“Narsistik Bozukluğun Ayırıcı Tanısı”
Jerry S. KATZ
Gelişimsel Faktörler
Mahler’in gelişimsel sıralanımını takip eden Masterson, narsisistik bozukluğu, Maher’in alıştırma alt evresi (9-18 ay arası) sırasında gerçekleşen bir gelişimsel duraklama sonucu oluştuğu görüşündedir. Bu alt evre sırasınca çocuk engellerden habersiz gözükür ve yaptığı keşiflerden büyülenmiş gibidir-Greenacre’nin deyimiyle çocuk “dış dünyayla aşk yaşamaktadır.”
Çocuğun, ayrı bir kendilikten haberdar olmasına doğru geçiş yapabilmesi için bu alt evrede ihtiyacı olan şey, ortaya çıkmaya başlayan kendiliğinin büyüklenmeci ihtiyaçları için annesinden gelecek destektir; yani kendi başına yola koyulmak ve yeniden ateşlenmeye ihtiyaç duyduğunda geri dönebilmek için destek, ama en az bunun kadar önemli olan, büyüklenmeci araştırmalarının dış dünyada başarısız olduğunda-örneğin yürümeye çalışırken düştüğünde-uygun bir şekilde tamir edilmesi için gerekli olan destek.
Eğer yeni yürümeye başlayan çocuk böyle bir maternal destek görmüşse, kendisini bir sonraki Yeniden Yakınlaşma evresine taşıyacak yeterli kendine güveni de sağlayabilir durumda demektir. Bu, Stern’in konseptinde anne ve çocuğun ayrı ama teğet zihinlere sahip olduğu anlayışında olduğu gibi, annesinin kendine ait ihtiyaçları ve farklı bir zihni olduğuna dair bilinci de aynı şekilde gelişiyor anlamına gelir. Bu süreç dahilinde çocuğun kendilik temsili, yavaş yavaş, sağlıklı bir kendine güven şeklinde sağlamlaşır ve hem kendilik hem de nesne temsilleri, gerçek dışı mükemmelliyet algılarını yavaş yavaş kaybederler.
Alıştırma evresinde yeterli miktarda maternal destek görülmezse, tam olarak ayrılmış kendilik ve nesne temsilleri de gelişemezler ve birey kendilik algısını korumak adına, nesneyle kurduğu intrapsişik birleşime bağımlı kalır. Dolayısıyla, Stern’in deyimiyle tekzihinlilik (onemindedness) devam eder, fiziksel ayrılışa dair bir farkındalık mevcutken, birey başka insanlarında farklı ve ayrı zihinleri olduğu gerçeğiyle intrapsişik açıdan yüzyüze gelmemiş gibi gözükür.
İntrapsişik Yapı
DSM-IV, narsisistik kişik bozukluğunun saf bir şekilde betimsel, harici bir portesini ortaya koyar. Aynı zamanda teşhisi, bozukluğun Teşhirci formuyla sınırlar. Masterson bunun yerinde, intrapsişik yapıyı narsistik patoloji dahilinde izah eder ve bu temel yapının farklı şekillerde ortaya çıkışlarını da tanımlar.
Bu intrapsişik yapı, libidinal ya da zevk veren temsillerin, agresif ya da acı veren temsillerden ayrıldığı, birleşmiş iki nesne ilişkileri biriminden oluşur.
Agresif Birim’de, haşin, cezalandırmaya yönelik, saldırgan ve değersizleştirici bir nesne temsiliyle; parçalanmış, dağılmış, uygunsuz ve değersiz-yani kendinden eminin tam tersi-bir kendilik temsili mevcuttur. Bu temsilleri birbirine bağlayan duygulanım durumu ise terk depresyonudur; bu, kendiliğe ya derin zarar veren ya da yok edilmesine neden olan bir algıdır; kendiliğin parçalanması hissi- dibe vurmak-boşluk hissi. Bu duyguları, utanç ve aşağılanmışlık hissleri takip eder.
Libidinal tarafta ise; her şeyi bilen, mükemmel, çok güçlü bir nesne temsiliyle; kendini üstün, mükemmel ve çok zeki hissetme kendilik temsiline bağlı olan narsisistik donanımdan oluşan Büyüklenmeci bir kendilik-Tümgüçlü nesne birimi vardır. Bu birimdeki bağlayıcı duygulanım ise kendini özel, eşsiz, tapılası ve emin hissetmektir.
Libidinal birim, agresif birime karşı savunma yapmak üzere kullanılır ve bu yüzden de Savunmacı Birim olarak adlandırılır.
Savunmacı birim ihlal edildiği zaman (örneğin, çevresel başarızılıklar, ayna tutmadaki başarısızlıklar olunca), birey Kendilik Üçlüsünün Bozukluklarını sergiler: büyüklenmeci kendiliği desteklemede çevresel başarısızlık, terk depresyonuna neden olur, bu da anında savunmayla karşılaşır. Tipik narsisistik savunmalar şunlardır: kaçınma, inkar, ve başkalarını değersizleştirme ve reddetme yoluyla kötü hislerin yansıtılması. Bu savunmaların seanslar sırasında ortaya çıkışlarına örnek olarak da şunlar gösterilebilir: Terapinin başarısız olduğunu iddia etmek ya da terapistin yeteneğini, görünüşünü, ofisini küçük görmek. Bir diğeri ise terapiste/nesneye odaklanmaktır. Bunlar, özellikle terapist hastanın kendisine odaklanmasının gerektiği ortamı yarattığı zaman ortaya çıkmaya meyillidir. Diğer bir deyişe hastanın kendiliği, ayrı ve bireyleşmiş bir kendiliğe dayanarak aktive etmeye yeltenmesini gerektiren ortamı.
Narsisistik Kişilik Bozuklukları
Teşhirci Narsisist
Teşhirci narsisistik kişilik bozukluğunun tanımı-bazen de belirgin ya da büyüklenmeci narsisist olarak da geçer- DSM-IV’te yapılmıştır. Özellikle para, güç, güzellik ve seks alanlarında, tapınılma ve hayran olunma talepleri vardır. Hasta, terapistin kendisine bu alanlarda ayna tutmasını bekler ve terapistin sessiz kaldığı zamanlarda gerçekten bunu yaptığını varsayar.
Teşhirciyi tereapiye getiren hayat tecrübeleri genelde bir insanın kaybı ya da terki ya da narsisistik destek sağlayan kariyerinde değişiklik ya da yaşlanma ya da büyük bir hastalık ya da engeldir; bunlar da narsisistik kaynakların kaybı demektir ama aynı zamanda ilişkilerinin boşluğunu da gözler önüne serer. Bireyin eskiden tam randımanlı çalışıyor gibi görünen ve dünyanın tepesinde yer alan fonksiyonlarının; birdenbire yerini alan düşen değerin, artan depresyonun, boşluğun ve kaygısın derecesini gözlemlemek süpriz olabilir.
Gizli Narsisist
Gizli narsisistik bozukluğu olan hasta, kendilik temsilinin büyüklenmeciliğini nesneye yansıtır, nesneyi idealize eder (davranışsal olarak ya da sadece fantezisinde) ve sonra da ideaize ettiği nesnenin ışığında aydınlanır. Bu savunma da, kendilik algısını kazanmasını sağlar, yani bu da büyüklenmeci algısı ve özel, eşsiz ve kendinden emin olma hisleri demektir.
Bu kişi genelde, kendi kendini fazlasıyla eleştirir ve devamlı olarak kendine saldırır ve kendisinden asla tam olarak tatmin olmaz. Ama bunun arkasında yatan büyüklenmeciliği de kolayca teşhis edebilirsiniz; kişi sanki ‘Mükemmel ve ideal bir şey olabilirim, olmalıyım… ama başaramıyorum. ’ şeklinde düşünüyor gibidir.
Gizli narsisistik savunmalar doğası gereği daha narin ve hareket halinde tutulması daha zordur çünkü kendilik algısı sadece kendilik dışına odaklanarak kazanılabilir. Kişi bu yüzden çoğu zaman kendisini aşağılık hisseder ki bu da depresyona delalettir.
Değersizleştiri (Devalue edici) Narsisist
Üçüncü bir, düşük çalışan narsisistik kişilik bozukluğu çeşidi olan düşükdeğerli narsisist, büyüklenmecilik ya da idealizasyon yoluyla savunma yapmakta daha az yeteneklidir. Bu birey, zamanının çoğunu agriesif birimde, kendisine saldırılmış, ve sonuç olarak kızgın ya da bu saldırıyı başka insanlara saldırarak dışsallaştırarak harcar.
Bu bireylerin kendilik aktivasyonlarını devam ettirme becerileri yok denecek kadar azdır ve çoğu zaman dürtülerinin kontrolünde büyük zorluklar yaşarlar. Genelde kendilierini izole etmek ve korumak ihtiyacı duyarlar ve bu yüzden de şizoid bireyler gibi gözükebilirler.
Teşhisin Teyitinde Müdehalenin Kullanımı
Bu hasta, terapistin kendi ve başka insanlarla ilgili algısına farklı bir perspektif getirme girişimini, kendilik algısına yapılan acı verici ve korkunç saldırılar olarak deneyimlediği için; hastanın bu tip müdehaleleri tolere etmesine izin veren bir yol ararız. Terapist bunu ilk olarak, hastanın acısına ayna tutarak gerçekleştirir, bu da hastanın yeniden tetiklenmesini sağlar çünkü terapistle aynı sayfada olduğunu hisseder. Terapist sonra da, bu acının hastanın terk depresyonunu duygulanımlarına nasıl dokunduğuna işaret eder; ve ancak o zaman hastanın kendi kendini savunma girişiminin doğasına dikkat çekebilir. Masterson bu tekniğe Narsisistik İncinebilirliği Aynalayarak yorumlama Müdehalesi adını verir.
Narsisistik İncinebilirliği Aynalayarak Yorumlama müdahalesi hastada belirgin bir duygulanım değişimine yol açtığında amacını gerçekleştirmiştir – kızgınlık, kaygı ya da üzüntü gibi- ve aynı zamanda hastanın yaşamının ilk yıllarında bu şekilde hissettiği anılara da götürebilir Dolayısıyla, narsisistik incinebilirliği aynalayarak yorumlama müdehalelerinin denetleyici etkileri, terapistin hastanın teşhisini kontrol etmesine izin verir. Eğer zaman içinde hasta bu müdehaleri kabul eder ya da onlardan hoşlanıyor gibi gözükürse ama duygulanım durumunda bir derinleşme ya da eyleme vurmasında bir düşüş (veyahut yükseliş) gözlemlenmiyorsa bu hasta muhtemelen narsisistik değildir.
Teşhisin Teyitinde Karşı Aktarımın Kullanımı
Terapistin narsisistik hastalarla deneyimleyebileceği karşı aktarım tepkileri, hastanın narsisistik teşhisini onaylamak için kullanılabilir.
Hastanın haketmişlik hissi kendi ihtiyaçlarını ve öznelliğini tamamen bir yana bırakıp sadece hastanın ihtiyaçlarına odaklanmak terapisti kızdırabilir. Hastanın kimlik algısı, terapisti, sadace hastanın ihtiyaçlarına odaklanmak adına, kendi ihtiyaçları ve öznelliğini tamamen bir kenara bıraktırmayı gerektirdiği için kızdırabilir. Başka bir tepki de, önüne gelen her şeyi vicdan azabı hissetmeden talep eden ve bazen de onları elde eden hastaya karşı geliştirilen bilinçdışı kıskançlıktır.
Terapistin bir diğer reaksiyonu bu “son derece önemli” kişiyi tedavi ederken yeterince zeki veya özel olamama korkusudur. Bu, hastanın mükemmelliyet anlaşıyışını terapistine yansıtmasından kaynaklanır ve terapistlerin hiçbir hata yapmamak için çabalayıp durmalarına, kendilerini aptal hissetmelerine ve bir hata yaptıkları takdirde kendilerine karşı utanç hastaya karşı da büyük kızgınlık duymalarına neden olur.
Hasta terapistine saldırıp onu küçük gördüğünde ya da terapist böyle bir ihtimali fark ettiğinde- çoğu terapist, kendi kendiliklerinin hasar görüp boş hale geleceğinden korkmaya başlar ve kendilerini; hastayla olan ilişkilerinde çok dikkatli davranarak, narsisistik savunmalara dikkat çekme konusunu asla riske atmayarak ya da hastanın büyüklenmeciliğini ve değersizleşitirmelerini hepten inkar ederek korurlar.
Diğer Kişilik Bozukluklarında Yapılan Ayırıcı Tanılar
Borderline Kişilik Bozukluğunda Ayırıcı Tanı
Narsisistik bireyin birleşmiş kendilik ve nesne temsilleri, kendik değeri algısı ve uyum yüzünden, onu nesneye borderline’da olduğundan daha bağımlı hale getirebilir. Bu hastanın tekzihinlilik ihtiyacı, onu diğer insanların-özellikle terapistin- kendisini değerlendirmesi ve onaylamasını borderline hastasından çok daha fazla önemser hale getirir. Bu durum, hastanın narsisistik incinmeye olan şiddetli hassasiteyinde gözlemlenebilir; örneğin eğer terapistin bir konu hakkındaki görüşü kendisininkinden farklı olursa terapiyi sonlandırmakla tehdit etmesi, ya da karşı cinsin onu bir şekilde mükemmel olarak görmediği ilk durumda romantik ilişkisine son vermek gibi. Borderline hasta, nesneyle aynı tarafta olmak ya da kendisini özel hissetmekten çok terk depresyonundan kaçınmayla daha çok ilgilidir.
Borderline bireyler, tipik bir şekilde, terapiyle olan ilişkilerinden daha esnektir, yani terapistin hatalarına ya da yanlış uygulamalarını daha çok tolore edebilirler. Ben şahsen borderline hastalarımla olan ilişkimde kendimi çok daha rahat davranırken buluyorum.
Narsisistik hastanın, başka insanları narsisistik kaynaklar olarak kullanma yeteneği, onu borderline hastalarından daha dengeliymiş gibi gösterebilir. Kendilerine ayna tutulduğu ya da nesneyi idealize ettikleri ilişkiler kurarlar ve nesne narsisistik bir kaynak sunmaya devam ettiği sürece, yıllar boyunca bu ilişkiyi sürdürürler. Diğer taraftan borderline bireyler, nesneyi yakınlaştırma ya da uzaklaştırma ihtiyaçlarına dayanarak, ödüllendiren ve geriçekilen birimler arasında gidip gelirler ve bu yüzden çok daha kaotik hayatlar sürerler.
Bir diğer zor ayırıcı tanı da gizli narsisistik ve borderline kişilik arasındadır. Gizli narsisist, narsisistik kaynaklar edinebilmek adına nesneye yapışmasında, hassas ve dalgalanan kendine güvenleri ve düşük sunumları yüzünden bir borderline hastası gibi gözükebilir. Terapist, bir süre sonra gizli narsisistiğin, başarısızlık ya da hüçüklük algısının arkasında yatan mükemmel ya da özel olmakla ilgili derinlerde saklanan bir isteği olduğunu ve terapistin de onunla aynı tarafta olmasını talep ettiğini tespit edebilir.
Borderline birey ise bu özelliklerden hiçbirinbi göstermez ve sadece ayrı ve geçerli bir kişi olarak tanınıp onaylanmayı ister.
Şizoid Kişilik Bozukluğunda Ayırıcı Tanı
Şizoid kişilik bozukluğunun rahat bir nesne ilişkileri yoktur ve bu yüzden de terapisti ya da başka biriyle yakınlık kurmada kendisini güvenli hissetmez; bu hasta, güvenlik sağlamak adına, insanlarla arasına büyük bir duygusal mesafe koyup bunu koruyacaktır. Diğer taraftan narsisistik hasta, terapistinden gelen narsisistikbir kaynak hissettiği sürece kendisini rahat hisseder ve bu yüzden de uyumlu ve yakın hissediyor gibi gözükecektir.
Aynı sebepten ötürü, terapist narsisistik hastayı kendisiyle aynı taraftatymış gibi hissetmek istediği şeklinde deneyimlerken, böyle bir füzyon ya da tek zihinlilik şizoid birey için dehşet vericidir. Terapistin, şizoid hastayı ‘çok mesafeli’ bir birey olarak deneyimlemesi ve bu hastayla bağ kuramıyor gibi hissetmesi muhtemeldir. Özelllikle gizli narsisistler, terapistin aklından ne geçtiğini bilmeye odaklanabilir ve buna uyum sağlayarak, terapi süresince aldatıcı bir şekilde samimi gözükebilirler.
Şizoid bireyler bazen üstünlük hissi yaşayabilir ve başkalarını kötüleyebilir ama bu, onaylanma hissinden kaçınmak ve onları kurdukları güvenli bir mesafede tutmak içindir. Büyüklenmeciliklerinin bir belirtisi değildir ve çoğu zaman herhangi bir haketme algısı da ortaya koymazlar.
Diğer yandan, şizoid birey temelde kendisini insan ilişkilerinden dışlanmış gibi hissettiği ve kendisini ilgisiz bir gözlemci olarak deneyimlerdiği için; onaylanmadığı zamanlarda da başka insanların davranış ve duyguların, narsisistik hastadan çok daha fazla empati duyabilir. Mükemmel bir aynalanma ya da uyum sağlanmasını talep etmezler.