“Narsisistik Kendilik Bozukluğu’nun Teorisi ve Tedavisi”

Jerry KATZ

Çeviri:

Gülünay Akçalı

  

Freud, narsisizm ile ilgili 1914’te yazdığı makalesinde, ilk kez erişkin narsisizmi açıklayan bir psikodinamik teori geliştirdi. Otoerotizasyondan narsisizme ve nesne sevgisine uzanan tek bir libidinal gelişim çizgisini savundu. Eğer libido narsisistik olarak egoya veya kendiliğe yatırılırsa, ilişkiler sırasında nesneye yatırılamaz.

Freud, psikanalizin ancak nesne sevgisine dayanan bir aktarım nevrozu geliştirildiğinde başarılı olduğuna inandığı için, narsisistik hastalar bu yöntem ile tedavi edilemezdi. Bu düşünceler Kohut’a kadar psikanalize hakim olan görüşlerdi.

Kohut

Kohut narsisistik patolojiyi, normal narsisistik gelişimin iki çizgisinden birinde ya da her ikisinde oluşan bir duraklama olarak açıkladı: Büyüklenmeci kendilikten köken alan kendine güven; ve idealize edilmiş ebeveyn imagosunun içselleştirilmesinden köken alan yol gösterici idealler. Sağlıklı gelişimde, çocuğun aynalanma ve idealize model ihtiyacına bakımverenlerin (kendilik nesnelerinin) empatik cevapları, kendilik nesnelerinin ve onların fonksiyonlarının içselleştirilmelerine yol açar.

Bu çizgilerin birinde veya her ikisinde oluşan gelişimsel bozukluk, kendiliğin parçalanmasına hassasiyet yaratır, bu durum da erişkin narsisistik Kendilikte görülen kaçınma, inkar, büyüklenmecilik ve idealizasyon ile savunulur.

Belki de Kohut’un en önemli katkısı narsisistik hastanın da aktarım geliştirdiği fikriydi. Ancak bu aktarım nesne sevgisine değil, karşılanmamış kendilik nesnesi ihtiyaçlarına dayanmaktaydı. Analizin amacı, dönüştürerek içselleştirme yolu ile kendilikteki bir ya da iki parçada da oluşan eksiklikleri doldurmaktır. Bu da tedavi sırasında oluşan önüne geçilemez narsisistik kırılganlıkların analist tarafından tamir edilmesi yolu ile olur.

Bu durum, empati ve uyumlamanın şifaya ulaştırdığına inanan öznelerarası ve ilişkili okullardan olan Kohut’un takipçilerinden farklıdır.

Kohut’a göre sağlık içselleştirilen kendilik nesnelerinin olgunluğuna bağlıdır. Ama kendilik ve nesne arasında tam bir ayrılma asla oluşmaz. Kendilik nesnesi terimi, önemli nesnelerin her zaman kendiliğin bir parçası olarak algılandığını anlatır.

Kohut, saldırganlığı bir güdü yada birincil bir motivasyon kaynağı olarak görmemiştir. Bunun yerine narsisistik hataların bir yan ürünü olarak değerlendirmiştir. Savunmaları, libidinal ve saldırgan görünümleri ayrı tutmak için bir yol olarak görmemiştir. Onların kendilik fonksiyonlarındaki hatadan kaynaklandığını düşünmüştür.

Masterson

 

Ayrılma-Bireyleşme

Masterson, Mahler’in ortaya koyduğu gibi, erken gelişim evrelerine ayrılma ve bireyleşme süreci gözlüğü ile bakmıştır. Masterson normal gelişimin kendiliğin nesneden ayrılması ile sonuçlandığını düşünmektedir. Terapötik yaklaşımının amacı da ayrılma sürecinin engellerini ortadan kaldırmaktır.

Mahler’in gelişimsel dizisini takiben, Masterson, narsisistik Kendilik bozukluğunun Mahler’in alıştırma alt evresinde bir gelişimsel duraklama sonucu ortaya çıktığına inanmaktadır (yaklaşık 9-18. aylarda). Bu alt evre boyunca bebek engellenmelerden habersizdir ve keşif ile büyülenmiştir- Greenacre’ın sözleriyle.

Bu alt evrede ayrı bir kendiliğin farkındalığına doğru ilerlemek için bebeğin ihtiyacı olan şey, büyüklenmeci ihtiyaçlar için annenin desteğidir: Kendi başına uzaklaşmasını ve yalnızca yeniden yakıt almak için geri dönmesini desteklemek. Ve özellikle, mesela düştüğünde olduğu gibi bebeğin iyilik halinin uygun miktarlarda onarılması.

Eğer bebek bu anne desteğini aldıysa, yeniden yakınlaşma alt evresine ilerlemek için yeterli desteği sağlamış olur. Bebek; Stern’in bakış açısı ile, anneden ayrı fakat kesişen (arayüzeyi bulunan) aklı olduğunu farkeder. Anne, her zaman çocuğun ihtiyaçlarını aynalamak için orda olamamaktadır, ve annenin de kendine ait ihtiyaçları vardır. Annenin ayrı bir aklı vardır ve onun ihtiyaçlarını aynalamak için her an orda olamamaktadır. Bu süreç ile çocuğun büyüklenmeci kendilik tasarımı yavaş yavaş azalır ve sağlıklı bir kendine güvene dönüşür. Nesne temsili ise yavaş yavaş gerçekçi olmayan mükemmel görünümünü kaybeder.

Alıştırma evresinde yeterli anne desteği sağlanamazsa, kaynaşmadaki kırılmalar çocuk tarafından tolere edilemez. Bu yüzden tam olarak ayrı kendilik ve nesne tasarımları oluşmaz ve kişi intrapsişik olarak kendiliğini destekleyen nesne ile kaynaşmaya bağımlı kalır. Stern’in terimleri ile, “tekzihinlilik” (onemindedness) oluşur böylece erişkin narsisist fiziksel ayrılığın farkındadır ancak diğerlerinin ayrı bir aklı olduğunu intrapsişik olarak anlayamaz.

Erken çocukluk döneminde bencil olmayan bir şekilde ve empati ile davranılmamış ve kendi narsisistik savaşları sağlıklı bir şekilde söndürülmemiş bir anne, bebeği ile kaynaşmaya ihtiyaç duyabilir böylece kendi narsisistik ihtiyaçları aynalanır. Bebeği, kendisini bıraktığı için, kendisini istediği için, anne rahat ettirilmeden bebek rahat etmeyi talep ettiği için, hata yaptığı veya kirli olduğu için cezalandırabilir. Mesaj pekiştirilir; mükemmel olmamak, birinin gözünden düşmek, utanç verici ve kabullenilemez bir durumdur.

Terk Depresyonu

Çevre, kişinin büyüklenmeci ve idealize edici ihtiyaçlarını karşılamadığında, narsisistik bozukluğu olan erişkin terk depresyonu deneyimler. Bu da kendiliğin zarar görmesi ve yok edilmesi hissini yaratır. Fakat narsisistte bu terk depresyonu kendiliğin yok olması şeklinde deneyimlenir, kendilik parçalanmış hissedilir, “zemin kaymıştır/düşmüştür”, utanç, aşağılanma, zulm edilme ve haset gibi güçlü duygular vardır.

İntrapsişik Yapı

DSM-IV, narsisistik Kendilik bozukluğunun saf olarak tanımlayıcı ve dışsal bir portresini sunar. Aynı zamanda teşhisin teşhirci form ile sınırlı kalmasına sebep olur. Bunun yerine Masterson narsisistik patolojiyi intrapsişik yapı üzerinden açıklar. Tedavi stratejileri de bu intrapsişik yapının anlaşılması ile belirlenir.

Bölünmüş Nesne İlişkileri Birimleri

Masterson narsisistik Kendilik bozukluğunun intrapsişik yapısını iki kaynaşmış nesne ilişkileri birimi ile açıklar. Burda libidinal temsiller agresif temsillerden ayrılmıştır.

Agresif tarafta, çocuk bakımverenin beklentilerini karşılamadığında; bakım verenin tepkileri ile çocuğun bu tepkiler karşısındaki deneyimlerinin kaynaştığı agresif birim vardır. Burdaki nesne temsili aşağılayıcı, sert, cezalandırıcı ve saldırgandır. Kendilik temsili ise parçalanmış, ayrı konulmuş, değersiz ve yetersizdir. Bu temsilleri birbirine bağlayan duygulanım ise terk depresyonudur: boşluk, terk edilmişlik, utanç, aşağılanma.

Libidinal tarafta büyüklenmeci kendilik-tümgüçlü nesne birimi bulunmaktadır. Bu birim, çocuğun bakımverenle aynı tarafta olduğu zamanların içselleştirilmiş şeklidir. Buradaki nesne temsili, mükemmel ve güçlüdür ve narsisistik öğeler içerir. Kendilik temsili ise üstün, mükemmel ve harika olmaktır. Bağlantılı duygulanım ise özel, harika, biricik, takdir edilen, yetkili hissetmektir.

Büyüklenmeci kendilik-tümgüçlü nesne ilişkileri birimi, agresif birime karşı bir savunmadır. Bu yüzden savunmacı birim olarak da adlandırılır.

Savunmacı birim kırıldığında (mesela aynalanmada hatalar ile), kişi; Masterson’ın kendilik üçlüsü bozukluğu olarak adlandırdığı, terk depresyonuna yol açan kendilik aktivasyonu ve bunun da yol açtığı savunma ile karşılaşır. Bu aynı zamanda sahte (büyüklenmeci) kendilik yerine gerçek kendiliği aktive etme çabalarında da görülür. Savunmalar: kaçınmak, inkar, ötekileri yok saymak ve aşağılamaktır.

Narsisistik kişi için savunmacı birimin ne kadar öne çıkacağı ebeveynler tarafından ne kadar büyüklenmeciliğe izin verildiği ile ilgilidir. DSM-IV’de yer alan teşhirci narsisist için, savunmacı birim neredeyse her zaman aktiftir.

Narsisitik Kendilik Bozuklukları

 

Teşhirci Narsisist

Bu, DSM-IV’deki tanı kriterleriyle açıklanmış olan narsisistik Kendilik bozukluğudur (bkz. Narsisitik Kendilik Bozuklukları Şeması (NPD) üst kısım).

Zaman zaman açık veya büyüklenmeci Kendilik olarak da adlandırılan teşhirci narsisistik Kendilik bozukluğunda ebeveynin çocuklarını kendi büyüklenmeciliklerinin bir uzantısı olarak kullanmış oldukları görülmektedir. Buna göre, ebeveynin beklentilerini çocuğa yansıtmasıyla birlikte çocuk beğenildiğini, kendisine neredeyse tapınıldığını ve (görünüşte) sevildiğini hisseder. Ancak bunu hissedebilmek için çocuğun bu beklentileri mutlaka karşılaması gerekmektedir. Ancak kişiliğin ‘sözleşmeye’ uygun olmayan biçimlerde kendisini göstermesi neticesinde utanç ya da soğuk bir kendini geri çekiş kişiyi ele geçirerek gerçek benliği yer altına iterken kişi diğer taraftan para, güç, güzellik ve seks etrafında evrilen büyüklenmecilik arayışları ortaya koyan bir sahte kendilik geliştirir.

Bu tür narsisist Kendiliklerin terapiye gelmesi sık rastlanan bir olay olmamakla birlikte gelenlerin ise ya sadece terapide bulacakları yansıtma ya da terapistten alıntılar yapabilmek maksadıyla terapiye katlandıkları söylenebilir. Bu kişileri terapiye iten nedenler, narsisist kaynaklarını besledikleri bir kariyerin ya da bir ilişkinin kesilmesi ya da bitmesi veya benzer şekilde narsisist kaynaklarını kurutan ve ilişkilerinin bomboşluğunu yüzlerine vuran yaşlanma, hastalık veya engellilik süreçleri olarak sayılabilir. İşlevlerini eksiksiz bir şekilde yerine getiren ve ‘zirvede’ görünen bir bireyi bir anda sarıveren yıkkınlık, depresyon, boşluk ve endişenin yoğunluğuna tanık olmak gerçekten şaşırtıcı olabilir.

Gizli Narsisist

Masterson, aynı intrapsişik yapıya sahip olmasına rağmen oldukça farklı bir patolojik narsisizmi pek çok ayrıntısıyla birlikte tanımlamıştır. Büyüklenmeci benliğe yapılan baskın duygusal yatırımın aksine, gizli narsisistik Kendilik bozukluğunda kişi kendi temsili benlik büyüklenmeciliğini herşeye muktedir olarak tasarladığı nesneye yansıtarak bu nesneyi (davranışlarında ya da fantezilerinde) idealize eder ve idealleştirdiği bu nesneden yansıyan ışıltılarda gezinir. Bu yolla, kişi kendi büyüklenmecilik hissinin devamlılığını sağlayarak kendisini özel, eşsiz ve haklı hissetmeye devam eder.

Gizli narsisistlerin bu davranışlarının arkasında kendi büyüklenmecilik arzularından kaynaklanan karmaşık mesajlara muhatap olmaları yatar. Kimi zaman, bu kişilerin anne-babaları da teşhirci narsisistlerdir ve saldırgan kendiliklerini başlarından atabilmek için bu yönlerini çocuklarına yansıtmış olabilirler. Bu durumda, çocuk anne-babasının büyüklenmeciliğini yansıtarak bununla özdeşleşecek, kendi büyüklenmecilik hissi ise utanca neden olacaktır.

Kimi zaman ise, kişinin annesinde gizli ve babasında da teşhirci narsisistik Kendilik bozukluğu olabilir. Bu durumda, çocuktan büyüklenmeciliği ‘evi dolduran’ babasıyla özdeşleşmesi beklenirken her iki ebeveyn de bundan utanarak çocuğun açıktan ifade ettiği kendi büyüklenmeciliği karşısında saldırganlık gösterecektir.

Bu kişiler, genellikle kendisine karşı ağır eleştiriler yönelten, kendisine saldıran ve kendisinden asla memnun olmayan bir karaktere sahiptir. Ancak, özeleştiri arkasındaki büyüklenmeciliği farketmek hiç de zor değildir. Bu kişi, şuna inanmaktadır: “Mükemmel ve ideal bir ben var ama kendimi o ‘ben’e dönüştürmeyi bir türlü beceremiyorum!”

Saldırgan birim karşısında sergilenen gizli narsisistik savunma, kendiliğin büyüklenmecilik ve mükemmellikle desteklenmemesi nedeniyle özü itibarıyla daha kırılgandır ve harekete geçirilmesi daha zordur. Böylelikle kişi genellikle düşük bir ruh hali içerisindedir. Gizli narsisistlerin terapiye daha sık başvurmalarının arkasında yatan neden de budur.

Değersizleştirici Narsisist

Düşük fonksiyonlu bir üçüncü narsisistik Kendilik bozukluğu da değersizleştirici narsisist Kendiliktir ki burada kişi büyüklenme veya idealleştirme yoluyla kendisini o denli savunamaz. Bu bireyler, kendilerini ekseriyetle saldırgan birim içerisinde, çeşitli saldırılarla çevrelenmiş ve bu nedenle kızgın veya saldırılardan korunabilmek için saldırganlığı dışsallaştırmış bir durumda bulur.

Burada, ebeveyn ya çocuğun büyüklenmeciliğinde ya da çocuğun kendilerini idolleştirmiş olmasında bir tehdit görerek ilişkilerini öncelikli olarak değersizleştirme yoluyla kurmaktadır. Bu tür ilişkilenme zaman zaman şiddet unsurları da içeren kötü muameleye kadar uzanabilmektedir.

Bu bireyler, kendi benliklerini harekete geçirebilmek konusunda çok az beceri sergileyebilmekte, dürtülerini kontrol etmekte sık sık zorluklarla karşılaşmaktadır. Bu kişilerin kendilerini koruyabilmek için kendilerini soyutlamaları gerekir ki bu şekilde de şizoidleri andırırlar.

Değersizleştirici narsisistlerin tedavisi oldukça zordur çünkü kişiliğin sadistik, paranoyak yansıtmaları derhal terapiye gölgesini düşürmekte, hastanın herhangi bir terapi ittifakı oluşturmasına engel olmakta hatta bu yansıtma unsurları karşı-aktarımsal ataklar veya başka türlü girişimler vasıtasıyla hastadan ‘kurtulmaya’ yönelik davranışlara dönüşebilmektedir.

Ayırıcı Tanı

Borderline Kendilik Bozukluğu İle

Narsisist Kendilik Bozukluğu’na özgü birbirine geçmiş benlik ve nesne temsilleri nedeniyle kişi, tutarlılık ve kendini değerli hissedebilmek açısından borderline’a kıyasla nesneye daha fazla bağımlıdır ki bu durum narsisistik Kendilik bozukluğuna sahip kişilerin narsisistik yaralanmalar karşısındaki aşırı hassasiyetlerinde kendisini gösterir. Bu durumda narsisistik yaralanmadan kasıt, hastanın terapistle herhangi bir konuda bir anlaşmazlık yaşaması halinde terapiye derhal son vermesi veya romantik bir ilişkiyi eşinin ilk eleştirisinde sonlandırmasıdır. Benzer şekilde, tekzihinlilik ihtiyacı nedeniyle narsisistik Kendilik bozukluğu yaşayan kişiler terapistin ne düşündüğüyle de çok daha fazla ilgilidir.

Borderline Kendilik bozukluğunda kişi terapi ilişkisine daha dayanıklıdır, diğer bir deyişle, terapistin hataları ve farklı görüşleri karşısında daha müsamahakardır ve mükemmellik onu bir narsisist kadar ilgilendirmemektedir. Ben de borderline hastalarla konuşurken kendimi daha rahat, daha az kısıtlanmış hissettiğimi ifade etmek isterim.

Narsisist kişilerin narsisist kaynakları zorla da olsa elde edebilme kabiliyeti borderline kişiliğe kıyasla daha istikrarlı oldukları yanılgısına neden olabilir. Bu kişiler, kendilerine yansıtma ve idealize etme olanağı tanıyan ilişkiler bularak narsisistik kaynaklar tükeninceye kadar –bazı durumlarda yıllarca- bu konforlu ve sorunsuz ilişkileri sürdürebilirler. Öte yandan, borderline Kendilik ise ödüllendirici ve geri çekilmeci birimler arasında mekik dokuması nedeniyle daha kaotik ve istikrarsız ilişkiler içerisinde görünür.

Gizli narsisist ve borderline Kendilikleri birbirinden ayırmak tanısal olarak özellikle zordur. Gizli narsisist, narsisistik kaynaklarını sürdürebilmek için sergilediği nesne bağımlılığı, dalgalanmalı, kırılgan benlik hissi ve hüzünlü, depresif sunumu nedeniyle borderline kişiye çok benzer.

Oysa ki, terapist bir süre sonra gizli narsisistik Kendilik bozukluğunun arkasında başarısızlık veya kendini küçük görme duygularını örtmeye çalışan bir mükemmellik ya da özel olma arzusu yattığını fark edecektir. Borderline Kendilik ise ayrı bir varlık ve benlik olarak kabul görme ve hareket etme arzusundadır.

Şizoid Kendilik Bozukluğu İle

Şizoid Kendilik bozukluğunda kişi, herhangi bir rahatlatıcı nesne ilişki birimi bulunmadığından ne terapistle ne de başka biriyle arasındaki ilişkilerde kendisini emniyette hissedemez. Hatta, narsisistin savunmaları bile bu kişiye yardımcı olamaz. Şizoid hasta, sahiplenilmemek için daima belli bir mesafeyi muhafaza etmek zorundadır. Dolayısıyla, narsisist karşısında terapistin sezinlediği düşünsel birleşme, bütünlük, birliktelik arayışları şizoid birey için fazlasıyla dehşet vericidir. Terapist, şizoid hastayı hep ‘çok uzak’, ‘çok mesafeli’ hisseder, hastasıyla arasındaki bağın koptuğunu kolaylıkla hisseder ve hastasıyla birlikteyken kolaylıkla dikkati dağılabilir.

Şizoid Kendilik bozukluğu olan kimseler de bazı kişiler karşısında zaman zaman üstünlük ve aşağılama hisleri sergilemekle birlikte bu genellikle diğerleriyle araya bir mesafe koymak için yapılır ve bu yaklaşımlar büyüklenmeci bir kendilik veya nesne temsilinden kaynaklanmadığı gibi genellikle herhangi bir ayrıcalıklı olma hissi de içermez.

Öte yandan, şizoid Kendilik bozukluğu olan kişi kendisini temelde insani ilişkilerin dışında hissettiği ve hayat karşısında ‘ilgisiz bir gözlemci’ olarak deneyimlediğinden terapist de dahil olmak üzere başkalarının duygu ve davranışlarına narsisistik kişiye kıyasla daha fazla anlayış gösterebilir.

Tedavi

 

Aktarım Eyleme Vurumu

Narsisistik hastalar, terapiye geldikleri zaman terapist ile bir tür ortaklık kurmak suretiyle narsisistik kaynaklar elde etmeye çalışarak rahatsız olan gerçek kendiliklerine karşı bir savunma durumunda olurlar. Masterson, bu duruma ‘aktarım eyleme vurumu’ demiştir.

Teşhirci narsisistler, örneğin, kendi başarılarını anlatmak suretiyle terapisti etkilemeye çalışarak ondan bir tür takdir, bir tür övgü kopartmaya çalışırlar. Bu onların aktarım eyleme vurma yöntemidir. Gizli narsisist ise kendisine özgü aktarım eyleme vurma sürecinde terapisti idealize eder, terapisti yakın takibe alır ve kendisine değil terapistine odaklanır. Bu idealleştirme genellikle sessiz sakin bir idealleştirmedir.

 

Narsisistik Kırılganlıkların Aynalama Yoluyla Yorumlanması

Terapist sadece ve sadece tarafsızlığını muhafaza ederek hastanın kendilik üçlüsündeki bozuklukların izini sürebilir ve hasta savunma konumundayken müdahalede bulunabilir. Buradaki temel hedef, hastalığın asıl nedenine ulaşabilmek için savunma mekanizmalarını sarsmaktır.

Ancak, narsisistik hastasıyla çalışan terapist burada bir ikilemle karşı karşıya kalır ki söyleyeceği herşey savunmayı delmeye yönelik olacağından karşı taraf bunu birleşmenin bozulması, dolayısıyla benliğine yönelik bir saldırı olarak algılayacaktır.

Hastanın yorumlamayı ‘kaldırmasına’ yardımcı olabilecek bir yöntem arayan Masterson, bu noktada öncelikle hastanın acısını aynalar. Böylelikle terapistiyle aynı noktada buluşmuş olduğunu hisseden hasta bu durumu kabul etmeyecektir. Masterson, ardından hastanın taleplerinin savunuya dönük yüzünü gösterir. Masterson bu tekniğe Narsisistik Kırılganlıkların Aynalama Yoluyla Yorumlanması der. Bu, narsisitik bir hastayla çalışan terapistin başvurduğu öncelikli terapi araçlarının başında gelmektedir.

Narsisistik Kırılganlıkların Aynalama Yoluyla Yorumlanması üç bölümden oluşur:

Acı:

Birlikteliğin zedelenmesinden duyulan acı ya da hayal kırıklığının ifadesi. (Gizli narsisist için bu acı kendisi olabilme yolunda çekilen sıkıntıların ifadesi olabilir).

Benlik:

Bu acı, hayal kırıklığı vb.nin hastanın terk depresyonundan kaynaklanan duygularına etkisi.

Savunma:

Hastanın kendisini bu duygulardan nasıl korumuş olduğu.

Örnek: Terapist, narsisistik hastasıyla görüşmesine beş dakika geç başlar, ki bu hasta, insanların kendisini bekletmesinden ne denli rahatsız olduğunu önceden ifade etmiştir. Hasta sessizce oturur, camdan dışarı bakar. Odada bir soğukluk hissedilmektedir. Terapist: “Sizi bekletmiş olmam size acı veriyor, bunu hissedebiliyorum (acı). Bu nedenle size değer vermediğimi, duygularınızı önemsemediğimi düşünüyorsunuz (kendilik; hastanın ayrıcalıklı olması engellenmiş olan saldırgan birimdeki kendilik temsili) ve bana kızgınlığınızı sessizce gösterirken bu duygularınızı yatıştırmaya çalışıyorsunuz (savunma).”

Bu şekilde, narsisitik kırılganlıkların aynalama yoluyla yorumlanması neticesinde hastanın duyguları değişir. Aynı zamanda, hasta hayatında kendisini benzer şekilde hissetmiş olduğu zamanları da anımsayabilir. Dolayısıyla, narsisitik kırılganlıkların aynalanarak yorumlanması sürecinin hasta üzerindeki etkileri izlenerek terapistin tanısının bir sağlaması da yapılabilir.

Bu müdahale yöntemi ve Kohut’un yorumlarının genel çerçevesi ve hedefleri arasında kayda değer farklılıklar vardır. Kohut, hastanın kızgınlığını, hastanın terapisti kendilik nesnesi işlevinin bir aynası olarak kullanarak ihtiyaç duyduğu psişik yapıyı oluşturmaya ve narsisistik yaralarını empatik açıklamalarla sarmaya çalıştığı tamamen sağlıklı bir girişim olarak görmekteyken, aynı şey Masterson için ayrılmadan kaynaklanan acı karşısında sergilenen bir savunma mekanizmasıdır ki Masterson tam da bu noktada aynalama yoluyla hastasının bu ayrılık karşısında kullandığı savunma mekanizmalarını fark etmesini sağlamaya çalışmaktadır.

Masterson’ın narsisistik kırılganlıkları aynalama yoluyla yorumlama yönteminde, hastanın kendiliğindeki ‘defolar’ kadar, dış gerçeklik ve hastanın bu gerçekliği fark edememesinin uyum sürecine olan etkileri de mercek altındadır.

Tedavi Aşamaları

Tüm Kendilik bozukluklarının tedavisinde olduğu gibi hastanın terapistle veya diğeriyle arasındaki farklılaşmayı fark ettikçe deneyimleyeceği endişe veya depresyon halleri düşünüldüğünde narsisistik Kendilik bozuklarının tedavi aşamaları arasında da keskin çizgiler yoktur.

Narsisistik hastaların tedavisinde ilk aşama Test Aşaması’dır. Hastanın terapistiyle bir noktada buluşma veya bu ortaklığı devam ettirme yönündeki bitmek bilmez aktarım eyleme vurma çabaları bu aşamaya damgasını vurur. Bu ortaklığın/birlikteliğin sekteye uğraması ya da sona ermesi, çok acı verici olduğundan test aşaması oldukça uzun sürebilir. Hasta, terapistinin, örneğin kendisinin biricik, özel veya ayrıcalıklı olma durumlarına yapıcı yorumlar yapmak ya da bu durumları aynalamak suretiyle karşılık verip vermediğini araştırmak ya da kendisi özel davranışlar içerisine girmek ve ne denli bilgili olduğunu göstermeye çalışmak suretiyle sürekli bir test hali içerisindedir.

Terapistin bazı temel çerçeveler ve hastasının talep ve beklentileri karşısında tarafsız duruşunu sürdürmesi neticesinde empatinin başarısız olması kaçınılmazdır. Narsisistik yaralanmaları veya kendisini gerçekleştirme sürecinde ortaya koymuş olduğu çabalarını izleyen narsisistik kırılganlıklarının aynalama yoluyla yorumlanması sonucunda hasta tam olarak anlaşılamamanın kendisini nasıl kırılganlaştırdığını ve kendi ihtiyaçları doğrultusunda kendisini gerçekleştirememiş olmanın ne denli acı verici ve korkutucu olduğunu ve elbette bu zorlukların hayatını nasıl kısıtlamış olduğunu nihayet fark edecektir.

Terapi İttifakı bu fark edişle başlar ki bu aşamayı tedavi sürecinin ikinci ya da diğer bir deyişle derinlemesine çalışma safhası olarak adlandırabiliriz. Bu noktada, hasta, dikkatini giderek artan bir şekilde zedelenmiş gerçek kendiliğine yöneltmektedir. Çalışmanın akışı bu aşamadan sonra çok daha işbirlikçi bir zemine oturacak, eyleme vurma ve aktarım eyleme vurmalarda giderek bir azalma olacaktır.

Derinlemesine çalışma sürecinde tedavinin ilerlemesiyle birlikte aktarım eyleme vurmada izlenen azalma da devam eder. Hasta kendi benliğini harekete geçirmek için daha fazla çaba gösterir ve bu çabalarının bazılarında hedefine ulaşarak terk depresyonunu ve bununla ilgili hatıra ve duyguları daha sık deneyimler. Narsisistik savunmalar benliğe daha da yabancı bir hal alır.

Hastanın gerçek kendiliği kademeli olarak ortaya çıkmaya başlar ve kendilik temsili nesne temsilinden ayrılarak terapi neredeyse tamamen terk depresyonuna odaklanır. Hasta artık başkalarını değiştirmeye çalışmadığı gibi hissettiği hayal kırıklığından ötürü ne başkalarını ne de kendisini suçlamaktadır.

Terk depresyonunun derinlemesine çalışılarak yoğunluğu azaldıkça terapist, temel yorum teknikleri vasıtasıyla hastanın şimdiki zamanda yaşadığı acı veren duyguların hastanın hayatının erken dönemleriyle bağlantılarını kurar. Artık hasta, kendisinden sakınılan destek nedeniyle duymuş olduğu büyük üzüntü, pişmanlık ve yas duygularıyla yüzleşme girişimlerinde bulunmaktadır.

Hasta nihayet terapinin son ya da diğer bir deyişle Ayrılık safhasına gelir. Burada hedef, hastanın ailesinden intrapsişik ayrılışını tolere etmesine yardımcı olmaktır. Kişiliği ortaya çıktıkça hasta kendisi ve diğerleriyle ilgili kendilik ve nesne temsillerinin bütüncül ve gerçekçi bir resmini, başka bir şekilde ifade etmek gerekirse, ayrı ayrı kendilik ve nesne temsilleri oluşturur. Bu aşamada terapist sadece bazı yorumlarda bulunan sessiz bir izleyici gibidir. Hasta gerçek anlamda bir içtenlik aramaya ve bu tür içtenliği takdir etmeye başlar çünkü artık diğer insanları da müstakil kendilik sahipleri olarak deneyimlemeye hazırdır.

Karşı-aktarım

Terapistin narsisistik hastalarıyla deneyimlediği karşı-aktarım tepkileri, hastanın yansıtmasından ya da kendisini içselleştirmiş olduğu nesne (tümgüçlü, keskin veya saldırgan nesne) veya kendilik temsillerinden (büyüklenmeci, kederli veya boş) birisiyle özdeşleştirmesinden kaynaklanmaktadır. Terapistin bu yansıtmaları algılama ve ele alışındaki hassasiyet kısmen de olsa hastanın rahatsızlığını algılayışına bağlı olmakla birlikte daha çok kendi çocukluğundan kalma narsisistik sorunları nasıl aştığıyla ilintilidir.

Hastanın kendini ayrıcalıklı hissetme ihtiyacından doğan talepleri kendi ihtiyaçları ve tarafsızlıklarını bir kenara bırakarak hastaları üzerinde yoğunlaşmaları gereken bazı terapistleri kızdırabilir. Bu kızgınlık kendisini hastaya karşı bir rövanş hissiyle ortaya koyabilir –örneğin hastayı ortadan kaldırmanın bir yolu olarak kullanılan sıkıntı hissi gibi. Başka bir tepki de durmadan birşeyler istemekten hiç rahatsız olmayan –ve bu talepleri zaman zaman da olsa karşılanan- birisine farkında olmadan özenmek şeklinde ortaya çıkabilir. Bir başka tepki de bu hastayla başa çıkabilecek kadar zeki veya yeterince özel olmadığı hissine kapılmak olabilir.

İdealleştirici hastanın mükemmeliği (tümgüçlü nesne) terapistine yansıtması da bazı terapistlerin hastalarının beklentilerini karşılamakta yetersiz kalacaklarından korku duymalarına, bu nedenle asla hata yapmamak için bir bocalama içine girmelerine ve hata yapmaları halinde de utanarak kendilerini aptal hissetmelerine neden olabilmektedir. Bu mükemmellik beklentisi, kendi sağlıklı narsisisizmleriyle barışık olmayan, incelenmekten rahatsız olan terapistler için oldukça endişe verici ve rahatsız edici olabileceği gibi kızgınlığa da neden olabilir.

Hasta, keskin, saldırgan nesne temsilinden hareketle terapiste saldırarak onu değersizleştirdiğinde -ya da terapist, hastanın geçmişte de benzer davranışlarda bulunduğunu bildiği için bu tür bir davranışla karşılaşma olasılığını fark ettiğinde- pek çok terapist, kendi benliklerinin de boşalarak değersizleşmesinden korkar ve ince bir buz tabakasının üzerinde yürüyormuşcasına asla hastanın narsisistik savunma mekanizmalarını ifşa ederek herhangi bir riske girmez veya hastanın büyüklenme ve küçümsemelerini tümden görmezden gelebilir.

 

Kısa Vadeli – Uzun Vadeli Tedavi

Açıkladığım terapi süreci yoğun bir psikanalitik psikoterapi sürecidir ki bu uzun vadeli bir tedavi süreci olup genellikle haftada en azından 3 randevu gerektirir. Randevu sıklığının daha seyrek olması halinde, terk depresyonu hastanın kendi başına idare edebilmesi için fazlasıyla endişe verici ya da depresif olabilir ki bu durumda savunmaların yeniden düzenlenmesi gerekmektedir.

Ne nedenle olursa olsun yoğun terapiye dayanamayan hastalar için yukarıda anılan tekniklerin yine büyük bir kısmını içeren ve hastanın gerçekliğe uyumunu güçlendirmeye yarayan daha kısa süreli tedaviler de bulunmaktadır. Ancak, terk depresyonu bu bağlamda derinlemesine çalışılmaz.

Kısa süreli tedavi uygulayan terapist geçmiş, rüyalar veya fanteziler üzerinde çalışmayı teşvik etmediği gibi müdahalelerini de sadece şimdiki zamanla (günümüzle) sınırlı tutar. Bu tür çalışmanın amaçları hastanın neden kendisini savunma ihtiyacı duyduğunu ve bu savunma mekanizmalarının daha uyumlu işlevlerle ilişkisini anlamasına, kendisini savunma ihtiyacı duyduğu zamanlarda daha uyumlu davranışlar sergilemesine yardımcı olabilmektir.

There are no comments yet.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked (*).

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>