Kısa Dinamik Psikoterapideki Genel Konular
Hanna Levenson, Ph.D.
HERKES “KISA SÜRELİ TERAPİ” YAPAR
Süresi sınırlı dinamik psikoterapi seminerlerimin başlangıcında böyle bir eğitimi almaya neden karar verdiklerini sorduktan sonra kaçının – özel uygulama olarak veya bir kurumsal yapılandırma dahilinde- bu terapi yöntemini kullandığını araştırıyorum. Birkaç el havaya kalktıktan sonra bunun hileli bir soru olduğunu itiraf ediyorum: İstekleri dahilinde ya da değil tüm terapistler kısa süreli terapi yapmaktadır.
Bunun nedeni hastaların çoğunun terapide sadece kısa bir süreliğine kalmayı tercih etmesidir. Çeşitli hastalarla yapılan, farklı gündemlerle yapılandırılan bir dizi çalışma, ayaktan tedavi gören hastaların büyük çoğunluğunun tedavi yöntemi ne olursa olsun sadece 6- 12 seans için görüldüğünü ortaya koymuştur. (Garfield, 1989; Phillips, 1987; Reder& Tyson, 1980; Straker, 1968). Aslında teorik yıpranma eğrileri (Phillips, 1985) ve deneysel kanıtlar (Rau, 1989) ayakta tedavi gören hastaların %60- %75’inin sekizinci seanstan önce terapiyi bıraktığını onaylamaktadır. Bu bulgular uzun olmayı hedefleyen psikodinamik tedaviler için de geçerlidir (Pekarik & Wierzbicki, 1986). Bu müşteri-tanımlı terapiler veya Steven Stern’ün (1993) “kendiliğinden meydana gelen kısa süreli terapiler” diye adlandırdıkları, baştan süresi sınırlı olmak üzere yapılandırılan terapilerden tamamen farklıdır. Norm haline gelen olağan kısa süreli terapiler kasten oluşturulan kısa süreli terapilerle tezat oluşturabilirler (Budman & Gurman, 1988).
Gene Pekarik ve Michael Wierzbicki (1986) kar amacı gütmeyen bir sağlık kliniğindeki danışanların göreceli olarak daha az terapi seansına gelmeyi beklediklerini ortaya koymuştu (yaklaşık yarısı beş veya daha az seans beklediğini söylemişti) ve aslında hastaların bu beklentileri, onların gerçekteki katılım düzenlerini önceden belirliyordu. Diğer taraftan terapistler hastalarını uzun bir süre için görmeyi tercih etmekteydiler.
Şekil 2.1’deki terapiye katılım eğrisi, ikinci seanstan sekizinci seansa kadar hasta sayısındaki dramatik düşüşü grafik olarak ortaya koymaktadır. Bu, ruhsal sağlık uzmanlarının oldukça kısaltılmış terapiler uyguladıkları anlamına gelmektedir- ancak bu sonuç istemeden ortaya çıkmaktadır. Üçüncü parti ödeme yapan kurumlardan çok daha önce hastaların kendisinin tedaviye bazı sınırlar koymaya başladığını unutmaya eğilimliyizdir.
Şekil 2.1 Seans sayısının bir fonksiyonu olarak ilerleme ve katılım eğrileri
Bu istatistikler oldukça geniş bir kitlenin kısa süreli müdahalelerin arayışında olduğunu göstermektedir. Şekil 2.1’de terapiye katılım eğrisi neredeyse gelişim eğrisinin – hastaların tedaviden faydalanma oranının- aynası gibidir (Howard, Kopta, Krause, & Orlinsky, 1986). Kombinasyon halinde bu iki eğri, hastaların en büyük oranda klinik ilerleme deneyimine ulaştıkları zaman diliminde terapiyi terk etmeyi seçtiklerini göstermektedir.
Terapi için gelen insanlar duygusal acı içindedirler ve bu acının bir an önce bitmesini isterler. Çoğu psişelerinden etkilenmezler, ruhsal sağlıklarını mükemmelleştirmenin peşinde de değillerdir. Bazen hastalar ani bir iç rahatlatma ihtiyacını deneyim ederken, çelişkili şekilde, terapistlerinin amacı “problem çözmek”tir.
Çoğu zaman açık uçlu terapilere gelen hastalar da amaç ya da hedef hislerini kaybederler. “Nereye gidiyoruz?” sıkça sorulan bir sorudur. Şaşırtıcı bir sonuç da hastalara süresi sınırlı fakat odaklı terapiler sunulduğunda bırakma oranlarının düştüğünü göstermektedir.
William Sledge ve arkadaşları (1990) geniş, şehirli, üniversiteyle bağlantılı toplumsal ruhsal sağlık merkezlerinde süresi sınırlı terapi yöntemiyle görülen hastaların tedaviyi “prematüre bir zamanlama”da kesme oranlarının oldukça düştüğünü buldular. 12 seans alan hastaların tedaviyi bırakma oranları, terapi süresi 3 ile 4 ay olan veya bitiş tarihi kesin belli olmayan hastaların tedaviyi bırakma oranlarının yaklaşık yarısıydı. Bu bulgular hasta demografileri veya tanısal değişkenler veya terapist özelliklerine dair bir açıklama getirmemektedir. Uzmanlar, terapiyi sonlandırmak için belli bir zaman verilmesinin, hastaların “bağımlılık” hakkındaki korkularını ve terapiyi sonlandırmaya dair çelişki yaratma eğilimini azalttığını ileri sürmüşlerdir. Hastalar terapide bir başlangıç, orta ve son yapılandırılması olduğunda tedaviyi sonlandırmaya daha isteklidirler. Buna ek olarak araştırmacılar süresi sınırlı terapideki net odaklanmanın, terapistin daha aktif olmasının ve pozitif terapötik anlaşmadaki vurgunun da terapiyi bırakma oranlarında etkili bir düşüş yaşanmasına katkıda bulunduğunu göstermektedir. Bunlar aynı zamanda planlı kısa süreli dinamik terapiyi genel olarak tanımlamak için kullanılan özelliklerden bazılarıdır. Bir sonraki bölümde bu parametreler daha detaylı bir şekilde açıklanacaktır.
KISA SÜRELİ DİNAMİK PSİKOTERAPİYİ TANIMLAYAN ÖZELLİKLER
Kısa süreli terapiyi diğer terapi yöntemlerinden ayıran önemli özellikleri vurgulayan kitap ve makalelerin içerik analizini yaptığımda, (Levenson & Butler, 1994) literatürde tekrar tekrar üzerinde durulan bir dizi özellik buldum. Bu özellikler iki ana kategoride düzenlenebilir: kendiliğinden kısa süreli özelliklere yakın olanlar ve psikodinamik yönlerle alakalı olanlar. Bu özellikler aşağıda yayınlarda üzerinde durulma sıklığına göre sırasıyla dizilmiştir (her kategori için). Bu özellikler kısa süreli dinamik psikoterapinin karşılıklı anlaşmaya dayalı, operasyonel tanımın yapılmasını sağlar.