Nevrozlar
Nevrozlar; sinir sisteminin fonksiyonel bozukluğu sonucunda ortaya çıkan, çeşitli nörolojik ve psişik belirtilerle, bu çerçevede, emosyonel labilite, fiziksel ve ruhsal yorgunluk, somatik şikayetler ve başka bunun gibi patolojik durumlarla ortaya çıkan hastalıklardır. “Nevroz” terimini ilk defa 1776 yılında Hollandalı hekim U. Gullen tarafından önerilmiştir. XIX. asrın sonlarına kadar bazı somatik, nörolojik, ruhsal ve diğer hastalıklar nevrozlar gibi kabul edilirdi. F. Pinel körlüğü, sağırlığı, bağırsak tıkanıklığını, tetanus hastalığınıda nevroz olduğunu düşünüyordu. M. Romberg ise hatta felçleri, beyin sifilizini, periferik sinir sisteminin hastalıklarını nevrozlar gibi takdim etmeye gayret göstermişlerdir. XIX. asrın sonuna doğru patoloji anatomiyanın, histolojinin gelişmesi ile ilgili olarak nevroz konusuna yaklaşım değişmeye başladı ve onun MSS’de hiçbir değişiklik oluşturmayan, sırf fonksiyonal bir hastalık olduğu tesbit edildi. 1911 yılında P. Janet nevrozların oluşmasında psikogenlerin rolünü tesbit ederek gösterdi ki, basit reaksiyonlar (psikonörolojik belirtiler) daha karmaşık reaksiyonların (yüksek sinir faaliyetinin) uyuşmazlığı, daha doğrusu, onların dengesinin bozulması sonucunda meydana gelmektedir. Bu düşünceleri savunan P. Duboya (1912) “nevroz” terimini “psikonevroz” terimi ile değiştirmeyi önerdi.
Nevrozların çağdaş tasnifatı hâlâ da tartışmalıdır. Bazı bilim adamlarının fikrine göre nevrozların klasik üç tipi:
1. Nevrosteniya Obsessif Durumlar Nevrozu
2. Histeri ve onunla birlikte diğer nevrozlar
3. Nevrotik Durumlar,
mevcuttur.
Bunlara hipokondriyazis, depressif nevroz, fobi nevrozu, vejetanevroz v.s. de dahil edilebilir.
NEVRASTENİ
Nevrozların en yaygın tipi olan nevrasteni ilk kez 1869 yılında American Psikiyatrist C. Brid tarafından tanımlanmıştır. Yazarın düşüncelerine göre sanayinin süratli gelişmesi ile ilgili olarak oluşan stress bu hastalığın meydana çıkmasında önemli rol oynayan etkenlerdendir. Hastalığın klinik görünümünü oluşturan temel semptom yapısı astenidir. Hasta en basit bir işi gördüğü zaman bile çok çabuk yorulur, ruh hali değişir, en basit sebebe bağlı affektif tepkiler ortaya koyar. Çeşitli tiplerde ortaya çıkan uyku bozuklukları; geç uyuma, yüzeysel uyku, kabus görmeler, uykudan uyanırken kendini mutsuz hissetme v.s. gibi belirtiler tesbit edilir.
Hastalığın kliniğinde dikkati çeken üç aşamayı görmek mümkündür.
a- Hipersteniya
b- Huzursuz edici zayıflık
c- Hiposteniya
Nevrasteninin seyrinde peşpeşe zayıflık tesbit edilen bu aşamalara bazı araştırmacılar hastalığın sub-grupları gibi yaklaşır.
Hipersteni aşamasında rastlanan başlıca belirtiler; uyarana karşı hassasiyetin artması, sabırsızlık, sebatsızlık, çabuk sinirlenme ve dikkatin bozulmasıdır. Bazı durumlarda “astenik mentizm”, yani düşüncelerin karmaşıklığı tesbit edilebilir. Bir müddet geçtikten sonra hastalığın kliniği tedricen değişir, huzursuz edici zayıflık belirtileri; genel zayıflık, ruh halinin sık sık düşmesi, uykuculuk gibi belirtiler ortaya çıkar.
Hastalığın sonraki aşaması hiposteni; ruhsal ve fiziksel yorgunluğun baskın olması ile ortaya çıkar. Yukarıda belirtilen aşamaların süresi hastalığın ağırlık derecesinden, organizmanın bireysel direncinden, en önemlisi ise hastalığın oluşmasında temel bir yer tutan zararlı etkenlerin (ruhsal travmalar, gerilimli çalışma ortamı, toksik nedenler v.s.) devam etmesine bağlıdır. Bazı durumlarda hastalık aylarca devam edebilir. Bazen ise yıllarca sürebilir. Bu durumlarda kişiliğin nevrotik gelişimi ihtimalini düşünmek gerekir. O. V. Kerbikov (1958) nevrotik oluşumun başlıca nedenini uzun süre devam eden ruhsal travma ile izah etmektedir ve şahsın bu etkinin mengenesinden sıkışıp kaldığını belirtmektedir. Bu dönemde nevrotik belirtilerle birlikte hastanın kişiliğinde ortaya çıkan bazı değişiklikler (gereğinden fazla heyecan reaksiyonları, genel yorgunluk, küçük sebeplere bile sinirlenmek, affektif tepkiler ortaya koymak v.s.) ön plana çıkar ve sanki şahsın devamlı bir karakteri durumuna dönüşür. Hastalar kendi eylemlerine karşı iç görüş kazansalar da onları huzursuz eden belirtilerden sıyrılmamaktadırlar.
Nevrasteni döneminde, bir kaide olarak, vejetatif sinir sisteminin normal aktiviteleri değişir ve bunun sonucunda iç organların disfonksiyonu ortaya çıkar. Beynin kortikal ve subkortikal bölgelerinin nörodinamiğinin bozulması sonucunda oluşan bu gibi haller hiç bir organik temeli olmayan fonksiyonel bir patoloji gibi değerlendirilir.
Vejetatif sinir sisteminin bozulması neticesinde ortaya çıkan evrensel belirtilerden biri de başağrısı ve başdönmesidir. Spesifik künt, sıkıştırıcı ağrılar şeklinde olan başağrılarına hastalığın tüm dönemlerinde rastlanır. Diğer vejetatif belirtilerden nefes darlığı, kalp çarpıntısı, kalp bölgesinde künt (bazen aksine saplanıcı) ağrılar, periferin uyuşması mevcut olabilir. Bazı hastalarda gastrointestinal sisteme ait bozukluklar, meselâ, mide ve bağırsaklarda rahatsız edici hislerin duyulması, iştahın bozulması, kabızlık (veya sık sık defekasyon ihtiyacı), mide hıçkırığı, geğirme v.s. belirtiler gözlenir. Gösterilen belirtiler devamlılık arzetmez, hastanın sinirlenmesi, emosyonel gerilimin şiddetlenmesi ile ilgili olarak ortaya çıkar. Tesbit edilen subjektif şikayetlerle birlikte bazen bazı objektif belirtilerde tesbit edilir. Meselâ, taşikardi, bradikardi, kan basıncının değişmesi, terleme, akrosiyanoz, v.s. Gösterilen belirtilerin hepsi aynı döneme denk düşmez, onlar ara sıra birbiri ile yer değiştirerek ortaya çıkar.
İç organların “anormal” faaliyetini hisseden hastalar çoğu durumlarda dahiliyecilere başvururlar. Nevrozların bilimsel temellerle öğrenilmesinden, önceki dönemlerde (1950. yılların öncesi) iç organlarında şikayet eden hastaları “kalp nevrozu”, “Mide nevrozu”, “Karaciğer nevrozu” v.s. diye isimlendirirlerdi
Nevrasteniden sıkıntı çeken hastaların başlıca özelliklerinden biri de onların son derece, kendi hastalıklarını “abartmalarıdır.” Öyle ki, nevrasteni kendini ağır hasta gibi ortaya koyar, muhtelif hekimlere müracaat eder, bütün muayenelerden geçmeye gayret ederler. Gerekli psikiyatrik yardımı alamayan bu tip hastalar çabuk bir ruhî çökkünlüğe maruz kalıyorlar, pessimizme kapılıyorlar, böylelikle de hastalığın iyileşmesine değil, derinleşmesine uygunşartlar oluşturuyorlar.
Nevrastenide sık karşılaşılan belirtilerden biri de seksüel bozukluklardır. Bu gibi belirtiler son yıllarda özellikle gençler arasında yaygınlaşmaktadır.
OBSESİF-KOMPULSİF NEVROZ (SAPLANTILI ZORLANTILI NEVROZ)
Bu nevrozun en önemli yönü, hastayı rahatsız eden obsesyonların (korkular, hareketler, fikirler, hatırlamalar v.s.) olmasıdır. Hasta bu fikir ve hislerin anormalliğini, lüzumsuzluğunu idrak etmesine rağmen onlardan kurtulamamaktadır.
Bazı yazarlar bu veya diğer belirtilerin baskın olmasına bağlı olarak obsessif-kompulsif nevrozu üç klinik alt tipe ayırmaktadırlar. Bunlar: obsessif, fobik, kompulsif tiplerdir. Obsessif tipte tekrarlayan hatırlamalar, tasavvurlar, gereksiz bir şekilde evlerin pencerelerini, katlarını saymak v.s. vardır. Fobik tipte karakteristik belirti hastalıklara tutulmaktan korkmaktır. Kompulsif tipte ise hasta, kendi arzusuna bağlı olmadan kaba ve anlamsız hareketlere eğilim gösterir. Meselâ, birisine vurmak, herhangi bir eşyayı kırıp atmak, herhangi birini toplum içinde tahkir etmek v.s. Bu nevroz İngiltere’de ve A.B.D.de obsesyon, kompulsion nevrozları olarak isimlendirilir, korku (fobi) nevrozu ise ayrıca tanımlar. Hastalığın seyrinde bir tipin içinde diğer belirtilerinden görülebilmesini gözönüne alırsak yukarıda tanımlanan tiplerin göreceli bir karakter taşıdığını anlarız.
Hasta S. 28 yaşında, orta okulda kimya öğretmeni olarak çalışıyor. Evli ve iki çocukludur. Daha önceleri dikkati çeken hiçbir hastalık geçirmemiş. Yakın akrabaları arasında ruhsal hastalıklara tutulan yoktur. Annesi klimakterik döneme erken (47 yaşında) girmiş ve uzun yıllar “klimakterik nevroz” hastalığına karşı tedavi almıştır. Hastanın söylediğine göre öğrencilik yıllarında utangaç ve zayıf iradeli birisiymiş. Ancak, çalışmaya başladıktan sonra bu özellikleri yok olmuş. Görevine ve çocukların eğitimine karşı mesuliyet taşımakta. Altı aydır ise kendini hasta hissetmektedir. Ağır hastalığa, mide kanserine tutulacağından korkmaktadır. Delil olarakta 2 kg. zayıfladığını, yutkunmasının zorlaştığını ve boğazında tümöre benzer bir bezenin bulunduğunu söylüyor. Uzmanlara göre hastada kansere ait hiçbir belirti yoktur. Zayıflamasının nedeni ise az gıda almasına bağlıdır. Muayene olmak, “hastalığını” tasdikletmek için Sovyetler’in bir çok şehrinde dolanıyor, ancak her seferinde sağlam olduğunu ona söylüyorlar. Konuşma esnasında hasta kendini bedbin, ızdırap geçiren ağır hasta gibi davranmaktadır. Sorulduğunda “Hangi nedene göre kendini hasta kabul eder siniz?” Cevap verir: “Tutarlı bir nedenim yoktur, beni muayene eden doktorlara da inanmamağa hakkım yoktur. Ancak şüphelerimden kurtulamıyorum. Bazen “hasta” olmam zihnimden çıkıyor, o zaman kendimi çok sağlam hissediyorum, ancak boğazımdaki şişliği elleyince, aynaya bakarken şişkinliği görünce yeniden şüphelenmeye başlıyorum.” Hastaya ilaçlarla birlikte, (fenazepam, amitriptilin, clomipramin, vitaminler v.s.) hipnosujjestif psikoterapi verilmiş ve üç haftalık tedaviden sonra bütün şüphelerinden kurtulmuştur.
Obsessif durumlar çeşitli formalarda ortaya çıkabilir. (Ağır hastalığa tutulmak korkusu) nozofobiya, (yükseklikten korkma) agrofobiya, (Geniş cadde ve meydanlardan geçememek), yakınlarını kaybetmek, evde yalnız kalmaktan korkmak (monofobia), aklını kaybetmek, ruhsal hastalıklara tutulmak korkusu, (psikofobiaya v.s.), kendilerindeki korku ve şüpheleri azaltmak amacı ile bazan hastalar çeşitli rituellerden, “korunma hareketlerinden” istifade ederler. Bir hasta gün boyunca ona hiçbir hasta dokunmaması için, sabah evden çıkarken gözünü kapatarak üç kez evinin duvarını öpermiş. Başka bir hasta ise hiçbir enfekisyona tutulmamak için hergün bedenin muhtelif yerlerine (parmaklarına, tabanına ve kulaklarının arkasına) iyot sürermiş.
Obsessif hallerin yaygın tiplerinden biri de obsessif fikirlerdir. Bu dönemde, içeriksiz “sağlam olmayan idrak” denilen belirti gözlenir. Bu tip hastalar herkesçe bilinen, isbata ihtiyacı olmayan, genellikle, manasız fikirleri “tekrarlamaya”, “çiğnemeye” ihtiyaç duyar, çevresindeki insanlara anlamsız sualler sorar, tartışmadan sanki zevk alır. Bu tip hastalar şöyle sualler sorabilirler. Niçin süt beyaz, yağ ise sarı renklidir? Niçin gözler kafanın yukarısında, dişler ise onun altında yerleşmiştir? Niçin hayvanlar insanlar gibi konuşamamakta ve dört ayağı üzerine yürüyor?
Bu grup nevroz çerçevesinde dikkatten geçirilmesi amaca uygun olan, literatürde “Gözleme (bekleme) nevrozu” olarak isimlendirilen sendromun analizinde, demeklazımdır ki, bu da kendi klinik ve patogenetik özelliklerine göre bu grubun bir varyantıdır. Bu sendromun temel yönü bütün nevrozların gelişiminde rol oynayan psişik travmaların hastanın gereksiz anksiyete ve heyecana sebep olan hastalık durumu ortaya çıkmaktadır. Öyle ki, hasta yaptığı en basit hareketleri dahi yaparken anksiyete hissetmekte, onu yapamayacağını iddia etmektedir. Meselâ, geceleri uyuyamayacağından, sınavda öğretmene iyi cevap veremeyeceğinden v.s. korkuyor, heyecan geçiriyor. Bu sendromun oluşması sonucunda konuşma bozulur (kekeleme), empotans, uyku bozuklukları v.s. meydana gelir. 25 yıl yüksek okulda ders vermiş bir hoca, bu grup nevroza tutulduğunda, anfiye girmeye korkuyor, dersi anlatamayacağından endişe duyarak aylarca işine gidememiştir.
Seyrine göre bu grup nevrozlar, genellikle, daha uzun devam eder. Onların tedavisi de oldukça zordur.
HİSTERİK NEVROZ
Histeri eski dönemlerden beri bilinen bir hastalıktır. Eski devirlerde bu hastalığın ancak kadınlarda bulunduğuna ve rahimin “azarak bedende gezmesi” ile ilgili olduğuna inanılırdı. Histeri adı da bu bağlantıdan alınmıştır. Latince hystera= rahim demektir) Ancak XVII. asırda Fransız hekim Şarl Lerva gösterdi ki, histeri erkeklerde ve çocuklarda da bulunabilir.
Histerinin klinik görünümü oldukça zengin olup, hastanın yaşadığı sosyal çevre, onun entellektüel seviyesini, yaşı ve diğer etkenler hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasına etki ederler. Hastalığın başlıca özelliği motor ve emosyonal dünyaya ait fonksiyonel bozuklukların olması, hastanın kolaylıkla telkin almaya müsait olmasıdır. Dikkati çeken diğer birhusus da onların kendi hareketlerine “özel” bir ilgi beslemesidir. Bir taraftan tedavi olmayı isteyerek hekime gelir, diğer taraftan ise hastalıktan kurtulmak istemez, sanki bu hareketler ona zevk verir.
Histeri hastalığı, genellikle, histerik kişilik bozukluğu olan şahıslarda, İ. Pavlov’un belirlediği gibi signal sistemi zayıf, bediî tipe mensup olan bireylerde görülür.
Hastalığın klinik belirtilerini sistemleştirerek onları üç gruba bölmek mümkündür.
1. Histerik konvülziyonlar
2. Vejetatif ve motor fonksiyonları histerik bozuklukları
3. Histerik ruhsal bozukluklar
Histerik konvülziyonlar çok çeşitli şekillerde, hastanın yaşadığı sosyal çevrenin başlıca özelliklerini yansıtarak ortaya çıkar. Meselâ, geçen yüzyılın ikinci yarısında Fransa’da meşhur nöropsikiyatrist Şarko’nun tanımladığı “Histeri Yayı” (hasta yalnız ayak parmaklarına ve başının tepe ve alın bölgesine dayanarak bütün bedenini yay şeklinde yukarı kaldırıp bu durumda uzunca bir süre durmaktadır. Buna “Şarko Yayı” da denilmektedir. Şu anda çok az rastlanmaktadır. (Resim: 27)
Resim 27
Resim 27: Histerik atak esnasında hastaların muhtelif görünümleri
Savaş yıllarında ve ondan yıllar sonra histerik nöbetler çoğu zaman aşağıdaki şekilde olmuştur. Hasta kendini askere (veya komandoya) benzeterek “Hurra”, “hücum” diye bağırarak herkesi onun peşinden gelmeye çağırırmış. Yahutta ellerini yukarı kaldırarak “teslim oluyoruz” diyerek esir rolüne girermiş. Zamanımızda histerik nöbetler yerine, iç organların fonksiyonel, motor ve duyu ile ilgili bozukluklarına bırakmıştır. Böyle nöbetlerde periferin histerik felci, lokal konvülzionlar, titreme hareketleri gözlenir, bazen ise aynı organlarda ağrılar tesbit edilir.
Epileptik konvülziyonlardan farklı olarak, histerik nöbetlerde, nöbet aşamaları peşpeşe olmuyor (evvel tonik sonra klonik), atak kaotik, hastanın arzu ve isteğini yansıtan içerikte olup, aslında gösteriş özelliği taşımaktadır. Çeşitli ilaçlardan ve telkin araçlarından yararlanmak suretiyle ataklar kontrol altına alınabilir.
Histerik konvülziyonların diğer bir özelliği de, o da epileptik konvülziyonlardan farklı olarak bu atakların daha mülayim, aurasız ve şuurun tam bozulmadan ortaya çıkmasıdır. Atak esnasında hasta ihtiyatla, ustaca, uygun bir yere (çimenlik, yatak, halı v.s.) yıkılır. Atak 30-40 dakika ve daha uzun devam edebilir. Bu dönemde pupil ışık refleksi normal, hastanın dil ve dudakları genellikle yaralanmıyor ve enürezis, enkoprezis olmuyor.
Vejetatif ve motor fonksiyonların histerik bozuklukları, genellikle, ataktan sonra (tortu belirtiler gibi) ortaya çıkar. Sıkça rastlanan belirtilerden histerik stuporu, hiperkinezileri, hastanın kendi dengesini ve yürüyüşünü kaybetmesini, asteniya-abaziyan’ı (ayakları üzerine durma ve yürümenin bozulması), adale kontrak türleri (boynun eğilmesi, omuz kaslarının hareketsizliği v.s.) görmek mümkündür. Hastalığın kimliğinde kimi zaman ataklarla ilgili meydana çıkan konuşma bozuklukları da olur. Bu gibi durumlarda mutizmi, kekelemeyi, afoniyası (sesin çıkmaması) göstermek mümkündür. İlginç olanı, hasta öksürürken veya aksırırken afoni gözlenmiyor, bu durum ancak konuşmada ortaya çıkıyor.
Hastalarda deri hissinin bozulması da sıkça gözlenir. Meselâ, kolun heryerinde his alındığı halde elde, eldiven bölgesinde his kaybolabiliyor veya çorabın örttüğü saha hissizleşebiliyor v.s. Bazen görme yeteneği geçici olarak bozuluyor. Bu tip bozukluk görmenin zayıflamasından tam körlüğe (amauroz) kadar olabilmektedir. Aynı tür bozukluk işitme, koklama ve tad duyularında da olabilir.
Vejetatif bozuklukların yaygın bir tipi boğazda “Histerik Yumruk (yumak)” olmasıdır. Bu zaman hasta konuşma ve solunum kabiliyetinin zorlaştığını söyler, boğazında ona engel olan yumağa benzer bir kütle varlığından şikayet eder. Stresi altında bu daha da artar, diğer bölgelerinde ağrılar v.s. olur. Bazı hastalarda korkular, histerik tipli ataklar da gözlenebilir.
ÇOCUKLARDA NEVROZLARIN ÖZELLİKLERİ
Çocuklarda karşılaşılan nevrozun seyrine ve klinik özelliklerine etki eden başlıca cihet tam gelişmemiş olan sinir sistemidir. G. E. Suhareva (1974) belirtmiştir ki, eğer çocuk küçük yaşlarında önlerine çıkabilecek eğitimi ve fiziki hazırlığı uygun değilse bu tip çocuklar kolaylıkla nevroza tutulurlar.
En küçük yaşlarda meydana çıkan nevroz belirtileri bazen düzenli anne ilişkisi olmamasından kaynaklanır. Annesinden ayrılmış çocuk, uzun süre (bir kaç gün, hafta) onu görmediğinde ruh hali değişir, uykusu bozulur, göz yaşları içerisinde annesini özler. Bazen ise tersine anne kendi yavrusuna lazım gelen sevgiyi göstermiyor, onu sıkça cezalandırıyor v.s. Her iki durumda annenin yaklaşımı çocuğun ruh dünyasında ciddî çatışmalara ve nevrotik yapının gelişmesine neden olacaktır.
Anne ve babanın, ailenin diğer üyelerinin (dede, büyük anne, abla, kardeş) çocuğa karşı farklı, bazen, zıt yönde iletişim kurmakta, çocuğa farklı farklı davranılmaktadır. Bu durum nevrotik belirtilerin ortaya çıkmasına neden olur. Babanın sert ve otoriter, annenin ise mülayim ve hassas olması çocuğun sinir sistemine oldukça olumsuz etki gösterir. Öyle ki, sinir sisteminin gerginleşmesi için uygun ortam oluşturur. En korkulan faktörlerden biri de çocuğun erköyün (nazlı) terbiye edilmesidir. Çocuğun yaşı büyüdükçe aile içi ilişkilerin etkisi de güçlenir. Anne ile baba arasındaki ilişkiler bozuk olursa, evde sıkça ortaya çıkan tartışma ve kavgalar, hakaretli sözler, özellikle ailenin dağılması, boşanmanın meydana gelmesi çocuklarda nevrozların oluşması için uygun ortam oluşturur. Ailede iki veya daha çok çabuk olursa bir yön asla unutulmamalıdır. Yaşına ve cinsiyetine bakmadan, anne babanın onlara sevgi ve yaklaşımı aynı olmalıdır. Okul çağı çocukları arasında nevrozların oluşmasında başlıca rol oynayan etkenlerden biri çocuğun stress altında çalışmasıdır.
Çocuğun üstün başarı içerisinde görmek isteyen aileler, bazen kendi çocuklarının fizilsel güç ve zeka seviyelerini dikkate almadan onu çok çalışmaya, uğraşmaya zorluyorlar, dinlenmekten, harmonik gelişimin temel elementlerinden olan yaşıtları ile oyuna katılmak ve oyun kurmak eylemlerinden mahrum bırakılırlar. Ev ortamının kötü olması (dar, kirli v.s.) kötü alışkanlıkların (sigara, içki) bulunması da nevroza neden olan etkenlerdendir.
Çocuk yaşlarında ortaya çıkan nevrozun başlıca tipleri histeri ve nevrastenidir. Elbette diğer nevrotik hallere de, örneğin, fobik sendrom, enürezis, anoreksiya nevrozu v.s. gibi durumlarla da sıkça karşılaşılmaktadır. Histerik nevroz çocuklarda da, böyüklerde olduğu gibi cereyan eder. Ancak emosyonel reaksiyonlar onlarda daha coşkun ortaya çıkar. Bu tip çocukların kişiliğinde yaşıtlarına karşı umursamazlık, hatta vicdansız ve gaddar gibi münasebetler tesbit edilir. Bazen histerik reaksiyonlar astaziya-abaziya, mutizm, kekeleme gibi belirtilerin meydana çıkmasına sebeb olur. Bu tip çocuklarda fantastik fikirler söylemeye, yalana yönelmeye eğilim gözlenir. Onlarla iletişim kurmak oldukça zor olur, sabırsızlık, nazlılık kısa sürede şiddetli histerik reaksiyonlara, ataklara neden olur. Çocuk kendini yere atar, bedenine zarar verir v.s.
Çocuklarda nevrasteninin seyri rengarenk belirtilerle ve onların daha şiddetli ortaya konması ile ayrışır. Okul öncesi döneminde nevrasteni genel yorgunluk, sık sık sinirlenmek, nazlılık, uyku bozuklukları gibi belirtilerle ortaya çıkar. Okul döneminde ise yukarıda belirtilen belirtilerle birlikte, uyarana karşı hassasiyetin artması, dikkatin ve hafızanın zayıflaması sonucunda ders çalışmanın zorlaşması tesbit edilir. Bazı çocuklarda ilgi alanının daralması, başladığı işin (derslerini hazırlarken, çeşitli sporları yaparken, ev işlerinde aileye yardım ederken v.s.) sonuna getirememek, derste veya televizyon izlerken uykuya kalma gibi belirtiler ortaya çıkar.
Nevrastenik çocukları karakterize eden yönlerden biri de onların gereğinden fazla hassas, daima şüpheci ve onların ilgi alanına girmeyen bütün işlere karşı olumsuz yaklaşım göstermeleridir. Bazı hastalarda obsessif-kompulsif nevroza ait belirtiler, örneğin, çeşitli fobiler (karanlıktan, evde tek kalmaktan, yükseklikten, keskin aletlerden korkma), kendine karşı güvensizlik ve başka belirtilerde çıkabilir. Çocuklarda nevrozlarda nevrasteni, bir kaide olarak, uyku bozuklukları ile birlikte seyreder. Gecenin büyük kısmını uyanık veya yarı uykulu geçiren çocuk, sabaha doğru uykuya geçer ve sabahları zorlukla uyanır. Yataktan yorgun veya yarı uykulu kalkan çocuk derse gitmekten kaçınır.
Bir taraftan sinir sisteminin ve çocuğun fizikî durumu, diğer taraftan ailede mevcud olan psikojen etkenlerin yoğunluğuna bağlı olarak nevrozların seyri karmaşıklaşabilir ve tedavisi oldukça zorlaşabilir.
Ayırıcı Teşhis:
Yeterli derecede klinik tecrübesi olan uzman için nevrozları psikozlardan ayırmak o kadar da zorluk oluşturmamaktadır. Nevrozlarda kaba ruhsal bozukluklar, hallüsinasyonlar, sanrılar, demans, katatonik belirtiler olmamaktadır. Nevroza tutulanların karakteristik yönlerinden biri de kendi şikayetlerini memnuniyetle ifade etmeleri ve sıkıntılarına karşı içgörüleri bulunmasıdır. Ancak, unutmamalı ki, bir çok ciddî ruhsal hastalıklar, meselâ, şizofreni, beyin sifilizi, MSS’in organik ve bazı somatik hastalıklar başlangıç aşamasında nevroza benzer belirtilerle başlar. Bu durumlarda yanılmamak için tam bir anamnez toplamak, röntgen, laboratuvar ve elektrofizyolojik incelemelerin neticelerini analiz etmek gerekir.
Bazı durumlarda nevrozlar, sakin seyirli şizofreniden ayırmak oldukça zorluk oluşturur. Nevroza benzer belirtilerle seyreden şizofreninin bu tipi, genellikle, dikkati çeken kaba negatif belirtiler vermemekte ve hastalar uzun süre iş güçlerini kaybetmemektedirler. Nevrozlardan farklı olarak sakin gidişli şizofreni de obsessif-kompulsif, fobik, hipokondrik-senestopatik ve diğer bu gibi belirtiler yeteri kadar kabarık ifade olunur. Obsessif durumların karakterinde ise, belirtmek gerekir ki, şizofrenide rastlanan bu belirtiler kısa sürede karmaşıklaşarak sık sık tekrar olunan, monoton ve aynı tiple hareketlere, bazen de ritüellere dönüşür.
Nevrozların kliniğinde dikkati çeken özelliklerden biri de hastanın kendisine yüksek duygulanım, kalp ağrılı ile yanaşmasıdır. Şizofrenide ise böyle belirtiler hayalî, yersiz, acaib olmasına rağmen sanki hasta rahatsız olmamaktadır ve onda dikkate çarpan emosyonel reaksiyonlara sebep olmuyor.
Etiyolojisi ve Patogenezi:
Nevrozların oluşmasında temel etken olarak ruhsal travmaların (psikogeniyaların) rolü hem eski, hem de yeni literatürde her yönü ile incelenmiştir. Bu konsepsiyaya şüphe ile bakmağa neden olacak şu anda tutarlı ilmî başka bir yaklaşım da yoktur. Ancak, bununla birlikte diğer etkenlerin önemini de dikkate almak ve psikogeniyaların kendine yeni ilmî delillerle yaklaşmaya ihtiyaç vardır. Sinir sisteminin faaliyetinin düzenlenmesinde biokimyasal, endokrin, immün ve diğer biyolojik proseslerin önemli rol oynaması artık hiç kimsede şüphe doğurmamaktadır. Sinir sisteminin irsî özelliklerini de (I. P. Pavlov’un belirdiği tipler) değerlendirmek gerekir. Yüksek sinir faaliyetinin fonksiyonel patolojisi gibi değerlendirilen nevrozların oluşmasında tesbit olunan bütün etkenleri tahlil etmeden bu hastalıkların nasıl meydana çıktığını ve gelişim mekanizmasını doğru tanımlamak mümkün değildir.
Son yıllarda, sinir sisteminin tipine bağlı olarak organizmada giden fizyolojik proseslerin, bu çerçevede, ruhsal aktivitenin değişmesi hakkında çok yazılmıştır. Sinir sisteminin immunoloji-adaptasyon prosesindeki rolünü de tesbit etsek, malum olur ki, sağlamlığı temin eden başlıca etkenlerden biri bütün sistemlerin normal ve müşterek faaliyetidir. Bu sistemlerin faaliyeti bir çok hastalıklar gibi nevrozlarında meydana çıkmasında büyük öneme haizdir. Nevrozların oluşmasında MSS’inde organik değişikliklerin olmasına dayanan görüşlere de itina ile yaklaşmak gerekir. Nihayet, kronik olarak devam eden somatik bozuklukların da nevroza sebep olabilmesi dikkate alınmalıdır.
Nevrozları ortaya çıkaran etkenleri gözden geçirerek onları başlıca üç gruba bölmek mümkündür. Klinik determinizme uymayan bu tipleme, daha çok teorik yaklaşımlara bağlıdır;
1. Temelini genetik eğilim teşkil eden yapısal faktörlere bağlayan görüş. Bu görüşün taraftarları, Fransız alimi V. A. Morel’in (1865) ileri sürdüğü dejenerasyon hakkında bilimsel yaklaşıma dayanarak genetik etkenleri ön plana çıkarmaktadır. Konstitüsyonel-bireysel özellikleri ikinci dereceli etken gibi kabul etmektedir.
2. Çevrenin zararlı etkilerini ön plana almakla, konstitusyonel-bireysel özellikleri ikinci dereceli kabul eden, ekzogen patogenetik etkenler görüyor.
3. Geçen asrın sonunda oluşmuş, batıda daha yaygın olan S. Freud’un bilinçdışının etkisine dayanan subjektif-idealistlik bakış tarzıdır.
Hayatının belirli dönemlerinde, bütün insanlar bu veya başka derecede (ister akut, isterse kronik tesir eden) ruhsal travmalara maruz kalırlar. Ancak onların hepsinde nevroz gelişmez. Nevrozları ortaya çıkaran sebepleri, onun kliniği detaylı olarak öğrenerek İ. P. Pavlov ve onun öğrencileri tesbit ettiler ki, aynı içerikli olumsuz uyarılar (psikojen etkenler) muhtelif insanlarda muhtelif nevrozlara neden olur. Birinci signal sisteminin baskın olduğu bediî tipe mensup şahıslar histerik nevroza, ikinci signal sisteminin denge oluşturduğu orta tipe mensup şahıslar ise nevrastenik nevroza tutulmaktadırlar. Elbette bu şekildeki bir tasnif mutlak bir karakter taşımamaktadır ve muhtelif geçici tipleri de mümkündür. Hele 1915. yılında E. Krepelin tesbit etmiştir ki, güçlü sarsıntı sonucunda istenilen adamda konuşmanın kaybolması veya yürüme kabiliyetinin bozulması ortaya çıkabilir. Ancak histerik nevrozuna hassas olan şahıslarda bu belirtiler en basit nedenlerden oluşabilir.
İ. P. Pavlov’un nevrizm bakış açısına dayanan E. A. Porov 1951 yılında belirlediki, obsessif-kompulsif hallerin ortaya çıkması beyin korteksi hücrelerinde ultraparadoksal fazın yasalarına uygun olarak ortaya çıkar. Öyle ki, uzun süre etki gösteren durgun epileptik odak nihayet hücrelerinin takatsizliğine (güçten düşmesine), bu da kendi bölgesinde normal sinir proseslerinin bozulmasına-psikopatolojik belirtilerin oluşmasına sebep olur.
Sovyet bilim adamı O. V. Kerbikov (1958) nevrozların ve kişilik bozukluklarının etyopatogenezini gözden geçirerek şöyle bir netice çıkarmıştır. Onların arasına ciddî bir sınır koymak uygun değildir ve buna göre de o, kişilik bozukluklarını uzun süreli nevroz olarak kabul etmiştir.
Nevrozların oluşum mekanizmasını izah eden görüşlerden biri de SSRI’da unutulmuş, daha doğrusu, yasak edilmiş S. Freud’un bilinçdışı süreçlerin oluşturduğu psikopatolojik etki görüşüdür. S. Freud’a göre bütün nevrotik haller, bu arada obsessif haller, kaynağı itibariyle seksualojik etkenlerle ilgilidir. Çocuk yaşlarında terbiye ve eğitimin etkisi ile cinsel arzuların bastırılması, bilinçdışına bastırılması daha sonra nevrozlar olarak ortaya çıkmaktadır. Çocuğun şuur altında kendine yer bulan bu duygular kapalı nevrotik kompleksler şeklinde yaşamakta ve uygun şartlar (patogenetik, patoplastik) oluşursa güncelleşerek nevrotik belirtilere dönüşmektedir.
Tedavi ve Profilaksi:
Nevrozların tedavisi kombine bir şekilde, bazı etkenler (nevrozun tipi, başlıca sendrom, organizmanın ve kişiliğin biyolojik, psikolojik özelikleri, o çerçevede ruhsal travmaya karşı bireysel reaksiyon özelliği v.s.) dikkate alınarak yapılmalıdır. Klinik tecrübeler göstermiştir ki, tek bir standart tedavi yönteminin olmaması, sosyal etkenlerin hastalığın tedavisindeki önemli yerini unutmamalıyız. Bazı bilim adamlarının optimal tedavi yöntemleri, seçerken birbirini tamamlayan üç esas tedavi tipinin (biyolojik, psikolojik ve sosyal) hepsinden yararlanmak gerekir.
Nevrozların tedavisinde psikoterapotik yöntemlerin yararlılığı yalanlanamaz bir gerçektir. Ancak dikkate almak gerekir ki, psikoterapinin etki gücü bazı etkenlerden, ilk etapta, hekimin profesyonel hazırlığına bağlıdır. Meşhur Sovyet psikoterapisti V. D. Karvasapski ve Polşa alimi S. Lederin (1989)’e göre nevrozların patogenetik psikoterapisi aşağıda belirtilen beş prensibe dayanmalıdır. Aksi takdirde psikoterapinin yararlılığına kıymet vermek mümkün değildir.
1. Hastanın emosyonel özelliklerini dikkate alarak kişiliğini, derin ve her yönüyle öğrenmelidir.
2. Nevrotik durumun ve hastalık belirtilerinin meydana çıkmasının sebebinin ve gelişim mekanizmasının ortaya konması,
3. Hastalığın, şahsın yaşam aktivitesine gösterebileceği etkinin bütün yönlerini tam şuurlu bir şekilde idrak etmek,
4. Ruhsal travmaların amaca uygun yönde ortadan kaldırılmasına yardım etmek ve lazım gelirse çevresindekileri de yardımını istemek,
5. Hastanın uygun olmayan reaksiyonlarını ve hareketlerini aksi yöne döndermek, böylelikle şahsın kendi hastalığına münasebetini değiştirmek.
Görüldüğü gibi, nevrozların psikoterapisi çağdaş yöntemlere (grupta yapılan patogenetik yöntemleri) daha büyük önem vermektedir. Bununla birlikte psikoterapinin diğer yöntemlerinden de (hipnoz altında telkin, autojen training v.s.) geniş olarak yararlanılmalıdır. Histerik nevrozun oluşturduğu mono semptomların (paraziler, felçler, kekeleme, afoni v.s.) tedavisinde, nevrostenide gözlenen astenik durumun, muhtelif ağrıların, kan basıncı değişikliklerinin, uyku bozukluklarının tedavisinde psikoterapinin klasik yöntemleri önemli bir rol oynar.
Nevrozların tedavisinde ilaç preparatları ile tedaviye, fizyoterapi yöntemlerine geniş yer verilmelidir. Nevrozların bütün tiplerinde sıkça karşılaşılan uyku bozukluklarını tedavi etmek için hipnotik etki gösteren psikofarmokolojik preparatlardan sonapaks (10-75 mgr), klorprotiksen (15-75 mgr.), fenazepam (0.5-2 mgr), tizersin (5-25 mgr) verilir. Belirtilen ilaçların yardımı ile istenen etki elde edilmezse, onları güçlendirmek amacı ile antihistaminik ilaçlardan da (dimedrol, pirolfen) yararlanmak mümkündür. Bazı hastalara uyku verici etkisi zayıf olan, ancak nevrozun diğer belirtilerine etki etmekle aynı zamanda uykuyu da düzenleyen ilaçlardan (meselâ, amitriptilin 12.5-50 mgr, pudotel 5-10 mgr, trioksazin 1-2 tbl, relanium 5-10 mgr, seduksen 25 mgr. v.d.) yararlanmak faydalıdır.
Ağır belirtilerle seyreden nevrozlar, özellikle korku, anksiyete, heyecan belirtileri olduğunda ilaçları enjeksiyon şeklinde vermek kısa süre içinde olumlu neticeler verir. Bu durumlarda tranlizanlar ile birlikte nöroleptiklerde (eglonil, leponeks, triptazin, tizersin v.s.) yararlanılabilir. Tedavi sürecinde önemli zorluklardan biri obsessif-kompulsif nevroz (özellikle fobilerin) ortadan kaldırılmasıdır. Bu tip hastaları tedavi ederken uygun yaklaşım seçmek temel şartlardandır. Fobileri oluşturan etkenleri araştırmak (analitik psikoterapi), kişi bu etkenlerden uzaklaştırmak (iş yerini değiştirmek, hastayı istirahate göndermek) ve doğru seçilmiş ilaçlardan yararlanmak gerekir. Bazı durumlarda fenazepam (orta ve büyük dozlarda), elanium-enjeksiyon şeklinde (2-4 ml. i.m/gün) frenalon 10-20 mgr, trisedil 4-10 mgr (infüzyon veya enjeksiyon şeklinde) iyi sonuçlar verir.
Nevroza tutulmuş şahıslardan, bir kaide olarak, depresyon, genel bir halsizlik (asteni), uyarana karşı hassasiyetin artması tesbit edilir. Çoğu durumlarda güçlü tesir gösteren antidepresanlara gerek kalmamaktadır. Bu amaçla amitriptilin, ludiomil, imizin 50-75 mgr/gün, gerfonal 100-250 mgr/gün, pirazidol 100-200 mgr/gün vermek daha uygundur. Asteni için verilen ilaçlardan sidnokarb, sidnofein, noratam vermek uygundur. Uyarana karşı hassasiyeti tedavi etmek için i.v. seduksen %0.5’lik 5-10 ml, %40’lık glukozdan 10-20 ml, tazepam (10-20 mgr/gün), trioksazin, meprobomat tbl. şeklinde (2-4 kez/gün) verilir.
Geçmişte yaygın olarak kullanılan ve şimdi de önemini kaybetmeyen maddelerin tatbiki de unutulmamalıdır. İnhibisyon ve eksitasyon proseslerinin dinamiğinin bozulmasını gözönüne alarak Pavlov kokteylinden (Sol. Natrii brami %1-2 200, Coff. natrii benzoisi 0.4-0.8 gr) yararlanmak uygundur. Karışıma kedi otu (valerianae) damlası ve demlemesi de ilave etmek mümkündür.
Nevrozların kombine tedavisinde vitaminlerin (B grubu, PP, C vitaminler) geniş olarak yararlanılmalıdır. Madde alış verişinin bozulması sonucunda bazen vitaminlerin gıdalarla alınması yeteri kadar olmamaktadır. Bu durumlarda onların enjeksiyon şeklinde vermek gerekir.
Hastahane şartlarında nevrozları tedavi ederken insulinden (küçük dozlarla, 5-25 ünite, sabah aç karna ve 1.5-2 saatten sonra hasta karbonhidrattan zengin kahvaltı yapmalıdır) başarı ile yararlanılabilir. Fizyoterapi yöntemlerinden su işlemlerine (sirküler duş, şapka duşu, sakinleştirici hamamlar, masaj) önem verilmelidir. Çeşitli sportif faaliyetleri (bu çerçevede, tedavi edici sporlar), muhtelif çağdaş sosyal tedbirler, açık havada gezinti çok faydalıdır.
BİLİRKİŞİLİK
Nevrozların bütün tiplerinde hastada psikotik belirtilerin olmaması ve kendine karşı içgörüsü olması nedeni ile bu tip hastalar yaptıkları suçlardan sorumludurlar. Bazen suç eyleminden sonra nevrotik duruma (genellikle, histerik reaksiyonlar) düşebilir. Bu hastalar tedavi edildikten sonra yargılanırlar.
İş gücünün uzun süreli kaybedilmesi nevrozlar için karakteristik değildir. Tedavi süresinde işten ayrılan hastalar yeniden işlerine döndürülürler. Nadir durumlarda ağır geçen nevroz, hastanın sakatlık derecesini oluşturabilir. Sakatlığa ayrılması durumu ancak, alınan tedbirler, verilen tedaviler uzun süre uygulandıktan sonra fayda vermezse tatbik edilmelidir. Bazı durumlarda hastayı hafif ise geçirmeye veya mesleğini, iş yerini değiştirmeye ihtiyaç olabilir.
Sık sık ağırlaşan ve tedavisi zorluk oluşturan nevrozlarda (ataklarla geçen histeri, ağır fobiler v.s.) bireysel çerçevede askerlik konusu karara bağlanabilir. (Geçici olarak hizmetten kurtulmak, başka alanlarda görevini yaptırmak.)
