Yazara Göre Makale

Kısa Dinamik Psikoterapideki Genel Konular

Hanna Levenson, Ph.D.

HERKES “KISA SÜRELİ TERAPİ” YAPAR

Süresi sınırlı dinamik psikoterapi seminerlerimin başlangıcında böyle bir eğitimi almaya neden karar verdiklerini sorduktan sonra kaçının – özel uygulama olarak veya bir kurumsal yapılandırma dahilinde- bu terapi yöntemini kullandığını araştırıyorum. Birkaç el havaya kalktıktan sonra bunun hileli bir soru olduğunu itiraf ediyorum: İstekleri dahilinde ya da değil tüm terapistler kısa süreli terapi yapmaktadır.

Bunun nedeni hastaların çoğunun terapide sadece kısa bir süreliğine kalmayı tercih etmesidir. Çeşitli hastalarla yapılan, farklı gündemlerle yapılandırılan bir dizi çalışma, ayaktan tedavi gören hastaların büyük çoğunluğunun tedavi yöntemi ne olursa olsun sadece 6- 12 seans için görüldüğünü ortaya koymuştur. (Garfield, 1989; Phillips, 1987; Reder& Tyson, 1980; Straker, 1968). Aslında teorik yıpranma eğrileri (Phillips, 1985) ve deneysel kanıtlar (Rau, 1989) ayakta tedavi gören hastaların %60- %75’inin sekizinci seanstan önce terapiyi bıraktığını onaylamaktadır. Bu bulgular uzun olmayı hedefleyen psikodinamik tedaviler için de geçerlidir (Pekarik & Wierzbicki, 1986). Bu müşteri-tanımlı terapiler veya Steven Stern’ün (1993) “kendiliğinden meydana gelen kısa süreli terapiler” diye adlandırdıkları, baştan süresi sınırlı olmak üzere yapılandırılan terapilerden tamamen farklıdır. Norm haline gelen olağan kısa süreli terapiler kasten oluşturulan kısa süreli terapilerle tezat oluşturabilirler (Budman & Gurman, 1988).

Gene Pekarik ve Michael Wierzbicki (1986) kar amacı gütmeyen bir sağlık kliniğindeki danışanların göreceli olarak daha az terapi seansına gelmeyi beklediklerini ortaya koymuştu (yaklaşık yarısı beş veya daha az seans beklediğini söylemişti) ve aslında hastaların bu beklentileri, onların gerçekteki katılım düzenlerini önceden belirliyordu. Diğer taraftan terapistler hastalarını uzun bir süre için görmeyi tercih etmekteydiler.

Şekil 2.1’deki terapiye katılım eğrisi, ikinci seanstan sekizinci seansa kadar hasta sayısındaki dramatik düşüşü grafik olarak ortaya koymaktadır. Bu, ruhsal sağlık uzmanlarının oldukça kısaltılmış terapiler uyguladıkları anlamına gelmektedir- ancak bu sonuç istemeden ortaya çıkmaktadır. Üçüncü parti ödeme yapan kurumlardan çok daha önce hastaların kendisinin tedaviye bazı sınırlar koymaya başladığını unutmaya eğilimliyizdir.

Şekil 2.1 Seans sayısının bir fonksiyonu olarak ilerleme ve katılım eğrileri

Bu istatistikler oldukça geniş bir kitlenin kısa süreli müdahalelerin arayışında olduğunu göstermektedir. Şekil 2.1’de terapiye katılım eğrisi neredeyse gelişim eğrisinin – hastaların tedaviden faydalanma oranının- aynası gibidir (Howard, Kopta, Krause, & Orlinsky, 1986). Kombinasyon halinde bu iki eğri, hastaların en büyük oranda klinik ilerleme deneyimine ulaştıkları zaman diliminde terapiyi terk etmeyi seçtiklerini göstermektedir.

Terapi için gelen insanlar duygusal acı içindedirler ve bu acının bir an önce bitmesini isterler. Çoğu psişelerinden etkilenmezler, ruhsal sağlıklarını mükemmelleştirmenin peşinde de değillerdir. Bazen hastalar ani bir iç rahatlatma ihtiyacını deneyim ederken, çelişkili şekilde, terapistlerinin amacı “problem çözmek”tir.

Çoğu zaman açık uçlu terapilere gelen hastalar da amaç ya da hedef hislerini kaybederler. “Nereye gidiyoruz?” sıkça sorulan bir sorudur. Şaşırtıcı bir sonuç da hastalara süresi sınırlı fakat odaklı terapiler sunulduğunda bırakma oranlarının düştüğünü göstermektedir.

William Sledge ve arkadaşları (1990) geniş, şehirli, üniversiteyle bağlantılı toplumsal ruhsal sağlık merkezlerinde süresi sınırlı terapi yöntemiyle görülen hastaların tedaviyi “prematüre bir zamanlama”da kesme oranlarının oldukça düştüğünü buldular. 12 seans alan hastaların tedaviyi bırakma oranları, terapi süresi 3 ile 4 ay olan veya bitiş tarihi kesin belli olmayan hastaların tedaviyi bırakma oranlarının yaklaşık yarısıydı. Bu bulgular hasta demografileri veya tanısal değişkenler veya terapist özelliklerine dair bir açıklama getirmemektedir. Uzmanlar, terapiyi sonlandırmak için belli bir zaman verilmesinin, hastaların “bağımlılık” hakkındaki korkularını ve terapiyi sonlandırmaya dair çelişki yaratma eğilimini azalttığını ileri sürmüşlerdir. Hastalar terapide bir başlangıç, orta ve son yapılandırılması olduğunda tedaviyi sonlandırmaya daha isteklidirler. Buna ek olarak araştırmacılar süresi sınırlı terapideki net odaklanmanın, terapistin daha aktif olmasının ve pozitif terapötik anlaşmadaki vurgunun da terapiyi bırakma oranlarında etkili bir düşüş yaşanmasına katkıda bulunduğunu göstermektedir. Bunlar aynı zamanda planlı kısa süreli dinamik terapiyi genel olarak tanımlamak için kullanılan özelliklerden bazılarıdır. Bir sonraki bölümde bu parametreler daha detaylı bir şekilde açıklanacaktır.

KISA SÜRELİ DİNAMİK PSİKOTERAPİYİ TANIMLAYAN ÖZELLİKLER

Kısa süreli terapiyi diğer terapi yöntemlerinden ayıran önemli özellikleri vurgulayan kitap ve makalelerin içerik analizini yaptığımda, (Levenson & Butler, 1994) literatürde tekrar tekrar üzerinde durulan bir dizi özellik buldum. Bu özellikler iki ana kategoride düzenlenebilir: kendiliğinden kısa süreli özelliklere yakın olanlar ve psikodinamik yönlerle alakalı olanlar. Bu özellikler aşağıda yayınlarda üzerinde durulma sıklığına göre sırasıyla dizilmiştir (her kategori için). Bu özellikler kısa süreli dinamik psikoterapinin karşılıklı anlaşmaya dayalı, operasyonel tanımın yapılmasını sağlar.

Devamı için tıklayınız

Freud’un Dinamik Bilinçdışının  Nörobiyolojik Tözü Olarak Sağ Beyin

Allan N. SCHORE

Son otuz yıldır Sigmund Freud’un çığır açan dinamik, her daim aktif bilinçdışı zihni, muazzam bir dönüşüm geçirdi. Bu yeniden yapılanmaya yalnızca klinik gelişmeler değil aynı zamanda kuramın kuramsal destek noktalarındaki değişimler, özellikle de gelişim ve yapı kavramlarının güncellenmesi ön ayak olmuştur. Bu dönemi kapsamlı bir biçimde gözden geçiren Gedo, kuramın muazzam ilerleyişinin nedenin, büyük ölçüde “bebek gözlemleri alanındaki (psikanalizle birlikle başlayan ancak şu anda psikanalizin sınırlarını aşan) hızlı gelişmelere” ve belki de daha da önemlisi “merkezi sinir sisteminin erken gelişim döneminde olgunlaşması üzerine elde edilen bilgi bombardımanına” bağlı olduğu sonucuna varmıştır (1999, s.xv).

Bu yüzden bu alanın aynı zaman zarfında yüz yıllık geçmişinde hiçbir zaman olmadığı kadar kendi kökenlerine dönmesi anlaşılabilirdir. Aslında bu gelişme ilk defa Freud’un disiplinlerarası eseri Bilimsel Psikoloji için Proje‘de (1985/1966) öne sürülmüştür. Bilinçdışı süreçlerin bilimi olan psikanalizin şafağında ortaya çıkan bu çığır açan eserde, Freud, insan zihninin işlevlerini bunlara sebebiyet veren nörobiyolojik mekanizmalara dayalı olarak açıklamak üzere sistematik bir model geliştirmiştir. Bu muazzam belgede daha sonraki eserlerinde keşfetmeyi sürdüreceği belli başlı kuramsal kavramları bir bir ifade etmiştir. Ancak işin temelinde iki önemli sorun bulunmaktadır: insan bilinçdışı zihninin temel tabiatı ve insan davranışlarında duygulanımın ve duygulanım gelişiminin sahip olduğu merkezi rol. Psikanalizdeki mevcut yeniden yapılanma, disiplinlerarası yaklaşımın geri dönüşüyle birlikte bilhassa bu iki konuya eğilmektedir.

Aynı dönemde, pek çok başka bilimsel disiplin, 20.yüzyılın büyük bir bölümünde psikolojiye hakim olan sığ davranışçı modelden kendilerini kurtarmış ve uzun bir zamandır yalnızca psikanalistler tarafından sorulan ve “bilimsel” analizinin sınırlarının dışında kalmaya mahkum zihnin içsel süreçlerine ilişkin sorulara aktif olarak yönelmeye başlamıştır. Süregiden çalışmamda psikanalize sınır komşusu olan bir dizi disiplinin şu anda örtük olmakla beraber mühim mekanizmaları özellikle de duygusal hallerin rolünü araştırmaktadır. American Psychoanalytic Association dergisinde (“Freud’un Projesi’nin üzerinden geçen bir yüzyılın ardından: Psikanaliz ve nörobiyoloji arasında bir yakınlaşmadan bahsetmek mümkün mü?) duygulanım ve duygulanım düzenlemesinin psikanaliz ve sinirbilimleri için muhtemel bir yakınlaşma noktası olduğunu ve Freud’un öngördüğü bu yakınlaşma için doğru zamanda olduğumuzu öne sürmüştüm (Schore, 1997a).

Bu yüzden bu entegresyon çağrısını yapan diğer araştırmacılarla beraber Neuro-Psychoanalysis dergisinin son sayısından son derece memnun kaldım. Otto Kernberg ve Arnold Modell gibi önde gelen psikanalistlerden ve Oliver Sacks, Eric Kandel, Karl Pribram, Joseph LeDoux ve Antonio Damasio gibi sinirbilimcilerden ibaret yayın kurulunun bir parçası olmaktan gurur duyuyorum. Derginin ilk sayısı güncel sinirbilimlerinden gelen bilgiler ışığında Freud’un duygulanım kuramına adanmıştır. Bu bölümde ilk sayıda sunduğum makalede ele aldığım kimi düşünceleri genişlettim.

Devamı için tıklayınız

Sağ Beyin, Sağ Zihin ve Psikanaliz

Allan N. SCHORE

Devam etmekte olan çalışmamın organizasyonuna ilişkin en önemli ilkelerden biri insan hali üzerine en iyi disiplinlerarası bir perspektife dayalı olarak çalışılabileceğini düşünmemdir. Duygulanım Düzenleme ve Kendiliğin Temelleri (1994) isimli kitabımda, bilimin hudutlarının tek tek disiplinler arasındaki sınır bölgelerinde yer aldığını iddia etmiş ve son bölümde psikanaliz (zihin çalışması) ve nörobiyoloji (beyin çalışması) arasında yakınlaşmanın yaşanması önerisinde bulunmuştum. Bunu takiben, Amerikan Psikanalitik Derneği Dergisi’nde yayımlanan bir makalemde (Schore, 1997), bu yeniden birleşme için doğru zamanda olduğumuzu belirtmiştim. 1998 yılında Kongre Kütüphanesinde yer alan Freud Arşivlerinin sergisinin açılışına tesadüf eden “Milenyumda Freud” isimli konferansta açılış konuşmamda da bu temaya değindim. Yine 1999 yılında hem sinirbilimler hem de psikanaliz üzerine yayın kuruluna sahip disiplinlerarası Nöro-Psikanaliz dergisinin çıkmasına da katkıda bulundum.

“Freud’un Duygulanım Kuramı: Sinirbilimlerine Sorular” isimli ilk sayıda Panksepp, Damasio, LeDoux, ben ve diğerlerinin makaleleri yayımlandı. Bu dergi sinirbilim ve psikanaliz arasında aktif bir disiplinlerarası diyalog oluşturulması yönünde önemli bir adım oldu ve bu paylaşımın, entellektüel olarak her iki alanı da harekete geçirebilecek zengin bir çevre işlevi göreceği fikrini besledi. Derginin mevcudiyeti süregiden bir tartışma açmak için bu iki perspektif arasında yeterli ortak zeminin artık mevcut olduğunu öne sürmektedir. Dahası, duygulanım sorunu son derece önemli bir yakınlaşma noktasıdır. Uyumlanma işlevlerinde esas rol alan duygulanım süreçlerinin derin mekanizmalarının hem psişik yapı hem de işlevle iştigal eden nöro-psikanalitik yaklaşım sayesinde geliştirilebileceğine dair fikir birliği oluşmaktadır. Duygulanımsal hallerin önemi üzerine bu ortak odak noktası açıkça hem sinirbilimlerinin hem de psikanalizin dikkatini daha ziyade beyin-zihnin bedenle olan bağlantılarına çekmesi gerektiğini ortaya koymaktadır.

Freud’un bilime muazzam katkısı, gündelik hayatta dinamik bilinçaltının oynadığı önemli rolü keşfetmiş olması ve (1901/1960) çalışmalarında, bireyin dış çevreyle anlık etkileşimlerine kılavuzluk edecek bilinçdışı, öznel, içsel dünyaya ışık tutacak kuramsal bir yaklaşım ortaya koymasıdır. İlkin bir bilimadamı ve nörolog olarak deneyimlerinden başlayarak daha sonraki son derece bereketli kariyeri boyunca büyük bir psikanalist olarak keşifleri, bilinçli farkındalık alanının ötesindeki sahaları aydınlığa kavuşturma çabalarını göstermektedir.

Devamı için tıklayınız

Psikonörobiyolojik Bir Yansıtmalı Özdeşim Modelinin Klinik Etkileri

Allan N. SCHORE

Psikanalizin ve bilimin zihni açıklamak üzere daha güçlü modeller üretmek için bir araya geldiği bir dönem içerisindeyiz. Bu yakınlaşma insan deneyimine dair ortodoks olmakla beraber henüz nüfuz edilmemiş belli sorulara yeni bir yaklaşımın geliştirilmesine müsaade edebilir. Pek çok farklı disiplinin ilgisini çeken heyecan verici sorulardan biri de insan zihninin neden ve nasıl geliştiği ve sonrasında ne şekilde daha karmaşık bir yapıya kavuştuğudur. Eğer koca bir yüzyıl boyunca bu sorunun bilimsel sorgulamanın sahasının dışında kaldığı doğruysa, psikanalizin alanında dahi zihnin erken dönem gelişimi neredeyse hiç araştırılmamış hatta Freud bu sorudan neredeyse kaçınmıştır. Psikanalizin öncüler arasında ilkel zihin üzerine en fazla formal kuramsal ve klinik açıklamada bulunan belki de Melanie Klein olmuştur. Ancak günümüze değin deneysel bilimin bulguları Klein’ın hipotezlerinden çok azını doğrulamıştır. Buna karşılık, Klein’ın takipçilerinin çoğunun bu bilime olan antipatilerini ifade ederken oldukça muğlak kaldıklarını belirtmekte fayda var.

Kuramsal yorumlarına dair tartışmalara rağmen, Klein’ın klinik kavramları gelişimsel bozukluklardan mustarip danışanlarla ve zihnin ilkel bölgeleriyle çalışmak hususunda çok değerli ipuçları sunmuştur. Bu belki de en önemli keşfi olan klinik açıdan konuyla ilgili olmakla beraber kuramsal olarak muammalı yansıtmalı özdeşim süreci için de geçerlidir. Klein (1946), yansıtmalı özdeşimi büyük ölçüde bilinçdışı olan bilgilerin gönderenden alıcıya yansıtıldığı süreç olarak tanımlamıştır. Bir kişinin bilinçaltı ile diğerinin bilinçaltı arasında geçen bu ilkel süreç, erken gelişim döneminde başlasa da hayat boyu devam eder. Bu fenomen, aynı zamanda gelişimsel psikopatolojilerde çocuğun ve yetişkinin terapisinin esas odak noktasını oluşturan ilkel bilinçdışı savunma mekanizmasına da atıfta bulunmaktadır.

Psikanaliz, bilinçdışı süreçlerin bilimi olarak tanımlana gelmiştir. Freud’un bilime en önemli katkısı her daim aktif olan bilinçaltının gündelik hayati işlevler üzerinde sahip olduğu büyük öneme vurgu yapması olmuştur. Diğer insanlarla uyumlanmaya dayalı etkileşimler, hem bilinç hem de bilinçaltı düzeylerde süregelir. Freud, eserinde kişinin diğerlerinin bilinçaltı iletişimini alımladığı “aynı oranda askıya alınmış dikkatin” (evenly hovering attention) zihin halini modellendirmeye başlamıştır. Freud, (1912/1958b) bilinçaltının nasıl “alımlayıcı bir organ” olarak eylediğini açıklıyorsa, Klein’ın yansıtmalı özdeşim kavramının da bir bilinçaltı sisteminin nasıl “transmiter” olarak eylediğini ve bu transmiterlerin nasıl daha sonra diğer bir bilinçaltı zihnin alımlayıcı işlevlerini etkilediğini modellendirmeye çalıştığını iddia ediyorum. Bu da açıkça bilinçaltı sistemlerin diğer bilinçaltı sistemlerle etkileşim içerisinde olduğunu ve hem alımlayıcı hem de ifade edici özelliklerin bunların iletişim kapasitelerini belirlediğini ortaya koymaktadır.

Daha yakın zamanlı çalışmalarda, Joseph (1997, s.103), “yansıtmalı özdeşimin tabiatı gereği bir tür iletişim” olduğunu vurgulamıştır. Bu tema aynı zamanda Alvarez (1997) ve Mason (2000) tarafından da vurgulanmıştır. Morrison (1986) “alımlayıcıya bilinçaltı fantazinin ne hissettiğini ileten bir tür iletişimdir,” demiştir (s.59). Diğer yazarlar da yansıtmalı özdeşimin, kendilik ve nesne temsilleriyle bağlantılı duygulanımların yansıtılmasıyla ilgili olduğunu iddia etmişlerdir (Adler & Rhine, 1992). Ogden, “yansıtmalı özdeşim esnasında yansıtanın ‘alımlayıcıyla’ gerçek kişiler-arası etkileşimler aracılığıyla bilinçsizce, onun ‘uyarılan’ hisleriyle uyumlu his hallerine sebebiyet verdiği” (1990a, s.79) sonucuna varmıştır.

Devamı için tıklayınız

Yapım Aşamasında Zihinler: Güvenli Bağlanma, Kendi Kendini Organize Eden Beyin ve Gelişim Odaklı Psikanalitik Psikoterapi

Allan N. SCHORE

Yedinci yılında John Bowlby’yi anmak için düzenlenen dersi sunmak üzere davet edilme şerefine nail oldum. Geçen yıl Bowlby’nin çığır açan kitabı Bağlanma’nın (Bowlby, 1969b) son baskısına önsöz yazmam istendiğinde bu, benim için tam anlamıyla çifte ayrıcalık oldu. Bu çalışmamda “Beynin On yılı” olarak anılan sürecin sonuna tekabül eden bir bakış açısından, Bowlby’nin güvenli bağlanma bağının biyolojik ve nörolojik tabiatına ilişkin ileriyi gören önerilerini araştırdım (Schore, 2000c). Gerçekten de pek çok çalışmamda, psikoloji ve biyoloji disiplinlerinin ne şekilde Bowlby’nin görüşlerini bilimin hizmetine sunulan başat bir insan gelişim modeli olarak benimsediğini açıklıyorum (Schore, 2000a, 2000i, 2000j, 2001, 2000b, 2000c).

Bu bilimsel araştırma alanlarının her ikisi de kuramlarının kökenlerini belgeleme aşamasında Bowlby’nin etoloji (davranışsal biyoloji araştırma sahası) ve psikanalizi ne şekilde entegre ettiğine değinmektedir. Güncel güvenli bağlanma bağı tanımlarından birinde, Ainsworth şunları belirtmiştir, “Gerçekten de Bowlby, biyolojide yakın zamanda yaşanan gelişmelerle psikanalitik teoriyi güncellemeyi amaçlamıştır,” (Ainsworth, 1969, s.998). Bağlanma’nın yayınlanışının üzerinden geçen otuz yıldan uzun süre zarfında, bağlanma bağı ve bilim arasındaki bağlantılar her ne kadar derinleşmiş olsa da  kuramın kendisi ve psikanaliz özellikle de klinik psikanaliz arasındaki bağlantıların  aynı gelişimi göstermediğini iddia ediyorum. Ancak bu durum, içsel çalışma modellerinin zihinsel temsillerine dair kavramlarla düşünme işlevlerinin klinik açıdan birbirleriyle ilişkisini kanıtlayan gelişimsel psikanalitik ve psikolojik bağlanma bağı araştırmaları sayesinde gelişme göstermektedir. Deneysel ve klinik bağlanma bağı araştırmacıları şu anda ayrıntılı olarak bu buluşmanın temasını oluşturan “yapım aşamasındaki zihinlerin” iki temel özelliğini tanımlamaktadır.

Zaman zaman bağlanma teorisinin yalnızca Freud’un bazı erken dönem spekülasyonlarının bir inkârı olmakla kalmayıp onun gelişimsel perspektifinin bir çıkarımı olduğu unutulmaktadır. Gerçekten de Bağlanma’nın ilk paragrafında, Bowlby, kitabına Freud’un erken dönem gelişim sürecini anlama amacına atıfta bulunarak başlamaktadır. Kitabın ilk paragrafında Bowlby, Freud’un gelişimsel hipotezler oluşturmada başvurduğu yöntemle –yetişkin nevrotik hastaların rüyalarını ve semptomlarını; ilkel insanların davranışlarını analiz etmek- kendisininkini kıyaslar ve şu açıklamada bulunur: “Freud her ne kadar açıklama arayışında her daim erken dönem çocukluk sürecinde yaşanan olaylara yönelmişse de nadiren belli başlı verilerine doğrudan çocukları gözlemleyerek ulaşmıştır,” (1969a, s.3). Kitabın esas amacı bu ikinci temayı açıklığa kavuşturmaktır, ancak son bölümde Bowlby “Çocuk ve Anne Arasındaki Bağ: Psikanalitik Literatürün Gözden Geçirilmesi” isimli bölümde gelişimsel psikanalitik kavramları özetleme işine geri dönmüştür.

Bu derste klasik psikanaliz ve bağlanma teorisinin ortak amaçları arasında daha kuvvetli bağlantılar bulan yakın zamanlı disiplinlerarası gelişmeleri sunmak istiyorum.

Devamı için tıklayınız

Klinik Modellerin Kaynağı Olarak Disiplinlerarası Araştırma

Allan N. SCHORE

Psikanalizin ilk yüzyılında neredeyse hiç değişikliğe uğramayan Freud’un zihin modelinin esasları, günümüzde oldukça hızlı ve esaslı bir dönüşüm geçirmektedir. Klinik psikanalizin yapı taşları kendilerine zemin oluşturan psişik gelişim ve psişik yapıya dair kuramsal görüşler tarafından desteklenmektedir. Günümüzde bu temel kavramlar yeniden formüle edilmektedir. Bu meta-psikolojik dayanak noktalarının açıklanması, klinik modelleri güçlendirmekle kalmayıp, disiplinimizin entellektüel iklimini de znginleştirmektedir. Zamanında hemen hemen herkes, anneyle ilişki içinde olan çocuk üzerine gözlem ve deneysel araştırma yapmanın, hem erken gelişim süreci hem de psişik dinamikler üzerine deneyimsel hipotezler üretmek için en verimli kaynak olacağını tahmin edebilirdi. Gerçekten de gelişimin motoru olan temel süreçler, erken dönem deneyimlerinin, neden psişik yapının organizasyonunda etkin olduğu, bu yapının nasıl olup da kendisi üzerine inşa edilen psikolojik işlevleri dolayımladığı gibi sorular ve insan zihninin kaynakları üzerine daha derinlemesine bir kavrayış, ufukta kendini göstermektedir.

Erken dönemde yaşanan olayların, nasıl olup da kendilerini takip eden, hemen hemen her şey üzerinde bu derece önemli bir etkiye sahip oldukları sorusu, yalnızca psikanalizin değil bütün bilimlerin temel sorularından biridir. Nasıl oluyor da erken dönem deneyimler, özellikle de diğer insanlarla duygulanımsal deneyimler, gelişmekte olan bir bireyin sürekli artan işlevsel kapasitelerinin sonucu olan yapısal gelişim şablonlarını belirliyor ve organize ediyor? Birçok disiplin –gelişimsel biyolojiden nörokimyaya, gelişimsel psikolojiden psikoanalize- canlı sistemlerin başlangıçlarının, yaşamı boyunca bir organizmanın içsel ve dışsal işlevselliğinin her bir evresine basamak oluşturduğu görüşünü paylaşmaktadır. Kuramsal ve klinik bilimin bütün alanlarında gelişimsel bir kuram,  canlı sistemlerin kaynağına ilişkin bir kavramsallaştırma temeli oluşturmaktadır. Günümüzde çocuk araştırmalarında yaşanan patlama sayesinde elde edilen veriler, bize daha detaylı bir insan gelişim modeli sunmaktadır. Aynı zamanda bu veriler, klinik modellerce son derece hızlı bir biçimde benimsenerek psikanaliz ve psikiyatrinin merkezi kavramlarını radikal bir biçimde değiştirmektedir. Günümüzde belli başlı bütün kuramcılar, kendi klinik modellerinin temeline, gelişimsel kavramları yerleştirmektedirler.

Sürekli gelişmekte olan farklı metodolojileri kullanan ve farklı analiz düzeyleri üzerine çalışan çoklu disiplinlerle iştigal eden araştırmacılar için, şu anda çocuğun erken gelişim döneminin en önemli nesnesi olan ilk bakıcıyla kurduğu ilk etkileşim merak uyandırmaktadır. Günümüzde sosyal çevre ile kurulan bu diyalektik ilişkinin duygulanım işlemleri tarafından dolayımlandığı ve bu duygusal iletişimin sözsüz olduğu son derece açıktır. Ayrıca, bu erken dönem toplumsal olaylar, insan yaşantısının ilk iki yılında oluşan, hızlı beyin gelişimi süreci boyunca olgunlaşan biyolojik yapılara işlenmekte ve böylece oldukça uzun süreli ve dayanıklı etkilere sahip olmaktadır (bkz. Şekil 1). American Journal of Psychiatry dergisinin 1995 Kasım sayısında, Eisenberg (1995), “İnsan Beyninin Toplumsal Kurulumu” isimli bir makale yayınlamıştır (vurgu bana ait). Çocukluğun “kritik dönemlerinde” beyin yapısının hızla artan gelişiminin “deneyime bağlı” olduğu ve “toplumsal kuvvetlerden” etkilendiği ortaya konmuştur. Ancak nörobiyoloji bu “toplumsal kuvvetlerin” tabiatına ilişkin kesin bilgiye sahip değildir.

Devamı için tıklayınız

Karşı Aktarım ve  Yansıtmalı Özdeşim I: Genel Bakış

Karşı aktarım tam olarak terapistin kendi ebeveyniyle olan önceki çözümlenmemiş ilişkilerinden gelen duyguların hastaya yansıtılması olarak tanımlanabilir. Burada sadece bu tanımı karşılamak için değil de daha geniş bir anlamda, aynı zamanda terapistin terapötik açıdan nötr bir çerçeve oluşturma becerisini engelleyecek tüm duygular da bu kapsam dâhilinde kullanılmıştır.

Nötr bir çerçeve neden bu denli önemlidir? 4. bölümde, hastanın aktarımla eyleme vurulan yansıtmalarının tanımlanması, ölçülmesi ve çözümlenmesi bakımından temel çerçeveyi sağlayan terapötik nötralitenin önemine değinmiştim. Bu çerçeveyle ilgili faktörlerin idaresindeki zayıflık tedavide sıklıkla terapötik çerçevenin yapısında deliklere ve sızmalara yol açar, bunlar da sonrasında örtülü ve geriletici aktarım eyleme vurmalarını ve direnci kolaylaştırır. Bu aktarım eyleme vurmaları düzenli bir biçimde tekrarlayan bir çerçeve olarak kalıplaşır ve güçlü bir dirence neden olur. Bir kez kendisinin terapötik objektif duruşunu dirence uyum göstermek için değiştirdiğinde, terapist en güçlü aracını kaybetmiş olur.

Sıklıkla hastanın ısrarcı, adanmış, ustalıklı ve sinsi girişimleri bu tip gayretlerle ve bir gerçeklik boyutunun da eklenmesiyle hızlandırılır, böylece terapist hastaya insani bir yaklaşım göstermeyle terapötik nesnellik arasında bir yerde sıkışıp kalır. Bu şekilde düşünmeye başlayan bir terapist karşı aktarıma zaten yakalanmış durumdadır.

Her iki taraftan da gelebilecek hastanın aktarımla eyleme vurulan yansıtmaları ve terapistin karşı aktarımı gibi baskılarda tedavinin bütünlüğünü sürdürmek için bu terapötik nötrlük taşıyan çerçevenin korunmasının ne denli hayat kurtarıcı olduğunu asla tam olarak vurgulamam mümkün değil.

Gizli narsisistik kendilik bozukluğunun tedavisinde karşı aktarımın neden bu denli önemli bir mesele haline geldiğini şimdi detaylı olarak inceleyelim.

James. F. MASTERSON

Devamı için tıklayınız

Narsisistik Kişilik Bozukluğunda Terk Depresyonu

Terk depresyonunun unsurları aynıdır: intihara meğilli depresyon, öldürücü öfke, panik, suçluluk, çaresizlik ve umutsuzluk, boşluk ve anlamsızlık. Ancak bu duygulanımlar narsisistik kişilik bozukluğuyla farklı biçimde tecrübe edilir. Teşhirci, savunmasının sürekliliğinden ötürü, depresyon yaşama eğiliminde değildir. Gizli narsistteki depresyon aşağılanma ve utanç duygularıyla ve de kendiliğin parçalara ayrılmasıyla ortaya çıkmaktadır. Borderline kişilik bozukluğu vakalarında ise depresyon, nesnenin kaybına bağlı olarak, kendilikle alakalı yetersizlik duygularına odaklanmaktadır. Narsistin öfkesi soğuk ve ilişkisizdir ve son derece şiddetlidir. Buna karşılık borderline vakaların öfkesi sıcak ve son derece ilişkilidir. Kıskançlık, narsisistik kişilik bozukluklarında görünür, borderline vakalarda ise asgari orandadır. Teşhircinin çaresizlik, umutsuzluk, boşluk ve anlamsızlık duyguları savunmalar tarafından önlenirken, gizli narsisistik kişilik bozukluklarında tüm duygu halleri daha sık ve bilinçli olarak tecrübe edilir. Gizli narsisistik kişilik bozukluğunda çaresizlik ve umutsuzluk hislerinin bilinçsiz olması halinde başlangıç terapötik müdahalelere yanıt verir hale gelirler – “Eğer kendiliğimi düzene sokmak için nesneye odaklanamazsam ne yapacağımı bilemiyorum ve bu beni umutsuzluğa itiyor.”

Bu duygulanımların hakim gücü hastanın intibak edici yaşamı üzerinde fırtına etkisi yaratır gözükmektedir ve de hastanın bu etkilerle psikoterapide başa çıkma direncinin olağanüstü dirençli bir nitelik taşımasına neden olmaktadır.

James. F. MASTERSON

Devamı için tıklayınız

Gelişimsel Duraklama Düzeyi

Nesne ilişkileri kuramının temel ilkelerinden birine göre ego savunma mekanizmaları ve ego işlevleri, kendilik ve nesne temsillerinin olgunlaşmasına paralel bir seyirde olgunlaşırlar. Bu durum önemli bir tartışmaya yol açmıştır zira narsisistik kişilik bozukluğunun bu ilkeyi çiğner gözükmesine net bir açıklama getirilememiştir. Son derece ilkel kendilik – nesne temsilinin görünüşte yüksek olan ego işleyiş kapasitesiyle bir arada bulunması yukarıda bahsi geçen ilkeye ters düşmektedir.

Gelişimsel terimlerle anlatmak gerekirse; kendilik – nesne temsilinin birbiriyle kaynaşmış olmasına rağmen narsisistik kişilik bozukluğunun ego gelişimini – ego gelişiminin sadece söz konusu kaynaşmadan ayrılmak suretiyle ortaya çıktığına inanılmaktadır – sağladığı gözlemlenmektedir. Bu ikileme, ne benim tarafımdan ne de konunun uzmanı diğer yazarlar tarafından, henüz tatmin edici bir çözüm getirilememiştir. Mahler’in gözlemlerine bir kez daha bakmak en azından konu hakkında bir bakış açısı kazanılmasını sağlayacaktır.

Gelişimin ayrılma – bireyleşme aşamasında görülen yakınlaşma krizinin işlevlerinden biri de bu aşamaya özgü hayal kırıklıkları, ketlemeler ve de bastırma yoluyla o arkaik yapıların, büyüklenmeci kendiliğin ve tümgüçlü nesnenin uzlaşmaya sevk edilmesidir. Pratik yapma döneminin ana özelliği çocuğun kendi işlevlerine ve vücuduna, ayrıca nesnelere ve genişleyen “gerçekliğinin” amaçlarına yaptığı büyük narsi-sistik yatırımdır. Çocuk darbelere, düşüşlere ve diğer düş kırıklıklarına karşı nispeten geçirimsiz gözükmektedir.

Yakınlaşma alt aşaması (yaklaşık 15 – 22 ay) dikey hareket etme yeteneğine hakim olmakla başlar. Çocuğun bilişsel yetilerindeki büyüme ve duygusal yaşamında artan zorlukların yanı sıra bu alt aşamada daha önce düş kırıklıklarına karşı sahip olduğı geçirimsizlik de azalır ve annesinin varlığına ilişkin bihaberliği de ortadan kalkar.

Bu noktada artan oranda bir ayrılık anksiyetesi gözlemlenir: Yeteneklerine tam olarak hakim olduğu dönemde, pratik yapma döneminin sonuna doğru, kendilik temsiliyle nesne temsili arasında açık bir farklılaşma ortaya çıkar. Yürümeye yeni başlayan çocuk, büyüklük ve tümgüçlülük hissini kaybetmeye başlar, dünyayla tek başına başa çıkması gerektiğini kavramaya başlar. Yürümeye yeni başlayan çocuk, bu noktada, annesine dönerek onun desteğini kazanmaya çalışır ve annesinden hayatının her aşamasını paylaşmasını ister. Ancak artık çok geçtir. Kendilik temsili ve nesne temsili çoktan ayrımlaşmaya başlamıştır. Bu şekilde çocuksu büyüklük ve tümgüçlülük fantezileri gerçeklikle uyuma sevk edilir.

Özdeki narsisistik kişilik bozukluğunun sabitlenmesi bu olaydan önce ortaya çıkmalıdır zira klinik açıdan hasta, nesne temsili ve kendilik temsilinin bütünleşik bir parçasıy-mışcasına – tümgüçlü, ikili bir bütün – davranmaktadır. Yakınlaşma krizinin var olması ihtimali bu hasta üzerinde sezilir gözükmemektedir. Hayal dünyası hastanın dünyayı kendi istiridyesi olarak görmesine ve dünyanın kendi etrafında döndüğünü düşünmesine neden olmaktadır. Bu yanılsamayı korumak için hastanın kendisini; kaçınma, inkar ve değersizleştirme yoluyla; narsisistik, büyüklenmeci kendilik algısına uymayan gerçeklik algılarına kapaması gerekmektedir. Neticede hasta adaptasyonun maliyetine katlanmak zorunda kalacaktır zira gerçekliğin büyük bir kesiminin inkar edilmesi gerektiğinde bu durum ortaya çıkmaktadır.

Sabitlemenin bu düzeyde neden oluştuğu, karmaşık ve yeterince anlaşılamamış bir konudur. Muhtemelen, borderline vakalarında olduğu gibi, etyol0jik girdi doğa–çevre izge-sinin her iki ucundan da gelebilir. Ancak her iki taraftan gelen girdi, borderline vakalarında, narsisistik kişilik bozukluğu vakalarına göre, daha açıktır.

Narsisistik bozuklukları olan hastaların bazılarının anneleri de narsisttir ve duygusal olarak bağlantısızdır. Çocuklarının duygusal destek ihtiyacını görmezden gelirler ve bu şekilde onları kendi mükemmeliyetçi, duygusal ihtiyaçlarının birer nesnesi kalıbına sokarlar. Çocuğun gerçek kendiliği, annenin eşsizleştirme projeksiyonlarının yankısıyla, sıkıntı yaşamaya başlar. Çocuk artık gerçek kendiliği değil annesi için mükemmel bir varlık olmalıdır. Annenin eşsizleştirmesiyle özdeşim, büyüklenmeci kendiliğin korunmasına yol açar ve bu durum gerek annenin gerçek kendiliği desteklemedeki başarısızlığına gerekse çocuğun ilgili terk depresyonu duygularının algılanmasına karşı bir savunma yaratır.

Gizli narsisistik kişilik bozukluğunun gelişimsel dinamikleri, konu hakkında bazı varyasyonlar göstermektedir. Sıklıkla ebeveynlerin ikisinde de narsisistik kişilik bozukluğu mevcuttur; baba teşhirci, anne ise gizli narsisttir. Ebeveynlerin hiç biri çocuğun gerçek kendiliğini desteklememektedir. Anne, babayı eşsizleştirmektedir – baba ailenin narsisistik merkezidir – ve çocuğun tek yardım alma şansı annenin gizli narsistliğiyle özdeşimdir. Babanın teşhirciliğiyle özdeşim, babanın konumunu tehdit edecek, çocuğun kırılganlığını ortaya çıkaracaktır. Diğer vakalarda ise çocuk ayrılma – fert olma sürecinden bir teşhirci olarak çıkar, ancak çocukluğun ilerleyen dönemlerinde teşhirci kendiliğin yaşayacağı travma, çocuğu “yeraltına” inmeye zorlayacaktır. Bir başka deyişle büyüklenmeci kendiliğe yapılan baskın yatırım, tümgüçlü nesnenin eşsizleştirilmesine dönüşecektir ve sonuçta gizli narsisistik kişilik bozukluğu ortaya çıkacaktır.

Aşağıdaki olgu ise başka bir ihtimali öne sürmektedir: Normal gelişim sürecinde çocuklar, özellikle erkek çocuklar, yaklaşım ortaya çıkmadan önce, pratik yapma sürecinin başlangıcında babayla güçlü bir özdeşim kurar. Annesinin elinden terk depresyonu taşıyan çocuk, bu normal patikayı kendisini terk depresyonundan kurtarmak için bir araç veya kanal olarak kullanabilir. Babayla ikinci dereceden yeni bir sembiyotik olmayan nesne olarak özdeşimi içeren normal gelişim sürecini yaşamak yerine çocuk, anneyle olan sembiyotik ilişkisini babaya aktararak terk depresyonuyla başa çıkmaya çabalar. Baba, bu durumda, anneyle olan sembiyotik ilişkinin izdüşümünün hedefi haline gelir. Eğer babanın narsisistik kişilik bozukluğu varsa ve söz konusu aktarım, yaklaşım aşamasından önce meydana geliyorsa çocuğun büyüklenmeci kendiliği halen korunuyor olacak, narsisistik babayla özdeşim neticesinde daha da pekiştirilecektir. Bu da çocuğun kendiliğinde narsisistik bozukluk ortaya çıkmasına neden olacaktır.

Eğer bu aktarım, çocuksu büyüklenmecilik ve tümgüçlülük duygusunun gerçeklikle uyuma sevk edildiği yaklaşım aşamasından sonra ortaya çıkarsa, babanın narsisistik kişilik bozukluğuyla özdeşim, sınırda olma durumunun bölünmüş nesne ilişkileri biriminin oluşmasından sonra yaşanacaktır. Bu da tabandaki borderline intrapsişik yapısı üzerine borderline kişilik bozukluğuna karşı narsisistik savunmanın eklenmesine sebep olacaktır. Bir başka deyişle; yaklaşım aşamasında büyüklenmeci kendilik gerçeklikle uyumu sevk edilince ortadan kalkmaktadır ve yerine ayrı bölünmüş kendilik ve nesne temsilleri gelmektedir. Bu olaydan sonra narsisistik babaya her dönüş, her halükarda, temelde varolan borderline intrapsişik yapının üzerine daha sonra ortaya çıkan bir narsisistik özdeşimin ilave edilmesiyle sonuçlanacaktır.

Bu ihtimal bazı merak uyandıran, ancak henüz çözülememiş olan, gelişimsel soruları akla getirmektedir. Bu ihtimal borderline kişilik bozukluğuna karşı narsisistik bir savunmanın üretilebilmesi için narsisistik bir babanın temel teşkil edebileceğini önermektedir. Erkek çocuklarında, kız çocuklarına göre, babaya bu dönüş daha erken ve daha uyumlu ortaya çıktığına göre narsisistik kişilik bozukluklarının erkek çocuklarında daha yaygın olduğu önerilebilir. Bu durum klinik deneyim tarafından da desteklenmektedir. Bunun da ötesinde, erkek çocuğunun narsisistik baba tarafından kurtarılması çocuğu homoseksüelliğe iter görünmemektedir. Halbuki kız çocuklarında kurtarılma hemen her defasında ödipal dönemde cinsel çatışmalara yol açmaktadır.

Babaya söz konusu gelişimsel dönüş, Kohut tarafından aşağıdaki önermede bulunmak için kullanılmıştır: Eğer anne yapışık bir kendilik oluşturamadıysa, o zaman baba bunu yapabilir. Kanımca Kohut burada bir noktayı gözden kaçırmaktadır: narsisistik kişilik bozukluğunda babaya dönen kendilik zaten gelişimsel açıdan duraklamıştır ve dolayısıyla da babanın ancak sağlayabileceği şey daha fazla savunma olacaktır.

i�Ltf
�/�8al;mso-ansi-language: TR’>Sorumlulukların karşılıklı olduğunu düşünmeden, hak etme veya özel muamele beklentisi.

1. Diğer insanlarla karşılıklı ilişkilerde bencilce ve çıkarcı hareket etme.
2. Aşırı eşsizleştirme ve değersizleştirme uç noktaları arasında gidip gelen ilişkiler.
3. Empati kurma eksikliği.

İşte bu nedenlerden ötürü klinisyen bozukluğun varlığına dair tetikte olamamıştır.

Karışıklığın ikinci önemli nedeni ise gizli narsisistik kişilik bozukluğunun, klinik açıdan, borderline kişilik bozukluğuna çok benzemesi ve aynı zamanda, daha az yaygın rastlansa bile, şizoid kişilik bozukluğuna benzemesidir. Bu kitapta, gelişimsel kendilik ve nesne ilişkileri kuramının söz konusu klinik karışıklığı nasıl çözdüğü ve terapistin tutarlı ve temel intrapsişik yapıyı saptayarak, etkili terapötik yaklaşımı nasıl benimseyeceği anlatılmaktadır.

Gizli narsisistik kişilik bozukluğu, yoğun bir temel intrapsişik yapıya sahiptir ve aynı tutarlılıkta savunucu bir tema barındırır: Kendisiyle ilgili aşırı duyguları düzenlemek için sınırsız güce sahip nesnenin eşsizleştirilmesi veya değersizleştirilmesi. Temel duygusal yatırım, kendiliğe değil nesneye yapılmaktadır. Buna rağmen ortaya çıkan klinik tablo, tıpkı bir bukalemun gibi, diğer bozuklukların renklerini taşıyabilir. Hastanın inkar ettiği sorunun özelliklerinden çok, hastanın şikayetlerini yansıtan bir dizi semptomatik tema mevcuttur. Büyüklük, hak etme düşüncesi veya empati yokluğu bu duruma verilebilecek örneklerdir.

James. F. MASTERSON

Devamı için tıklayınız

Gelişimsel, Kendilik ve Nesne İlişkileri Kuramı

Narsisizm terimi kişilik bozukluğuyla o kadar ilintili hale gelmiştir ki yaşam için temel önem taşıyan sağlıklı narsisizm ile patolojik narsisizm arasında bir ayrım yapmak gerekmektedir.

Sağlıklı narsisizm veya gerçek kendilik denen kavram, kişinin kendisini yeterli ve ehil algılaması hali olan, gerçekliği temel alan ve fanteziye dayalı girdileri de bir nebze içeren bir duygudur. Bu kendilik algısı, diğerleri için uygun biçimde kaygı duymayı da barındırır ve de kendilik değeri, gerçekliğin getirdiği zorluklarla ve görevlerle başa çıkmak için, kendini ortaya koyma süreci kullanılarak korunur.

İntrapsişik yapı, söz konusu kendilik algısının temelidir, nesne temsilinden ayrılmış olan bir kendilik temsilinde oluşmaktadır. Çocuksu büyüklük ve tümgüçlülük duyguları etkisiz hale getirilmiş, bir bütün oluşturulmuştur. Bir başka deyişle hem olumlu hem de olumsuz özellikler eşzamanlı vardır ve özerk işleyişe sahiptirler. Teşhirci narsisistik kişilik bozukluğunun veya şişirilmiş sözde savunmacı kendilik halinin patolojik narsistliği, kendini eşsiz, özel, sevilesi ve saygı duyulması gereken biri olarak görme şeklinde tecrübe edilmektedir. Bu duruma sözde savunmacı kendilik denmesinin iki nedeni vardır: (1) Fanteziye dayalıdır ve (2) amacı, gerçeklikle başa çıkmak değil, patolojik duyguya karşı savunma yapmaktır. Bu hastaların intrapsişik yapısı, gösterişli bir kendilik temsili ve tümgüçlü nesne temsilinin kaynaşmasından oluşmuştur ve de esas duygusal yatırım, gösterişli kendiliğe yapılmıştır. Söz konusu gösterişi/büyüklüğü korumak adına mükemmellik aranmakta, başkalarına mükemmel ayna tutulmaktadır. Gizli narsisistik kişilik bozukluğunun veya söndürülmüş sözde savunmacı kendilik halinin patolojik narsistliği, tümgüçlü ve mükemmel olan diğerinin ısısında/yanında kendini özel veya eşsiz hissederek tecrübe edilmektedir. Bu hastaların intrapsişik yapısı, bir önceki durumdaki gösterişli kendilikle, tümgüçlü nesne temsilinin kaynaşmasından oluşmaktadır ancak bu sefer temel duygusal yatırım başkalarında eşsizleştirilen ve yansıtılan tümgüçlü nesne temsiline yapılmaktadır. Gösterişli/büyük kendilik bu defa eşsizleştirilen nesnenin ışığında güneşlenmektedir.

Narsisizmin patolojik veya sağlıklı olması, kendilik algısının ve de kendiliğin dış nesneyle ilişkisinin niteliğine bağlıdır. Bir örnek vermek gerekirse: Eğer bu kitabı sizi daha iyi bir terapist haline getirecek ve hastalarınıza yardımcı olacak bilgileri toplamak için okuyorsanız ve beni, bu bilgilerin kaynağı olarak kabul/takdir ediyorsanız siz sağlıklı bir narsistsiniz. Öte yandan; eğer kitabı okuyarak kendinizi eşsiz ve özel hissetmenizi sağlayacak bilgiler peşindeyseniz ve bu duygunun kaynağı olarak beni kabullenmiyorsanız, bu durum teşhirci narsisistik kişilik bozukluğuna işaret etmektedir. Son olarak; bu kitabı okuma nedeniniz beni eşsizleştirmiş olmanız ve okudukça bu eşsizliğin yaydığı ısının keyfini çıkartmaksa, bu durum gizli narsisistik kişilik bozukluğuna işaret etmektedir.

Konuya başka bir açıdan yaklaşmak gerekirse; eğer ben, bu kitabı, öğrendiklerimi diğerlerine aktarmak ve başkalarının da kullanmasını sağlamak için yazdıysam ve de öğrencilerimin süreçteki katkılarının ayırdındaysam, bu durum sağlıklı bir narsisizme işarettir. Eğer bu kitabı mükemmeliğime ayna tutmak ve ne kadar özel ve eşsiz olduğumu teşhir etmek için yazdıysam ve de öğrencilerimin katkısını kabul etmiyorsam, bu durum teşhirci narsisizme işaret etmektedir. Son olarak; eğer okuyucu kitlesini eşsizleştirmişsem ve kendi değerimin kaynağı olarak görüyorsam ve kitabı saygı kazanarak büyüklüğümü pekiştirmek için yazmışsam, bu durum gizli narsisizme işarettir.

Unutulmaması gereken bir diğer önemli nokta da bir hastanın narsisistik kişilik bozukluğu olmadan da narsisistik özellikler taşıyabileceğidir. Bir başka deyişle hastanın dış görünümüne, güce, paraya veya güzelliğe aşırı bir ilgisi olabilir. Benzer biçimde tecrit edilmiş narsisistik özellik içeren bir beğeniye sahip olabilir ve bütün bunlar illaki tümgüçlü nesne ve büyüklenmeci kendilik temsilinin kaynaşımından oluşan narsisistik kişilik bozukluğuna işaret eden intrapsişik yapıya neden olmayabilir.

James. F. MASTERSON

Devamı için tıklayınız