Kognitif Psikoterapiler

Kognitif kelimesi temelde düşünce prosesini ihtiva etmektedir. Davranış terapilerinin başlangıcında her şey yalın etki tepki prensibine göre şekillendirilirken, insan düşüncesi bir nevi ihmal edilmiştir. Gerçekte ise insanın eylemlerinin içeriğine bakıldığında çok değişik yapılanmalar görürüz. Etkilere karşı verilen tepkilerde insanların ruh dünyalarındaki duygulanımları çok önemlidir. Algıları, beklentileri, geçmiş yaşantıları, hatıraları, çevresel yargılamalar velhasıl düşünceyi oluşturan tüm iç dünya tepkinin şekillenmesinde çok önemlidir.
İşte etki ile tepki arasında iç dünyamızda şekillenen düşünce zincirinin oluşmasına müdahale etme ve sonucu etkileme kognitif psikoterapinin temelini oluşturmaktadır. Davranış terapilerine göre biraz daha insan modeline yaklaşılmış, insanı basit bir makine olmaktan dışarı çıkarmıştır. İnsanın düşünce zincirindeki tüm halkalar çeşitli boyutları ile incelenebilir ve tepkiyi oluşturan tüm faktörler incelenerek ortaya serilebilir.

Konuyu bilimsel olarak ilk inceleyen bilim adamı Beck ve ekibidir. Duygularımızın tepkilerimizi ne derece etkilediğini ortaya koymak bu kuramla mümkündür. Kognitif psikoterapiler, analitik psikoterapiler gibi bilinçdışı dürtüleri, rüyaları veya birtakım anlamlı motor davranışları (tikler, dil sürçmeleri v.b.) ele almazlar ve yaklaşım tarzlarında bir nevi bunları dışlarlar. Bu anlamda da analitik psikoterapilerden ayrılırlar.

Kognitif psikoterapilerde, kognisyonlar; “Dış ve iç dünyadan gelen uyaranları algı süreçlerine dönüştüren, bunları belirli bir düzen ve bütünlük içinde işleyen, değerlendiren (bir anlamda onları anlamlandıran), depolayan, yeniden belleğe çağırıp hatırlayan ve yeniden değerlendiren ruhsal süreçlerdir.

Bu tanımdan da anlaşılacağı gibi kognisyon bir üst kavramdır. İçeriğini dolduran süreçler de, kısaca özetlenirse, uyaranların düzenlenmesi, yapılanması ve değerlendirilmesidir. Söz konusu zihinsel işlemlerin gerçekleşmesi için işe karışan ruhsal süreçler şunlardır:Algılama, hatırlama, düşünme, dil, tutumlar (attitude), değer yargıları, beklentiler (antisipasyonlar) ve problem çözme stratejileri.”(Güleç, s:85, 1993)

Kognitif psikoterapi yöntemini zaman zaman psikoterapi uygulamalarımızda kullanmaktayız. Analitik bir incelemeye gerek duymadığımız veya temelde bilinçdışı analitik bir gerekçe düşünmediğimiz vakalarda kognitif psikoterapiyi başarılı bir şekilde kullanmaktayız. Özellikle çarpık algılamaya bağlı olarak farklı ve hatalı savunma mekanizmaları geliştiren hastalarımızda psikodrama yöntemi ile başarılı sonuçlar almaktayız. Büyük şehirlerin çok zalim olduğu, dişlileri arasında taşradan gelen insanları her zaman yok edip yuttuğu, herkesin zalim, üçkağıtçı ve dolandırıcı olduğu, kimseye güvenilmemesi gerektiği şeklinde yıllarca şartlandırmaya tabi tutulan genç veya kişi günün birinde büyük şehirde yaşamak zorunda kaldığında ne yapacaktır? Bu kişinin egosu iyi gelişmiş ve oluşan şartlara adaptasyon yeteneği güçlü ise bir takım zorlukları daha rahat atlatacaktır. Şayet egosu zayıf veya bağımlı bir kişilik sergiliyor veya şizoid bir yapısı varsa işler tamamen sarpa saracaktır. Kişi yoğun bir anksiyete içerisine girecek, çevre ile iyi ilişkiler içerisine giremeyecek, çevresindekilerin desteğini alamayacak ve bu güvensizlik duyguları içerisinde hastalıklı bir çok savunma düzeneği geliştirebilecektir. Sonuçta belki de ağır bir depresyona girerek kendini korumaya çalışacaktır. Aynı şahıs yetiştirildiği ortamda büyük şehirlerin veya metropollerin fırsatlar ülkesini insana sunduğunu, bu fırsatları değerlendiren bireylerin çok başarılı olduğunu, insana yardımcı olan çeşitli kurum ve kuruluşların olduğunu aileden veya çevreden öğrenmiş ve buna şartlanmış olsaydı, çok değişik olumlu savunma düzenekleri geliştirebilecekti. Bu kişinin hayat anlayışı, çevreden beklentileri, olaylara karşı tepkisi, kişiler arasındaki ilişkileri de bu şartlanmaya göre değişecekti.

Yukarıdaki örneğimizde de görüldüğü gibi insanın düşünceleri çevreyi algılamada ve tepkisel eylemler geliştirmede çok önemli bir rol oynamaktadır. Bu tip vakalarda kognitif terapilerin yapacağı çok şey vardır.

Hekim bu tip vakaları detaylı irdeleyerek hatalı düşüncenin ve yanlış şartlandırmanın kaynaklarını bulmalıdır. Bulduğu bu kaynaklardan yola çıkarak bir tedavi yeniden şartlandırma daha doğrusu gerçeği tekrardan gösterme ve öğretme yöntemini uygulamalıdır. Bu tip problemi olan bireylerin düşüncede meydana gelen hatalı öğretimleri hipnotik transta çözmek ve alternatif çözüm önerilerini yine hipnotik transta öğretmek mümkündür. Bu eğitim ve öğretimde direk, indirek telkinler kullanılabildiği gibi psikodrama uygulamaları ile beklenen davranış kalıpları kişiye öğretilebilir. Bu öğretimin normal kognitif psikoterapiden farkı, kısa sürede başarıya ulaşmasının yanında olası gelecek olayları psikodrama vasıtası ile denemek, kişinin bunlara verdiği motor ve emosyonel cevabı o anda alabilmektir. Alınan bu cevaplar sayesinde kişinin öğrenmedeki ve dolayısıyla tedavideki başarısını objektif olarak o anda değerlendirmek mümkündür.

Kognitif Psikoterapinin kurucusu Beck’e göre depresyonda sık görülen kognitif çarpıtmalarla ilgili belli başlı konuları aşağıdaki şekilde incelemek mümkündür:

1. Kendine saygının azalması,
2. Kayıp duygusu,
3. Mahrum olma düşüncesi
4. Kendini eleştirme,
5. Kendini yerme ve suçlama,
6. Kendini uyarma ve kendine hükmetme,
7. İntihar düşünceleri. (Güleç, s:90, 1993)

Beck’e göre etki-tepki zinciri arasında oluşan düşüncedeki otomatik kognitif kalıplarda şunlardır :

1.Keyfi çıkarım (arbitrary inference)
2. Seçici soyutlama (selective abstraction)
3. Aşırı genelleme (over-generalization)
4. Abartma ve küçümseme (magnification-minimization)

Psikanalitik Psikoterapiler

Psikanalitik psikoterapileri kavrayabilmek için Freud’u ve kuramını çok iyi bilmek gerekmektedir. Ayrıca bu kuramın izlediği gelişim çizgisini de gözden kaçırmamak gerekmektedir. Freud, gününe kadar gelen bir takım bilgileri sistematik hale getiren ve aralarındaki bağları gösteren bir bilim adamıdır. Olaylara ve olgulara yaklaşım tarzı psikolojide ve insanı yorumlamada devrim niteliğindedir. Kim ne derse desin Freud’un tüm kuramı ve keşfettiği devrim niteliğindeke psikolojik mekanizmaların temelinde hipnotik tarans çalışmaları yatmaktadır. Tesadüfen şahit olduğu hipnoz çalışmalarını yakından gördükten sonra nörolojiye olan ilgisi azalmış ve kendisini psikolojiye adamıştır. Hipnoz ve hipnotik trans çalışmaları sayesinde kuramının temel dinamiklerini oluşturan Freud, sebeblerini daha sonra izah edeceğim gerekçeler nedeni ile hipnozu bırakmıştır.

Freud’un kuramını tarihi çizgisi içinde incelemeye çalıştığımızda büyük bir gelişim seyri geçirdiğini görmekteyiz. Kuramında gereğinden fazla tutucu olmasına rağmen, araştırıcılığı ve edindiği yeni tecrübeleri kuramına katmaktan, hatta kuramının bir kısmını değiştirmekten çekinmemiştir. Ama bu tutumu objektif bir bilim adamına yakışacak seviyeye de hiç bir zaman uluşamamıştır. Bir takım temel doğmatik kabullerin üzerine kurmaya çalıştığı bir takım görüşleri daha sonra kendini takip eden müridleri tarafından eleştirilmiş ve farklı ekollerin oluşmasına neden olmuştur.

Freud’un getirdiği devrim niteliğindeki buluşlarına bakacak olursak temel bir takım tesbitleri olduğunu görürüz. Bunları; bilinç, bilinç öncesi, bilinçdışı, id, ego, süperego, libido, psikoseksüel gelişim aşamaları,oral dönem, anal dönem, fallik dönem, latent dönem, ruhsal çatışmalar ve savunma düzenekleri,rüyaların sembol dili, dil sürçmelerin anlamları gibi belli başlı başlıklar altında toplayabiliriz.. Bu kuramsal terminolojinin burada detaylı olarak izahı mümkün değildir. Biz sadece bu terminolojinin ne anlama geldiğini kısa başlıklar halinde belirtmekle iktifa edeceğiz.

Freud’un bilinç yaklaşımına göre insan bilinci bir bölmesel (topoğrafik) özellik gösterir. Buna göre bilincimiz üç kademeden oluşmaktadır. Her an farkında olduğumuz şeye bilinç, biraz zorlamakla ulaştığımız bilgiye ve bilinç haline bilinç öncesi, varlığından haberdar olmadığımız ancak davranışlarımızın mimarı olan iç dünyamıza da biniçdışı denmektedir. Bilinç, bilinçöncesi ve bilinçdışının çalışma prensipleri çok detaylı bir izaha muhtaçtır. Freud bu çalışma sistemini yılmak bilmeyen bir enerji ile lif lif incelemiş ve aralarındaki determinal bağı keşfetmeye çalışmıştır. Bu determinal bağı anlayabilen ve yorumlayabilen bir hekim hastasına çok şey verebilir Bu bağlantıları bütün olarak kavrayamayan ve parçada boğulan bir hekimin hastasına fazla yararlı olacağı kanaatinde değilim. İnsanı anlamak bu determinal bağları kavramak , yaşamak ve uygulamak ile mümkündür. Bunu da objektif olar ancak hipnotik tarans çalışmalarında bulabilirsiniz. Aksi takdirde bir yığın terminoloji ve soyut kavramların altında ezilirsiniz.

Freud insan psikolojisini yapısal katmanlara da ayırmaktadır. Bu katmanlara id, ego ve süperego demektedir. İd , bilinçaltımızdaki temel dürtülerimizin bulunduğu yerdir. Amacı hazza ulaşma ve elemden kaçmaktır. Yaratılışda neyin haz verici ve neyin elem verici temel yaratılış proğramımızda varken daha sonraki öğrenmelerimizle bu durum değişebilmektedir. İşte yaratılışımızda bulunan bu temel dürtüler bir takım çevre faktörlerinin etkisi ile kontrol altında tutulur. Bu dürtülerin bir kısmı hemen yerine getirilirken, bir kısmı tehir edilir ve bir kısmı da kılık değiştirir. Temel dürtülerimizin hemen tatminini engelleyen içteki siteme süperego diyoruz. Süperego genellikle öğrenerek toplumsal kültürün bize dayattığı birtakım kabullerden ibarettir. Ego ise iki değirmen taşı arasında kalmış buğday tanesi gibidir. İd ile süperego arasında uzlaşmayı sağlayan ve her zaman bir çıkış yolu bulmaya çılışan kişilik parçamız ve dış dünyadan gözlemlenen şahsiyetimize ego diyebiliriz.

Freud’un psikoseksüel gelişiminde kullandığı kavramlardan en önemlileri oral, anal ve fallik dönemdir. Bebeğin ilk iki yaşlarındaki tüm fonksiyonunu içe alıcı bir karter yapısını simgeleyen emme dönemine tekabül eden ağız dönemidir. Bebek pasiftir ve alıcıdır. Bu dönemden sonra çocuk anal döneme geçer. Dışkısını ve idrarını kontrol etmeyi öğrenir. Bırakmak ve boşaltmak arasındaki tercihini kullanabilecek bir benlik gelişir. Bu dönem bebeğin dışarıya açıldığı zaman zaman saldırganlaştığı anal dönemdir. Ardından cinsel kimlik farklılıkların hissedildiği ve cinselliğe merak salınan fallik dönem vardır. Bu dönmde çocuk kendi cinsel kimliğini tanır, karşı cinse tanır ve bu dönemde birtakım komplekslere girer. Daha sonraları Freud’un bu psikoseksüel gelişim kuramı çok eleştiriye tabi tutulmuş ve takipçileri bu kuramı tekrar revize etme ihtiyacını duymuşlardır. Bir kısım analistlerde bu kuramı tamamen reddetmişlerdir. Özellikle Elektra ve Öedipal komleksler pek taraftar bulamamıştır.

Freud’un tedavi proğramı da getirdiği kuramına uygunluk arzetmektedir. Genelde hastalarına bir içgörüş kazandırmayı amaçlayan Freud tedavide de tamamen başarılı sonuçlar alamamıştır. Benliğin savunma düzenekleri Freud’da çok önemli bir rol oynamaktadır. Benliğin bu savunma düzeneklerini çok iyi bilmek ve hastalara bu çerçevede yaklaşmak hekimin temel alfabesi olmalıdır. İnsanlar arası ilişkilerde başarılı olmanın sırırı da bu düzeneklerin nasıl çalıştığını bilmekten geçmektedir.

Psikoterapi Türleri

PSİKOTERAPİ TÜRLERİ :

1. HEKİMİN HASTAYA YANAŞMA BİÇİMİ VE TUTUMUNA GÖRE:

  • Bastırıcı (Suppressive)
  • Destekleyici (Supportive)
  • Derinliğine araştırıcı  (Explorative)

2. RUHSAL BOZUKLUK (PSİKOPATOLOJİ) ANLAYIŞI VE KURAMSAL ÇIKIŞ NOKTASINA GÖRE:
A. Psikodinamik temellere dayananlar:

  • Psikanaliz, Freud’un geliştirdiği psikanaliz ve bunun değiştirilmiş, uyarlanmış biçimleri
  • Freud’dan yöntemce büyük ayrılma göstermeyen fakat kuramsal açıdan ayrılıkları olan yeni analiz okulları (Jung, Adler, Rank, Horney, Sullivan…)
  • Psikanalitik nesne ilişkileri kuramı (Klein, Fairbairn, Kernberg..), psikanalitik benlik psikolojisi (Hartmann, Rpaport, Erikson…), psikanalitik kendilik psikolojisi (Kohut..)

B. Öğrenme ilkelerine dayanan davranışçı psikoterapi türleri: Sistematik duyarsızlaştırma (systematıc desensitization, Wolpe), üstüne gitme (exposure), itici koşullama (aversive training), olumlu pekiştirme ve söndürme (positive reinforcement and extinction ) vb.

C. Bilişsel psikopatoloji, bilgi işlemleme (information processing ), sosyal psikoloji ilkelerine dayananlar.

D. Varoluşçu (existential) ve olgu-bilimsel (phenomenologic) temellere dayananlar (Binswanger, Minkowski, Frankl, Strauss…)

3. SAĞALTIM DURUMUNUN BİÇİMİ VE YAPISINA GÖRE:
A. Bireysel (individual) psikoterapi
B. Kühe (group) psikoterapisi
C. Psikodrama
D. Oyun Psikoterapisi
E. Aile Psikoterapisi

Görüldüğü gibi böyle bir sınıflandırma bize  bütün psikoterapi türlerine kuşbakışı bakmak olanağı vermektedir. Bu sınıflandırmanın herbir bölümündeki bir tür başka bölümdeki türle birleşmek, uzlaşmak durumundadır. Birbirlerinden ayrı ele almamıza olanak yoktur. Örneğin sağaltım durumunun biçimi ve yapısına göre bireysel psikoterapi dediğimizde, ne tür bir kuramsal dizgeye (sisteme) göre uygulandığı sorusu ortaya çıkmaktadır. Bu destekleyici, bastırıcı bireysel psikoterapi olabileceği gibi, derinliğine araştırıcı psikanalitik bir sağaltım da olabilir. Grup psikoterapisinde de analitik ya da destekleyici bir yol tutulabilir.” (Öztürk,1989, s:22-23)

ÇEŞİTLİ PSİKOTERAPİ TÜRLERİNDE KULLANILAN BAŞLICA RUHSAL VE FİZİKSEL ARAÇLAR:

1. Daha çok bastırıcı ve destekleyici psikoterapi türünde
A. Eğindirme (telkin,suggestion)
B. İnandırma (ikna, persuasyon)
C. Yol gösterme, rehberlik (guidance)
D. Danışma (counseling)

2. Bastırıcı, destekleyici ve derinliğine araştırıcı türlerde
A. Uyutum (hipnoz)
B. Uyuşturma (narkoz)
C. Boşaltma (catharsis)

3. Genellikle derinliğine araştırıcı, çözümleyici (psikanalitik türlerde)
A. Güdümsüz görüşme (non-directive interview)
B. Serbest çağrışım (free assocation)
C. Düşlerin çözümlenmesi
D. Sürçmelerin (parapraxis) çözümlenmesi
E. Simgelerin (sembollerin) çözümlenmesi
F. Direnç (resistance) ve aktarımın (transference) çözümlenmesi
G. açıklama ve yorumlamalar

4. Daha çok davranış psikoterapilerinde
A. Gevşeme, koşullama
B. Edimsel koşullama
C. Üstüne gitme (exposure)
D. Ödül-ceza teknikleri
F. Pekiştirme, söndürme
G. Çeşitli öğretme teknikleri

DOLAYSIZ ARAÇLAR:

1. Çevrenin değiştirilmesi (aile düzenlenmesi, hava değişimi, iş değiştirilmesi…)
2. İlaçlar, fizik sağaltım yolları, (faradi, banyolar, spor…) Çeşitli uğraşı, iş ve uyumlandırma (rehabilitasyon) yolları

Bu özetleme de görüldüğü gibi psikoterapide kullanılan araçlar daha çok şu ya da bu tür için yeğlenebilir; fakat genellikle her tür sağaltımda bu araçların herhangi biri, yeri ve sırası gelince kullanılabilir. Örneğin, en koyu geleneksel bir psikanalizde bile gerekince eğindirim, rehberlik, yol gösterme kullanılabileceği gibi destekleyici psikoterapide de bir düş yorumlaması yapılabilir.” (Öztürk, 1989, s:24-25)

Tedaviye aldığımız hastalarımızda temelde analizci bir yaklaşım sergilememe rağmen tüm psikoterapi tekniklerini eklektik bir tarzda kullanmaktayım.  Amaç hastaya en fazla yarar sağlayacak ve kısa sürede amacımıza ulaştıracak yolu seçmek olmalıdır. Yeri geldikçe vaka takdimlerimizde ve ilgili bölümlerde bu durumu daha detaylı izah edeceğim.

Psikoterapi nedir?

Psikoterapi nedir? Bilimsel bir aktivite yürütebilmek için ilgili bilim dalının kullanacağı bir teknik dil lazımdır. Belirli disiplinlerde ve alt disiplinlerde bilim adamlarının birbirlerini anlayabilmesi için belirli kelimelere standart bir anlam yüklenmesi gerekir. Bilimsel aktivitenin temel şartı bir kavramın bilinen teknik anlamında kullanılmasıdır. Bu bağlamda değerlendirildiğinde psikiyatrinin de kendine ait teknik kavramları mevcuttur.