “çiğnemeye” ihtiyaç duyar, çevresindeki insanlara anlamsız sualler sorar, tartışmadan sanki zevk alır. Bu tip hastalar şöyle sualler sorabilirler. Niçin süt beyaz, yağ ise sarı renklidir? Niçin gözler kafanın yukarısında, dişler ise onun altında yerleşmiştir? Niçin hayvanlar insanlar gibi konuşamamakta ve dört ayağı üzerine yürüyor?
Bu grup nevroz çerçevesinde dikkatten geçirilmesi amaca uygun olan, literatürde “Gözleme (bekleme) nevrozu” olarak isimlendirilen sendromun analizinde, demeklazımdır ki, bu da kendi klinik ve patogenetik özelliklerine göre bu grubun bir varyantıdır. Bu sendromun temel yönü bütün nevrozların gelişiminde rol oynayan psişik travmaların hastanın gereksiz anksiyete ve heyecana sebep olan hastalık durumu ortaya çıkmaktadır. Öyle ki, hasta yaptığı en basit hareketleri dahi yaparken anksiyete hissetmekte, onu yapamayacağını iddia etmektedir. Meselâ, geceleri uyuyamayacağından, sınavda öğretmene iyi cevap veremeyeceğinden v.s. korkuyor, heyecan geçiriyor. Bu sendromun oluşması sonucunda konuşma bozulur (kekeleme), empotans, uyku bozuklukları v.s. meydana gelir. 25 yıl yüksek okulda ders vermiş bir hoca, bu grup nevroza tutulduğunda, anfiye girmeye korkuyor, dersi anlatamayacağından endişe duyarak aylarca işine gidememiştir.

Seyrine göre bu grup nevrozlar, genellikle, daha uzun devam eder. Onların tedavisi de oldukça zordur.

HİSTERİK NEVROZ

Histeri eski dönemlerden beri bilinen bir hastalıktır. Eski devirlerde bu hastalığın ancak kadınlarda bulunduğuna ve rahimin “azarak bedende gezmesi” ile ilgili olduğuna inanılırdı. Histeri adı da bu bağlantıdan alınmıştır. Latince hystera= rahim demektir) Ancak XVII. asırda Fransız hekim Şarl Lerva gösterdi ki, histeri erkeklerde ve çocuklarda da bulunabilir.
Histerinin klinik görünümü oldukça zengin olup, hastanın yaşadığı sosyal çevre, onun entellektüel seviyesini, yaşı ve diğer etkenler hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasına etki ederler. Hastalığın başlıca özelliği motor ve emosyonal dünyaya ait fonksiyonel bozuklukların olması, hastanın kolaylıkla telkin almaya müsait olmasıdır. Dikkati çeken diğer birhusus da onların kendi hareketlerine “özel” bir ilgi beslemesidir. Bir taraftan tedavi olmayı isteyerek hekime gelir, diğer taraftan ise hastalıktan kurtulmak istemez, sanki bu hareketler ona zevk verir.

Histeri hastalığı, genellikle, histerik kişilik bozukluğu olan şahıslarda, İ. Pavlov’un belirlediği gibi signal sistemi zayıf, bediî tipe mensup olan bireylerde görülür.

Hastalığın klinik belirtilerini sistemleştirerek onları üç gruba bölmek mümkündür.
1. Histerik konvülziyonlar
2. Vejetatif ve motor fonksiyonları histerik bozuklukları
3. Histerik ruhsal bozukluklar
Histerik konvülziyonlar çok çeşitli şekillerde, hastanın yaşadığı sosyal çevrenin başlıca özelliklerini yansıtarak ortaya çıkar. Meselâ, geçen yüzyılın ikinci yarısında Fransa’da meşhur nöropsikiyatrist Şarko’nun tanımladığı “Histeri Yayı” (hasta yalnız ayak parmaklarına ve başının tepe ve alın bölgesine dayanarak bütün bedenini yay şeklinde yukarı kaldırıp bu durumda uzunca bir süre durmaktadır. Buna “Şarko Yayı” da denilmektedir. Şu anda çok az rastlanmaktadır. (Resim: 27)

Resim 27

Resim 27: Histerik atak esnasında hastaların muhtelif görünümleri

Savaş yıllarında ve ondan yıllar sonra histerik nöbetler çoğu zaman aşağıdaki şekilde olmuştur. Hasta kendini askere (veya komandoya) benzeterek “Hurra”, “hücum” diye bağırarak herkesi onun peşinden gelmeye çağırırmış. Yahutta ellerini yukarı kaldırarak “teslim oluyoruz” diyerek esir rolüne girermiş. Zamanımızda histerik nöbetler yerine, iç organların fonksiyonel, motor ve duyu ile ilgili bozukluklarına bırakmıştır. Böyle nöbetlerde periferin histerik felci, lokal konvülzionlar, titreme hareketleri gözlenir, bazen ise aynı organlarda ağrılar tesbit edilir.
Epileptik konvülziyonlardan farklı olarak, histerik nöbetlerde, nöbet aşamaları peşpeşe olmuyor (evvel tonik sonra klonik), atak kaotik, hastanın arzu ve isteğini yansıtan içerikte olup, aslında gösteriş özelliği taşımaktadır. Çeşitli ilaçlardan ve telkin araçlarından yararlanmak suretiyle ataklar kontrol altına alınabilir.

Histerik konvülziyonların diğer bir özelliği de, o da epileptik konvülziyonlardan farklı olarak bu atakların daha mülayim, aurasız ve şuurun tam bozulmadan ortaya çıkmasıdır. Atak esnasında hasta ihtiyatla, ustaca, uygun bir yere (çimenlik, yatak, halı v.s.) yıkılır. Atak 30-40 dakika ve daha uzun devam edebilir. Bu dönemde pupil ışık refleksi normal, hastanın dil ve dudakları genellikle yaralanmıyor ve enürezis, enkoprezis olmuyor.

Vejetatif ve motor fonksiyonların histerik bozuklukları, genellikle, ataktan sonra (tortu belirtiler gibi) ortaya çıkar. Sıkça rastlanan belirtilerden histerik stuporu, hiperkinezileri, hastanın kendi dengesini ve yürüyüşünü kaybetmesini, asteniya-abaziyan’ı (ayakları üzerine durma ve yürümenin bozulması), adale kontrak türleri (boynun eğilmesi, omuz kaslarının hareketsizliği v.s.) görmek mümkündür. Hastalığın kimliğinde kimi zaman ataklarla ilgili meydana çıkan konuşma bozuklukları da olur. Bu gibi durumlarda mutizmi, kekelemeyi, afoniyası (sesin çıkmaması) göstermek mümkündür. İlginç olanı, hasta öksürürken veya aksırırken afoni gözlenmiyor, bu durum ancak konuşmada ortaya çıkıyor.

Hastalarda deri hissinin bozulması da sıkça gözlenir. Meselâ, kolun heryerinde his alındığı halde elde, eldiven bölgesinde his kaybolabiliyor veya çorabın örttüğü saha hissizleşebiliyor v.s. Bazen görme yeteneği geçici olarak bozuluyor. Bu tip bozukluk görmenin zayıflamasından tam körlüğe (amauroz) kadar olabilmektedir. Aynı tür bozukluk işitme, koklama ve tad duyularında da olabilir.

Vejetatif bozuklukların yaygın bir tipi boğazda “Histerik Yumruk (yumak)” olmasıdır. Bu zaman hasta konuşma ve solunum kabiliyetinin zorlaştığını söyler, boğazında ona engel olan yumağa benzer bir kütle varlığından şikayet eder. Stresi altında bu daha da artar, diğer bölgelerinde ağrılar v.s. olur. Bazı hastalarda korkular, histerik tipli ataklar da gözlenebilir.

ÇOCUKLARDA NEVROZLARIN ÖZELLİKLERİ

Çocuklarda karşılaşılan nevrozun seyrine ve klinik özelliklerine etki eden başlıca cihet tam gelişmemiş olan sinir sistemidir. G. E. Suhareva (1974) belirtmiştir ki, eğer çocuk küçük yaşlarında önlerine çıkabilecek eğitimi ve fiziki hazırlığı uygun değilse bu tip çocuklar kolaylıkla nevroza tutulurlar.

En küçük yaşlarda meydana çıkan nevroz belirtileri bazen düzenli anne ilişkisi olmamasından kaynaklanır. Annesinden ayrılmış çocuk, uzun süre (bir kaç gün, hafta) onu görmediğinde ruh hali değişir, uykusu bozulur, göz yaşları içerisinde annesini özler. Bazen ise tersine anne kendi yavrusuna lazım gelen sevgiyi göstermiyor, onu sıkça cezalandırıyor v.s. Her iki durumda annenin yaklaşımı çocuğun ruh dünyasında ciddî çatışmalara ve nevrotik yapının gelişmesine neden olacaktır.

Anne ve babanın, ailenin diğer üyelerinin (dede, büyük anne, abla, kardeş) çocuğa karşı farklı, bazen, zıt yönde iletişim kurmakta, çocuğa farklı farklı davranılmaktadır. Bu durum nevrotik belirtilerin ortaya çıkmasına neden olur. Babanın sert ve otoriter, annenin ise mülayim ve hassas olması çocuğun sinir sistemine oldukça olumsuz etki gösterir. Öyle ki, sinir sisteminin gerginleşmesi için uygun ortam oluşturur. En korkulan faktörlerden biri de çocuğun erköyün (nazlı) terbiye edilmesidir. Çocuğun yaşı büyüdükçe aile içi ilişkilerin etkisi de güçlenir. Anne ile baba arasındaki ilişkiler bozuk olursa, evde sıkça ortaya çıkan tartışma ve kavgalar, hakaretli sözler, özellikle ailenin dağılması, boşanmanın meydana gelmesi çocuklarda nevrozların oluşması için uygun ortam oluşturur. Ailede iki veya daha çok çabuk olursa bir yön asla unutulmamalıdır. Yaşına ve cinsiyetine bakmadan, anne babanın onlara sevgi ve yaklaşımı aynı olmalıdır. Okul çağı çocukları arasında nevrozların oluşmasında başlıca rol oynayan etkenlerden biri çocuğun stress altında çalışmasıdır.

Çocuğun üstün başarı içerisinde görmek isteyen aileler, bazen kendi çocuklarının fizilsel güç ve zeka seviyelerini dikkate almadan onu çok çalışmaya, uğraşmaya zorluyorlar, dinlenmekten, harmonik gelişimin temel elementlerinden olan yaşıtları ile oyuna katılmak ve oyun kurmak eylemlerinden mahrum bırakılırlar. Ev ortamının kötü olması (dar, kirli v.s.) kötü alışkanlıkların (sigara, içki) bulunması da nevroza neden olan etkenlerdendir.

Çocuk yaşlarında ortaya çıkan nevrozun başlıca tipleri histeri ve nevrastenidir. Elbette diğer nevrotik hallere de, örneğin, fobik sendrom, enürezis, anoreksiya nevrozu v.s. gibi durumlarla da sıkça karşılaşılmaktadır. Histerik nevroz çocuklarda da, böyüklerde olduğu gibi cereyan eder. Ancak emosyonel reaksiyonlar onlarda daha coşkun ortaya çıkar. Bu tip çocukların kişiliğinde yaşıtlarına karşı umursamazlık, hatta vicdansız ve gaddar gibi münasebetler tesbit edilir. Bazen histerik reaksiyonlar astaziya-abaziya, mutizm, kekeleme gibi belirtilerin meydana çıkmasına sebeb olur. Bu tip çocuklarda fantastik fikirler söylemeye, yalana yönelmeye eğilim gözlenir. Onlarla iletişim kurmak oldukça zor olur, sabırsızlık, nazlılık kısa sürede şiddetli histerik reaksiyonlara, ataklara neden olur. Çocuk kendini yere atar, bedenine zarar verir v.s.
Çocuklarda nevrasteninin seyri rengarenk belirtilerle ve onların daha şiddetli ortaya konması ile ayrışır. Okul öncesi döneminde nevrasteni genel yorgunluk, sık sık sinirlenmek, nazlılık, uyku bozuklukları gibi belirtilerle ortaya çıkar. Okul döneminde ise yukarıda belirtilen belirtilerle birlikte, uyarana karşı hassasiyetin artması, dikkatin ve hafızanın zayıflaması sonucunda ders çalışmanın zorlaşması tesbit edilir. Bazı çocuklarda ilgi alanının daralması, başladığı işin (derslerini hazırlarken, çeşitli sporları yaparken, ev işlerinde aileye yardım ederken v.s.) sonuna getirememek, derste veya televizyon izlerken uykuya kalma gibi belirtiler ortaya çıkar.
Nevrastenik çocukları karakterize eden yönlerden biri de onların gereğinden fazla hassas, daima şüpheci ve onların ilgi alanına girmeyen bütün işlere karşı olumsuz yaklaşım göstermeleridir. Bazı hastalarda obsessif-kompulsif nevroza ait belirtiler, örneğin, çeşitli fobiler (karanlıktan, evde tek kalmaktan, yükseklikten, keskin aletlerden korkma), kendine karşı güvensizlik ve başka belirtilerde çıkabilir. Çocuklarda nevrozlarda nevrasteni, bir kaide olarak, uyku bozuklukları ile birlikte seyreder. Gecenin büyük kısmını uyanık veya yarı uykulu geçiren çocuk, sabaha doğru uykuya geçer ve sabahları zorlukla uyanır. Yataktan yorgun veya yarı uykulu kalkan çocuk derse gitmekten kaçınır.

Bir taraftan sinir sisteminin ve çocuğun fizikî durumu, diğer taraftan ailede mevcud olan psikojen etkenlerin yoğunluğuna bağlı olarak nevrozların seyri karmaşıklaşabilir ve tedavisi oldukça zorlaşabilir.

Ayırıcı Teşhis:

Yeterli derecede klinik tecrübesi olan uzman için nevrozları psikozlardan ayırmak o kadar da zorluk oluşturmamaktadır. Nevrozlarda kaba ruhsal bozukluklar, hallüsinasyonlar, sanrılar, demans, katatonik belirtiler olmamaktadır. Nevroza tutulanların karakteristik yönlerinden biri de kendi şikayetlerini memnuniyetle ifade etmeleri ve sıkıntılarına karşı içgörüleri bulunmasıdır. Ancak, unutmamalı ki, bir çok ciddî ruhsal hastalıklar, meselâ, şizofreni, beyin sifilizi, MSS’in organik ve bazı somatik hastalıklar başlangıç aşamasında nevroza benzer belirtilerle başlar. Bu durumlarda yanılmamak için tam bir anamnez toplamak, röntgen, laboratuvar ve elektrofizyolojik incelemelerin neticelerini analiz etmek gerekir.

Bazı durumlarda nevrozlar, sakin seyirli şizofreniden ayırmak oldukça zorluk oluşturur. Nevroza benzer belirtilerle seyreden şizofreninin bu tipi, genellikle, dikkati çeken kaba negatif belirtiler vermemekte ve hastalar uzun süre iş güçlerini kaybetmemektedirler. Nevrozlardan farklı olarak sakin gidişli şizofreni de obsessif-kompulsif, fobik, hipokondrik-senestopatik ve diğer bu gibi belirtiler yeteri kadar kabarık ifade olunur. Obsessif durumların karakterinde ise, belirtmek gerekir ki, şizofrenide rastlanan bu belirtiler kısa sürede karmaşıklaşarak sık sık tekrar olunan, monoton ve aynı tiple hareketlere, bazen de ritüellere dönüşür.

Nevrozların kliniğinde dikkati çeken özelliklerden biri de hastanın kendisine yüksek duygulanım, kalp ağrılı ile yanaşmasıdır. Şizofrenide ise böyle belirtiler hayalî, yersiz, acaib olmasına rağmen sanki hasta rahatsız olmamaktadır ve onda dikkate çarpan emosyonel reaksiyonlara sebep olmuyor.

Etiyolojisi ve Patogenezi:

Nevrozların oluşmasında temel etken olarak ruhsal travmaların (psikogeniyaların) rolü hem eski, hem de yeni literatürde her yönü ile incelenmiştir. Bu konsepsiyaya şüphe ile bakmağa neden olacak şu anda tutarlı ilmî başka bir yaklaşım da yoktur. Ancak, bununla birlikte diğer etkenlerin önemini de dikkate almak ve psikogeniyaların kendine yeni ilmî delillerle yaklaşmaya ihtiyaç vardır. Sinir sisteminin faaliyetinin düzenlenmesinde biokimyasal, endokrin, immün ve diğer biyolojik proseslerin önemli rol oynaması artık hiç kimsede şüphe doğurmamaktadır. Sinir sisteminin irsî özelliklerini de (I. P. Pavlov’un belirdiği tipler) değerlendirmek gerekir. Yüksek sinir faaliyetinin fonksiyonel patolojisi gibi değerlendirilen nevrozların oluşmasında tesbit olunan bütün etkenleri tahlil etmeden bu hastalıkların nasıl meydana çıktığını ve gelişim mekanizmasını doğru tanımlamak mümkün değildir.

Son yıllarda, sinir sisteminin tipine bağlı olarak organizmada giden fizyolojik proseslerin, bu çerçevede, ruhsal aktivitenin değişmesi hakkında çok yazılmıştır. Sinir sisteminin immunoloji-adaptasyon prosesindeki rolünü de tesbit etsek, malum olur ki, sağlamlığı temin eden başlıca etkenlerden biri bütün sistemlerin normal ve müşterek faaliyetidir. Bu sistemlerin faaliyeti bir çok hastalıklar gibi nevrozlarında meydana çıkmasında büyük öneme haizdir. Nevrozların oluşmasında MSS’inde organik değişikliklerin olmasına dayanan görüşlere de itina ile yaklaşmak gerekir. Nihayet, kronik olarak devam eden somatik bozuklukların da nevroza sebep olabilmesi dikkate alınmalıdır.

Nevrozları ortaya çıkaran etkenleri gözden geçirerek onları başlıca üç gruba bölmek mümkündür. Klinik determinizme uymayan bu tipleme, daha çok teorik yaklaşımlara bağlıdır;
1. Temelini genetik eğilim teşkil eden yapısal faktörlere bağlayan görüş. Bu görüşün taraftarları, Fransız alimi V. A. Morel’in (1865) ileri sürdüğü dejenerasyon hakkında bilimsel yaklaşıma dayanarak genetik etkenleri ön plana çıkarmaktadır. Konstitüsyonel-bireysel özellikleri ikinci dereceli etken gibi kabul etmektedir.
2. Çevrenin zararlı etkilerini ön plana almakla, konstitusyonel-bireysel özellikleri ikinci dereceli kabul eden, ekzogen patogenetik etkenler görüyor.
3. Geçen asrın sonunda oluşmuş, batıda daha yaygın olan S. Freud’un bilinçdışının etkisine dayanan subjektif-idealistlik bakış tarzıdır.

Hayatının belirli dönemlerinde, bütün insanlar bu veya başka derecede (ister akut, isterse kronik tesir eden) ruhsal travmalara maruz kalırlar. Ancak onların hepsinde nevroz gelişmez. Nevrozları ortaya çıkaran sebepleri, onun kliniği detaylı olarak öğrenerek İ. P. Pavlov ve onun öğrencileri tesbit ettiler ki, aynı içerikli olumsuz uyarılar (psikojen etkenler) muhtelif insanlarda muhtelif nevrozlara neden olur. Birinci signal sisteminin baskın olduğu bediî tipe mensup şahıslar histerik nevroza, ikinci signal sisteminin denge oluşturduğu orta tipe mensup şahıslar ise nevrastenik nevroza tutulmaktadırlar. Elbette bu şekildeki bir tasnif mutlak bir karakter taşımamaktadır ve muhtelif geçici tipleri de mümkündür. Hele 1915. yılında E. Krepelin tesbit etmiştir ki, güçlü sarsıntı sonucunda istenilen adamda konuşmanın kaybolması veya yürüme kabiliyetinin bozulması ortaya çıkabilir. Ancak histerik nevrozuna hassas olan şahıslarda bu belirtiler en basit nedenlerden oluşabilir.

İ. P. Pavlov’un nevrizm bakış açısına dayanan E. A. Porov 1951 yılında belirlediki, obsessif-kompulsif hallerin ortaya çıkması beyin korteksi hücrelerinde ultraparadoksal fazın yasalarına uygun olarak ortaya çıkar. Öyle ki, uzun süre etki gösteren durgun epileptik odak nihayet hücrelerinin takatsizliğine (güçten düşmesine), bu da kendi bölgesinde normal sinir proseslerinin bozulmasına-psikopatolojik belirtilerin oluşmasına sebep olur.

Sovyet bilim adamı O. V. Kerbikov (1958) nevrozların ve kişilik bozukluklarının etyopatogenezini gözden geçirerek şöyle bir netice çıkarmıştır. Onların arasına ciddî bir sınır koymak uygun değildir ve buna göre de o, kişilik bozukluklarını uzun süreli nevroz olarak kabul etmiştir.

Nevrozların oluşum mekanizmasını izah eden görüşlerden biri de SSRI’da unutulmuş, daha doğrusu, yasak edilmiş S. Freud’un bilinçdışı süreçlerin oluşturduğu psikopatolojik etki görüşüdür. S. Freud’a göre bütün nevrotik haller, bu arada obsessif haller, kaynağı itibariyle seksualojik etkenlerle ilgilidir. Çocuk yaşlarında terbiye ve eğitimin etkisi ile cinsel arzuların bastırılması, bilinçdışına bastırılması daha sonra nevrozlar olarak ortaya çıkmaktadır. Çocuğun şuur altında kendine yer bulan bu duygular kapalı nevrotik kompleksler şeklinde yaşamakta ve uygun şartlar (patogenetik, patoplastik) oluşursa güncelleşerek nevrotik belirtilere dönüşmektedir.

Tedavi ve Profilaksi:

Nevrozların tedavisi kombine bir şekilde, bazı etkenler (nevrozun tipi, başlıca sendrom, organizmanın ve kişiliğin biyolojik, psikolojik özelikleri, o çerçevede ruhsal travmaya karşı bireysel reaksiyon özelliği v.s.) dikkate alınarak yapılmalıdır. Klinik tecrübeler göstermiştir ki, tek bir standart tedavi yönteminin olmaması, sosyal etkenlerin hastalığın tedavisindeki önemli yerini unutmamalıyız. Bazı bilim adamlarının optimal tedavi yöntemleri, seçerken birbirini tamamlayan üç esas tedavi tipinin (biyolojik, psikolojik ve sosyal) hepsinden yararlanmak gerekir.

Nevrozların tedavisinde psikoterapotik yöntemlerin yararlılığı yalanlanamaz bir gerçektir. Ancak dikkate almak gerekir ki, psikoterapinin etki gücü bazı etkenlerden, ilk etapta, hekimin profesyonel hazırlığına bağlıdır. Meşhur Sovyet psikoterapisti V. D. Karvasapski ve Polşa alimi S. Lederin (1989)’e göre nevrozların patogenetik psikoterapisi aşağıda belirtilen beş prensibe dayanmalıdır. Aksi takdirde psikoterapinin yararlılığına kıymet vermek mümkün değildir.
1. Hastanın emosyonel özelliklerini dikkate alarak kişiliğini, derin ve her yönüyle öğrenmelidir.
2. Nevrotik durumun ve hastalık belirtilerinin meydana çıkmasının sebebinin ve gelişim mekanizmasının ortaya konması,
3. Hastalığın, şahsın yaşam aktivitesine gösterebileceği etkinin bütün yönlerini tam şuurlu bir şekilde idrak etmek,
4. Ruhsal travmaların amaca uygun yönde ortadan kaldırılmasına yardım etmek ve lazım gelirse çevresindekileri de yardımını istemek,
5. Hastanın uygun olmayan reaksiyonlarını ve hareketlerini aksi yöne döndermek, böylelikle şahsın kendi hastalığına münasebetini değiştirmek.

Görüldüğü gibi, nevrozların psikoterapisi çağdaş yöntemlere (grupta yapılan patogenetik yöntemleri) daha büyük önem vermektedir. Bununla birlikte psikoterapinin diğer yöntemlerinden de (hipnoz altında telkin, autojen training v.s.) geniş olarak yararlanılmalıdır. Histerik nevrozun oluşturduğu mono semptomların (paraziler, felçler, kekeleme, afoni v.s.) tedavisinde, nevrostenide gözlenen astenik durumun, muhtelif ağrıların, kan basıncı değişikliklerinin, uyku bozukluklarının tedavisinde psikoterapinin klasik yöntemleri önemli bir rol oynar.

Nevrozların tedavisinde ilaç preparatları ile tedaviye, fizyoterapi yöntemlerine geniş yer verilmelidir. Nevrozların bütün tiplerinde sıkça karşılaşılan uyku bozukluklarını tedavi etmek için hipnotik etki gösteren psikofarmokolojik preparatlardan sonapaks (10-75 mgr), klorprotiksen (15-75 mgr.), fenazepam (0.5-2 mgr), tizersin (5-25 mgr) verilir. Belirtilen ilaçların yardımı ile istenen etki elde edilmezse, onları güçlendirmek amacı ile antihistaminik ilaçlardan da (dimedrol, pirolfen) yararlanmak mümkündür. Bazı hastalara uyku verici etkisi zayıf olan, ancak nevrozun diğer belirtilerine etki etmekle aynı zamanda uykuyu da düzenleyen ilaçlardan (meselâ, amitriptilin 12.5-50 mgr, pudotel 5-10 mgr, trioksazin 1-2 tbl, relanium 5-10 mgr, seduksen 25 mgr. v.d.) yararlanmak faydalıdır.

Ağır belirtilerle seyreden nevrozlar, özellikle korku, anksiyete, heyecan belirtileri olduğunda ilaçları enjeksiyon şeklinde vermek kısa süre içinde olumlu neticeler verir. Bu durumlarda tranlizanlar ile birlikte nöroleptiklerde (eglonil, leponeks, triptazin, tizersin v.s.) yararlanılabilir. Tedavi sürecinde önemli zorluklardan biri obsessif-kompulsif nevroz (özellikle fobilerin) ortadan kaldırılmasıdır. Bu tip hastaları tedavi ederken uygun yaklaşım seçmek temel şartlardandır. Fobileri oluşturan etkenleri araştırmak (analitik psikoterapi), kişi bu etkenlerden uzaklaştırmak (iş yerini değiştirmek, hastayı istirahate göndermek) ve doğru seçilmiş ilaçlardan yararlanmak gerekir. Bazı durumlarda fenazepam (orta ve büyük dozlarda), elanium-enjeksiyon şeklinde (2-4 ml. i.m/gün) frenalon 10-20 mgr, trisedil 4-10 mgr (infüzyon veya enjeksiyon şeklinde) iyi sonuçlar verir.

Nevroza tutulmuş şahıslardan, bir kaide olarak, depresyon, genel bir halsizlik (asteni), uyarana karşı hassasiyetin artması tesbit edilir. Çoğu durumlarda güçlü tesir gösteren antidepresanlara gerek kalmamaktadır. Bu amaçla amitriptilin, ludiomil, imizin 50-75 mgr/gün, gerfonal 100-250 mgr/gün, pirazidol 100-200 mgr/gün vermek daha uygundur. Asteni için verilen ilaçlardan sidnokarb, sidnofein, noratam vermek uygundur. Uyarana karşı hassasiyeti tedavi etmek için i.v. seduksen %0.5’lik 5-10 ml, %40’lık glukozdan 10-20 ml, tazepam (10-20 mgr/gün), trioksazin, meprobomat tbl. şeklinde (2-4 kez/gün) verilir.

Geçmişte yaygın olarak kullanılan ve şimdi de önemini kaybetmeyen maddelerin tatbiki de unutulmamalıdır. İnhibisyon ve eksitasyon proseslerinin dinamiğinin bozulmasını gözönüne alarak Pavlov kokteylinden (Sol. Natrii brami %1-2 200, Coff. natrii benzoisi 0.4-0.8 gr) yararlanmak uygundur. Karışıma kedi otu (valerianae) damlası ve demlemesi de ilave etmek mümkündür.

Nevrozların kombine tedavisinde vitaminlerin (B grubu, PP, C vitaminler) geniş olarak yararlanılmalıdır. Madde alış verişinin bozulması sonucunda bazen vitaminlerin gıdalarla alınması yeteri kadar olmamaktadır. Bu durumlarda onların enjeksiyon şeklinde vermek gerekir.
Hastahane şartlarında nevrozları tedavi ederken insulinden (küçük dozlarla, 5-25 ünite, sabah aç karna ve 1.5-2 saatten sonra hasta karbonhidrattan zengin kahvaltı yapmalıdır) başarı ile yararlanılabilir. Fizyoterapi yöntemlerinden su işlemlerine (sirküler duş, şapka duşu, sakinleştirici hamamlar, masaj) önem verilmelidir. Çeşitli sportif faaliyetleri (bu çerçevede, tedavi edici sporlar), muhtelif çağdaş sosyal tedbirler, açık havada gezinti çok faydalıdır.

BİLİRKİŞİLİK

Nevrozların bütün tiplerinde hastada psikotik belirtilerin olmaması ve kendine karşı içgörüsü olması nedeni ile bu tip hastalar yaptıkları suçlardan sorumludurlar. Bazen suç eyleminden sonra nevrotik duruma (genellikle, histerik reaksiyonlar) düşebilir. Bu hastalar tedavi edildikten sonra yargılanırlar.

İş gücünün uzun süreli kaybedilmesi nevrozlar için karakteristik değildir. Tedavi süresinde işten ayrılan hastalar yeniden işlerine döndürülürler. Nadir durumlarda ağır geçen nevroz, hastanın sakatlık derecesini oluşturabilir. Sakatlığa ayrılması durumu ancak, alınan tedbirler, verilen tedaviler uzun süre uygulandıktan sonra fayda vermezse tatbik edilmelidir. Bazı durumlarda hastayı hafif ise geçirmeye veya mesleğini, iş yerini değiştirmeye ihtiyaç olabilir.

Sık sık ağırlaşan ve tedavisi zorluk oluşturan nevrozlarda (ataklarla geçen histeri, ağır fobiler v.s.) bireysel çerçevede askerlik konusu karara bağlanabilir. (Geçici olarak hizmetten kurtulmak, başka alanlarda görevini yaptırmak.)

Manik ve Depresyon

Manik Depressif Psikoz (MDP) affektif fazlardan (manik, depressif ve karışık) ibaret epizodlarla ve epizodlar arası normal remisyon dönemleri ile seyreden ruhî bir hastalıktır. Bu hastalık bazen sirküler (devrî) psikoz veya siklofreniya olarak da isimlendirilir. Hastalığın esas hususiyetlerinden biri atakların sayı, şiddet derecesi ve devam etme müddetine bağlı olmayarak remisyon döneminde kişiliğin bozulması veya kusur belirtilerinin görülmesi söz konusu değildir. MDP’un çok eski dönemlerden beri bilindiğini tasdik eden yazılı kaynaklar vardır. “Melankoliya”, “Maniya” adları ile Hipokrat’ın tanımladığı psikozlar çağdaş MDP’a çok yakındır. XIX. asır Fransa Psikiyatri Okulu’nun takipçileri Belarjenin (1854) “Gaşasifat Delilik” ve Falren’in (1879) “Devrî Delilik” psikozları da bugün tanımlanan MDP’a uygundur.
XIX. asrın sonu XX. asrın başlarında E. Krepelin MDP’un ayrıca bir hastalık olduğunu ispat etti. Kliniğine göre polimorf karakterli olan bu hastalığın, endojen psikozlar grubuna dahil edilmesi, şimdiye kadar tartışmalı bir konu olarak kalmıştır. Mono ve bipolar, karışık, atipik formlarla birlikte, son yıllarda MDP’un maskelenmiş veya sakin gidişli tiplerine daha sık karşılaşılmaktadır. Gizli depresyonlar, somatik şikayetlerle cereyan eden tiplerde sıkça rastlanılmaktadır.
Toplum içinde görülme oranı, bu hastalığın teşhisi ilgili nedenlerden dolayı muhteliftir. Bazı Batılı araştırmacıların verdiği bilgiye göre bütün ruh hastalıklarının %0.4’ten %7’e kadarını MDP’a tutulan hastalar oluşturmaktadır. Moskova kenti nüfusunun her yüz bin kişisinden 45’de bu hastalık mevcuttur. (E. V. Paniçeva, 1975)
MDP çoğu durumlarda 20-40 yaşlar arasında ortaya çıkmaktadır. Hastalığın nispeten kadınlar arasında daha çok görüldüğü, %30’a %70 olduğu bildirilmiştir. Gençlere nispeten, yaşlılar bu hastalığı daha ağır geçirirler. MDP’un başlıca sendromları olan Manik ve Depressif fazları, affektif yapının tek bir bozukluğu gibi kabul etmek gerekir.

DEPRESSİF FAZ

Bu depressif epizoda sık sık rast gelinir ve uzun müddet devam eder. Depressif fazın başlıca belirtileri (buna triad’da denir) şunlardır;
a- Ahvali ruhiyenin kötüleşmesi
b- Entellektüel yapının yavaşlaması
c- Psikomotor aktivitenin yavaşlaması.

Bu belirtilen ağırlık derecesine göre muhtelif çeşitte olabilir. Depressif fazın başlangıç aşaması astenik, vejatatif ve somatik belirtilerle dikkati çeker. Hastaların uykusu bozulur, yatağa uzandıktan uzun bir müddet sonra uykuya geçebilirler. Uyku sıkıntılı ve ızdıraplı olup, muhtelif içerikli rüyalarla doludur. Gün doğmadan önce uyanan hasta kendini ezgin, yorgun hisseder, iştahı bozulur, konstipasyon ortaya çıkar. Hastalar bedenlerinin muhtelif yerlerinde ve iç organlarında hoşagelmez duygulardan, hassasiyetlerden (hiperesteziya) ve ağrılardan şikayet ederler ve devamlı ağlamak isterler. Hareket etmek, iş görmek hevesi o derecede azalır ki, her zaman yaptığı kendi mesleğini daha yapamaz duruma gelir. Bazı durumlarda bu belirtiler saf bir depresyon tablosu gibi görünmeyebilir. Depressif epizod için karakteristik olan keder, ızdırap olmadığında teşhis koymak zorlaşabilir. Bazı hastalarda ruh hali az bozulabilir. Bu tip hastalar, sevinebilmediklerini, işe karşı eğilimlerinin azaldığını, kötü hadiselere karşı daha çok ilgi ve alaka gösterdiklerini belirtebilirler. Akşama doğru hastanın vaziyeti sanki normalleşir.

Ağır dereceli depresyon döneminde ise ruhî halin şiddetli kötüleşmesi ile birlikte onları keder ve ızdırap sarar. Hastaların dış görünüşünde yansıyan, düşkünlük, kederlilik (gemginlik), anksiyete, korku ve rahatsızlık hisleri teşhisi kolayca koydurur. Böyle şahıslar oldukça yavaş hareket eder, halsiz ve yorgun görünürler. Başlarını daima eğerek dururlar ve gözlerini bir noktaya dikerler. Derilerinin rengi, hatta saçları bile tabiî rengini yitirmiş gibidir. Fizikî ve psişik aktivasyon ileri derecede azalır. Sesleri hafif, monoton ve emosyonel vurgularını yitirmiş bir şekildedir. Çoğu zamanlar konuşmak dahi istemezler.

Bu aşamada vejetatif ve somatik belirtiler ortaya çıkmaya başlar. Civardaki adamlara, tabiat manzaralarına, müzik melodilerine, hatta kendi çocuklarına karşı bedbin bir bakışla olumsuz değerlendirir, geleceğe ümitsizlikle bakar. Hastalar sık sık “Yüreğinde sanki taş bağlı’, “Kalbim yas içinde”, “Hiçbirşey beni mutlu etmiyor”, “Ben artık hiçbir işe yaramam”, “Yaşamakta hiçbir mana görmüyorum” şeklinde şikayetlenir, sızlanır.

Şizofreniye tutulmuş hastalardan farklı olarak bu tip hastalar iş yapabilme kabiliyetini ve fiziksel aktivitesini kaybettikleri için ızdırap çekmektedirler. Gelecek hayatları için korku ve anksiyete hissi onları terketmemektedir. “Ne çocuklarıma, ne de kendime bakabiliyorum”, “İş görmeye gücüm kalmadı”, “Ben de hiç can kalmadı”, Ben de hayır kalmadı” diyen hastaların ızdırap geçirdikleri şüphe doğurmamaktadır. Depressif hal, bir kaide olarak, günün birinci yarısında güçlü, akşama yakın ise nisbeten zayıflar.

Depresyon Fazının Sonraki Aşaması:

Affektif durumun (keder, sıkıntı, anksiyete) yönünde daha da kötüleşmesi, pisişik ve fiziksel aktivitenin daha da azalması ile dikkati çeker. Sıhhatlerinin kötüleşmesi hastaları daha da kederli bir hale sokar. Yüzündeki mimikleri kendine has özelliklerini kaybeder, hareket yetenekleri son derece sınırlı hale gelir. Hastalar sorulan sorulara zorlukla, kısa cevap vererek bazen ise konuşmaktan kaçınarak yanıt verirler. Saatlerce oturdukları veya uzandıkları yerden kalkmazlar. Bazı durumlarda bu hal, tam bir hareketsizlik vaziyetine dönüşebilmektedir. Buna “Depressif Stupor” denmektedir. Bu durumdaki hastalar yemek yemezler ve sorulara cevap vermezler.
Reaktif depresyonlardan farklı olarak MDP döneminde, en ağır şiddette depresyon geçiren hasta hiç bir zaman ağlamamakta, bakışlarını bir yöne çevirip, gözlerini kırpmadan kederli bakışlarla bir noktaya sabit tutmaktadır. Bazı hastalarda yakınlarına karşı rahatsızlık hissi doğmakta, başka insanlar kötü bir hadise olacağından korkuyorlar. Bazen ise kendilerini doğru olmayan bir şekilde suçlamaktadırlar. Akrabalarına, evlatlarına karşı ilgisiz, alakasız ve bigane olmaları, paradoks bir şekilde kendilerini daha da huzursuz etmekte, ızdıraplarını daha da artırmaktadır. Böyle hale “Kederli Aldırmazlık” (Tesia Dolarosa) denmektedir.

Ağır depresyonların karakteristik yönlerinden biri de muhtelif içerikli sanrıların (hipokondrik, kendini suçlama, herşeyini kaybetme duyguları) meydana çıkmasıdır. Yaşlı şahıslarda sanrılar daha sık görülmektedir. Sanrıların içeriği hastanın yaşandığı çevre, onun entellektüel seviyesi ve diğer faktörlere bağlı olarak çeşitli sekillerdedir. Geçmiş dönemlerde sık sık karşılaşılan dinî vehimlerle dolu sanrılar veya sifilize yakalanmakla ilgili sanrılar varken, bugünlerde bu tip sanrılara daha az rastlanılmaktadır. Şu anda bu sanrıların yerine AIDS bulaşması, uzaktan kumandalı cihazlarla onların düşünce ve hareketlerinin kontrol edilmesi gibi sanrılar almıştır. MDP.da hipokondrik sanrılarda sık sık ortaya çıkmaktadır. Hastalar “Kalplerinin dayanmadığından”, “Mide barsak sistemlerinin tutulduğundan”, “Beyinlerinin çürüdüğünden” şikayetlenirler. Kendi çocuklarının “İyileşmez hastalıklara yakalandıklarından” bahsederler. Nadir durumlarda sanrılar nihilistik içerikli olabilirler (KATAR SENDROMU). Hastalarda kendini tenkit etme, iç görüş sahibi olma ya zayıf ya da hiç olmamaktadır. Bazen hareketler o derecede artar ki, hastalar herhangi bir yere kaçmak, acilen kendini yok etmek, zarar vermek, suya atlamak, ateşe atlamak gibi eğilimler içine girebilir. Bu tip hastalar üzerinde gözlemler daha sıkı ve güçlü olmalıdır.

İntihar olgusu depresyonun herhangi bir döneminde, hatta depresyondan çıkış döneminde meydana gelebilir. Suicide olgusu hastalığın şiddet derecesine ve kişilik yapısına bağlı olarak ortaya çıkar. Bu tip düşünceler, çoğu zaman ağır depresyon geçiren hastaların “İçinden çıkılmaz vaziyete” düştükleri anda, “Ümitlerinin boşa çıktığını” hissettiklerinde meydana çıkar. İntiharlarda en çok yararlanılan yöntemler ilaçların alınması ve kesici aletlerin kullanılmasıdır. Bazı durumlarda, diğer yöntemlerden de (katı sirke içmek, kendini asmak, suda boğmak v.s.) istifade edilir. İntihar eden hasta, genellikle bunu daha önceden planlamıştır ve hiç kimseye bildirmeden hazırlık yapar. Bazen ise bu fikir aniden gelir ve çabuklukla hemen uygulanabilir. Fiziki aktivitesi zayıflamış veya çok azalmış hastalar, aktivitelerini artıran antidepressif ilaçların (özellikle melipramin) verilmesi sonucunda, hasta aktivite kazanıp bu gücü ile intihara yönelebilmektedir.

Depresyonların sınıflandırılması hakkında şimdiye kadar üzerinde anlaşılmış bir liste yoktur. Bazı bilim adamları onu derecesine, bazıları ise nörolojik mensubiyetine göre ayırmayı teklif etmişlerdir. A. V. Snejnevski aşağıdaki tipoloji tasnifatı vermiştir.
1- Siklotimik Depresyon
2- Sade Sirküler Depresyon
3- Sanrılarla Giden Depresyon
4- Melankolik Parafreniya
Diğer bilim adamları ise şu tasnifatı teklif etmişlerdir.
1- Siklotimik Depresyon
2- Sade Sirküler Depresyonun esas tipleri (kederli, anksiyeteli ve hipokondrik blokajlı)
3- Sanrılarla Giden Depresyonun Muhtelif Çeşitleri

MDP.un klasik gidiş tipine uygun olan (Depresyondan sonra manik döneminin, daha sonrada remisyon döneminin olması) varyantından başka, bir takım atipik formaları da (meselâ, yalnız depresyonlarla veya manik ataklarla giden forma) mevcuttur. Bazı durumlarda ajiteli depresyonlarla giden tipe de rastlanır. Bu durumda klasik triadın temelini oluşturan belirtilerle birlikte İnhibisyonun yerini uyanıklık, irritabilite ve ajitasyon olmaktadır. Bu durumlarda hastalar son derece kederli, gamlı görünürler. Çeşitli hipokondrik veya kendini suçlama sanrıları ortaya çıkar. Aynı zamanda huzursuz, hareketli olup yerlerinde durabilmezler, tez tez bulundukları yerlerden kalkarlar. Bu hastalar kendilerine acilen yardım edilmesini veya ızdıraplarının sona ermesi amacı ile zehir verip öldürülmelerini isterler. Sanki çıkış yolunu bunda görürler.
Depresyonun diğer tipi fikirlerin sıçrayışı ile giden depresyondur. Bu zamanda entellektüel yavaşlama, entellektüel uyanmaya dönüşür. Yeni keder ve bedbinlik hali ile birlikte fikirlerin süratli bir şekilde yer değiştirmesi gözlenir.

Karışık giden formlardan biri de, Anksiyeteli Hareketli Depresyon’dur. Bu dönemde psikoz, sıkıntı ve hareket aktifliği temelinde ortaya çıkar.

Duyu bozukluğu ve Hipokondrik Depresyonlar için karakteristik özellik hipokondrik, duyu bozuklukları belirtileri ile birlikte obsessif-kompulsif veya hipokondrik fikirlerin olmasıdır. Meselâ, hasta başının, kalbinin daima ağrıdığından, midesinin gıdaları hazmetmediğinden, boğazının kurumasından şikayet eder. Bundan dolayı vaktinde verilen gıdaları almaz ve giderek zayıflar. Bu tip hastalarda depresyon uzun sürer.

Obsessif-kompulsif durumlarla birlikte giden depresyonlarda klasik triadla birlikte fobilerde görülür. Korkunun sebebi obsessif fikirlerle ilgili olabilir. Meselâ, şahıs iyileşmeyen, ağır hastalığa (bu çerçevede, ruhî hastalığa) tutulduğundan, yüreğinin aniden durmasından, herhangi bir yerde düşüp kalmasından korkar, daima ihtiyatla davranır v.s. Bu gibi belirtiler uzun müddetli ve tedaviye zor cevap verir.

Atipik varyantlardan biri de son zamanlarda literatürde geniş olarak tartışılan maskelenmiş (gizli, latent) somatovegatatif, siklotimik depresyonlarla giden tiptir. Bu tip döneminde hastalar kendilerini kötü hissetmelerinden, iş yapabilme kapasitesinin düşmesinden, ruhî durumun daima kötü olmasından şikayet ederler. Onlar bir kaide olarak, işlerinden ayrılmamakta, yaptıkları işin niteliği düşük olmasına bakmayarak vazifelerini yerine getirirler. Hasta muayene edildiğinde, astenik, uyku bozuklukları ve bir sıra somatovegetatif belirtiler ortaya çıkarılabilir. Ara sıra başağrısından, iç organların (karaciğer, mide-barsaklar) ağrımasından şikayet eder. Bazı durumlarda nörolojik bozukluklar (nevraljiler, parasteziler, radukilet) görülür.

Böyle hastalar, bir kaide olarak psikiyatristlere değil, diğer branşlardaki hekimlere başvurmaktadırlar. Çevredekiler, hatta bazan hastanın yakın adamları ciddî bir hastalık gibi düşünmemektedirler. Bununla birlikte diğer depresyonlarda olduğu gibi burada da hastalığın genel durumunun kabulüne bakmayarak, intihar edebilmektedir. Aniden, “sebepsiz” intihar edenlerin etraflı incelemesi göstermiştir ki, çoğu durumlarda onun sebebi gizli depresyondur. Vakti ile K. Kalbaum (1889) ve Y. V. Kannabik (1914) tarafından tanımlanmış MDP.un bir tipi kabul edilen siklotimiya gizli depresyon gibi kabul edilmelidir.

MANİK FAZ:

Manik fazı karakterize eden traid şunlardır:
a- Ahvali Ruhiyenin,
b- Konuşmanın, düşüncenin,
c- Hareket aktivitesinin artmasıdır.

Maniz fazda ilk etapta, hastaların dış görünüşü değişir. Mimikleri hareketli ve manalı, bakışları parlak bir şekil alır, yaşlarından oldukça genç görünürler. Ahvali ruhiyenin yükselmesi, hastaların konuşma ve davranışı açıkça göze çarpar. Hastalar en zor işleri yapabileceklerini, büyük istidada ve kuvvete sahip olduklarını cesaretle söyler, her bir zorluğu defetmeye hazır olduklarını bildirirler. (Şekil 17) Etraftaki, hatta tanımadıkları insanlara karşı oldukça cana yakınlık ve sıcakkanlılık gösterirler. Ancak bununla birlikte kısa süreli ajite uyarılmalarda görülebilir. Hastanın arzu ve hareketlerine karşı çıkmak onları sinirlendirir.
Manik fazın çılgın devrinde hiçbir menfî etki, hatta yakınlarına başına gelen beklenmeyen ciddi olumsuz olaylar (hastalık, ölüm) hastanın bu durumu hiç etkilemez ve değiştirmez. İntellektüel aktivitenin artması (veya konuşmanın artması) düşüncenin süratlenmesi ile kendini ortaya koyar. Düşünce basit içerikli olup değişkenliği ile dikkati çeker. Bazen fikirler birbirini o kadar süratle takip eder ki, bu fikirler birbirine karışır. Hasta biraz önce söylediği sözleri unutur, yeni yeni fikirler söylemekte devam eder. Dikkatin devam ettirilememesi tesbit edilir.
Manik dönemde, dikkati çeken taraflardan biri de hastaların idrak kabiliyetinin yükselmesidir. Epizodun başlangıç aşamasında çalışmak, üretmek hissi güçlendiğinden şahıs kendi aktivitesini, teşebbüskarlığını artırmış bir şekilde farkedilir. Karşısına çıkan bütün problemleri sanki kolaylıkla yok edebildiğini göstermeye çalışır. Bu durumu kendi hasta kızında gözlemleyen baba, durumu şu şekilde anlatmıştır: “Devamlı tembel ve uyuşuk bildiğimiz kızımız, şimdi yorulmak nedir bilmiyor. Evin tüm işlerini tek başına görüyor, hiç kimseye imkan bırakmıyor.” bu gibi durumlarda hastalar gerçekten yorulmak bilmezler, az uyurlar, daima hareket etmekten, iş görmekten sanki zevk alırlar. Bu dönemde hastaların iştahları da artar. Onlar, yüksek mevkilerden konuşmayı, şaka ve latife yapmayı, güldürücü komik sözler söyleyerek toplumdakileri güldürmeyi, toplantılara dikkati çekecek renkte ve görünümde kıyafetlerle katılarak ilgi odağı olmayı isterler. Tükenmek bilmeyen bir enerji ortaya koyan, her bir işe çekinmeden girişen bu tip hastalar ancak başladıkları işi sonuna kadar götüremez, yarım bırakırlar. Yeni yeni planlardan, projelerden sohbetlerine bakmayarak hiçbirini hayata geçiremezler. Çoğu durumlarda lüzumsuz ve gereksiz işlerde uğraşırlar. Meselâ; mağazalardan çokça gereksiz şeyler alırlar, faydasız adamlarla arkadaşlık kurar, yanlış davranış ve tutumlar sergilerler. Bu tip hastalarda, cinsel eğilimin yükselmesi nedeniyle bozuk bir cinsel hayatları olmaları da karakteristiktir. Manik fazın bu merhalesi için kendisine eleştirinin olmaması temel özelliktir.

Bu tip şahıslar kendi bilgi ve becerilerini abartırlar, bütün işleri halledebileceklerini iddia ederler. Dikkatlerinin çabukça bozulmasına bakmayarak hafızaları iyidir. Ancak epizod döneminde bilgilerin hafızada tutulması zorlaşmaktadır.

Hastaların, kendilerini beğendiği dış görünüşlerinden belli olur. Sevinç yönünde gelişen ruhi hali yansıtan tebessüm, şen ve şakrak bakışlar, çevik hareketler bir an dahi üzerinden eksik olmuyor. Şiddetli geçen manik aktivasyon döneminde, emosyonel coşkunluk haddini aşarak şiddetli öfke ve ajitasyona dönüşebilir. Böyle bir durumda şahıs, bir an bile durmadan sesi kesilene dek, hatta boğuk sesle konuşmaya çalışır, şarkı söyler, şiirler okur, herkesin işine karışır. Çevresindeki insanları kendi ile birlikte olmaya mecbur eder. Onlar, kendilerinin gerçek dışı imkânlarından, yerine getirilmesi mümkün olmayan planları hakkında konuşur. Kendileri gibi etrafındaki insanları, hatta tüm insanlığı saadete ve mutluluğa eriştirebileceklerini iddia ederler. Konuşmanın süratlenmesi, onların sıçrayışlı yürüyüşüne de (Fuga İdearum) artabilir. bu dönemde konuşma kırık, sözler ve cümleler karmaşık olur. Hastalar utanma hissi olmadan küfürlü, ahlaksız ifadeler kullanır, elbiselerini çıkarabilir. Konuşmanın içeriğine bakıldığında yüksek ifadelerle zengin grandiöz sanrılar görülür. Bazı durumlarda takip sanrılarına da rastlanır. Bir kaide olarak, bu tip sanrılar emosyonel halin, hareket ve konşumanın süratlenmesi zemininde meydana gelir. Örnek bir hastanın hikayesini verecek olursak:

Resim 17: Manik eksitasyon

Hasta A. A. 37 yaşında, yakın akrabaları arasında ruhsal hastalıklara tutulan kimse yoktur. Anneden sağlam, normal kiloda ve ölçüde doğmuştur. Okul öncesi dönemde ve 10. sınıfa kadar normal büyümüştür. Üniversiteyi bitirmiştir. Bütün sınıfları başarılı bir şekilde okumuş, kişilik ve davranışında dikkati çeken herhangi bir patolojik hale rastlanmamıştır. Gençlik yıllarında dostları ve tanıdıkları arasında “sakin adam” olarak tanınmıştır. Başlangıçta öğretmen, sonra ise bakanlıkta şube müdürü olarak görev yapmıştır. 25 yaşında evlenmiş olup iki çocuğu vardır. Çalışma arkadaşlarının ve akrabalarının dediğine göre terbiyeli, işbecerir ve şen bir karaktere sahiptir. Ancak bazen sinirlenip kişiliği değişmekte, herhangi bir sebebe dayanmaksızın kişiliği değişmektedir. 23 yaşında iken sebepsiz bir şekilde bir müddet içe kapanık ve kederli olmuş, ilgi ve alakası kaybolmuş, hiçkimseyle görüşmek istememiş, evden dışarı çıkmamış. Bir ay bu müddet devam ettikten sonra, herşey normale dönmüş. Ancak o dönem tedavi için hekime müracaat etmemiş. Bu durumun sebebi sorulduğunda “Herkesin hayatında böyle haller olur” diyerek cevap vermiştir. 37 yaşında dereceli bir şekilde ruh hali değişmiş, psikomotor aktivitesi günbegün artmaya başlamıştır. İşyerinde kendisinden istenen görevleri ve ricaları büyük bir arzu ve hevesle yerine getirmiş. Bu dönemde, yönetim birimlerine çeşitli teklifler götürmeye başlamış, en zor işleri bile yalnız başına yapabileceğini iddia etmiş. “Bakanlığın yönetim tarzını kökünden değiştirmek ve gece gündüz çalışmak lazımdır” diyormuş. Bir süre sonra durumu biraz daha ağırlaşarak, kendisini gereksiz bir şekilde tanımlamaya, yüksek sesle konuşmaya ve kahkaha ile gülmeye, eskiden ona has olmayan uygunsuz şakalar yapmaya başlamış. Aile üyelerinin dediğine göre boş zamanlarında akrabalarını ziyaret ediyor veya mağazaları gezmeye sarf ediyormuş. Mağazalardan gereksiz şeyler alıyor, çalıştığı yerde mutlaka Moskova’ya, merkezi bakanlık yönetimine gönderilmesini, tekliflerini hemen hayata geçirilmesini talep edermiş.

Tedavi merkezine (Stasionara) alınırken teşhisi, Manik Depressif Psikoz (MDP)’un manik fazı olarak kabul edilmiştir. Tedaviden bir ay sonra remisyona girmiş bir vaziyette evine gönderilmiştir. 3 yıl sonra, yeniden 1977. yılda tedaviye başlanmış, 1980, 1982, 1986 ve 1988. yıllarda durumunun kötüleşmesi ile ilgili olarak tedavi merkezine gönderilmiş, her seferinde yaklaşık bir ay süre ile tedavi edildikten sonra taburcu edilmiştir.

Hastada her defasında manik atak gözlenmiştir. Son kez tedaviye alındığında konuşmanın artması, psikomotor aktivasyon ve ruhî halin yükselmesi tesbit edilmiştir. Hastanın dediğine göre, iş yerinde “Haddinden fazla” çalışır olmuş, bütün talepleri “başarılı bir şekilde” yerine getiriyormuş, kendinde “tükenmez güç” ve “enerji” hissediyormuş. Sık sık eş, dost ve akrabalarını telefonla arar, onların hal ve hareketlerini sorarmış. Bazılarını ise olmadık zamanlarda ziyaretine gidermiş, aynı zamanda onlara kucak dolusu vaadlerde bulunurmuş, yorulmak bilmeden devamlı konuşur ve etrafındaki insanları neşelendirmeye ve eğlendirmeye meyil gösterirmiş. 1987. yılda kısa süreli bir depressif atak gözlenmiştir. Hastalık hafif geçtiğinden (baş ağrıları, yorgunluk, hafif uyku bozukluğu, az konuşmak v.s.) yatarak tedaviye gerek duyulmamış, ayakta takip şeklinde tedavi olunmuştur.

Son kez tedavi merkezine alınırken, ruhsal durumu çevresini ve kendisini algılaması bozulmamış durumdaydı. Doktorun sonularına memnuniyetle cevap verir, çokca konuşur, konuşma esnasında sık sık konudan uzaklaşır, başka konulara atlar, zaman zaman yerinden sıçrayarak dışarı gitmek ister, odanın içinde gidip gelir, ellerini ovuşturur vaziyetteydi. Bu dönemde hasta kendisini hasta kabul etmiyor. “Sağ ve salimim, şikayetim yoktur” diyor. Hastahaneye getirilmesinden dolayı eşini suçluyor. “Ne olsun ki, yatmıyorum, o, kendi hastadır, tedaviye onun ihtiyacı vardır” diyor, “İş arkadaşlarını çağırın, onlardan sorun, ben nasıl işliyorum. Hepsinin işini ben yapıyorum.” Hasta kendisini her şeye razı gibi gösterip, rica eder ki, onu bu dakikada eve göndersinler. Çünkü onu “büyük işler” gözlemektedir. Hastahanede kendisini “şen ve aktif görür” sohbetlere katılır, kimseye ihtiyaç göstermeden teşebbüsü kendi eline almaya çalışır. Hareketlerine öz eleştiri yapamamaktadır.

MDP, genellikle, somatik bozukluklarla birlikte gider. Hastalığın her iki fazında da, hastalar kilo kaybederler. Manik fazda, hastanın iştahının artmasına rağmen, hastanın çok aktif olması, aşırı hareket etmesi, uykusunun bozulması sonucunda kilo kaybetmektedir. Depresyon döneminde ise kilo kaybı, iştahın kaybolması, umumî tonusun zayıflaması sonucunda ortaya çıkmaktadır. Hastalığın her iki fazında da hastalar az yatar, vejetatif bozukluklar ortaya çıkar. Bu dönemlerde, sempatik sinir sisteminin tonusu arttığı için nabız süratlenir. Kan basıncı yükselir, göz bebekleri genişler, kabızlık ortaya çıkar. Solunum faaliyeti manik fazda artar, depresyon döneminde ise seyrek, yüzeysel, ancak arada bir derinden bir nefes almalarla seyretmektedir. Manik dönemde normalden fazla ter ve göz yaşı ifrazatı olduğu halde, depresyon fazında bu prosesler azalır. Hastalar kederli moodda olmalarına rağmen gözyaşı akıtamazlar, ağız kuruluğundan şikayet ederler. Manik fazda iştahın ve cinsel isteğin artması, depressif fazda ise aksine zayıflaması kaydedilir. Kadınlarda aybaşı ritminin bozulması, MDP döneminde sık sık görülen belirtilerdendir. Bu dönemlerde kan biokimyasında da ciddî bozukluklar gözlenebilir. Depressif fazda genel oksijenlenme prosesinin azalması, kanda ve idrarda şekerin, kolesterolün ve adrenalinin yükselmesi gözlenir. Hastaların bir çoğunun saçları süratle dökülür.
Depressif dönemde idrarın hem miktarı, hem de yoğunluğu artar, toksik etkisi güçlenir. Hastalar başağrısından, kulaklarındaki çınlamadan, kalp bölgesindeki ağrıdan şikayet ederler. Veter refleksleri azalır, akomodasyon ve konverjansı zayıflar, pupillerin ışığa reaksiyonu ise normaldir. Hastalar göz kapaklarını aralıklı olarak kırpar, pupiller normalden daha geniş görünür.

HASTALIĞIN SEYRİ ve PROGNOZU

Hastalık çoğu durumlarda (%70 kadarı) hafif seyreden affektif fazlarla birlikte olur. Ancak %30 durumlarda manik dönem ortaya çıkar. bu nedenle bipolar ve monopolar seyir tipleri ayırd edilir. Monopolar seyir gösteren hastalarda çoğu zaman depressif atak, nadir hallerde de manik ataklar gözlenir. Bipolar gidiş tipi için manik ve depressif dönemlerin birbiri peşi sıra ortaya çıkması, bu dönemlerin arasında az veya çok devam eden normal dönemlerin olması başlıca şartlardandır. Ancak bazı durumlarda manik ve depressif dönemlerin biribiri peşisıra gelişmesi, aradan normal dönemlerin olmadığı bir gidişle de ortaya çıkabilmektedir. Bir çok hastalarda nöbetler hafif şekilde, bütün hayat boyu değişmeden devam eder.
MDP.un ayrı ayrı fazlarının devametme süreleri çeşitli olabilir. Klinik gözlemlerimizde karşılaşılan ortalama seyir süresi 2-6 ay kadar olsa da, bazı durumlarda bir yıl veya daha uzun sürebilmektedir.

Remisyon dönemlerinin süresi de muhteliftir. Bazı hastalarda bütün hayat boyu yalnız bir veya iki üç atak gözlenmiş olabilir. İlk atağın başlaması, genellikle, gençlik ve orta yaş dönemine denk düşer. Ancak son yıllarda okul döneminde ve hatta okul öncesi dönemlerde de nadir de olsa, MDP teşhisi konabilmektedir. İlk atağın hangi yaşta başladığı ile ilgili olarak, hastalık atağının şiddeti ve süresi de değişmektedir. Meselâ, genç yaşlarda başlayan MDP, ataklar arası dönemin ağırlaşmadan ve daha devamlı olması ile karakterizedir. İleri yaşlarda rast gelinen ataklar, genellikle, beynin damar bozuklukları ile (ateroscleroz, hipertoni) ağırlaşır. Bu da hastalığın seyrini ve onun tedavisini zorlaştırır. Hastalık atağının olmadığı normal dönemlerde bu tip hastalarda hafızanın zayıflaması, ruhî halin değişkenliği (labilitesi) gözlenir.
MDP ataklarının dış etkenlerle, genellikle hiçbir ilgisi gözlenmemektedir. Yani sadece endojen bir proses gibi ortaya çıkmaktadır. Ancak bir çok durumlarda da ataklar herhangibir sebeple de ilişkili görülmektedir.

Ataklar, çoğu zaman, tedricen başlıyor, bir kaç gün (bazen hafta) sonra şiddetlenme aşamasına ulaşıyor, sonra da yavaş yavaş şiddeti azalıp kayboluyor. Ancak yukarıda da belirttiğimiz gibi zaman zaman bir ataktan hemen diğerine geçmekte mümkün olmaktadır.
Şizofreniden farklı olarak MDP.un prognozu daha iyidir. Bu hastalık döneminde, kişiliğin değişmesi ve normal psişik faaliyetin dikkate çarpan olumsuz değişmesi görülmemektedir. Zaman zaman gözlenen veya ortaya çıkan, kısa süreli ataklar hiçbir iz bırakmadan geçip gider ve hatta hastanın yaşayışını ve iş ritmini bozmaz. Atak dönemi geçtikten sonra kişi iş aktivitesine tekrar başlar, gündelik hayatına ve yakın çevresi ile ilişkilerini tekrardan kurar. Bazı durumlarda ise atak uzun süre devam eden, hasta aylarca hastahaneden çıkamaz, bu nedenle de bu süre içerisinde iş yapabilme yeteneği ve bireysel psikososyal uyumu bozulabilmektedir. Prognoz açısından bakıldığından bipolar seyir gösteren hastalar, diğerlerine göre daha kötü bir seyir izlemektedir. Atipik ataklarla giden formalar ise daha kötü ve uzun süren ataklar şeklinde cereyan etmektedir.

ETİYOLOJİ ve PATOGENEZ

MDP.un etyolojisi bugüne kadar, açıkça ortaya konamamıştır. Çoğu araştırmacılar, hastalığın kaynağının endojen karakterli olduğunu ileri sürmektedir. Hastalığın genetik bir geçişle ortaya çıkabileceğini gösteren bir çok örnekler ve çalışmalar vardır. A. V. Snejnevski’nin (1982) çalışmalarına göre bu hastalığın aileden geçme oranı %35-46’dır. Kabaum’a göre MDP, dizigot ikizler arasında %20-25, monozigot ikizler arasında ise %66-96 oranında görülmektedir. Bu da göstermektedir ki, hastalık dominant tek bir gen vasıtası geçmektedir, iddiasını desteklemektedir. Bu hipotezin taraftarları, affektif psikozların meydana çıkmasında etkisi olan X-Kromozom ile bazı genlerin birleşmesini mümkün hesap etmektedir ve MDP’a bu yolla geliştiğini isbata çalışmaktadırlar.

MDP’un oluşmasında yaşın, cinsin, endokrin bozuklukların (Basedow Hastalığı) bulunmasının önemi vardır. Ancak endokrin tedaviye rağmen, psikoz ortadan kaldırılamamaktadır.
Kadınlar arasında hastalık, genellikle, aybaşı, doğum ve geriye gelişim dönemi ile ilgili başlamaktadır. Ancak, birçok dış etkenlerin rolünü de (meselâ, enfeksiyonlar, intoksikasyonlar, ruhsal travmalar v.s.) değerlendirmek gerekir.

Y. L. Nuller’in (1988) bildirdiğine göre, hastalığın ilk ataklarının %13-20’si, yenileyen atakların ise %17-21’i bu gösterilen etkenlerin tesiri ile başlamaktadır. Ancak çoğu yazarların düşüncesine göre manik ya da depressif hecmelerin ortaya çıkması hiçbir dış etkene bağlı değildir.

Son yıllarda hastalığın patogenezini biokimyasal etkenlerle ilgilendirmek gayreti görülmektedir. Bu bakımdan monoaminlerin, steroid hormonların ve su-elektrolid dönüşümünün bozulmaları etyolojik bir faktör, stress neticesinde oluşan sonuçlar gibi değerlendirilmektedir. Bir çok araştırıcı tarafından isbat olunmuştur ki, depresyon döneminde beyin dokularında Noradrenalin’in miktarı azalmakta, manik dönemde ise artmaktadır.
Neurotransmitterlerden katekolaminlerin rolünü de belirtmek gerekir. Son yıllarda yoğun bir şekilde öğrenilmeye başlanmış enkefalinlerin ve endorfinlerin araştırılması önemli bir ehemmiyet kazanmıştır.

AYIRICI TEŞHİS

Hastalığın Bazı Tipik Özellikleri:

Ataklarla ortaya çıkan manik ve depressif hecmelerin olması, atakların kendiliğinden (yani dış etkenlere balı olmadan) başlaması, ataklar arası dönemde rezidüel semptomların olmaması teşhisi oldukça kolaylaştırmaktadır. Çoğu durumlarda MDP’u rekürrent şizofreniden ayırmak gerekmektedir. Şizofreninin bu tipinde affektif belirtilerin oldukça fazla miktarda ortaya çıkması ve rezidüel semptomların azlığı ayırıcı teşhisi zorlaştırır.
Bazı MDP’u hastalarda sanrıların ortaya çıkması, bazı katatonik belirtilerin bulunması, şizofreninin diğer tiplerinden onu ayırmamızı gerektirmektedir. Bu gibi durumlara da şizofreniden farklı olarak MDP’u hastalarla iletişim kurmak kolay olmaktadır ve bu hastalarda negatif belirtiler görülmemektedir. Atak geçtikten sonra kişiliğin değişmesi ile ilgili belirtiler yoksa ve hastanın normal psişik özellikleri yeniden ortaya çıkarsa zorluk çekmeden MDP teşhisini tasdik etmek mümkündür.

Bazen manik atakları, enfeksiyon ve intoksikasyon psikozlarından ayırmak gerekir. Bu durumlarda, hastalığın anamnezine, ve bu tip psikozlar için karakteristik olan genel düşkünlük ve yorgunluk belirtilerine dikkat etmek gerekir.

MDP ataklarını MSS’in organik bozukluklarından, bu çerçevede travmatik bozukluklarda, beyin tümörlerinden, sifilizden ayırmak kolaydır. Bu durumlarda, bu hastalıkların spesifik belirtilerine, akıl zayıflığının olmasına, organik bozukluklara, paraklinik incelemelerin neticelerine dikkat etmek teşhisi çabuk komaya imkan vermektedir.

Bazı durumlarda MDP’un depressif ataklarını, involusyonel depresyondan ayırmak zorluk çıkarabilir. Bilindiği gibi, involusyonel depresyonlar, bir kaide olarak, heyecan ve keder ahvaliruhiyesi çerçevesinde, elem verici sanrılarla cereyan eder. Daha önceki dönemlerde bu tip atakların olmaması ve hastalığın 45-50 yaşından sonra başlaması da teşhisi involusyonel psikoz lehine çevirmektedir.

MDP’u beyin damarlarının ateroselerozu ile ilgili meydana çıkan depresyonlardan ayırmak zor değildir. Bu dönemde beyin damarlarının bozukluğunu ortaya çıkaran karakteristik yönler; başağrıları, kulaklarda çınlama, ezginlik hissi, hafızanın zayıflaması ve diğer belirtilere dikkat etmek gerekir.

Epilepsi döneminde ortaya çıkan affektif bozukluklar MDP’den farklı olarak gerginlik ve sıkıntılı bir görünüş temelinde başlamaktadır ve disforik belirtilerle karakterize olunur. Sanrısal fikirleri MDP’de rastlanan kendini suçlama, kendini küçültme ve aşağılama şeklinde değil, gemginlik ve gerginlik temelinde ortaya çıkar.

MDP’ları reaktif depresyonlardan ayırmak bazı durumlarda o kadar kolay olmamaktadır. Özellikle maskelenmiş (süst gidişli) depresyonları ayırmak zordur. Ancak, unutmamak lazımdır ki, reaktif depresyonlarda psişik sarsıntıların olması temel şartlardandır. Hastalığın tam doğru bir anamnezinin, tedavisinin, özellikle psikoterapatik etki araçlarının çabukça tesir etmesi teşhisinin doğrulanmasına imkan vermektedir.

TEDAVİ

MDP’a tutulmuş hastaların tedavisi patolojik prosesin aşamasından, klinik özelliklerinden, hastanın yaşından ve diğer yönlerine bağlı olarak yürütülür. Çağdaş psikoformakolojik preparatlar, özellikle antidepresanlar, MDP’un tedavisinde başlıca yer tutmaktadır. Bütün antidepresanları üç gruba ayırmak genel kabul görmüş bir yaklaşımdır. Buna göre;
1- Monoaminoksidoz (MAO) İnhibitörleri. (İprozid, Nialamid, Nuredal, Transamin, Nardil)
2- Stimüle edici etki gösteren Trisiklik Antidepresonlar (Tofranil, Melipramin, Triptizol, Kerfonal)
3- Sakinleştirici etki gösteren Antidepresonlar: (Amitriptilin)
Bunlardan ilave olarak “Atipik Antidepresonlar olarak adlanan maddelerde (pirazidol ve buna benzer maddeler) vardır.

Klasik depresyonu tedavi etmek için stimüle edici ve timoleptik tesir gösteren preparatlardan (melipramin, pirazidol) geniş olarak yararlanılmaktadır. Melipramin’in 100-300 mg; pirazidol 200-400 mg dozlarda vermek uygundur. Bu ilaçları tedavinin başlangıcında enjeksiyon şeklinde (i.m. veya i.v.), sonra ise (1-2 haftadan sonra) oral olarak vermek uygun görülmektedir. Optimal terapotik dozu tedricen ulaşmak gerekmektedir.

Bu ilaçların etkisi neticesinde başlangıçta hareketlerin kısıtlanması, sonra ise psişik durumun iyileşmesi gözlenir. Motor aktivitenin düzelmesinin, psişik yapının düzelmesine nisbeten daha çabuk ortaya çıkması ciddi bir korku oluşturabilir. Bu durumlarda hasta intihara teşebbüs edebilir. Uygulanan tedavi neticesinde ahvaliruhiye ne kadar çabuk düzelirse, hastalığın gidişi de bir o kadar çabuk iyileşir. Yukarıda ismi geçen ilaçların bazı yan etkilerini (ağızda kuruluk, susuzluk, kabızlık, idrar atımının azalması, allerjik dermatitler v.s.) de dikkate almak gerekmektedir. Stimüle edici antidepsanlar ile MAO inhibitörlerini birlikte kullanmak doğru değildir. Ayrıca derealizasyon bulguları, anestetik depresyon (anestezia delerosa) bulguları olursa yine stimüle edici antidepresan ilaçları kullanmak doğru değildir. “Saf siklotimik depresyon”da tedavi melipramin, azafen, pirazodil (düşük dozlarda) gibi ilaçları başarılı bir şekilde kullanmak mümkündür. Meselâ; Azafen’i 20-50 mgr dozlardan başlayarak 150 mgr’a kadar çıkarmak uygundur. Pirazidol’ün ve melipramin’in dozları da 50-150 mgr arasında olmalıdır. Dikkate çarpacak oranda heyecanlı, sıkıntılı ve gergin depresyonlarda stimüle edici etkisi olan antidepresif ilaçları kullanmak uygun değildir. Bu durumlardan sakinleştirici özellikleri nedeniyle de Amitriptilin’i 150-300 mgr dozlarda kullanmak gerekir. Raptus (aniden başlayan, son derece önemli) huzursuz elem reaksiyonudur. Bu duruma düşen hastalar ani olarak intihara başvurabilirler.) belirtisi olursa tedaviye Tizersin’le başlamak daha iyidir. Başlangıçta bunu küçük dozlarla 25 mgr İ. V., daha sonra ise 50-100 mgr İ. M. vermek gerekir. Depressif-paranoid belirtiler görüldüğünde ise (Kotar Sendromu) antidepressif ilaçların yanında nöroleptikler de (haloperidol, tizersin, aminazin) birlikte verilmelidir. Çoğu antidepresanların tedaviye tesiri onların intersellüler uyarıları aktarma sinapslara etkisi ile ilgilidir. Antidepresanların tesiri altında sinir hücrelerinin bazı mediatörlerinin (norodrenalin, seratonin) etkisi güçlenir. MAO inhibitörlerinin tesiri altında ise Monoaminooksidoz’ın sentezi azalmaktadır. Trisiklik antidepresanlar kolinolitik etkiye sahiptir.

Antidepresanların geniş olarak kullanılmasının yanında diğer tedavi yöntemleri de önemlerini yitirmemişlerdir. Meselâ; uzun süren, ilaçlara karşı dirençli olan depresyonlarda EKT de geniş olarak uygulanmaktadır.

Lityum preparatları MDP’da geniş olarak uygulanmaktadır. Ancak lityumun dozu, kan seviyesinin tesbiti ile ayarlanmalıdır. Lityumun terapotik dozu 600-1800 mgr arasındadır. Manik akatları kontrol altına alabilmek için nörolojik ve sedatif etkili ilaçlardan (majeptil, haloperidol, aminazin, tizersin, klorprotiksen v.s.) çokça istifade edilmektedir. Bu ilaçların etkisi ile psikomotor aktivasyon, uyanıklık, irritabilite gibi belirtiler kontrol altına alınabilmektedir. Hastaların genel durumu ve uykusu normale döner. MDP’lu hastalarda nöroleptiklerle tedavi, ekstrapramidal yan etkileri düzelten sikladol, romparkin, parkopan v.s. gibi ilaçlar kullanılmadan yürütülür.

Manik ataklarda lityum preparatları (lityum karbonat, lityum oksibutirat) aktivasyonu kısa sürede ortadan kaldıracak bir ilaç olarak da kullanılabilir. Bu dönemde lityumun dozu 1000-2000 mgr ve daha çok olmalıdır. Ancak lityumun kan seviyesi 0.6-0.7 m.mol/l’den daha yüksek olmamalıdır. Gerekirse lityumun verilmesi 2-3 ay kadar uzatılabilir.

MDP tedavisinin ilk haftalarında hastalar ciddi olarak gözlem altında tutulmalıdır. “Açık Kapı” sistemine geçmek için acele etmemek gerekir. Ancak bazı durumlarda -özellikle MDP’un hafif geçen tiplerinde hastaları ayakta tedavi etmek mümkündür. Hastaların iş yapabilme yeteneklerinin tekrardan kazanılabilmesi için çalışmak gerekir. Bu amaçla çeşitli psikoterapatik yöntemlerden ve spor faaliyetlerinden istifade edilmelidir. Psikoterapatik tedbirlerden esas amaç, hastaları normal hayatlarına döndürmek ve rehabilitasyonlarını temin etmektir.

BİLİRKİŞİLİK MESELELERİ

Prosesin şiddetlenmesi döneminde hastalar iş yapabilme yeteneklerini, bir kaide olarak, ya tam veya kısmî olarak kaybederler. Hastalar iyileştiklerinde tam manası ile iş yapabilme kabiliyetlerini tekrar kazanırlar. Hatta bazen ihtisaslarını artırmağa, yeni birikimler elde etmeye gayret gösterir ve bu amaçlarına kolaylıkla ulaşırlar. Çabuk çabuk ortaya çıkan ve uzun süre devam eden ataklarda hastalık kronik karakter alır ve uzun süreler iş yapabilme kabiliyetinin zayıflamasına veya kaybolmasına neden olur. İş yapabilme kabiliyetinin derecesini tayin ederken şahsın ferdî hususiyetleri, çalıştığı alan, yaptığı işin ağırlığı veya hafifliği gözönüne alınmalıdır.

Atak zamanı (özellikle ağır geçen ataklarda) hastalar şuursuz olur ve yaptıkları suç eylemleri için mesuliyet taşımazlar. Zayıf olarak ortaya çıkan ataklarda, o cümleden, siklotimik ataklar döneminde şuur durumunu tayin etmek zorluk oluşturur ve çok dikkatli bir incelemeyi gerektirir.

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

DSM III ün 1980 deki 3. Baskisinda birkaç yeni tani kriteri ile tanistik. Önceden “anksiyete nevroz” olarak siniflandirilan hastalarin subgrublara bölündügünü gördük. Bu kategorilerden biri yaygin anksiyete bozuklugudur. (YAB) Bu grup diger tani kriterlerini tasimayan hastalari içine almak için residüel bir tani grubu olarak görülmüstür. DSM III R ve DSM IV de ise YAB farkli bir tani antitesi olmustur. Ve rezidüel hastalarin dolduruldugu bir tani kategorisinde olmaktan çikarilmistir.

YAB’u DSM IV de asiri ve yogun aci olarak belirlenmistir.

Hastada belirlenmis sikintilari, is ve sosyal hayatinda belirgin bozulmaya neden olan somatik semptomlarin varligi ile baglantili olarak yogun ve asiri üzüntü duyulmasi hali YAB olarak belirlenmistir.

DSM IV, DSM III R da bulunan çocukluk döneminin yogun anksiyete bozuklugu kategorisini çikarmistir. Çocuklarin ve adölesanlarin yogun anksiyetesini içeren YAB’un tani kriterlerini degistirmistir.

Epidemiyoloji

YAB, yaygin bir durumdur, DSM III R in eski tani kriterleri uygulandiginda DSM IV e göre uygulama yapildiginda, DSM III’e göre daha az sayida YAB ortaya çikmaktadir.

YAB’in bir yillik prevalansi %3-8 arasindadir. YAB, muhtemelen mental hastaliklar arasinda en sik komorbidite gösteren bir bozukluktur. Bu durum özellikle diger anksiyete bozukluklari için söz konusudur. YAB olan hastalarin belki de %50sin de diger bir mental bozukluk vardir.

Kadinlarin erkeklere orani ikiye birdir. Ancak bu oran tedaviye basvuranlar arasinda bire birdir. Hastaligin baslangiç yasini spesialize etmek zordur. Hastalarinin çogunun hikayesinin de hatirlamayacaklari kadar uzun bir süreden beri anksiyete içerisinde olduklarini rapor etmislerdir. Hastalar, hekime genellikle yirmili yaslarda basvururlar. Klinisyene basvurma hayatin herhangi bir yasinda da olabilmektedir. Hastalarin ancak üçte biri psikiyatrik bir tedavi almis görünmektedir.

Hastalarin çogu pratisyen hekime, intörne, kardiologa, gögüs hastaliklari uzmanina veya gastroentrologa gitmistir.Bu duruma hastaligin somatik konponentlerinin bulunmasi rol oynuyor gözükmektedir.

Etiyoloji

Çoğu mental bozukluklarda oldugu gibi, YAB’un sebebi de bilinmemektedir. Son zamanlarda bilinenler, YAB muhtemelen hastalarin heterojen bir grubunu etkilemektedir. Çünkü anksiyetenin belirli bir derecesi normal ve uygun gözükmektedir. Bu nedenle normal anksiyetenin patolojik olandan ayrilmasi, biyolojik nedensel faktörlerin, psikososyal faktörlerden ayrilmasi zordur. Muhtemelen biyolojik ve psikososyal faktörler birlikte rol oynamaktadir.

Biyolojik Faktörler

Benzodiazepinlerin ve buspiron gibi azapironlarin terapotik etkinligi, biyolojik arastirmalari GABA ve seratonin nörotransmiter sistemleri üzerine odaklanmistir.

Benzodiazepinlerin (benzodiazepin reseptör agonisti) anksiyeteyi düzelttigi bilinmektedir. Bunlarin tersi yani flumazenil (Mazicon) (bir benzodiazepin reseptör agonistidir) ve b-karbolinler (benzodiazepin reseptör reverse agonistidir) örnekleri verilir. Bunlar anksiyeteyi arttiran madelerdir. Inandirici verilerin olmamasina ragmen benzodiazepin reseptörlerinin YAB’u olan hastalarda anormal oldugu düsünülmektedir.Bazi arastiricilar oksipital lob üzerine odaklanmislardir. Bu bölge beyinde benzodiazepin reseptörlerinin en yogun bulundugu bölgedir. Diger beyin bölgeleri olarak iddia edilen bazal ganglia, limbik sistem ve frontal korteks YAB’un gelisiminde rol alan yerler olarak ileri sürülmektedir.

Çünkü buspiron,bir 5-HIAA reseptör agonistidir. Birkaç arastirma grubu YAB da anormal olan seratonerjik sistemin regülasyonu üzerine hipotezlerini odaklamislardir. YAB’daki arastirma konularini olusturan diger transmiter sistemleri, NE, glutamat ve kolosistokinin nörotransmiter sistemleridir. Bazi deliller göstermektedir ki YAB’lugu olan hastalarda adrenerjik reseptörlerinin hassasiyet düsüklügü veya azligi mevcuttur. Buna örnek olarak da clonidine (Catapires) infüsyonundan sonra büyüme hormonu bozuk salinimi verilmektedir.

YAB’u olan hastalarin BGÇ sinirli sayida bulunmustur. PET le ilgili bir çalismada normallere göre YAB’lu olanlarda onlarin beyaz cevher ve bazal ganglionlarinda düşük metabolik oranlar rapor edilmistir.

Birkaç genetik çalismada belirli olanla baglanti kurulmustur. Bir çalismada kadinlarda MDB ile YAB arasinda bir genetik iliskinin oldugu bildirilmistir.

Diger bir çalismada ise farkli bulunmustur. Fakat YAB’da genetik komponentin nicel etkisini tayin etmek zordur. YAB’u olan hastalarin 1.derece akrabalarini %25 hastalikli bulunmustur. (Kendler ve ark. 1992a)

Uyku yapisinda bu degisiklikler depressif bozukluktaki degisikliklerden farklidir.

Psikososyal Faktörler

YAB’in gelisimine neden olan psikososyal faktörleri irdelemeyi düsünen iki büyük okul bilissel-davranissal okul ve psikanalistik okuldur.

Bilissel-davranissal okulun YAB’la ile ilgili hipotezi yanlis cevaplandirma ve tehlikeyi yanlis algilamadir.

Yanlis algilama, çevredeki negatif ayrintilari seçici bir algilama ile olusturmaktadir. Bu esnada bilgi süreci distorsiyona (bozulmaya) ugramakta ve kisinin kendi kabiliyetlerini asiri bir sekilde olumsuz degerlendirdigi gözlenmektedir.

Psikanalitik okulun anksiyete hipotezi ise bilinçdisi çatismalarin çözümlenmemesinden kaynaklandigi iddiasidir. Anksiyete ile ilgili bu teori ilk kez 1909 yilinda S. Freud tarafindan Küçük Hans vakasi ile ileri sürülmüstür. Bundan önce Freud, anksiyetenin temelini fizyolojik bir temele oturtuyordu.

Anksiyetenin hiyerarsik yapisi, çesitli gelisim dönemleri ile ilintilidir. En ilkel seviyedeki anksiyete yok olma korkusuna kapilma veya baska biri ile birlesme duygusuyla baglantili olabilir.

Gelismenin daha matür seviyesindeki anksiyete ise, sevilen objeden ayrilma duygusuna dayanir.

Daha matür seviyedeki anksiyete ise, önemli objeden sevginin çekilmesi ile baglantilidir.

Igdis edilme anksiyetesi ise, gelisimin ödipal fazi ile ilgilidir ve anksiyetenin en yüksek fazi olarak adlandirilmistir.

Süperego anksiyetesi ise, birinin kendi ideal ve degerlerinin hayal kirikligina ugramasi korkusudur. Bu anksiyete türü en gelismis anksiyete türüdür.

Tanı

DSM IV ün tani kriterleri (Tablo 14) DSM III-R’in tani kriterlerinden farkliliklar içermektedir. Su anda daha kolay kullanisli olan tani kriterlerinde diger mental hastaliklari ve normal anksiyeteyi YAB’dan ayirmak için klinisyenlere kolayliklar getirmistir.

Tablo 14: 300.02 Yaygin Anksiyete Bozuklugu (ANKSiYETE NEVROZU)

DSM IV’ Göre Tani Kriterleri:( 300.02 Yaygin Ansiyete Bozuklugu, Çocuklugun Asiri Anksiyete Duyma Bozuklugunu da Kapsar)

A. En az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya çikan, bir çok olay ya da etkinlik hakkinda (iste ya da okulda basari gibi) asiri anksiyete ve üzüntü (endiseli beklentiler) duyma.

B. Kisi, üzüntüsünü kontrol etmeyi zor bulur.

C. Anksiyete ve üzüntü, asagidaki 6 semptomdan üçüne (ya da daha fazlasina) eslik eder ( son 6 ay boyunca hemen her zaman en azindan bazi semptomlar bulunur). Not: Çocuklarda sadece bir maddenin bulunmasi yeterlidir.

(1) huzursuzluk, asiri heyecan duyma ya da endise

(2) kolay yorulma

(3) düsüncelerine yogunlastirmakta zorluk çekme ya da zihnin durmus gibi olmasi

(4) irritabilite

(5) kasgerginligi

(6) uyku bozuklugu (uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük çekme ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku)

D. Anksiyete ve üzüntü odagi bir Eksen I bozuklugunun özellikleri ile sinirli degildir, örn. anksiyete ya da üzüntü bir Panik Atagi olacagi (Panik Bozuklugunda oldugu gibi), genel bir yerde utanç duyacagi (Sosyal Fobide oldugu gibi), genel bir yerde utanç duyacagi (Sosyal Fobide oldugu gibi), hastalik bulasmis olma (Obsessif-Kompulsif Bozuklukta oldugu gibi), evden ya da yakin akrabalrindan uzak kalma (Ayrilma Anksiyetesi Bozuklugunda Oldugu gibi), kilo alma (Anoreksiya Nervozada oldugu gibi), bir çok fizik yakinmaninolmasi( Somatizasyon Bozuklugunda oldugu gibi) ya da ciddi bir hastaliginin olmasi (Hipokondriazisde oldugu gibi) ile ilgili degildir ve anksiyete ve üzüntü sadece Posttravmatik stres Bozuklugu sirasinda ortaya çikmamaktadir.

E. Anksiyete, üzüntü ya da fizik yakinmalar klinik açidan belirgin bir strese ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da islevselligin önemli diger alanlarinda bozulmaya neden olur.

F. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüyekullanilabilen bir ilaç, tedavi için kullanilan bir ilaç) ya da genel tibbi bir durumun (örn. hipertroidizm) dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir ve sadece bir Duygudurum Bozuklugu, Psikotik bir Bozukluk ya da bir Yaygin Gelisimsel Bozukluk sirasinda ortaya çikmamaktadir.

YAB’u ile normal anksiyete arasindaki farklilik, “yogun anksiyete” ve “kontrol zorlugu” kelimeleri üzerine vurgu yapilarak belirtilmistir.

YAB’u ile diger mental bozukluklar arasindaki ayirici taniya DSM IV ilaveler yapilmis ve “D” kriterleri içerisinde ayirici tani belirtileri örneklendirilmistir.

Klinik Belirtiler

YAB’un primer semptomlari anksiyete, motor gerilim, otonomik hiperaktivite, ve bilissel uyaniklik ve tetikte olma hali olarak belirtilmistir. Anksiyete yogun ve hastanin hayatinin diger alanlarina müdahele eden bir yapidadir.

Kas gerilimi yaygin olarak yorgunluk, halsizlik ve basagrilari seklindeki belirtilerle ortaya çikan otonomik hiperaktivite, solunumun zorlasmasi, asiri terleme hali, çarpintilar ve çesitli GIS semptomlari ile yaygin belirtiler verir.

Bilissel canlilik veya uyaniklik ise, hastanin irritabilitesi ve hastanin ürküntü durumu ile belirlenmistir.

En yaygin görülen haliyle YAB’luna sahip hastalar baslangiçta bazi somatik semptomlarina yardim almak amaciyla pratisyen hekime basvurmaktadirlar. Daha sonra spesifik bir semptomu nedeniyle mesela diaresi için özgül bir doktora basvurmaktadir.

Bu durumda psikiyatri disi medikal bozukluga bagli özgül bir neden nadiren ortaya konabilmektedir. Ve hastalar yaklasim tarzlarina göre doktorlarini degistirmektedirler.

Bazi hastalar YAB’u tanimini kabul ederek tedaviye uyum gösterirken, digerleri bu taniyi kabul etmeyip problemlerini çözmek için yeni tibbi konsültasyonlara basvurabilmektedir.

Panik bozukluguna göre daha kronik seyreden ve daha az remisyon gösteren bir özelligi vardir. (Raskin ve ark. 1982) Yapilan bir çalismaya göre 6 aydan uzun süren YAB’nda komorbid bir hastalik olarak depresyon bozuklugu olusma ihtimali oldukça yüksektir. (Breslau ve Davis 1985)

Kisilik Özellikleri:

Yaygin anksiyete bozuklugunda belirgin bir kisilik bozuklugu yokdur. Ancak yapilan bir çalismada hastalarin üçte birinin bagimli kisilik bozukluguna sahip olduklari bulunmustur. (Noyes ve ark. 1987)

Ayırıcı Tanı

YAB’un ayirici tanisinda anksiyeteye neden olan tüm tibbi nedenler bulunmaktadir. Tibbi çalisma standart biokimyasal kan testleri, EKG ve fonksiyon testlerini içermektedir. Klinisyen kafein intoksikasyonunu, stimule ilaçlarin kullanimini, alkol çekilmesini düsünmelidir.

Klinik Seyir ve Prognoz

YAB’un olan hastalarda komorbid mental hastaliklarin yüksek insidansi nedeniyle bozuklugun prognozu ve klinik seyrini belirlemek zordur. YAB’in baslangici ile iliskili bazi yasam olaylari ile ilgili bazi veriler mevcuttur. Ciddi negatif yasam olaylarinin meydana gelmesi gelisecek olan hastaligin olasiligini oldukça arttirmaktadir.

Verilen bilgilere göre, YAB hayat boyu sürebilecek kronik bir durumdur. Hastalarin %25 den çogu sonunda PB’a yakalanir. Hastalarin büyük bir yüzdesi de ilave olarak depresif bozukluga sahip olur.

Tedavi

YAB’u hastalarinin en etkin tedavisi, muhtemelen psikoterapi, farmakoterapi ve destekleyici yaklasimlarin birlikte kullanildigi kombine terapilerdir.

Tedaviye karismis olan klinisyenin zamaninin büyük bir kismini alir. Bu ister bir psikiyatrist, ister bir aile doktoru, isterse de diger bir özgül hekim olsun farketmez.

YAB da büyük psikoterapik yaklasimlar bilissel, davranissal, destekleyici ve içgörü yönelimli terapilerdir. Veriler bu yaklasimlarinda sinirli yararliliklar gösterdigini göstermistir. En basarili çalismalar bilissel davranissal yöntemlerle yapilanlardir. Bu çalismalarin yakin süreli ve uzun süreli bir takim yararlari mevcut gibi gözükmektedir.

Bilissel yaklasimlar direkt olarak hastalarin gelistirdigi bilissel çarpitmalar üzerine odaklanirken davranissal yaklasimlar direkt olarak somatik semptomlar üzerine egilmektedir.

Davranissal terapilerde kullanilan major teknikler relaksasyon ve biofeedback tir. Bazi ilk verilere göre Bilissel davranissal yaklasimlarin birlikte uygulanmalari yalniz baslarina uygulanmalarindan daha yararli sonuçlar vermektedir.

Destekleyici tedaviler, hastanin güven ve rahatini temin eder, uzun süreli etkileri açisindan süphelerini azaltmak ve ona genel bir destek vermeyi amaçlamaktadir.

Içgörü yönelimli psikoterapi bilinç disi çatismalari açiga çikarmayi ve ego gelisimini desteklemeyi amaçlar. Içgörü yönelimli psikoterapilerin yararliligi nesredilen vaka örnekleri ile sinirlidir. Ancak konu ile ilgili kontrollü çalismalar yapilmamistir.

Hastalarin çogu, kendi problemleri ile içtenlikle ve samimi bir sekilde ilgilenen herhangi bir hekimle konuyu tartistigindan anksiyetesinin belirgin oranda azaldigini yasamislardir.

Eger klinisyen hastayi anksiyeteyi veya zora sokacak dis etkenleri veya anksiyeteyi provoke eden durumlari tesbit ederse, bunlari ortadan kaldirmaya yönelik tedbirler almalidir. Gerekirse aile bireylerinin bu konuda yardimina basvurulmalidir.

Semptomlar ortadan kaldirildiginda artik hasta günlük çalismalarina çevre ile iletisime ve eski performansina kavusmaktadir. Bu da hastanin kendi kendine tedavisinde yeni ödüller ve yeni hazlar yasayisina neden olarak pozitif bir etki yaratir.

Psikanalitik yaklasimda anksiyete bilinç disinda servis disi birakilmis isteklerin zorlanmasinin bir sinyali olarak kabul edilebilen belirli vakalar vardir.

Anksiyete, normal, adaptif uyumsuz çok yogun ilimli çevre sartlarina bagli olarak ortaya çikabilir.

Anksiyete, yasam siklüsü içerisindeki seyrimizde bazi durumlarda karsimiza çikar. Anksiyetelerinin kaynagini psikolojik olarak anlamaya yönelik gayretler motivasyonlar ve dikkatli olan hastalar için psikoterapi seçilmis bir tedavi olabilir.

Psikodinamik terapi etkin bir tedavi ile anksiyetenin artirabileceginin tahmini içeren bir yol izlemektedir. Dinamik yaklasimin amaci hastanin anksiyeteye olan toleransini artirmaktadir. Bu durum anksiyeteyi bosaltma imkani olmadan anksiyeteye tahammül etme kapasitesini artirmayi içerir. Hastanin anksiyetesini elimine etmeyi amaçlamaz.

Ampirik çalismalar göstermistir ki, basarili psikoterapik tedavi alan hastalarin çogu, alkol kullanim bozukluguna düserek hayatlarini devam ettirmektedirler.

Bazi ikiz çalismalarda monozigot ikizlerde %50 olan konkordans, dizigot ikizler de %15 civarindadir.

EEG anormallikleri açisindan bakildiginda alfa ritmi ve uyarilmis potansiyellerin bulundugu bildirilmistir.

Uyku

EEG çalismalarinda uykunun devaminin bozuldugu ile ilgili raporlar verilmistir. Azalmis delta uykusu, azalmis stage 1 uykusu ve REM uykusunun azaldigi tesbit edilmistir.

Tedavi bittikten sonra da anksiyete duygusu veya tecrübelerinin devam ettigini bildirmislerdir.

Bu çerçevede hastalarin ego dayanikliliklarinin artirilmasi, anksiyete semptomunun içten gelen arzu ve isteklerin bir sinyali olarak kabul etmesi ve bu konuda bir içgörü kazanarak anlamaya çalismalarini saglamaktadir.

YAB’daki hastanin psikodinamik yaklasimin da hastanin korkusunun anlasilmasina çalisilir.

Farmakoterapi

YAB’u olan hastalara bir anksiyolitik verme karari genellikle ilk vizitte verilmis olmalidir. Çünkü hastaligin uzun devam eden bir seyri mevcuttur. Tedavi plani dikkatli bir sekilde düsünülmelidir. YAB da verilen ve üzerinde tartisilmis olan iki büyük ilaç buspiron ve benzodiazepinlerdir. Diger ilaçlar imipramine (Tofranil) gibi trisiklikler, antihistaminikler ve b-adrenerjik antagonistlerdir. Mesela propronolol (Dideral) gibi.

YAB’daki ilaç tedavi bazen 6-12 ay süreyle kullanilirken, bazen daha uzun sürelere hatta hayat boyu kullanmaya kadar uzayabilir. Tedaviye girdikten sonraki ilk bir ay içerisinde relaps orani yaklasik %25 dir. Bir yil sonra hastalarin yaklasik %60-80 i relaps gösterir. Bazi hastalar benzodiazepin bagimlisi olabilir. Benzodiazepinler veya buspironun her ikisine birden terapotik etki üzerine gelisen bir tolerans yoktur.

Benzodiazepinler

Benzodiazepinler, YAB’u tedavisinde seçilen ilaçlardir. Hastalikta benzodiazepinler ihtiyaç oraninda kullanilir. Hastalar belirli anksiyete hissettikleri zaman ilaçlarini sürekli bir sekilde alirlar. Alternatif bir yaklasim ise, hastanin ilaçlarini belirli periyotlar içinde vermektir.

YAB da benzodiazepin kullanilirken ciddi bir takim problemler olusabilmektedir. Bütün hastalarin yaklasik %25-30 da cevap yetersizligi, tolerans ve bagimlilik gibi sorunlar olusabilmektedir.

Bazi hastalar ilaç kullanirken ilacin sedasyon etkisine bagli refleksleri gecikir ve dolayisi ile makine veya otomobil kullanilirken kaza yapma riskleri vardir.

Benzodiazepinlerle tedaviye baslanmasina karar verilirken konu tartisilmali ve gözönünde bulundurulmalidir. Hastanin teshisi, spesifik hedef semptomlari ve tedavinin süresi gibi konular belirlenmis olmali ve bu bilgiler hasta ile paylasilmis olmalidir.

Çogu anksiyete durumlari, iki-alti haftalik tedaviden sonra ortadan kalkar. Daha sonra 1-22 hafta içerisinde ilaç azaltilarak kesilir. Benzodiazepinlerle tedavide yapilan en çok yaygin klinik hata tedavinin pasif ve belirsiz bir sekilde devamina karar vermektir.

Anksiyetenin tedavisi için, ilaç terapotik etkisinin en küçük düzeydeki bir ilaç ile baslanmali ve terapotik yanita ulasana kadar dozaj artirilmalidir.

Orta etkili (yarilanma ömrü 8-15 saat olur) benzodiazepinlerin kullanilmasi ile, uzun etkili benzodiazepinlerin kullanilmasi ile ortaya çikabilecek bir takim istenmeyen etkilerin önüne geçilebilir. Bölünmüs dozlarin verilmesi yüksek plazma seviyeleri ile ortaya çikabilecek yan etki gelisimini önleyebilir.

Benzodiazepinlerle tedavide elde edilen etkiler basit anksiyete etkisinin ötesinde de bir takim özellikler tasir. Mesela, ilaçlar hastanin hayatta olup bitenler hakkinda pozitif bir isik perspektifinden belirli bir oranda disinhibisyona ugratirlar. Bu durum alkol alindiktan sonra ortaya çikan belirtilere benzemektedir.

YAB’da alprazolam somatik belirtilere iyi gelirken, imipramin psisik semptomlara iyi gelmektedir. (Hoehn-Saric ve ark. 1988) Klordiazopoksid 4 haftalik bir süre için etkili olurken imipramin gibi bir trisiklik çok daha uzun süreli etkili olabilmektedir. (Kahn ve ark. 1986)

Buspirone

YAB da hastalarin %60-80 de çok daha etkin bulunan ilaç, buspirondur. Buspiron’la ilgili verilere göre, YAB’unun bilissel semptomlarina somatik semptomlarindan daha iyi etki etmektedir. Buspironla tedaviye yanit vermeyen hastalarin, benzodiazepinlere cevap vermesi bunun bir delilini olusturmaktadir. (Schweizer ve ark. 1986) Benzodiazepinlerle buspiron ayni tedavi etkisine sahiptir. (Rickels ve ark. 1988) Buspironun avantaji daha az yan etkiye sahip olmasi ve bagimlilik riski olusturmamasidir. Dezavantaji ise çok küçük dozlardan tedaviye baslanmasi gerektiginden tedaviye uyumu bozabilmektedir. (Rickels ve ark. 1988)

Yarar-zarar etkisi gözönüne alindiginda YAB da ilk kullanilacak ilaç buspiron olmalidir. Benzodiazepinler erken yanit verirken, buspironun geç yanit vermesi dezavantajdir.

Buspironun, benzodiazepinlerle birlikte kullanilmasi efektif tedaviye neden olmaz.

Diğer ilaçlar:

YAB da kullanilan benzodiazepinler veya buspirone yararli sonuçlar vermiyorsa, bir trisiklik ilaç veya b- adrenerjik antagonisti üzerinde düsünülebilir.

Trisiklik bir ilaç, anksiyetenin tedavisinde yararli olabilir.

b-adrenerjik antagonist ilaçlar, anksiyetenin periferik semptomlari üzerine etkili olabilir. (çarpinti ve tremor gibi) Klonidin kullanilan diger bir ilaçtir. Baslangiçta hastalarin cevabi iyi oldugu halde, daha sonra bu cevap düsmektedir. (Liebowitz ve arkb 1981., Uhde ve ark. 1989) PB ve YAB’un birlikte oldugu hastalarda klonidin yararli olabilir. (Hoehn-Saric ve ark. 1981)

Diger bir alternatif kullanim yolu ilaçlarin kombine edilmesidir. Benzodiazepine ve buspiran birlikte veya bunlardan biri trisiklik ilaçlarla veya b-adrenerjik antagonistlerle kombine

Postravmatik Stress Bozuklugu (PTSB) ve Akut Stress Bozuklugu (ASB)

PTSB olarak siniflandirilmis hastalar için, hemen hemen herkes için travmatik olabilecek bir büyüklükte emosyonel bir stress yasamis olmalidir. Bu tip travmalar içinde savas deneyimi, dogal afetler, tecavüz, saldiri ve ciddi kazalar(otomobil kazasi veya bina yangini gibi) olmalidir.

PTSB

1-Travma deneyimi ile ilgili düsünsel rüyalarin veya uyanik düsüncelerin olmasi

2-Travmayi hatirlatici seylerden devamli kaçinma ve hatirlatici seylere karsi tepkide donukluk

3-Devam eden asiri uyarilma

PTSB’lugu ile baglantili yaygin semptomlar depresyon, anksiyete ve bilissel zorluklar (konsantrasyon zorlugu gibi) vardir.

DSM de PTSB semptomlarinin minimum süresi bir ay olmalidir.

DSM IV ASB u olarak isimlendirdigi yeni bir tani ile bizi tanistirmistir. ASB deki hastalik semptomlari travmatik olaydan sonra 4 hafta içinde meydana gelmeli ve semptomlar iki gün ile 4 hafta içerisinde sonlanmalidir.

Tarihçe

Otonomik kardiak semptomlarla kendini gösteren Amerikan iç savasinda PTSB’un sendromuna benzeyen hastaliga asker kalbi ismi verilmistir.

1871 yilinda DA Costa’nin yayinladigi “On Irritabl Heart” çalismasinda bu tip askerleri tanimlamaktadir.

1.Dünya savasinda bu sendrom “Shell Shock” olarak isimlendirilmis ve bomba patlamalari sonucunda olusan beyin travmasinin nedeni ile meydana geldigi hipotezi ileri sürülmüstür.

2.Dünya savasindan emekli askerler, nazi toplanma kamplarindan sag kalanlar, Japonyada atom bombasina maruz kalanlardan sag kurtulanlar da benzer semptomlar görülmüs. Bu duruma zaman zaman zorlama nevrozu veya fiili tükenmislik isimleri verilmistir.

1900 yillarda psikoanalitik etkinin güçlü oldugu özellikle Amerika Birlesik Devletlerinde travmatik nevroz tanisi, bu durumlar için konulmustur.

Travmatik nöroz, travmatik olay vasitasi ile çözümlenmemis erken dönem çatismalarinin tekrardan aktive olmasi ile izah edilmistir.

1941 yilinda Boston’da the Coronut Grove da, kalabalik bir gece kulübünde, meydana gelen bir yangindan sag kalanlarda asiri sinirsellik tükenmislik ve kabuslarin olusturdugu gösterilmistir. Hastalik etkileri gecikmis olarak da ortaya çikabilmektedir. (Erikson 1976)

Vietnam savasinda sag kalanlarla baglantili psikiyatrik hastalik kavrami bugün bilindigi gibi verimli bir sonuca olusarak PTSB’nin kavramina gelinmistir.

Bütün bu travmatik durumlarda hastaligin görünümü stress etkeninin büyüklügü ile yakindan korelasyon göstermektedir. En ciddi stresler (mesela toplama kamplari) taniklarin %75 den fazlasinda sendromun görülmesi ile neticelenmistir. (Herman ve van der Kolk 1987., Herman ve ark. 1989., van der Kolk ve Saporta 1987., van der Kolk 1988)

Epidemiyoloji

PTSB’nin ömür boyu görülme prevelansi, toplam içinde %1-3 arasindadir. Bu oran bozuklugu subklinik formlar da degerlendirilerek bakilirsa %5 ile 15 gibi bir rakama ulasmaktadir. (Helzer ve ark. 1987., Breslau ve ark. 1991)

Travmatik olayi yasamis kisiler içindeki yüksek risk orani ömür boyu prevelalans oranlari %5-7.5 arasindadir. Vietnamdan sag dönenlerin %30 u PTSB’u geçirmistir. Ilaç olarak bunlarin %25’nin de bozuklugu subklinik formlarina girmistir. (Eitinger 1971., Krystal 1968., Chapman 1962)

PTSB herhangi bir yasta görülebilir. En yüksek oldugu dönem genç adultlerdir. Presipite edici faktörlerin yapisi önemlidir. Hatta çocuklarda PTSB’u geçirebilirler. Erkeklerdeki travma genellikle zorlayici karakterdedir. Kadinlarda ise genellikle tecavüze veya saldiriya ugrama seklindedir.

Bozukluk evlenmemis, bosanmis, dul kalmis, ekonomik handikapi ve sosyal çekilmesi olanlarda en sik olarak ortaya çikmaktadir.

Etiyoloji

Stress Etkeni

Bilinmektedir ki PTSB’in gelisiminde birincil nedensel faktör stresstir. Ancak her travmatik olaydan sonra herkes PTSB’a yakalanmamaktadir. Belki stressör gerekli bir kosuldur ancak hastaligin olusmasi için yeterli bir kosul degildir. (Horowitz ve ark. 1980)

Klinisyenler, bireysel biyolojik uyarici faktörler, uyarici psikososyal faktörleri ve travmadan sonra ne oldugu üzerine düsünmeli ve tartismalidir. Mesela, felaketi yasayan grub üyelerinden bir kismi, bu yasadigi olayi baskalari ile paylasma imkanina sahipse. travma ile basa çikabilme imkanina sahip olabilmektedir.

Bazen hayatta kalanlarin suçlu olmasi, PTSB’u basarisini karistirabilmektedir.

Yapilan arastirmalara göre PTSB’da en önemli vurgulanan konu, stressör etkinin ciddiliginden ziyade, kisinin stressöre verdigi yanitin durumu önem arzetmektedir. (Breslau ve ark. 1991., McFarlane 1990)

PTSB’un semptomlari, stress etkeninin ciddiyeti ile direkt orantili oldugu düsünülmektedir. Ampirik çalismalarda böyle oldugunu göstermistir.

Sonuç olarak, herkesin istirak ettigi ortak nokta stress etkeninin hasta tarafindan belirlenen subjektif degeri, bu bozuklukta büyük öneme sahiptir.

Karsi konulmaz bunaltici travma ile yüzlesildigi zaman halkin büyük bir kismi PTSB’un semptomlarini yasamaz. Bazi sahislara bu tip olaylar olagan veya daha az dehsetli gelirken, bazilari bu olaylara subjektif anlamlar yükledikleri için PTSB semptomlari gelistirirler.

Hastaligin gelisiminde rol oynayan predispozan faktörler vardir. (Lindy ve ark. 1984)

1-Çocukluk döneminde travma geçirme. (va der Kolk ve ark 1991., McFarlane 1989)

2-Borderline, paranoid, bagimli ve antisosyal kisilik bozukluguna egilimi olanlar

3-Yetersiz destek sistemine sahip olanlar

4-Genetik yapisal olarak psikiyatrik hastaliklara yatkinligi olanlar (Scrignar 1984., Breslau ve Davis 1992)

5-Yakinda yasanan stress dolu yasam degisiklikleri (Horowitz ve ark 1980)

6-Kontrolün internal odakli algilama duyusu yerine kontrolün external odakli olarak algilanmasi (Breslau ve ark. 1991)

7-Yakin dönemde yogun alkol alimi.

Ciddi psisik travma geçiripte hayatta kalan sahislarda yapilan psikodinamik çalismalar da yaygin bir belirti olarak alexitymia bulunmustur.

Çocukluk döneminde psisik travma meydana gelmisse, bu genellikle emosyonel gelisimin daralmasi ile neticelenir. Eger travma adult dönemde meydana gelmisse genellikle emosyonel regresyon olusur. Vakalarda travmadan sonra, sag kalanlarda genellikle internal emosyonel duygulari kullanilmayarak, sinyal olarak psikomatik semptomlar çikabilir. Bu insanlar, stress altina girdiklerinde kendi kendilerini yatistirmaya muktedir olamazlar.

Psikodinamik Faktörler

PTSB’un kognitif modelinde, bozuklugu presipite eden travmayi rasyonalize etmeye veya süreci anlamaya yönelik bir pozisyon alir. Onlar süreci denemeye devam ederler ve kaçinma tekniklerini kullanarak stresle tekrar karsilastiklarindan kaçinma yönünde davranis sergilerler.

PTSB’un davranisçi modeli, hastaligin gelisimini iki fazdan izah eder. Birincisi, travma (sartsiz bir uyarandir), sartli stimulusla, klasik sartlandirmada oldugu gibi çiftlestirilmistir. Burada sartli uyaran travmanin fiziksel veya mental hatirlaticilaridir. Ikincisi ögrenme teorisi perspektifinde, hastanin sartli ve sartsiz uyaranlarin her ikisinden kaçinma kaliplari gelistirirler.

Hastaligin psikanalitik modelinde travma, çözülmemis psikolojik çatismalarin tekrar reaktive olmasi olarak kabul edilir. Çocukluk dönemi travmasi tekrardan aktive olmussa, bu durum regresyon ile sonuçlanir. Burada bastirma, inkar ve yap-boz savunma düzenekleri devreye girer. Ego olayi tekrar yasar ve böylece anksiyeteyi azaltmayi ve üzerinden gelmeye çalisir. Hatta dis dünyadan sekonder kazançlar elde etsede yaygin kazanimlar kompenzasyonlar ile ilgilidir. Dikkat ve sempati artmistir, bagimlilik ihtiyacinin tatmini söz konusudur. Bu kazanimlar bozuklugu ve onun direncini artirir.

PTSB’un bilissel görünümü olayi bloke eden ve kabullenen alternatif periyodlari vasitasi ile provoke edilmis travma ile ilgili bilgilerin yogunluk derecesinin süreci üzerine çalisilmasidir.

Biyolojik Faktörler

Biyolojik teorilerin, PTSB’a bakisi hayvanlarla preklinik dönemde yapilan bilimsel çalismalar ve PTSB’lu klinik popülasyon biyolojik degiskenlerle ölçümlerinin her ikisine birden bakilarak gelistirilmistir. Bu çalismalarda elde edilen verilere göre, bozuklukta bir çok nörotransmiter sistemlerinin etkili oldugu tesbit edilmistir. (van der Kolk ve van der Hart 1989)

Hayvanlardaki preklinik olarak yapilan çalismalarda elde edilen duyarlilasma, hassaslasma ve ögrenilmis mutsuzluk modelleri, bizleri hipotalamus-pitütüer-bez ve adrenal-baz arasindaki eksene ulastirmaktadir. (Pavlov 1957/1960) Bu eksende görev alan nörotransmiterler, NE, depamin, endojen opiyatlar, ve benzodiaspin reseptörleridir.

Klinik populasyonda, veriler nöroadrenerjik ve endojen opiyat sistemleri hipotezleri ile desteklenmistir. (Kosten ve ark. 1987) Adrenerjir hiperaktivite üzerinde durulmustur. (Kolb ve ark. 1984) Alfa 2 adrenerjik reseptör duyarliligi üzerine çalismalar yapilmis kronik noradrenerjik hiperaktivite olabilecegi iddia edilmistir. (Perry ve ark. 1987) Bu insanlardan, hipotalamus-pitütüer bez-adrenal ekseni de söz konusudur. Bunlardan (PTSB) bazilarinda bu sistemlerde hiperaktivite mevcuttur.(Anisman ve ark. 1980) Laktat ve yohimbin sistemleri üzerine durulmustur. (Rainey ve ark. 1987., Southwick ve ark. 1987) Growt hormon (Hansenne ve ark. 1991), düsük idrar kortizol oranlari (Mason JW ve ark. 1986), artmis idrar norepinefren/kortizol orani (Mason JW ve ark. 1988), kortikorelesing hormona cevap vermeyen ACTH (Smith ve ark. 1989) üzerinde durulmustur.

Diger büyük biyolojik bulgular otonomik sinir sisteminin cevap verme yeteneginin ve aktivitesinin artmis olmasidir. Bunun delilleri de artmis kardiak degerler, ve kan basinci yüksekligi (Kolb 1987., Pitman ve ark. 1987) ve anormal uyku özellikleridir.(mesela uykunun parçalanmaz ve uyku latensinin artmasi söz konusudur.) Para sempatik sistem üzerine çalismalar vardir. (De la Pena 1984) Sempatik sistem üzerine çalismalar vardir. (van der Kolk ve Saporta 1991., Davidson ve ark. 1991., McDougle ve ark. 1991., Shay 1992) Pozitif belirtileri limbik sistem bozuklugu ile izah eden çalismalar da vardir. (Liper 1990) Negatif belirtiler üzerine de teoriler gelistirilmistir. (Mairer ve Seligman 1976., Kelly 1982., Maier ve ark. 1980, Pitman ve ark. 1990., Gold v eark., Spiegel ve Cardena 1990)

Bazi arastirmacilar PTSB’un diger iki psikiyatrik bozukluk olan PB ve M.depressif bozukluga olan benzerlikleri üzerinde durmuslardir.

Teşhis

PTSB’un DSM IV tani kriterleri DSM III- R da birkaç kriter halinde açikça yazilmistir. Ilk kez, DSM III R stressör tanimini “alisilmis insan davranisinin disinda” olan sey olarak tanimlamistir. DSM IV de ise stressörün tanimi “A” maddesinde açiklanmistir. DSM IV de “B” de spesifik özellikler, DSM III-R de oldugu gibi korunmustur. Burada travmatik olayi tekrardan yasamaya direnç gösteren kisiyi hastanin özelligi olarak anlatilmistir.

Kriter C ve D, DSM IV ve DSM III R de hemen hemen aynidir. Bu maddeler belirli durumlardan spesifik devamli kaçinmayi ve hastanin uyarilma yükselisini anlatir.

DSM IV spesifize edilen semptomlarin ki, bunlar, yeniden yasama, sürekli kaçinma, artmis uyarilmislik durumunu, bir aydan daha uzun sürmesini belirlemistir. Semptomlar bir aydan daha kisa sürmüsse bu durumda ASB a tanimi konmaktadir. (Tablo 12) DSM-IV de PTSB (Tablo 13) için tani kriterleri,klinisyene hastaligin akut mu yoksa kronik mi oldugu konusunda yardimci olur. Akut durumlarda semptomlar üç aydan önce sona ererken kronik durumlarda semptomlar üç ay ve daha fazla sürmektedir.

Tablo 12: 308.3 Akut Stres Bozuklugu

A. Asagidakilerden her ikisinin bulundugu bir biçimde kisi travmatik bir olayla karsilasmistir:

(1) Kisi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, agir bir yaralanma ya da kendisinin ya da baskalarinin fizik bütünlügüne bir tehdit olayini yasamis, böyle bir olaya tanik olmus ya da böyle bir olayla karsi karsiya gelmistir

(2) kisinin tepkileri arasinda asiri korku, çaresizlik ya da dehsete düsme vardir

B. sikinti doguran olayi yasarken ya da bu olayi yasadiktan sonra kiside asagidaki dissosiatif semptomlardan üçü (ya da daha fazlasi) bulunur:

(1) öznel uyusukluk, dalginlik duyumlari ya da duygusal tepkisizlik

(2) çevrede olup bitenlerin farkina varma düzeyinde azalma (örn. “afallama”).

(3) derealizasyon

(4) depersonalizasyon

(5) dissosiatif amnezi (yani, travmanin önemli bir yanin animsayamama)

C. Travmatik olay sunlardarn en az biri yoluyla sürekli olarak yeniden yasanir: Göz önüne tekrar tekrar gelen görüntüler,rekürran düsünceler, rüyalar, illüzyonlar, “flashback” epizodlari, o yasantiyi yeniden yasar gibi olma ya da travmatik olayi animsatan seylerle karsilasinca sikinti duyma.

D. Travma ile ilgili anilari uyandiran uyaranlardan belirgin kaçinma (örn. düsünceler, duygular, konusmalar, etkinlikler, yerler, insanlar).

E. Belirgin anksiyete ya da artmis uyarilmislik semptomlari (örn. uyumakta zorluk çekme, irritabilite, düsüncelerini yogunlastirma güçlügü, hipervijilans, asiri irkilme tepkisi gösterme, motor huzursuzluk)

F. Bu bozukluk klinik açidan belirgin bir sikintiya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da islevselligin önemli diger lanlarinda bozulmaya neden olur ya da bireyin travmatik yasantisini aile bireylerine anlatarak kisisel destek kaynaklarini harekete geçirmek ya da yardim almak gibi gerekeni yapmasinin pesinde kosma yetisini bozar.

G. Bu bozukluk en az 2 gün, en fazla 4 hafta sürer ve travmatik olaydan sonraki 4 hafta içinde ortaya çikar.

H. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüyekullanilabilen bir ilaç, tedavi için kullanilan bir ilaç ya da genel tibbi bir durumun dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir, Kisa Psikotik Bozukluk olarak açiklanamaz ve daha önceden var olan bir eksen I ya da Eksen II bozuklugunun sadece bir alevlenmesi degildir.

Tablo 13: 309.81 Postravmatik Stress Sendromu (Tipi: Akut, Kronik, Gecikmeli baslangiçli)

A. Asagidakilerden her ikisinin de bulundugu bir biçimde kisi travmatik bir olayla karsilasmistir:

(1) kisi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, agir bir yaralanma ya da kendisinin ya da baskalarinin fizik bütünlügüne bir tehdit olayini yasamis, böyle bir olaya tanik olmus ya da böyle bir olayla karsi karsiya gelmistir

(2) kisinin tepkileri arasinda asiri korku, çaresizlik ya da dehsete düsme vardir. Not: Çocuklar bunlarin yerine dezorganize ya da ajite davranisla tepkilerini disavurabilirler

B. Travmatik olay asagidakilerden biri (ya da daha fazlasi) yoluyla sürekli olarak yeniden yasanir:

(1) olayin, elde olmadan tekrar tekrar animsanan sikinti veren anilari; bunlarin arasinda düslemler, düsünceler ya da algilar vardir. Not: Küçük çocuklar, travmanin kendisini ya da degisik yönlerini konu alan oyunlari tekrar tekrar oynayabilirler.

(2) olayi, sik sik, sikinti veren bir biçimde rüyada görme. Not: çocuklar, içerigini tam anlamaksizin korkunç rüyalar görebilirler.

(3) travmatik olay sanki yeniden oluyormus gibi davranma ya da hissetme ( uyanmak üzereyken ya da sarhosken ortaya çikiyor alsa bile, o yasantiyi yeniden yasiyor gibi olma duygusunu, illüzyonlarini, hallüsinasyonlarini ve dissosiatif “flashback” epizodlarini kapsar).

(4) travmatik olayin bir yönünün çagristiran ya da andiran iç ya da dis olaylarla karsilasma üzerine yogun bir psikolojik sikinti duyma

(5) travmatik olayin bir yönünün çagristiran ya da andiran iç ya da dis olaylarla karsilasma üzerine fizyolojik tepki gösterme

C. Asagidakilerden üçünün (ya da daha fazlasinin) bulunmasi ile belirli, travmaya eslik etmis olan uyaranlardan sürekli kaçinma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma (travmadan önce olmayan)

(1) travmaya eslik etmis olan düsünce, duygu ya da konusmalardan kaçinma çabalari

(2) travma ile ilgili anilari uyandiran etkinlikler, yerler ya da kisilerden uzak durdma çabalari

(39 travmanin önemli bir yönünü animsayamama

(4) anemli etiknliklere karsi ilgjnin ya da bunlara katilimin belirgin olarak azalmasi

(5) insanlardan uzaklasma ya da insanlara yabancilastigi duygulari

(6) duygulanimda kisitlilik (örn. sevme duygusunu yasayamama)

(7) bir gelecegi kalmadigi duygusunu tasima (örn. bir meslegi, evliligi, çocuklari ya da olagan bir yasam süresi olacagi beklentisi içinde olmama)

D. Asagidakilerden ikisinin (ya da daha fazlasinin) bulunmasi ile belirli, artmis uyarilmislik semptomlarinin sürekli olmasi:

(1) uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük

(2) irritabilite ya da öfke patlamalari

(3) düsüncelerini belirli bir konu üzerinde yogunlastirmada zorluk çekme

(4) hipervijilans

(5) asiri irkilme tepkisi gösterme

E. Bu bozukluk (B, C ve D Tani Ölçütlerindeki semptomlar) 1 aydan daha uzun sürer.

F. Bu bozukluk, klinik açidan belirgin bir sikintiya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da islevselligin önemli deger alanlarinda bozulmaya neden olur.

Varsa Belirtiniz:

Akut: Semptomlar 3 aydan daha kisa sürerse

Kronik: Semptomlar 3 ay ya da daha uzun sürerse

Varsa Belirtiniz:

Gecikmeli Baslangiçli:Semptomlar, stres etkeninden en az 6 ay sonra baslamissa

DSM IV klinisyene hastaligin baslangiç süresi ile ilgili de yol göstericidir. Bozukluk travmatik olaydan sonra, alti ay içinde baslayip baslamadigina göre iki kategoriye ayrilmaktadir.

Klinik Belirtiler

PTSB’un belirgin klinik belirtileri, olayin aci verici bir sekilde yeniden yasanmasi, kaçinma davranisi ve emosyonel uyumsuzluk hali, asiri uyarilmislikla seyreden korku halidir. Bozukluk travmatik olaydan aylar veya yillar sonra da gelismeyebilir. (Scrignar 1984., Burstein 1986) Mental durum muayenesinde suçluluk duygusunun açiga vurulmasi, reddedilme ” utanma duygulari bulunur.” Hasta dissosiyatif durumlar veya panik ataklar tanimlayabilir. Illüzyon ve hallisünasyonlar olusabilir. Bilissel testlerde hafiza ve dikkat bozukluklari oldugu ortaya çikabilir.

Birlikte gözlenen sempomlar arasinda, agresyon, tecavüz, impuls kontrol zayifligi, depresyon ve madde kullanim bozukluklari da olabilir. Hastalarda MMPI testinde SC,D,F,Ps skorlari yükselmis bulunur. Ronschack testinde aggressivite ve tecavüz materyalleri bulunabilir.

Ayırıcı Tanı

PTSB’un ayirici tanisinda gözönünde alinmasi gereken en önemli durum, travma esnasinda hastanin kafa injürisi geçirmis olmasidir. Diger organik durumlardan epilepsi, alkol kulllanimi ve diger madde kullanim bozukluklari da bunlara neden olabilir.

Akut intaksikasyonlar veya bazi maddelerin yoksunluk belirtileri, o anda klinik görünüm olarak karsimizda olabilir. Bu durumda ayirici tani zorlasir. Bu durumda maddenin etkisinin geçmesi beklenir.

PTSB’u yaygin olursa bazi diger mental hastaliklarla karistirilarak yanlis teshise neden olmaktadir. Bu durumun uygun tedavisi yapilarak sonuçlandirilir.

Klinisyenler, PTSB’deki hastalarin, agri bozuklugu, madde kullanimi diger anksiyete bozukluklari ve duygudurum bozukluklari içinde de olabilecegini düsünmelidir.

Genelde PTSB’u diger mental bozukluklarlaridan, bu hastalarin geçirilmis ciddi bir travmalarinin oldugunu olmasi ve semptom yapisini buna uygunluk arzetmesi vasitasi ile ayrilir.

Sinirda kisilik bozuklugu, dissosiyatif bozukluklari, yapay bozukluklara, ve temaruz durumlarla gözönünde bulundurulmalidir.

Sinirda kisilik bozuklugun PTSB da ayristirilmasi zordur. Bu iki durum birbiriyle nedensellik bagi ile bagli olabilir veya komarbidite gösterir.

Dissosiyatif bozukluklu hastalarda, kaçinma davranislarinin derecesi genellikle yoktur. Ayrica otonomik asiri uyarilma veya PTSB’lu hastalarin travma hikayeleri yoktur.

PTSB’u basin ve kamuoyu da popüler bir etkiye sahip oldugundan dolayi klinisyenler temarüz ve yapay bozuklugunu ayri gözönünde tutmalidir.

Klinik Seyir ve Prognoz

PTSB’u genellikle travmadan bir süre sonra gelisir. Açiga çikmasi, bir hafta ile 30 yil arasinda olabilmektedir. Semptomlar zaman içinde dalgalanmalar gösterebilir ve stress periyodu esnasinda en yogundur. Hastalarin yaklasik %30’u tamamiyla iyilesir,%40’inda orta seviyede semptomlar devamlilik gösterir, %20 si ilimli semptomlara sahip olur, %10 u degismeden oldugu gibi kalir veya daha kötü olur.

Iyi prognoz; semptomlarin ani baslangiçli olmasi, semptomlarin alti aydan daha kisa süreli olmasi, hastalik öncesi fonksiyonlarin iyi olmasi, kuvvetli sosyal destekler, diger psikiyatrik tibbi, veya madde kullanimi bozuklugunun olmamasi ile belirlenir.

Genelde çok genç ve çok yaslilarda travmatik olay, orta yasli insanlara göre daha zordur. Mesela, yanik injürisi bulunan genç çocuklarin %80 i baçlangiç injürisinden bir veya iki yil sonra PTSB’u göstermektedir. Benzer injüriye sahip olan adultlerin %30 u bir yil sonra PTSB’na sahip olmaktadir. Galiba genç çocuklarin travmanin fiziksel ve emosyonel sonuçlariyla açik bir sekilde basa çikabilme mekanizmalari henüz yeteri kadar gelismemistir. Bunun yaninda daha yasli popülasyon, genç çocuklarla karsilastirildiginda, travmanin etkilerine esnek bir yaklasimla daha az etkilenmekte ve daha siki basa çikabilme mekanizmalarina sahip olabildikleri gözlemlenmektedir. Dahada ilerisi, travmanin etkiler çesitli faktörlere bagli artirilmis olabilir. Bu nedenler arasinda geç hayatin fiziksel bozukluklarinin özellikleri, özellikle CVS ve sinir sistemi bozukluklari vardir. Öyle ki beyin kan akimi düzenlenmesi, çarpinti, görme kaybi ve aritmilerdir.

Psikiyatrik bozukluk çikmadan önce herhangi bir kisilik bozuklugu veya daha ciddi durumlar, belirli stressörlerin etkilerini artirabilir. Sosyal desteklerin mevcudiyeti PTS bozuklugun gelisimini, ciddiyetini ve süresini etkiler. Genelde, sosyal destek sistem agi ile desteklenmis hastalar, bozukluga yakalananmazlar veya bozuklugun ciddi forumlarini geçirmezler.

Tedavi

Belirli bir travma ile karsilasmis bir hasta ile bir klinisyen yüzyüze geldiginde, major yaklasimlar destek vermek, olayi tartismaya cesaretlendirmek , basetme meknizmalarini (relaksasyon gibi) ögretmektir. Sedatif ve hipnotik kullanimi da yararli olabilir. Simdi veya geçmiste yasadigi bir olay nedeni ile PTSB’una yakalanan bir hasta ile karsilastiginda bir klinisyen hastaligin, hem psikoterapik hem de farmakoterapik olarak, bozuklugun tedavisi ve onunla basetme egitimi üzerine vurgu yapmalidir. Hastalar ve aileler için ek destek, PTSB’u olan hastalar için olusturulan bölgesel ve ulusal destek gruplari vasitasi ile yapilabilir.

Farmakoterapi

Imipramine (Tofranil) ve amitriptyline (elavil, laroxyl) etkinligi, PTSB tedavisinde iyi kontrollü klinik çalismalarla desteklenmistir. (Bleich ve ark. 1986., Davidson ve ark.1990) Iki ilaçla yapilan çalismalarda negatif bulgulara sahip olundugu tesbit edilmistir. Bu çalismalarin çogu, ciddi belirgin kusurlara sahiptir ve çok kisa süreleri içermektedir.

Imipramine ve amitriptylinin dozajlari, depresyon tedavisinde kullanilan dozla aynidir. Yeterli yanit almak için gerekli minimum süre 8 haftadir. Iyi cevap alan hastalar muhtemelen ilaci kesmeden önce en az tedaviye bir yil süre ile devam eden hastalardir. (Burstein ve ark. 1984., Kauffman ve ark. 1987., Marshall 1975) Desipramini plasebo ile karsilastiran bir çalismada etkin sonuçlar alinmistir. (Reist ve ark. 1989)

Bazi çalismalarda, depresyon, anksiyete ve asiri uyarilmislik durumlarindaki tedavi sonuçlari, kaçinma, inkar ve emosyonel durumlrindakinden daha iyi bulunmustur. PTSB’dan tedavisinde adrenerjik blokerler, lityum, (van der Kolk 1983) klonidin, fenelzine (Davidson ve ark 1987., van der Kolk 1983., Frank ve ark. 1988), SSRI’lar (Davidson ve ark. 1991., McDougle ve ark. 1991., Shay 1992), MAOI’leri (Hogben ve Cornfield 1981) ve antikonvulzonlari (karbamazepine,Vaprade) (Lipper ve ark. 1986., Wolf ve ark. 1988., Szymanski ve Olympia 1991) gibi diger ilaçlar yararli bulunmustur. Baszi hastalarda kombine kullanimin yararlari da gösterilmistir. (Kolb ve ark. 1984., Kinzie ve Leung 1989)

Bazi bireysel çalismalarda PTSB’da alprozolam (Xanax) da yararli bulunmustur. Bu ilacin kullanimi, ilaç verildikten sonra semptomlarin tekrardan baslamasi tehlikesi nedeniyle ve hastalikli sahislarda madde kullanimi bozuklugu ile yüksek baglanti gibi komplikasyonlari içermektedir.

Hastalarda antipsikotik ilaç kullnimi ile ilgili pozitif veriler yoktur. Bu ilaçlar, ciddi aggresyon ve ajitasyon kisa süreli kontrolü için kullanmak durumu hariç, kullanmaktan kaçinmalidir.

Psikoterapi

Psikodinamik psikoterapi, PTSB’u geçiren hastalarin çogunun tedavisinde yararli olabilir. Bazi vakalarda katarzis ve abreaksiyon vasitasi ile travmatik olaylarin yeniden yapilandirilmasi yararli olabilir. Psikoterapi bireysel olmalidir. Çünkü bazi hastalar travmalarin tekrardan yasatilmasinin yolu ile bunaltilabilirler, altindan kalkamazlar.

PTSB için psikoterapik görüsmeler davranis terapisi, kognitif terapi ve hipnozu içerir. (Fairbank ve Keane 1982) Çogu klinisyenler travma magdurlari için zamanla sinirlandirilmis bir psikoterapi önerirler.

Bu tip terapiler genellikle, bilissel yaklasim da içerir ve güvenlik ve destegi de temin eder. Psikoterapilerin kisa süreli yapisi kronisiteyi ve bagimlilik riskini minimize eder. Süphe ve paranoya konulari ve güven ekseriya ters bir sekilde uyumu etkiler. Terapist, travmatik olayi hastanin inkar etmesini durdurmalidir, relaks ederek cesaretlendirmeli, ve stres kaynagindan onlari uzaklastirmalidir.

Hastanin uykusu bozulmus olabilir, gerekse ilaç verilmelidir. Çevreden (arkadas v.d) destek temin edilmis olabilir. Hasta, travmatik olayla ilgili yasadigi hisleri ifade etmede ve anlatma da cesaretlendirilmeli ve gelecekle ilgili planlar yapilmalidir.

Travmatik olaydan sonraki psikoterapiyle krize müdahele modelini uygulamalidir. Buna göre, krize müdahele, destek, egitim ve basetme mekanizmalarinin gelistirilmesi ve olayin kabullenilmesini içermektedir.

PTSB’u gelistigi zaman, iki büyük psikoterapik yaklasim uygulanmalidir. Birincisi imajinasyon teknikleri kullanilarak veya in vivo yüzlestirmeler yapilarak travmatik olayla bireyin yüzlestirilmesidir. Expojure yogun olmalidir. Sanki hücum tedavisi(implosive) veya derecelendirme sanki sistematik duyarsizlastirma gibi uygulanmalidir.

Ikinci yaklasim, hastaya stress ile basetme yollarini ögretmektir. Bunlarin arasinda, relaksasyon yöntemleri ve stressin üzerinden gelmenin bilissel yaklasimlari vardir. Son dönemlerdeki bazi veriler özellikle stressle basetme tekniklerinin ekspojure tekniklerinden daha hizli yarar sagladigi seklindedir. Yüzlestirme tekniklerinin sonuçlari daha uzun süre sonra alinmaktadir. (Herman ve ark. 1989., Krystal 1968., van der Kolk 1987b., Embry 1990))

Bireysel tedavi tekniklerine ilave olarak, grup ve aile terapilerinin, PTSB’u vakalarinda yararli olduguna dair raporlar mevcuttur. Ilaçlarla kombine terapinin de yararli oldugu görülmüstür. (Bleich ve ark. 1986)

Grup tedavilerinin avantajlari çesitli travma deneyimleri alanlarin birbiri ile paylasmasi ve grup üyelerinin birbirlerini desteklemesidir.Grup terapileri Vietnam’da savasanlar üzerinde etkili olmustur. Aile terapisi genellikle bozuklugun neden oldugu evlilik içi problemlere yönelik olarak uygulanabilir. (van derKolk 1987a)

Hastahaneye yatirma, semptomlar belirgin bir ciddiyet arzederse veya intihar riski veya diger hayati riskler varsa gerekebilir.