Lester LUBORSKY
Marna S. BARRETT
Kişilik değerlendirmesinin eski bir hedefi -merkezi ilişki kalıbı için güvenilir bir ölçme sistemi tasarlamak- 1970’lerin ortasında gelişmeye başladı. Tedavi seanslarının detaylı incelemeleri, merkezi bir ilişki kalıbının ortaya çıktığı durumları aramak için yürütüldü. Merkezi ilişki kalıbı fikriyle ilgili olan ilk makalelerin (Luborsky, 1976, 1977) Çekirdek Çatışmasal İlişki Teması’nın (ÇÇİT) temel unsurlarını içerdiği bulundu (Luborsky, 1998a, 1998b).
ÇÇİT değerlendirmesi ve farklı klinik popülasyonlarla olan ampirik çalışmaların her ikisindeki gelişmeler, yeni bir ÇÇİT rehberi (Luborsky & Crits-Christoph, 1990, 1998) ve onun yararlılığının güncellenmiş bir incelemesini gerektirecek kadar büyük olmuştur. Bu bölümü bu kitap için revize ederken amacımız (1) psikoterapi seanslarında apaçık ortada olan merkezi ilişki kalıbını ölçmek için daha açık ve daha düzenli birtakım kurallar sunmak ve (2) ÇÇİT’nin, hasta-terapist değişimini detaylı bir şekilde incelemek ve anlamak için bir model olarak nasıl hizmet edebileceğini göstermektir.
KAVRAMSAL ÇATI
Psikoterapi, merkezi ilişki kalıbını incelemek için bugün sağlam bir ölçüte sahip: ÇÇİT. ÇÇİT metodu için temel prensip, ilişki anlatıları arasındaki tekrarlamaların, merkezi ilişki kalıbını değerlendirmek için iyi olduğudur. Bu, her bir kişinin, ilişki etkileşimlerinin nasıl yürütüleceği hakkındaki kısmen bilinçli ve kısmen bilinçdışı olan bilgi yapısının altında yatan bir şemayı yansıtır.
1973’ten başlayarak, Luborsky merkezi bir ilişki kalıbı çıkarsamaya götüren kendi ipuçlarının izini sürdü: (1) hastaların ilişki örüntüsü diğerleriyle ve kendilikle olan ilişkilerdeki istekler ve tepkiler hakkındaki anlatılara odaklanmaktadır ve (2) merkezi ilişki örüntüsü en iyi şekilde, yaygın olan isteklerin, diğerlerden tepkilerin ve ilişki epizotları arasındaki kendilik tepkilerinin bir kombinasyonu olarak belirlenir. Diğer bir deyişle, ÇÇİT isteklerin ve tepkilerin, bu bileşenlerin her birinin yaygınlığıyla birlikte karmaşık bir etkileşimini temsil eder. Örneğin, 2. vakada, Bayan Roberts bir çalışma arkadaşı ile olan ve karşılıklı değişimin bildirildiği, şu iletişimini anlatır:
//Aslında bir kız bugün beni delirtti//.Ve ağlamak istedim//Ona bence kendisinin bir psikiyatriste gitmesi gerektiğini söyledim// ve bazen insanlar çılgınca davranır. Dedim ona// bundan utanmadığımı.//
Bu ilişki epizodu, istekleri (kendine güvenmek ve kabul edilmek), diğerinin tepkisini (eleştirmek) ve hastanın tepkisini (kırgın değil, kızgın olmak) içerir. Farklı insanlarla olan bu ilişki değişimlerinin birkaç tanesini inceleyerek, örüntüler ortaya çıkar, öyle ki terapist hasta için ilişki çatışmasını belirleyen merkezi temayı fark edebilir.
Üzüntüde azalma ve diğer semptomatik gelişme ölçümleri terapi için yararlı bir sonuç gösterirken, tedavi yararları aynı zamanda ÇÇİT’teki değişiklikler aracılığıyla da belirlenebilir. Örneğin, yararlar (1) ÇÇİT örüntülerindeki değişiklikler (Crits-Christoph & Luborsky, 1998a), (2) ÇÇİT bileşenlerinin yaygınlığında azalmalar (Cierpka vd., 1998), (3) yorumun doğruluğundaki artışlar (Crits-Christoph, Cooper, & Luborsky, 1998) ve (4) merkezi ilişki örüntülerinin hakimiyeti (yani, duygusal oto-kontrol ve entelektüel kendilik-anlayışı) (Grenyer & Luborsky, 1996) tarafından gösterilebilir.
Klinik vaka formülasyonlarını yönlendirmek için ÇÇİT’yi kullanırken, dört temel varsayımda bulunulur. İlki, değerlendirilecek test birimi seanslar süresince ilişki epizotları hakkında anlatılan anlatılardır. Anlatı istekleri, diğer insanlardan tepkileri ve/veya kendilik tepkilerini içerir. İkincisi, ÇÇİT belirlenen ilişki olaylarından güvenilir bir şekilde seçip çıkarılabilir. Üçüncü bir varsayım, ÇÇİT’nin yaygınlığa -ki bu her ilişki bileşeninin sıklığının incelenen ilişki olayı sayısına bölümüdür- dayandığıdır. Dördüncüsü, ÇÇİT çeşitli ilişki etkileşimleri arasında açıkça meydanda olan merkezi bir örüntüdür.
Kuramsal bir perspektiften, ÇÇİT metodunun her bir varsayımı kişilerarası ve kişi içi çatışmalar üzerine olan nesne ilişkileri perspektifiyle uyumludur. Diğer bir deyişle, öteki ve kendilik ile olan çatışmalar ilk ilişki kurma örüntüleri ile tanımlanmıştır. Dahası, ÇÇİT Freud’un (1912/1958a, 1912/1958b) “aktarım şablonu” olarak düşündüğü şey için işlevsel bir ölçüm sistemi sunar.
DÂHİL ETME/HARİÇ TUTMA KRİTERLERİ VE GÖZ ÖNÜNE ALINMASI GEREKEN ÇOK KÜLTÜRLÜ DÜŞÜNCELER
İnsanlar ilişki vakalarını anlatırken, kendi ÇÇİT’lerinin değerlendirmeleri için materyal sunarlar. Tüm insanların, Freud’un (1912/1958) dediği gibi, “bir şablon plakası (veya bunun gibi birkaç tane)” vardır (s. 100). ÇÇİT metodunu kullanmadaki deneyimimiz formülasyonun tüm psikiyatrik önem seviyelerini ve her insan için neredeyse eşsiz bir kalıba rağmen etnik ve kültürel gruplar arasından insanlara uygulanabildiği fikrini verir. Örneğin, her ne kadar insanların çoğunun istekleri ve tepkilerinin denk geleceği standart kategorilerimiz ve kümelerimiz olsa da, ÇÇİT’yi geliştirirkenki ilk çalışmalar hastaların anlatıları arasında dikkate değer değişkenlikler bulmuştur. Aslında, ÇÇİT’nin ilk iki baskısı (Crits-Christoph & Demorest, 1988; Luborsky, 1986) bu değişkenliği tanımış ve bireysel hasta tepkileri için ilave “ısmarlama” (biri ya da bir şey için tam uygun olacak şekilde hazırlanmış) kategorilere izin vermiştir.
Her ne kadar birtakım çalışmalar erkekler ve kadınlarla birlikte etnik kimlik açısından değişiklik gösteren bireyleri de dahil etmiş olsa da, nispeten az sayıda çalışma doğrudan ÇÇİT kategorileri açısından bu gruplar arasındaki farklılıkları incelemiştir. Cinsiyet araştırmalarından sadece birisi (Staats, May, Herrmann, Kersting, & König, 1998) grup terapisi süresince erkekler ve kadınların ilişki örüntülerini incelemiştir. Her ne kadar bazı cinsiyet modelleri anlatılarda kalıcı olduysa (ör., kadınlar, ilgi gösterilme ihtiyacını akla getirir bir şekilde, daha fazla olumsuz tepki bildirmişler) ve (isteklerin bloke olduğunu ve artık kontrol altında olmadığını anlayarak) erkekler tarafından verilen olumsuz tepkilerin sayısı arttıysa da, bu farklılıklar semptom değişiklikleriyle ilgili değildi. Bu bulgular, sınırlı olsa da, basmakalıp cinsiyet tepkilerinin veya artan olumsuz tepkilerin uyumsuz kişilerarası örüntüleri değil beklenen cinsiyet farklılıklarını yansıttığı fikrini akla getirir.
ÇÇİT örüntülerindeki ırksal ve kültürel farklılıklar hakkındaki araştırma cinsiyet için olandan daha az açıktır. ÇÇİT metodu Alman, Meksikalı, İtalyan ve Latin Amerikalı popülasyonlarla olan araştırma çalışmalarında kullanıldığı halde (Albani, Blaser, Hölzer, & Pokorny, 2002; Charlin vd., 2001; Contiero vd., 2002; Hinojosa Ayala, 2005), sonuçlar klinik pratiği etkileyecek ÇÇİT anlatılarındaki olası farklılıklar hakkında bize çok az şey söylemektedir. Örneğin, 32 Alman psikoterapi hastası kadından anlatılardaki ÇÇİT bileşenleri Amerikan popülasyonlarında bulunanlardan daha güvenilirmiş (Albani, Blaser, Körner, vd., 2002). Bu da akla isteklerin ve tepkilerin insanlar arasındaki değişmezliği fikrini getirir. Buna karşın, bir İtalyan örnekte, bilirkişiler ÇÇİT kategorilerinin değerlendirilmesinde öyle zayıf bir mutabakata vardılar ki, yazarlar ÇÇİT’yi farklı kültürel gruplarla kullanırken farklı dillerden ve farklı insanlardan gelen kelimelerin “dilsel ve kültürel anlamlarını” göz önüne almak gerektiği sonucuna vardılar (Dazzi vd., 1998).
Bu yüzden, Amerikan kültüründen başka kültürlerden olan hastalarda standart kategorileri kullanırken dikkatli olmayı teşvik ediyoruz, ancak şuna dikkat edin ki “ısmarlama” kategoriler özellikle hastayla birlikte geliştirildiklerinde oldukça yararlı olabilir (bkz., Luborsky, 1986). Dahası, bilgi yoksunluğuna rağmen, bir kültüre özgü olan tüm kişilerarası dinamiklerin, genel olarak, ÇÇİT formülasyonlarını etkileyeceği tahmininde bulunuyoruz. Örneğin, birçok Asya kültürü arasında birey ve kültürel toplum arasında güçlü bir karşılıklı bağlılık hissi ve problemleri aile dışında tartışma açısından bir ketumluk vardır. Bu yüzden, bu gibi özelliklerin genel olarak daha az sayıda tepkilerin, istekler ve tepkilerde az sayıdaki olumsuz bileşenlerin ve bireydense kültürü daha fazla yansıtan ÇÇİT kalıplarının olduğu anlatılara yol açacağı beklenilebilir.
Muhtemel ırksal farklılıkları göstermek adına yapılan bir girişimde, beyaz ırka mensup bir kadınla ve zenci bir Amerikalı kadınla ilgili olan vaka örneklerini seçtik. Ancak, bu kadınlar için olan ÇÇİT formülasyonlarından (Tablo 4.2 ve 4.3) da görülebileceği gibi, ırksal farklılıklar çekirdek ilişkisel temaları değiştiriyor gibi görünmedi. Bu sonuç bir Amerikan örneklemi içinde, farklılıkların sadece bileşen (yani, belirli bir istek veya tepki) seviyesinde açık bir şekilde meydanda olduğunu akla getirmektedir. Ancak, ÇÇİT örüntülerindeki muhtemel ırk, kültür ve cinsiyet farklılıklarına tamamen değinmek için çok sayıda insanla yapılan araştırma çalışmaları gerekmektedir.Devamını okuyun