Manik ve Depresyon
Manik Depressif Psikoz (MDP) affektif fazlardan (manik, depressif ve karışık) ibaret epizodlarla ve epizodlar arası normal remisyon dönemleri ile seyreden ruhî bir hastalıktır. Bu hastalık bazen sirküler (devrî) psikoz veya siklofreniya olarak da isimlendirilir. Hastalığın esas hususiyetlerinden biri atakların sayı, şiddet derecesi ve devam etme müddetine bağlı olmayarak remisyon döneminde kişiliğin bozulması veya kusur belirtilerinin görülmesi söz konusu değildir. MDP’un çok eski dönemlerden beri bilindiğini tasdik eden yazılı kaynaklar vardır. “Melankoliya”, “Maniya” adları ile Hipokrat’ın tanımladığı psikozlar çağdaş MDP’a çok yakındır. XIX. asır Fransa Psikiyatri Okulu’nun takipçileri Belarjenin (1854) “Gaşasifat Delilik” ve Falren’in (1879) “Devrî Delilik” psikozları da bugün tanımlanan MDP’a uygundur.
XIX. asrın sonu XX. asrın başlarında E. Krepelin MDP’un ayrıca bir hastalık olduğunu ispat etti. Kliniğine göre polimorf karakterli olan bu hastalığın, endojen psikozlar grubuna dahil edilmesi, şimdiye kadar tartışmalı bir konu olarak kalmıştır. Mono ve bipolar, karışık, atipik formlarla birlikte, son yıllarda MDP’un maskelenmiş veya sakin gidişli tiplerine daha sık karşılaşılmaktadır. Gizli depresyonlar, somatik şikayetlerle cereyan eden tiplerde sıkça rastlanılmaktadır.
Toplum içinde görülme oranı, bu hastalığın teşhisi ilgili nedenlerden dolayı muhteliftir. Bazı Batılı araştırmacıların verdiği bilgiye göre bütün ruh hastalıklarının %0.4’ten %7’e kadarını MDP’a tutulan hastalar oluşturmaktadır. Moskova kenti nüfusunun her yüz bin kişisinden 45’de bu hastalık mevcuttur. (E. V. Paniçeva, 1975)
MDP çoğu durumlarda 20-40 yaşlar arasında ortaya çıkmaktadır. Hastalığın nispeten kadınlar arasında daha çok görüldüğü, %30’a %70 olduğu bildirilmiştir. Gençlere nispeten, yaşlılar bu hastalığı daha ağır geçirirler. MDP’un başlıca sendromları olan Manik ve Depressif fazları, affektif yapının tek bir bozukluğu gibi kabul etmek gerekir.
DEPRESSİF FAZ
Bu depressif epizoda sık sık rast gelinir ve uzun müddet devam eder. Depressif fazın başlıca belirtileri (buna triad’da denir) şunlardır;
a- Ahvali ruhiyenin kötüleşmesi
b- Entellektüel yapının yavaşlaması
c- Psikomotor aktivitenin yavaşlaması.
Bu belirtilen ağırlık derecesine göre muhtelif çeşitte olabilir. Depressif fazın başlangıç aşaması astenik, vejatatif ve somatik belirtilerle dikkati çeker. Hastaların uykusu bozulur, yatağa uzandıktan uzun bir müddet sonra uykuya geçebilirler. Uyku sıkıntılı ve ızdıraplı olup, muhtelif içerikli rüyalarla doludur. Gün doğmadan önce uyanan hasta kendini ezgin, yorgun hisseder, iştahı bozulur, konstipasyon ortaya çıkar. Hastalar bedenlerinin muhtelif yerlerinde ve iç organlarında hoşagelmez duygulardan, hassasiyetlerden (hiperesteziya) ve ağrılardan şikayet ederler ve devamlı ağlamak isterler. Hareket etmek, iş görmek hevesi o derecede azalır ki, her zaman yaptığı kendi mesleğini daha yapamaz duruma gelir. Bazı durumlarda bu belirtiler saf bir depresyon tablosu gibi görünmeyebilir. Depressif epizod için karakteristik olan keder, ızdırap olmadığında teşhis koymak zorlaşabilir. Bazı hastalarda ruh hali az bozulabilir. Bu tip hastalar, sevinebilmediklerini, işe karşı eğilimlerinin azaldığını, kötü hadiselere karşı daha çok ilgi ve alaka gösterdiklerini belirtebilirler. Akşama doğru hastanın vaziyeti sanki normalleşir.
Ağır dereceli depresyon döneminde ise ruhî halin şiddetli kötüleşmesi ile birlikte onları keder ve ızdırap sarar. Hastaların dış görünüşünde yansıyan, düşkünlük, kederlilik (gemginlik), anksiyete, korku ve rahatsızlık hisleri teşhisi kolayca koydurur. Böyle şahıslar oldukça yavaş hareket eder, halsiz ve yorgun görünürler. Başlarını daima eğerek dururlar ve gözlerini bir noktaya dikerler. Derilerinin rengi, hatta saçları bile tabiî rengini yitirmiş gibidir. Fizikî ve psişik aktivasyon ileri derecede azalır. Sesleri hafif, monoton ve emosyonel vurgularını yitirmiş bir şekildedir. Çoğu zamanlar konuşmak dahi istemezler.
Bu aşamada vejetatif ve somatik belirtiler ortaya çıkmaya başlar. Civardaki adamlara, tabiat manzaralarına, müzik melodilerine, hatta kendi çocuklarına karşı bedbin bir bakışla olumsuz değerlendirir, geleceğe ümitsizlikle bakar. Hastalar sık sık “Yüreğinde sanki taş bağlı’, “Kalbim yas içinde”, “Hiçbirşey beni mutlu etmiyor”, “Ben artık hiçbir işe yaramam”, “Yaşamakta hiçbir mana görmüyorum” şeklinde şikayetlenir, sızlanır.
Şizofreniye tutulmuş hastalardan farklı olarak bu tip hastalar iş yapabilme kabiliyetini ve fiziksel aktivitesini kaybettikleri için ızdırap çekmektedirler. Gelecek hayatları için korku ve anksiyete hissi onları terketmemektedir. “Ne çocuklarıma, ne de kendime bakabiliyorum”, “İş görmeye gücüm kalmadı”, “Ben de hiç can kalmadı”, Ben de hayır kalmadı” diyen hastaların ızdırap geçirdikleri şüphe doğurmamaktadır. Depressif hal, bir kaide olarak, günün birinci yarısında güçlü, akşama yakın ise nisbeten zayıflar.
Depresyon Fazının Sonraki Aşaması:
Affektif durumun (keder, sıkıntı, anksiyete) yönünde daha da kötüleşmesi, pisişik ve fiziksel aktivitenin daha da azalması ile dikkati çeker. Sıhhatlerinin kötüleşmesi hastaları daha da kederli bir hale sokar. Yüzündeki mimikleri kendine has özelliklerini kaybeder, hareket yetenekleri son derece sınırlı hale gelir. Hastalar sorulan sorulara zorlukla, kısa cevap vererek bazen ise konuşmaktan kaçınarak yanıt verirler. Saatlerce oturdukları veya uzandıkları yerden kalkmazlar. Bazı durumlarda bu hal, tam bir hareketsizlik vaziyetine dönüşebilmektedir. Buna “Depressif Stupor” denmektedir. Bu durumdaki hastalar yemek yemezler ve sorulara cevap vermezler.
Reaktif depresyonlardan farklı olarak MDP döneminde, en ağır şiddette depresyon geçiren hasta hiç bir zaman ağlamamakta, bakışlarını bir yöne çevirip, gözlerini kırpmadan kederli bakışlarla bir noktaya sabit tutmaktadır. Bazı hastalarda yakınlarına karşı rahatsızlık hissi doğmakta, başka insanlar kötü bir hadise olacağından korkuyorlar. Bazen ise kendilerini doğru olmayan bir şekilde suçlamaktadırlar. Akrabalarına, evlatlarına karşı ilgisiz, alakasız ve bigane olmaları, paradoks bir şekilde kendilerini daha da huzursuz etmekte, ızdıraplarını daha da artırmaktadır. Böyle hale “Kederli Aldırmazlık” (Tesia Dolarosa) denmektedir.
Ağır depresyonların karakteristik yönlerinden biri de muhtelif içerikli sanrıların (hipokondrik, kendini suçlama, herşeyini kaybetme duyguları) meydana çıkmasıdır. Yaşlı şahıslarda sanrılar daha sık görülmektedir. Sanrıların içeriği hastanın yaşandığı çevre, onun entellektüel seviyesi ve diğer faktörlere bağlı olarak çeşitli sekillerdedir. Geçmiş dönemlerde sık sık karşılaşılan dinî vehimlerle dolu sanrılar veya sifilize yakalanmakla ilgili sanrılar varken, bugünlerde bu tip sanrılara daha az rastlanılmaktadır. Şu anda bu sanrıların yerine AIDS bulaşması, uzaktan kumandalı cihazlarla onların düşünce ve hareketlerinin kontrol edilmesi gibi sanrılar almıştır. MDP.da hipokondrik sanrılarda sık sık ortaya çıkmaktadır. Hastalar “Kalplerinin dayanmadığından”, “Mide barsak sistemlerinin tutulduğundan”, “Beyinlerinin çürüdüğünden” şikayetlenirler. Kendi çocuklarının “İyileşmez hastalıklara yakalandıklarından” bahsederler. Nadir durumlarda sanrılar nihilistik içerikli olabilirler (KATAR SENDROMU). Hastalarda kendini tenkit etme, iç görüş sahibi olma ya zayıf ya da hiç olmamaktadır. Bazen hareketler o derecede artar ki, hastalar herhangi bir yere kaçmak, acilen kendini yok etmek, zarar vermek, suya atlamak, ateşe atlamak gibi eğilimler içine girebilir. Bu tip hastalar üzerinde gözlemler daha sıkı ve güçlü olmalıdır.
İntihar olgusu depresyonun herhangi bir döneminde, hatta depresyondan çıkış döneminde meydana gelebilir. Suicide olgusu hastalığın şiddet derecesine ve kişilik yapısına bağlı olarak ortaya çıkar. Bu tip düşünceler, çoğu zaman ağır depresyon geçiren hastaların “İçinden çıkılmaz vaziyete” düştükleri anda, “Ümitlerinin boşa çıktığını” hissettiklerinde meydana çıkar. İntiharlarda en çok yararlanılan yöntemler ilaçların alınması ve kesici aletlerin kullanılmasıdır. Bazı durumlarda, diğer yöntemlerden de (katı sirke içmek, kendini asmak, suda boğmak v.s.) istifade edilir. İntihar eden hasta, genellikle bunu daha önceden planlamıştır ve hiç kimseye bildirmeden hazırlık yapar. Bazen ise bu fikir aniden gelir ve çabuklukla hemen uygulanabilir. Fiziki aktivitesi zayıflamış veya çok azalmış hastalar, aktivitelerini artıran antidepressif ilaçların (özellikle melipramin) verilmesi sonucunda, hasta aktivite kazanıp bu gücü ile intihara yönelebilmektedir.
Depresyonların sınıflandırılması hakkında şimdiye kadar üzerinde anlaşılmış bir liste yoktur. Bazı bilim adamları onu derecesine, bazıları ise nörolojik mensubiyetine göre ayırmayı teklif etmişlerdir. A. V. Snejnevski aşağıdaki tipoloji tasnifatı vermiştir.
1- Siklotimik Depresyon
2- Sade Sirküler Depresyon
3- Sanrılarla Giden Depresyon
4- Melankolik Parafreniya
Diğer bilim adamları ise şu tasnifatı teklif etmişlerdir.
1- Siklotimik Depresyon
2- Sade Sirküler Depresyonun esas tipleri (kederli, anksiyeteli ve hipokondrik blokajlı)
3- Sanrılarla Giden Depresyonun Muhtelif Çeşitleri
MDP.un klasik gidiş tipine uygun olan (Depresyondan sonra manik döneminin, daha sonrada remisyon döneminin olması) varyantından başka, bir takım atipik formaları da (meselâ, yalnız depresyonlarla veya manik ataklarla giden forma) mevcuttur. Bazı durumlarda ajiteli depresyonlarla giden tipe de rastlanır. Bu durumda klasik triadın temelini oluşturan belirtilerle birlikte İnhibisyonun yerini uyanıklık, irritabilite ve ajitasyon olmaktadır. Bu durumlarda hastalar son derece kederli, gamlı görünürler. Çeşitli hipokondrik veya kendini suçlama sanrıları ortaya çıkar. Aynı zamanda huzursuz, hareketli olup yerlerinde durabilmezler, tez tez bulundukları yerlerden kalkarlar. Bu hastalar kendilerine acilen yardım edilmesini veya ızdıraplarının sona ermesi amacı ile zehir verip öldürülmelerini isterler. Sanki çıkış yolunu bunda görürler.
Depresyonun diğer tipi fikirlerin sıçrayışı ile giden depresyondur. Bu zamanda entellektüel yavaşlama, entellektüel uyanmaya dönüşür. Yeni keder ve bedbinlik hali ile birlikte fikirlerin süratli bir şekilde yer değiştirmesi gözlenir.
Karışık giden formlardan biri de, Anksiyeteli Hareketli Depresyon’dur. Bu dönemde psikoz, sıkıntı ve hareket aktifliği temelinde ortaya çıkar.
Duyu bozukluğu ve Hipokondrik Depresyonlar için karakteristik özellik hipokondrik, duyu bozuklukları belirtileri ile birlikte obsessif-kompulsif veya hipokondrik fikirlerin olmasıdır. Meselâ, hasta başının, kalbinin daima ağrıdığından, midesinin gıdaları hazmetmediğinden, boğazının kurumasından şikayet eder. Bundan dolayı vaktinde verilen gıdaları almaz ve giderek zayıflar. Bu tip hastalarda depresyon uzun sürer.
Obsessif-kompulsif durumlarla birlikte giden depresyonlarda klasik triadla birlikte fobilerde görülür. Korkunun sebebi obsessif fikirlerle ilgili olabilir. Meselâ, şahıs iyileşmeyen, ağır hastalığa (bu çerçevede, ruhî hastalığa) tutulduğundan, yüreğinin aniden durmasından, herhangi bir yerde düşüp kalmasından korkar, daima ihtiyatla davranır v.s. Bu gibi belirtiler uzun müddetli ve tedaviye zor cevap verir.
Atipik varyantlardan biri de son zamanlarda literatürde geniş olarak tartışılan maskelenmiş (gizli, latent) somatovegatatif, siklotimik depresyonlarla giden tiptir. Bu tip döneminde hastalar kendilerini kötü hissetmelerinden, iş yapabilme kapasitesinin düşmesinden, ruhî durumun daima kötü olmasından şikayet ederler. Onlar bir kaide olarak, işlerinden ayrılmamakta, yaptıkları işin niteliği düşük olmasına bakmayarak vazifelerini yerine getirirler. Hasta muayene edildiğinde, astenik, uyku bozuklukları ve bir sıra somatovegetatif belirtiler ortaya çıkarılabilir. Ara sıra başağrısından, iç organların (karaciğer, mide-barsaklar) ağrımasından şikayet eder. Bazı durumlarda nörolojik bozukluklar (nevraljiler, parasteziler, radukilet) görülür.
Böyle hastalar, bir kaide olarak psikiyatristlere değil, diğer branşlardaki hekimlere başvurmaktadırlar. Çevredekiler, hatta bazan hastanın yakın adamları ciddî bir hastalık gibi düşünmemektedirler. Bununla birlikte diğer depresyonlarda olduğu gibi burada da hastalığın genel durumunun kabulüne bakmayarak, intihar edebilmektedir. Aniden, “sebepsiz” intihar edenlerin etraflı incelemesi göstermiştir ki, çoğu durumlarda onun sebebi gizli depresyondur. Vakti ile K. Kalbaum (1889) ve Y. V. Kannabik (1914) tarafından tanımlanmış MDP.un bir tipi kabul edilen siklotimiya gizli depresyon gibi kabul edilmelidir.
MANİK FAZ:
Manik fazı karakterize eden traid şunlardır:
a- Ahvali Ruhiyenin,
b- Konuşmanın, düşüncenin,
c- Hareket aktivitesinin artmasıdır.
Maniz fazda ilk etapta, hastaların dış görünüşü değişir. Mimikleri hareketli ve manalı, bakışları parlak bir şekil alır, yaşlarından oldukça genç görünürler. Ahvali ruhiyenin yükselmesi, hastaların konuşma ve davranışı açıkça göze çarpar. Hastalar en zor işleri yapabileceklerini, büyük istidada ve kuvvete sahip olduklarını cesaretle söyler, her bir zorluğu defetmeye hazır olduklarını bildirirler. (Şekil 17) Etraftaki, hatta tanımadıkları insanlara karşı oldukça cana yakınlık ve sıcakkanlılık gösterirler. Ancak bununla birlikte kısa süreli ajite uyarılmalarda görülebilir. Hastanın arzu ve hareketlerine karşı çıkmak onları sinirlendirir.
Manik fazın çılgın devrinde hiçbir menfî etki, hatta yakınlarına başına gelen beklenmeyen ciddi olumsuz olaylar (hastalık, ölüm) hastanın bu durumu hiç etkilemez ve değiştirmez. İntellektüel aktivitenin artması (veya konuşmanın artması) düşüncenin süratlenmesi ile kendini ortaya koyar. Düşünce basit içerikli olup değişkenliği ile dikkati çeker. Bazen fikirler birbirini o kadar süratle takip eder ki, bu fikirler birbirine karışır. Hasta biraz önce söylediği sözleri unutur, yeni yeni fikirler söylemekte devam eder. Dikkatin devam ettirilememesi tesbit edilir.
Manik dönemde, dikkati çeken taraflardan biri de hastaların idrak kabiliyetinin yükselmesidir. Epizodun başlangıç aşamasında çalışmak, üretmek hissi güçlendiğinden şahıs kendi aktivitesini, teşebbüskarlığını artırmış bir şekilde farkedilir. Karşısına çıkan bütün problemleri sanki kolaylıkla yok edebildiğini göstermeye çalışır. Bu durumu kendi hasta kızında gözlemleyen baba, durumu şu şekilde anlatmıştır: “Devamlı tembel ve uyuşuk bildiğimiz kızımız, şimdi yorulmak nedir bilmiyor. Evin tüm işlerini tek başına görüyor, hiç kimseye imkan bırakmıyor.” bu gibi durumlarda hastalar gerçekten yorulmak bilmezler, az uyurlar, daima hareket etmekten, iş görmekten sanki zevk alırlar. Bu dönemde hastaların iştahları da artar. Onlar, yüksek mevkilerden konuşmayı, şaka ve latife yapmayı, güldürücü komik sözler söyleyerek toplumdakileri güldürmeyi, toplantılara dikkati çekecek renkte ve görünümde kıyafetlerle katılarak ilgi odağı olmayı isterler. Tükenmek bilmeyen bir enerji ortaya koyan, her bir işe çekinmeden girişen bu tip hastalar ancak başladıkları işi sonuna kadar götüremez, yarım bırakırlar. Yeni yeni planlardan, projelerden sohbetlerine bakmayarak hiçbirini hayata geçiremezler. Çoğu durumlarda lüzumsuz ve gereksiz işlerde uğraşırlar. Meselâ; mağazalardan çokça gereksiz şeyler alırlar, faydasız adamlarla arkadaşlık kurar, yanlış davranış ve tutumlar sergilerler. Bu tip hastalarda, cinsel eğilimin yükselmesi nedeniyle bozuk bir cinsel hayatları olmaları da karakteristiktir. Manik fazın bu merhalesi için kendisine eleştirinin olmaması temel özelliktir.
Bu tip şahıslar kendi bilgi ve becerilerini abartırlar, bütün işleri halledebileceklerini iddia ederler. Dikkatlerinin çabukça bozulmasına bakmayarak hafızaları iyidir. Ancak epizod döneminde bilgilerin hafızada tutulması zorlaşmaktadır.
Hastaların, kendilerini beğendiği dış görünüşlerinden belli olur. Sevinç yönünde gelişen ruhi hali yansıtan tebessüm, şen ve şakrak bakışlar, çevik hareketler bir an dahi üzerinden eksik olmuyor. Şiddetli geçen manik aktivasyon döneminde, emosyonel coşkunluk haddini aşarak şiddetli öfke ve ajitasyona dönüşebilir. Böyle bir durumda şahıs, bir an bile durmadan sesi kesilene dek, hatta boğuk sesle konuşmaya çalışır, şarkı söyler, şiirler okur, herkesin işine karışır. Çevresindeki insanları kendi ile birlikte olmaya mecbur eder. Onlar, kendilerinin gerçek dışı imkânlarından, yerine getirilmesi mümkün olmayan planları hakkında konuşur. Kendileri gibi etrafındaki insanları, hatta tüm insanlığı saadete ve mutluluğa eriştirebileceklerini iddia ederler. Konuşmanın süratlenmesi, onların sıçrayışlı yürüyüşüne de (Fuga İdearum) artabilir. bu dönemde konuşma kırık, sözler ve cümleler karmaşık olur. Hastalar utanma hissi olmadan küfürlü, ahlaksız ifadeler kullanır, elbiselerini çıkarabilir. Konuşmanın içeriğine bakıldığında yüksek ifadelerle zengin grandiöz sanrılar görülür. Bazı durumlarda takip sanrılarına da rastlanır. Bir kaide olarak, bu tip sanrılar emosyonel halin, hareket ve konşumanın süratlenmesi zemininde meydana gelir. Örnek bir hastanın hikayesini verecek olursak:
Resim 17: Manik eksitasyon
Hasta A. A. 37 yaşında, yakın akrabaları arasında ruhsal hastalıklara tutulan kimse yoktur. Anneden sağlam, normal kiloda ve ölçüde doğmuştur. Okul öncesi dönemde ve 10. sınıfa kadar normal büyümüştür. Üniversiteyi bitirmiştir. Bütün sınıfları başarılı bir şekilde okumuş, kişilik ve davranışında dikkati çeken herhangi bir patolojik hale rastlanmamıştır. Gençlik yıllarında dostları ve tanıdıkları arasında “sakin adam” olarak tanınmıştır. Başlangıçta öğretmen, sonra ise bakanlıkta şube müdürü olarak görev yapmıştır. 25 yaşında evlenmiş olup iki çocuğu vardır. Çalışma arkadaşlarının ve akrabalarının dediğine göre terbiyeli, işbecerir ve şen bir karaktere sahiptir. Ancak bazen sinirlenip kişiliği değişmekte, herhangi bir sebebe dayanmaksızın kişiliği değişmektedir. 23 yaşında iken sebepsiz bir şekilde bir müddet içe kapanık ve kederli olmuş, ilgi ve alakası kaybolmuş, hiçkimseyle görüşmek istememiş, evden dışarı çıkmamış. Bir ay bu müddet devam ettikten sonra, herşey normale dönmüş. Ancak o dönem tedavi için hekime müracaat etmemiş. Bu durumun sebebi sorulduğunda “Herkesin hayatında böyle haller olur” diyerek cevap vermiştir. 37 yaşında dereceli bir şekilde ruh hali değişmiş, psikomotor aktivitesi günbegün artmaya başlamıştır. İşyerinde kendisinden istenen görevleri ve ricaları büyük bir arzu ve hevesle yerine getirmiş. Bu dönemde, yönetim birimlerine çeşitli teklifler götürmeye başlamış, en zor işleri bile yalnız başına yapabileceğini iddia etmiş. “Bakanlığın yönetim tarzını kökünden değiştirmek ve gece gündüz çalışmak lazımdır” diyormuş. Bir süre sonra durumu biraz daha ağırlaşarak, kendisini gereksiz bir şekilde tanımlamaya, yüksek sesle konuşmaya ve kahkaha ile gülmeye, eskiden ona has olmayan uygunsuz şakalar yapmaya başlamış. Aile üyelerinin dediğine göre boş zamanlarında akrabalarını ziyaret ediyor veya mağazaları gezmeye sarf ediyormuş. Mağazalardan gereksiz şeyler alıyor, çalıştığı yerde mutlaka Moskova’ya, merkezi bakanlık yönetimine gönderilmesini, tekliflerini hemen hayata geçirilmesini talep edermiş.
Tedavi merkezine (Stasionara) alınırken teşhisi, Manik Depressif Psikoz (MDP)’un manik fazı olarak kabul edilmiştir. Tedaviden bir ay sonra remisyona girmiş bir vaziyette evine gönderilmiştir. 3 yıl sonra, yeniden 1977. yılda tedaviye başlanmış, 1980, 1982, 1986 ve 1988. yıllarda durumunun kötüleşmesi ile ilgili olarak tedavi merkezine gönderilmiş, her seferinde yaklaşık bir ay süre ile tedavi edildikten sonra taburcu edilmiştir.
Hastada her defasında manik atak gözlenmiştir. Son kez tedaviye alındığında konuşmanın artması, psikomotor aktivasyon ve ruhî halin yükselmesi tesbit edilmiştir. Hastanın dediğine göre, iş yerinde “Haddinden fazla” çalışır olmuş, bütün talepleri “başarılı bir şekilde” yerine getiriyormuş, kendinde “tükenmez güç” ve “enerji” hissediyormuş. Sık sık eş, dost ve akrabalarını telefonla arar, onların hal ve hareketlerini sorarmış. Bazılarını ise olmadık zamanlarda ziyaretine gidermiş, aynı zamanda onlara kucak dolusu vaadlerde bulunurmuş, yorulmak bilmeden devamlı konuşur ve etrafındaki insanları neşelendirmeye ve eğlendirmeye meyil gösterirmiş. 1987. yılda kısa süreli bir depressif atak gözlenmiştir. Hastalık hafif geçtiğinden (baş ağrıları, yorgunluk, hafif uyku bozukluğu, az konuşmak v.s.) yatarak tedaviye gerek duyulmamış, ayakta takip şeklinde tedavi olunmuştur.
Son kez tedavi merkezine alınırken, ruhsal durumu çevresini ve kendisini algılaması bozulmamış durumdaydı. Doktorun sonularına memnuniyetle cevap verir, çokca konuşur, konuşma esnasında sık sık konudan uzaklaşır, başka konulara atlar, zaman zaman yerinden sıçrayarak dışarı gitmek ister, odanın içinde gidip gelir, ellerini ovuşturur vaziyetteydi. Bu dönemde hasta kendisini hasta kabul etmiyor. “Sağ ve salimim, şikayetim yoktur” diyor. Hastahaneye getirilmesinden dolayı eşini suçluyor. “Ne olsun ki, yatmıyorum, o, kendi hastadır, tedaviye onun ihtiyacı vardır” diyor, “İş arkadaşlarını çağırın, onlardan sorun, ben nasıl işliyorum. Hepsinin işini ben yapıyorum.” Hasta kendisini her şeye razı gibi gösterip, rica eder ki, onu bu dakikada eve göndersinler. Çünkü onu “büyük işler” gözlemektedir. Hastahanede kendisini “şen ve aktif görür” sohbetlere katılır, kimseye ihtiyaç göstermeden teşebbüsü kendi eline almaya çalışır. Hareketlerine öz eleştiri yapamamaktadır.
MDP, genellikle, somatik bozukluklarla birlikte gider. Hastalığın her iki fazında da, hastalar kilo kaybederler. Manik fazda, hastanın iştahının artmasına rağmen, hastanın çok aktif olması, aşırı hareket etmesi, uykusunun bozulması sonucunda kilo kaybetmektedir. Depresyon döneminde ise kilo kaybı, iştahın kaybolması, umumî tonusun zayıflaması sonucunda ortaya çıkmaktadır. Hastalığın her iki fazında da hastalar az yatar, vejetatif bozukluklar ortaya çıkar. Bu dönemlerde, sempatik sinir sisteminin tonusu arttığı için nabız süratlenir. Kan basıncı yükselir, göz bebekleri genişler, kabızlık ortaya çıkar. Solunum faaliyeti manik fazda artar, depresyon döneminde ise seyrek, yüzeysel, ancak arada bir derinden bir nefes almalarla seyretmektedir. Manik dönemde normalden fazla ter ve göz yaşı ifrazatı olduğu halde, depresyon fazında bu prosesler azalır. Hastalar kederli moodda olmalarına rağmen gözyaşı akıtamazlar, ağız kuruluğundan şikayet ederler. Manik fazda iştahın ve cinsel isteğin artması, depressif fazda ise aksine zayıflaması kaydedilir. Kadınlarda aybaşı ritminin bozulması, MDP döneminde sık sık görülen belirtilerdendir. Bu dönemlerde kan biokimyasında da ciddî bozukluklar gözlenebilir. Depressif fazda genel oksijenlenme prosesinin azalması, kanda ve idrarda şekerin, kolesterolün ve adrenalinin yükselmesi gözlenir. Hastaların bir çoğunun saçları süratle dökülür.
Depressif dönemde idrarın hem miktarı, hem de yoğunluğu artar, toksik etkisi güçlenir. Hastalar başağrısından, kulaklarındaki çınlamadan, kalp bölgesindeki ağrıdan şikayet ederler. Veter refleksleri azalır, akomodasyon ve konverjansı zayıflar, pupillerin ışığa reaksiyonu ise normaldir. Hastalar göz kapaklarını aralıklı olarak kırpar, pupiller normalden daha geniş görünür.
HASTALIĞIN SEYRİ ve PROGNOZU
Hastalık çoğu durumlarda (%70 kadarı) hafif seyreden affektif fazlarla birlikte olur. Ancak %30 durumlarda manik dönem ortaya çıkar. bu nedenle bipolar ve monopolar seyir tipleri ayırd edilir. Monopolar seyir gösteren hastalarda çoğu zaman depressif atak, nadir hallerde de manik ataklar gözlenir. Bipolar gidiş tipi için manik ve depressif dönemlerin birbiri peşi sıra ortaya çıkması, bu dönemlerin arasında az veya çok devam eden normal dönemlerin olması başlıca şartlardandır. Ancak bazı durumlarda manik ve depressif dönemlerin biribiri peşisıra gelişmesi, aradan normal dönemlerin olmadığı bir gidişle de ortaya çıkabilmektedir. Bir çok hastalarda nöbetler hafif şekilde, bütün hayat boyu değişmeden devam eder.
MDP.un ayrı ayrı fazlarının devametme süreleri çeşitli olabilir. Klinik gözlemlerimizde karşılaşılan ortalama seyir süresi 2-6 ay kadar olsa da, bazı durumlarda bir yıl veya daha uzun sürebilmektedir.
Remisyon dönemlerinin süresi de muhteliftir. Bazı hastalarda bütün hayat boyu yalnız bir veya iki üç atak gözlenmiş olabilir. İlk atağın başlaması, genellikle, gençlik ve orta yaş dönemine denk düşer. Ancak son yıllarda okul döneminde ve hatta okul öncesi dönemlerde de nadir de olsa, MDP teşhisi konabilmektedir. İlk atağın hangi yaşta başladığı ile ilgili olarak, hastalık atağının şiddeti ve süresi de değişmektedir. Meselâ, genç yaşlarda başlayan MDP, ataklar arası dönemin ağırlaşmadan ve daha devamlı olması ile karakterizedir. İleri yaşlarda rast gelinen ataklar, genellikle, beynin damar bozuklukları ile (ateroscleroz, hipertoni) ağırlaşır. Bu da hastalığın seyrini ve onun tedavisini zorlaştırır. Hastalık atağının olmadığı normal dönemlerde bu tip hastalarda hafızanın zayıflaması, ruhî halin değişkenliği (labilitesi) gözlenir.
MDP ataklarının dış etkenlerle, genellikle hiçbir ilgisi gözlenmemektedir. Yani sadece endojen bir proses gibi ortaya çıkmaktadır. Ancak bir çok durumlarda da ataklar herhangibir sebeple de ilişkili görülmektedir.
Ataklar, çoğu zaman, tedricen başlıyor, bir kaç gün (bazen hafta) sonra şiddetlenme aşamasına ulaşıyor, sonra da yavaş yavaş şiddeti azalıp kayboluyor. Ancak yukarıda da belirttiğimiz gibi zaman zaman bir ataktan hemen diğerine geçmekte mümkün olmaktadır.
Şizofreniden farklı olarak MDP.un prognozu daha iyidir. Bu hastalık döneminde, kişiliğin değişmesi ve normal psişik faaliyetin dikkate çarpan olumsuz değişmesi görülmemektedir. Zaman zaman gözlenen veya ortaya çıkan, kısa süreli ataklar hiçbir iz bırakmadan geçip gider ve hatta hastanın yaşayışını ve iş ritmini bozmaz. Atak dönemi geçtikten sonra kişi iş aktivitesine tekrar başlar, gündelik hayatına ve yakın çevresi ile ilişkilerini tekrardan kurar. Bazı durumlarda ise atak uzun süre devam eden, hasta aylarca hastahaneden çıkamaz, bu nedenle de bu süre içerisinde iş yapabilme yeteneği ve bireysel psikososyal uyumu bozulabilmektedir. Prognoz açısından bakıldığından bipolar seyir gösteren hastalar, diğerlerine göre daha kötü bir seyir izlemektedir. Atipik ataklarla giden formalar ise daha kötü ve uzun süren ataklar şeklinde cereyan etmektedir.
ETİYOLOJİ ve PATOGENEZ
MDP.un etyolojisi bugüne kadar, açıkça ortaya konamamıştır. Çoğu araştırmacılar, hastalığın kaynağının endojen karakterli olduğunu ileri sürmektedir. Hastalığın genetik bir geçişle ortaya çıkabileceğini gösteren bir çok örnekler ve çalışmalar vardır. A. V. Snejnevski’nin (1982) çalışmalarına göre bu hastalığın aileden geçme oranı %35-46’dır. Kabaum’a göre MDP, dizigot ikizler arasında %20-25, monozigot ikizler arasında ise %66-96 oranında görülmektedir. Bu da göstermektedir ki, hastalık dominant tek bir gen vasıtası geçmektedir, iddiasını desteklemektedir. Bu hipotezin taraftarları, affektif psikozların meydana çıkmasında etkisi olan X-Kromozom ile bazı genlerin birleşmesini mümkün hesap etmektedir ve MDP’a bu yolla geliştiğini isbata çalışmaktadırlar.
MDP’un oluşmasında yaşın, cinsin, endokrin bozuklukların (Basedow Hastalığı) bulunmasının önemi vardır. Ancak endokrin tedaviye rağmen, psikoz ortadan kaldırılamamaktadır.
Kadınlar arasında hastalık, genellikle, aybaşı, doğum ve geriye gelişim dönemi ile ilgili başlamaktadır. Ancak, birçok dış etkenlerin rolünü de (meselâ, enfeksiyonlar, intoksikasyonlar, ruhsal travmalar v.s.) değerlendirmek gerekir.
Y. L. Nuller’in (1988) bildirdiğine göre, hastalığın ilk ataklarının %13-20’si, yenileyen atakların ise %17-21’i bu gösterilen etkenlerin tesiri ile başlamaktadır. Ancak çoğu yazarların düşüncesine göre manik ya da depressif hecmelerin ortaya çıkması hiçbir dış etkene bağlı değildir.
Son yıllarda hastalığın patogenezini biokimyasal etkenlerle ilgilendirmek gayreti görülmektedir. Bu bakımdan monoaminlerin, steroid hormonların ve su-elektrolid dönüşümünün bozulmaları etyolojik bir faktör, stress neticesinde oluşan sonuçlar gibi değerlendirilmektedir. Bir çok araştırıcı tarafından isbat olunmuştur ki, depresyon döneminde beyin dokularında Noradrenalin’in miktarı azalmakta, manik dönemde ise artmaktadır.
Neurotransmitterlerden katekolaminlerin rolünü de belirtmek gerekir. Son yıllarda yoğun bir şekilde öğrenilmeye başlanmış enkefalinlerin ve endorfinlerin araştırılması önemli bir ehemmiyet kazanmıştır.
AYIRICI TEŞHİS
Hastalığın Bazı Tipik Özellikleri:
Ataklarla ortaya çıkan manik ve depressif hecmelerin olması, atakların kendiliğinden (yani dış etkenlere balı olmadan) başlaması, ataklar arası dönemde rezidüel semptomların olmaması teşhisi oldukça kolaylaştırmaktadır. Çoğu durumlarda MDP’u rekürrent şizofreniden ayırmak gerekmektedir. Şizofreninin bu tipinde affektif belirtilerin oldukça fazla miktarda ortaya çıkması ve rezidüel semptomların azlığı ayırıcı teşhisi zorlaştırır.
Bazı MDP’u hastalarda sanrıların ortaya çıkması, bazı katatonik belirtilerin bulunması, şizofreninin diğer tiplerinden onu ayırmamızı gerektirmektedir. Bu gibi durumlara da şizofreniden farklı olarak MDP’u hastalarla iletişim kurmak kolay olmaktadır ve bu hastalarda negatif belirtiler görülmemektedir. Atak geçtikten sonra kişiliğin değişmesi ile ilgili belirtiler yoksa ve hastanın normal psişik özellikleri yeniden ortaya çıkarsa zorluk çekmeden MDP teşhisini tasdik etmek mümkündür.
Bazen manik atakları, enfeksiyon ve intoksikasyon psikozlarından ayırmak gerekir. Bu durumlarda, hastalığın anamnezine, ve bu tip psikozlar için karakteristik olan genel düşkünlük ve yorgunluk belirtilerine dikkat etmek gerekir.
MDP ataklarını MSS’in organik bozukluklarından, bu çerçevede travmatik bozukluklarda, beyin tümörlerinden, sifilizden ayırmak kolaydır. Bu durumlarda, bu hastalıkların spesifik belirtilerine, akıl zayıflığının olmasına, organik bozukluklara, paraklinik incelemelerin neticelerine dikkat etmek teşhisi çabuk komaya imkan vermektedir.
Bazı durumlarda MDP’un depressif ataklarını, involusyonel depresyondan ayırmak zorluk çıkarabilir. Bilindiği gibi, involusyonel depresyonlar, bir kaide olarak, heyecan ve keder ahvaliruhiyesi çerçevesinde, elem verici sanrılarla cereyan eder. Daha önceki dönemlerde bu tip atakların olmaması ve hastalığın 45-50 yaşından sonra başlaması da teşhisi involusyonel psikoz lehine çevirmektedir.
MDP’u beyin damarlarının ateroselerozu ile ilgili meydana çıkan depresyonlardan ayırmak zor değildir. Bu dönemde beyin damarlarının bozukluğunu ortaya çıkaran karakteristik yönler; başağrıları, kulaklarda çınlama, ezginlik hissi, hafızanın zayıflaması ve diğer belirtilere dikkat etmek gerekir.
Epilepsi döneminde ortaya çıkan affektif bozukluklar MDP’den farklı olarak gerginlik ve sıkıntılı bir görünüş temelinde başlamaktadır ve disforik belirtilerle karakterize olunur. Sanrısal fikirleri MDP’de rastlanan kendini suçlama, kendini küçültme ve aşağılama şeklinde değil, gemginlik ve gerginlik temelinde ortaya çıkar.
MDP’ları reaktif depresyonlardan ayırmak bazı durumlarda o kadar kolay olmamaktadır. Özellikle maskelenmiş (süst gidişli) depresyonları ayırmak zordur. Ancak, unutmamak lazımdır ki, reaktif depresyonlarda psişik sarsıntıların olması temel şartlardandır. Hastalığın tam doğru bir anamnezinin, tedavisinin, özellikle psikoterapatik etki araçlarının çabukça tesir etmesi teşhisinin doğrulanmasına imkan vermektedir.
TEDAVİ
MDP’a tutulmuş hastaların tedavisi patolojik prosesin aşamasından, klinik özelliklerinden, hastanın yaşından ve diğer yönlerine bağlı olarak yürütülür. Çağdaş psikoformakolojik preparatlar, özellikle antidepresanlar, MDP’un tedavisinde başlıca yer tutmaktadır. Bütün antidepresanları üç gruba ayırmak genel kabul görmüş bir yaklaşımdır. Buna göre;
1- Monoaminoksidoz (MAO) İnhibitörleri. (İprozid, Nialamid, Nuredal, Transamin, Nardil)
2- Stimüle edici etki gösteren Trisiklik Antidepresonlar (Tofranil, Melipramin, Triptizol, Kerfonal)
3- Sakinleştirici etki gösteren Antidepresonlar: (Amitriptilin)
Bunlardan ilave olarak “Atipik Antidepresonlar olarak adlanan maddelerde (pirazidol ve buna benzer maddeler) vardır.
Klasik depresyonu tedavi etmek için stimüle edici ve timoleptik tesir gösteren preparatlardan (melipramin, pirazidol) geniş olarak yararlanılmaktadır. Melipramin’in 100-300 mg; pirazidol 200-400 mg dozlarda vermek uygundur. Bu ilaçları tedavinin başlangıcında enjeksiyon şeklinde (i.m. veya i.v.), sonra ise (1-2 haftadan sonra) oral olarak vermek uygun görülmektedir. Optimal terapotik dozu tedricen ulaşmak gerekmektedir.
Bu ilaçların etkisi neticesinde başlangıçta hareketlerin kısıtlanması, sonra ise psişik durumun iyileşmesi gözlenir. Motor aktivitenin düzelmesinin, psişik yapının düzelmesine nisbeten daha çabuk ortaya çıkması ciddi bir korku oluşturabilir. Bu durumlarda hasta intihara teşebbüs edebilir. Uygulanan tedavi neticesinde ahvaliruhiye ne kadar çabuk düzelirse, hastalığın gidişi de bir o kadar çabuk iyileşir. Yukarıda ismi geçen ilaçların bazı yan etkilerini (ağızda kuruluk, susuzluk, kabızlık, idrar atımının azalması, allerjik dermatitler v.s.) de dikkate almak gerekmektedir. Stimüle edici antidepsanlar ile MAO inhibitörlerini birlikte kullanmak doğru değildir. Ayrıca derealizasyon bulguları, anestetik depresyon (anestezia delerosa) bulguları olursa yine stimüle edici antidepresan ilaçları kullanmak doğru değildir. “Saf siklotimik depresyon”da tedavi melipramin, azafen, pirazodil (düşük dozlarda) gibi ilaçları başarılı bir şekilde kullanmak mümkündür. Meselâ; Azafen’i 20-50 mgr dozlardan başlayarak 150 mgr’a kadar çıkarmak uygundur. Pirazidol’ün ve melipramin’in dozları da 50-150 mgr arasında olmalıdır. Dikkate çarpacak oranda heyecanlı, sıkıntılı ve gergin depresyonlarda stimüle edici etkisi olan antidepresif ilaçları kullanmak uygun değildir. Bu durumlardan sakinleştirici özellikleri nedeniyle de Amitriptilin’i 150-300 mgr dozlarda kullanmak gerekir. Raptus (aniden başlayan, son derece önemli) huzursuz elem reaksiyonudur. Bu duruma düşen hastalar ani olarak intihara başvurabilirler.) belirtisi olursa tedaviye Tizersin’le başlamak daha iyidir. Başlangıçta bunu küçük dozlarla 25 mgr İ. V., daha sonra ise 50-100 mgr İ. M. vermek gerekir. Depressif-paranoid belirtiler görüldüğünde ise (Kotar Sendromu) antidepressif ilaçların yanında nöroleptikler de (haloperidol, tizersin, aminazin) birlikte verilmelidir. Çoğu antidepresanların tedaviye tesiri onların intersellüler uyarıları aktarma sinapslara etkisi ile ilgilidir. Antidepresanların tesiri altında sinir hücrelerinin bazı mediatörlerinin (norodrenalin, seratonin) etkisi güçlenir. MAO inhibitörlerinin tesiri altında ise Monoaminooksidoz’ın sentezi azalmaktadır. Trisiklik antidepresanlar kolinolitik etkiye sahiptir.
Antidepresanların geniş olarak kullanılmasının yanında diğer tedavi yöntemleri de önemlerini yitirmemişlerdir. Meselâ; uzun süren, ilaçlara karşı dirençli olan depresyonlarda EKT de geniş olarak uygulanmaktadır.
Lityum preparatları MDP’da geniş olarak uygulanmaktadır. Ancak lityumun dozu, kan seviyesinin tesbiti ile ayarlanmalıdır. Lityumun terapotik dozu 600-1800 mgr arasındadır. Manik akatları kontrol altına alabilmek için nörolojik ve sedatif etkili ilaçlardan (majeptil, haloperidol, aminazin, tizersin, klorprotiksen v.s.) çokça istifade edilmektedir. Bu ilaçların etkisi ile psikomotor aktivasyon, uyanıklık, irritabilite gibi belirtiler kontrol altına alınabilmektedir. Hastaların genel durumu ve uykusu normale döner. MDP’lu hastalarda nöroleptiklerle tedavi, ekstrapramidal yan etkileri düzelten sikladol, romparkin, parkopan v.s. gibi ilaçlar kullanılmadan yürütülür.
Manik ataklarda lityum preparatları (lityum karbonat, lityum oksibutirat) aktivasyonu kısa sürede ortadan kaldıracak bir ilaç olarak da kullanılabilir. Bu dönemde lityumun dozu 1000-2000 mgr ve daha çok olmalıdır. Ancak lityumun kan seviyesi 0.6-0.7 m.mol/l’den daha yüksek olmamalıdır. Gerekirse lityumun verilmesi 2-3 ay kadar uzatılabilir.
MDP tedavisinin ilk haftalarında hastalar ciddi olarak gözlem altında tutulmalıdır. “Açık Kapı” sistemine geçmek için acele etmemek gerekir. Ancak bazı durumlarda -özellikle MDP’un hafif geçen tiplerinde hastaları ayakta tedavi etmek mümkündür. Hastaların iş yapabilme yeteneklerinin tekrardan kazanılabilmesi için çalışmak gerekir. Bu amaçla çeşitli psikoterapatik yöntemlerden ve spor faaliyetlerinden istifade edilmelidir. Psikoterapatik tedbirlerden esas amaç, hastaları normal hayatlarına döndürmek ve rehabilitasyonlarını temin etmektir.
BİLİRKİŞİLİK MESELELERİ
Prosesin şiddetlenmesi döneminde hastalar iş yapabilme yeteneklerini, bir kaide olarak, ya tam veya kısmî olarak kaybederler. Hastalar iyileştiklerinde tam manası ile iş yapabilme kabiliyetlerini tekrar kazanırlar. Hatta bazen ihtisaslarını artırmağa, yeni birikimler elde etmeye gayret gösterir ve bu amaçlarına kolaylıkla ulaşırlar. Çabuk çabuk ortaya çıkan ve uzun süre devam eden ataklarda hastalık kronik karakter alır ve uzun süreler iş yapabilme kabiliyetinin zayıflamasına veya kaybolmasına neden olur. İş yapabilme kabiliyetinin derecesini tayin ederken şahsın ferdî hususiyetleri, çalıştığı alan, yaptığı işin ağırlığı veya hafifliği gözönüne alınmalıdır.
Atak zamanı (özellikle ağır geçen ataklarda) hastalar şuursuz olur ve yaptıkları suç eylemleri için mesuliyet taşımazlar. Zayıf olarak ortaya çıkan ataklarda, o cümleden, siklotimik ataklar döneminde şuur durumunu tayin etmek zorluk oluşturur ve çok dikkatli bir incelemeyi gerektirir.