BORDERLINE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA
ZİHİNSELLEŞTİRMEYE DAYALI TEDAVİ
Pratik Bir Rehber
Anthony BATEMAN
Peter FONAGY
Çeviri:
Emine Gök
ii
Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları: 194
Borderline Kişilik Bozukluğunda Zihinselleştirmeye Dayalı Tedavi
Anthony BATEMAN – Peter FONAGY
Özgün adı:
Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder:
A Practical Guide
© Oxford University Press, 2006.
Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide, First
Edition was originally published in English in 2006. This translation is published by arrangement
with Oxford University Press.
Oxford University Press ile yapılan anlaşma uyarınca, kitabın 2006 yılında İngilizce olarak
yayımlanan birinci baskısından Türkçe’ye çevrilmiştir.
ISBN 978-605-9137-16-4
Birinci baskı: Eylül 2015
Editör: Tahir Özakkaş
Çeviri: Emine Gök
Yayıma hazırlayan: Menekşe Arık & Sevgi Akkoyun
Baskı: Acar Matbaacılık Prom. ve Yayın. San. ve Tic. Ltd. Şti.
Litros Yolu Fatih Sanayi Sitesi No:12/243 Zeytinburnu – İstanbul
Tel: 0212 613 40 41
PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EGT. ARAŞ. SAĞLK. ORG. VE DANŞ. LTD. ŞTİ.
Eğitim ve Kongre Merkezi: Fatih Sultan Mehmet Caddesi No:285
Darıca-KOCAELİ
Tel : 0262 653 6699 Fax : 0262 653 5345
Merkez: Bağdat Caddesi No: 540/8 Bostancı-İSTANBUL
Tel : 0216 464 3119 Fax : 0216 464 3102
www.psikoterapi.com – www.psikoterapi.org – www.hipnoz.com
iii
BORDERLINE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA
ZİHİNSELLEŞTİRMEYE DAYALI TEDAVİ
Pratik Bir Rehber
Anthony BATEMAN
Peter FONAGY
Editör:
Uz. Dr. Tahir ÖZAKKAŞ
Çeviri:
Emine Gök
iv
v
SUNUŞ
sikoterapi Enstitüsü olarak, öncelikle ruh sağlığı profesyonellerinin
ya da ruh sağlığı ile ilgilenen kişilerin ihtiyaç duyacağı
teorik bilgileri ve pratik/uygulamaya yönelik deneyimleri
paylaşan özgün ve çeviri yayınlar ile literatüre katkıda bulunmayı
hedefliyoruz. Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları, Psikoterapi
Enstitüsü’nün çalışmaları kapsamında gerçekleştirilen atölye
çalışmaları, uluslararası konferanslar ve dünya literatüründen seçkileri
içermektedir.
Gözle görünen davranışın arkasında yatan zihinsel durumlara
dair çıkarsamalarla kendini ve başkalarını anlayabilmek şeklinde
özetleyebileceğimiz zihinselleştirme, çocuklukta güvenli bağlanma
ilişkileri bağlamında gelişir. Borderline kişilik bozukluğunun tedavisinde
klinik olarak etkisi kanıtlanmış bir tedavi olan zihinselleştirmeye
dayalı tedaviye pragmatik ve yapısal bir yaklaşım sunan bu pratik
rehber, gerçek yaşamdan örneklerle birebir klinik uygulamaya
odaklanmaktadır.
Konuya ilgi duyan okuyucuların yanı sıra klinisyenler, psikoterapistler
ve araştırmacılar için başvuru kitabı niteliği taşıyan bu yayını
sizlerle buluşturmaktan kıvanç duyarız.
Tahir ÖZAKKAŞ
Psikoterapi Enstitüsü Başkanı
İ Ç İ N D E K İ L E R
G İ R İ Ş …………………………………………………………………………………….. xi
Ö N S Ö Z …………………………………………………………………………………. xv
1 ZİHİNSELLEŞTİRMEYE GİRİŞ
Zihinselleştirme nedir? …………………………………………………………………..1
Zihinselleştirme ve duygusal yaşam …………………………………………………5
İlgili kavramlar………………………………………………………………………………7
Zihinselleştirmeye Odaklanmanın Klinik Etkileri ……………………………….. 13
Sonuçlar …………………………………………………………………………………… 16
2 AĞIR KİŞİLİK BOZUKLUKLARINI ANLAMADA
ZİHİNSELLEŞTİRME MODELİNİN KULLANIMI
Gelişimsel Modele Genel Bakış …………………………………………………….. 17
Kırılganlık Faktörleri ………………………………………………………………………… 17
Etkinleştirici Faktörler ……………………………………………………………………… 19
Görüngüler …………………………………………………………………………………….. 20
Bağlanmanın Dağınıklığı ……………………………………………………………… 22
Dağınık bağlanma ve kendiliğin dağınıklığı: yabancı kendilik ……………… 23
İçsel çalışma modelini kontrol etme ……………………………………………….. 24
BKB’de zihinselleştime yetersizliği ………………………………………………… 27
Uyarılma ve bağlanma sisteminin hiperaktivasyonu ………………………….. 28
Zihinselleştirmenin baskılanması modeli bakımından BKB …………………. 30
Yaygın temalar ………………………………………………………………………………. 30
Öz-yıkıcı işlevsiz kişilerarası ilişki ……………………………………………………… 38
İntihar ……………………………………………………………………………………………. 39
Kendine zarar verme ………………………………………………………………………. 40
Dürtüsel şiddet eylemleri …………………………………………………………………. 41
Sonuç ………………………………………………………………………………………. 42
3 BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNA DAİR FARKLI GÖRÜŞLER
Borderline kişilik bozukluğu sürecinin yeniden haritalandırılması ………… 44
Tedavinin etkililiği hakkında farklı beklentiler …………………………………… 46
Yanlış tıbbi uygulama sonucu ortaya çıkan zarar gerçekliği ……………….. 49
viii
4 ZİHİNSELLEŞTİRMEYE DAYALI TEDAVİNİN YAPISI
Tedavi yörüngesi ……………………………………………………………………….. 56
Başlangıç evresi ………………………………………………………………………… 57
Zihinselleştirmenin Değerlendirmesi ………………………………………………….. 57
Tanı koyma ve yaklaşımı tanıtma ……………………………………………………… 58
“Tanıya ilişkin diyalog” başlatma ……………………………………………………….. 60
Açıklama yapma ……………………………………………………………………………… 61
Psikoeğitim …………………………………………………………………………………….. 61
Tedavi Programı ……………………………………………………………………………… 64
Gündüz hastanesi programı ……………………………………………………………… 65
Yoğun ayakta tedavi programı ………………………………………………………….. 66
Neden grup çalışması? ……………………………………………………………………. 67
Sözleşmeler …………………………………………………………………………………… 70
Bireysel sözleşmeler ……………………………………………………………………….. 72
Formülasyon ………………………………………………………………………………….. 74
Gözden geçirme ve yeniden formülasyon …………………………………………… 80
İlaç tedavisinin gözden geçirilmesi …………………………………………………….. 81
Krizde izlenecek yollar …………………………………………………………………….. 81
Orta Evre …………………………………………………………………………………. 84
Son Evre ………………………………………………………………………………….. 86
Takip …………………………………………………………………………………………….. 88
Günübirlik hasta bakımında zihinselleştirme ……………………………………….. 89
5 ZİHİNSELLEŞTİRMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Zihinselleştirmenin değerlendirmesiyle ilgili bazı temel ilkeler ……………. 91
Kişilerarası bağlamda zihinselleştirmenin kapsamlı değerlendirilmesi …. 93
Zihinselleştirmenin değerlendirilmesinde faydalı olacak malzemeleri açığa
çıkarmak için yapılandırılmış ve yapılandırılmamış yöntemler ……………. 96
Zayıf zihinselleştirme nasıl görünür? …………………………………………….. 99
İyi zihinselleştirme nasıl görünür? ……………………………………………….. 101
Değerlendirme sürecinde ortaya çıkan aşırı zayıf zihinselleştirme …….. 105
Yaygın güçlükler ve kısmi güçlükler …………………………………………….. 106
Bağlama özgü zihinselleştirme eksikliği sonrasında yavaş toparlanma . 108
Sahte zihinselleştirme ………………………………………………………………. 109
İşgalci sahte zihinselleştirme …………………………………………………………… 110
Aşırı aktif sahte zihinselleştirme biçimi ……………………………………………… 111
Yıkıcı şekilde yanlış olan sahte zihinselleştirme ………………………………… 112
Somut anlayış …………………………………………………………………………. 114
Zihinselleştirmenin kötüye kullanımı ……………………………………………. 119
Sonuç ……………………………………………………………………………………. 123
ix
6 KİŞİLERARASI VE İLİŞKİSEL DÜNYANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
İlişki örüntüleri …………………………………………………………………………. 125
Normal ………………………………………………………………………………………… 125
Merkezileştirilmiş ………………………………………………………………………….. 127
Dağıtılmış ……………………………………………………………………………………. 130
İlişki örüntüsünü neden değerlendirmeliyiz? ………………………………….. 133
Güncel ve geçmiş ilişkiler …………………………………………………………… 133
7 TERAPİSTİN DURUŞU
Zihinselleştiren yahut bilmeyen duruş …………………………………………… 139
Somutlaştıran Terapist ………………………………………………………………. 142
Gözleyen Terapist …………………………………………………………………….. 143
Süreç terapisti ………………………………………………………………………….. 148
8 MÜDAHALE İLKELERİ
Müdahalenin genel özellikleri ……………………………………………………… 153
Basit ve Kısa ………………………………………………………………………………… 156
Duygulanım odaklı ………………………………………………………………………… 157
Hastanın davranışına değil zihnine odaklanmak ……………………………….. 158
Güncel olay ya da faaliyetle ilişkilendirmek ………………………………………. 160
Müdahaleler için klinik yol ………………………………………………………….. 161
Hangi müdahale ne zaman yapılmalı? ………………………………………….. 165
Temel ilkeler – klinik örnek …………………………………………………………. 168
İntihar girişimleri ve kendine zarar verme …………………………………………. 169
9 ZİHİNSELLEŞTİRME ODAĞI VE TEMEL MÜDAHALELER
Güdülenme ……………………………………………………………………………… 178
Güven verme, destekleme ve empati kurma ………………………………….. 179
Olumlu zihinselleştirmeyi saptama ve irdeleme ………………………………. 182
Netleştirme ve duygulanımın ayrıntılarına inme ……………………………… 184
Dur ve kal – Sorgulama yahut çelme takma …………………………………… 188
Sınır İhlali …………………………………………………………………………………….. 195
Temel Zihinselleştirme ………………………………………………………………. 197
Dur, dinle, bak ……………………………………………………………………………… 198
Dur, geri sar, irdele ……………………………………………………………………….. 199
Aktarım İzleyicileri …………………………………………………………………………. 202
Yorumlayıcı zihinselleştirme ……………………………………………………….. 205
Aktarımı zihinselleştirme ……………………………………………………………. 209
x
10 ZİHİNSELLEŞTİRME VE GRUP TERAPİSİ
Açık zihinselleştirme …………………………………………………………………. 219
Açık zihinselleştirme grubu …………………………………………………………….. 220
Örtülü zihinselleştirme ………………………………………………………………. 228
Örtülü zihinselleştirme grubu …………………………………………………………… 229
Kişilerin birbirlerini nasıl anladığını irdeleme ……………………………………… 234
11 SIK SORULAN SORULAR ………………………………………………………………….. 239
EK OKUMALAR ……………………………………………………………………………………… 251
EK ………………………………………………………………………………………………………. 253
KAYNAKÇA …………………………………………………………………………………………… 261
G İ R İ Ş
Zihinselleştirmeye dayalı tedavi (ZDT) üzerine ilk kitabımız olan
Psychotherapy for Borderline Personality Disorder (Borderline Kişilik
Bozukluğunda Psikoterapi) (Bateman ve Fonagy, 2004), borderline
hastalara yönelik tedavimizi kuramsal ve uygulama açısından genel
olarak anlatıyordu. Fakat çok geçmeden anladık ki kitabın uzunluğu,
derinliği ve genişliğine rağmen uygulayıcıların klinik ortamda günbegün
ne yapıp ettiğimize dair daha belirgin ve net bilgilere ihtiyacı var.
O yüzden ilk kitaba eşlik edecek daha kısa ve pratik bir rehber yazmaya
giriştik. Elinizde tuttuğunuz kitap bu çabamızın ürünüdür. Bu
ek pratik rehber günlük klinik uygulamada ne yaptığımızı, ne dediğimizi
anlaşılır ve kapsamlı bir şekilde açıklayacağını umuyoruz ki ilgili
okurlar kitabı okuduktan, dersten çıktıktan sonra kliniklerinde ve
terapi seanslarında yaptıkları şeyin en azından ZDT’ye benzediğine
dair güven içinde hareket edebilsinler.
Peki bu kitaptan fayda görmesini umduğumuz ilgili okurlar kimdir?
Bizim servislerimizde ZDT’yi uygulayanlar hemşireler ve diğer
ruh sağlığı uzmanlarıdır; aralarında formel eğitim almış psikoterapist
sayısı çok azdır. Bu kitap onlar içindir. Sorunlu psikiyatrik krizleri
yönetme deneyimi bulunan naif, hevesli uygulayıcıların strateji ve
tekniklerimizi tanıyıp borderline kişilik bozukluğuna nasıl uygulayacaklarını
anlamalarını sağlayacak bir şekilde yazmaya çalıştık. Öte
yandan, deneyimli terapistlerin de önerilerimizi kendi yaptıklarıyla
karşılaştırdıklarında bu kitaptan aynı şekilde fayda göreceklerini
umuyoruz.
Kişisel özelliklerimiz de hesaba katılınca, kaçınılmaz olarak, ince
bir cep kitabı olmasına niyet ettiğimiz şey asıl çıkış noktasının çok
xii
ötesine taştı; ipin ucunu kaçırdığımızda sabırla yazdıklarımıza çeki
düzen veren Liz Allison’a minnettarız. Onun çabaları sayesinde kitabın
uzunluğu göz korkutucu olmaktan uzak, sağduyu ve pratik bilgilerle
dolu bir noktaya ulaşabildi. Bu amaçla pek çok klinik örnek ve
gerçek diyalog alıntıladık. Bu karar ikimizi (belki daha çok PF’yi) de
epey huzursuz etti ama nihayetinde bu pratik bir rehber; yaklaşımımızın
referanslarını bir önceki kitabımızda ve pek çok makalemizde
fazlasıyla vermiştik. Yine de okurların güçlük çekebileceği birtakım
alanlar için ek referanslar ekledik (bkz. İleri Okumalar).
Kitabı yazarken bir yandan da ZDT üzerine klinik dersler, atölye
çalışmaları ve pratik alıştırmalar veriyorduk. Bunların da bize çok
faydası oldu. Bizimle yorumlarını, önerilerini, eleştirilerini ve gerçek
deneyimlerini paylaşan bütün katılımcılara minnettarız. Bulanık
kalmış yerleri netleştirmemizi ve kavramlarımızı daha ayrıntılı bir
şekilde ortaya koymamızı sağlayan bu katkılar aynı zamanda yaklaşımımızdaki
tutarsızlıkları da gözler önüne serdi. Elimizden geldiğince
çelişkileri gidermeye çalıştık ama bu arada kaçınılmaz olarak yenilerini
de yaratmış olduk.
Başka terapi modellerinin kıdemli uygulayıcılarından da çok yardım
gördük. Borderline hastaların tedavisinde son derece deneyimli
olan bu kişiler, zihinselleştirmeyi başka modellerle karşılaştırırken
kendi yöntemlerini tam olarak anlayamadığımız noktalara işaret
ettiler. Yaptığımız tartışmalarda gördük ki yaklaşımımız psikodinamik
kişilerarası terapi, bilişsel analitik terapi ve aktarım odaklı terapi
ile hatırı sayılır düzeyde örtüşüyor. Dolayısıyla bu modellerde eğitim
almış uygulayıcıların bizim yöntemimizi yadırgaması pek olası değil.
Benzer şekilde, hastalarla terapi ittifakı kurma ve kırılmalar üzerine
fikir alışverişinde bulunma konusunda deneyimli uygulayıcılara da
müdahalelerimizin pek çoğu tanıdık gelecektir. Görünen o ki borderline
hastalara tedavi planı geliştiren bütün klinisyenler kuramsal
xiii
saflıktan ziyade pragmatizme yönelmek zorunda kalıyor ve hepimiz
içerikten ziyade terapi sürecine odaklanmanın önemini ayrı ayrı keşfetmişiz.
Özellikle Jon Allen, Dawn Bales, John Clarkin, Glen Gabbard,
John Gunderson, Sigmund Karterud, Morten Kjolbe, Otto Kernberg,
Russell Meares, Anthony Ryle, Frank Yeomans ve Roel Verheul’
teşekkür etmek istiyoruz. Zihinselleştirme stratejilerini ve tekniklerini
sorgulayan, bunların yaygın psikoterapi müdahaleleriyle ilişkilerini
irdeleyen katkılarından çok yararlandık.
Son olarak, terapi yaklaşımımızın daha önce duyulmamış, yepyeni
bir şey ortaya koymadığını tekrar vurgulamak istiyoruz; temel bir
insan kapasitesi olan zihinselleştirmeden faydalanma amacından
hareketle, yaygın olarak kullanılan terapi tekniklerini bir ölçüde yeniden
ambalajlamış olduk. Sadece “karşımızdakinin zihnini akılda tutmayı”
araştırmalarımızda ve klinik uygulamamızda inceleme konusu
haline getirdik; borderline hastanın çok acı verici deneyimlerini anlamaya
çalışırken sizin de aynısını yapacağınızı ümit ediyoruz. BKB
tedavisinde hiçbir şey kesin değil; etkili tedavi için terapistin kişisel
esneklik ve tutarsızlıkları kaldırabilme yetisi gibi pek çok özelliği
barındırması gerekiyor. Hem bu kitabı okurken hem de fikirlerimizi
ve yöntemimizi kliniğinizde uygularken bu özellikleri beraberinizde
getirmenizi diliyoruz. Bunu yaptığınızda zihinlerin değişmesine yardımcı
olmakla kalmayacak, kendi zihninizin de değiştiğini zevkle
göreceksiniz. Yeni öğrendiklerimiz yoluyla yaklaşımımızı değiştirmeyi
sürdürüyoruz; sizin de aynısını yaparak zihinselleştirmeyi daha etkili
stratejilere ulaşma yolunda bir sıçrama tahtası olarak kullanacağınızı
umuyoruz.
Anthony Bateman, Peter Fonagy
Londra, Mart 2006
Ö N S Ö Z
Yaklaşık 20 yıl önce şehir dışında borderline kişilik bozukluğu
üzerine bir atölye çalışmasına davet edilmiştim. Atölye çalışmasını
düzenleyenler “Genç Yetişkin Kronik Hasta” ismini önermişlerdi.
Biraz afallamış ve bu başlığın yersiz bir terapötik nihilizm çağrıştıracağını
söylemiştim. Ancak geriye dönüp baktığımda atölye çalışması
için böyle bir başlık düşünmekte haklı sebepleri olduğunu görebiliyorum.
Roy Grinker’ın Chicago ekibinin 1960’larda gerçekleştirdiği
ilk ampirik araştırmalardan bu yana, borderline hastaların takip sürecinde
aşağı yukarı aynı seyrettikleri tespit edilmiştir. Ne iyileşiyorlar
ne de kötüleşiyorlardı.
Sonradan gelen geriye dönük takip çalışmaları biraz daha umut
vericiydi ama bu hastaların tedavi seyrinde aylar veya yıllar değil on
yıllardan söz ediliyordu. Üstelik analitik yönelimli terapistler genellikle
bu hastalarla 10-15 yıl uğraşıyor, pek de bir iyileşme sağlanamıyordu.
Bu hastaların bir alt grubunda mevcut olan intihar riski nedeniyle,
uzun süreli psikanalitik yönelimli hastane tedavisi de genellikle
gerekli görülüyordu.
Yirmi yıl sonra bugün borderline hastaların tedavisine ve iyileşme
süreçlerine bakışımızda büyük dönüşüm yaşanmıştır. Sistematik psikoterapi
programları geliştirilmiş ve randomize kontrollü çalışmalar
bu programların işe yaradığını göstermiştir. Hastaneye yatırılma büyük
ölçüde gerekli olmaktan çıkmış, on yıllar yerine aylar veya yıllar
içinde sonuç alınabilir hale gelmiştir. Bu tedavilerden biri de zihinselleştirmeye
dayalı terapidir (ZDT); öncülüğünü bu birinci sınıf yeni
kitabın yazarları Anthony Bateman ve Peter Fonagy yapmaktadır.
Tedavilerinin kuramını ve uygulamasını anlattıkları 2004 tarihli kitaplarının
ardından yeni hazırladıkları bu kitapta, tekniklerini dikxvi
katli ve sistematik şekilde uygulamak isteyen uygulayıcılar için işin
asıl gündelik ayrıntılarını da kaleme almış bulunuyorlar.
Bu yazarların borderline hastalara yaklaşımı pek çok dinamik terapistin
BKB hastalarına yaklaşım biçimini ciddi biçimde değiştirmiş
olsa da kendileri son derece mütevazi bir yerde duruyorlar. Yepyeni
bir şey sunmadıklarını, uzun zamandır kullanılmakta olan teknikleri
ödünç aldıklarını vurguluyorlar. Zihinselleştirmenin, psikodinamik
terapinin ilk ortaya çıktığı zamandan beri temel taşı olan anlamlandırma
ile benzer olduğunu belirtiyorlar. Ancak travma geçirmiş borderline
hastalara içkin bağlanma ve zihinselleştirme sorunlarına getirdikleri
kuramsal anlayış sayesinde, tekniklerini daha önce hiç olmadığı
kadar açık ve net bir şekilde bilemiş olduklarını görüyoruz.
Terapi sözleşmesi kavramından kaçınıyorlar, çünkü biliyorlar ki
hasta çalkantılı zihinselleştirme kapasitesi sebebiyle belli bir zihinsel
durumda sözleşmeyi kabul ederken bir başka zihinsel duruma geçip
sözleşmeyi göz ardı edebilmektedir. Ayrıca dinamik terapide görmeye
alışık olmadığımız bir şeffaflığı da savunuyorlar. Hasta için yazılmasını
önerdikleri formülasyon sayesinde patolojinin doğasını ve bu
konuda ne yapılması gerektiğini anlama yönünde sahici bir işbirliğine
dayalı çabanın doğmasını sağlıyorlar. Tekniklerinin bazı bileşenleri
gerçekten psikanalitik eğitimli terapistlerin bütün sezgilerine aykırı
geliyor. Örneğin, geçmiş ile şimdiyi bağıntılandıran nedensel müdahaleler
yapmaktan kaçınıyorlar. Ayrıca terapi ilişkisinde canlandırılan
kendilik-nesne ikilisini yorumlamaktan ziyade aktarım çalışmasının
ertelenmesini savunuyorlar. Terapistin bilinçdışı kaygıları irdelemek
yerine bilinçli içerikte kalması gerektiğini vurguluyorlar ve
terapist ile hasta arasındaki söylemde süreci içeriğe tercih ediyorlar.
Müdahalelerin kısa ve nokta atışı olması gerekiyor. Yorumlarda bağlanma
sistemini etkinleştirmekten kaçınmak gerekiyor. Odak noktası,
mevcut bağlamdaki duygulanım üzerine olmalı. Kendine zarar
verme ve intihar konusunda yargılayıcı tutum takınmaktan kaçınaxvii
rak, davranışı yüzleştirmekten ziyade hastanın zihninde ne olup bittiği
üzerine odaklanılıyor. Deneyimli terapistlerin bazı kutsallarından
vazgeçmesi gerekecek. Örneğin, hedef içgörü sağlamak değil!
Bateman ve Fonagy bu son kitaplarında borderline psikopatolojinin
kaosunu ayıklamakla cebelleşen floundering terapiste epey yardımda
bulunuyor. Terapistler terapistin zihninde hastanın imgesini
inşa etmek ve yeniden inşa etmek için ellerinden geleni yapmalıdırlar.
Terapistler ayrıca kendilerini de anlamalı ve terapiye belli bir
tevazu ile yaklaşmalıdırlar. “Bilmeme” duruşu aslidir. Hasta ve terapist
kim haklı kim haksız iddiasına girmeden kendi görüş açılarını
paylaşırlar. Terapistlerin zihinselleştirme karşıtı bir konuma düşme
eğilimlerine karşı temkinli olmaları gerekmektedir. Canlandırma
işaretlerine dikkat ederek karşı aktarımlarını takip etmeli, gerektiğinde
“durdurma, geri sarma ve irdelemeye” istekli olmalıdırlar. Tıpkı
Kohut’un 1970’lerin başında önerdiği gibi, Bateman ve Fonagy de
terapistlerin terapi ilişkisindeki kırılmalarda kendi rollerini özgürce
kabul edebilmeleri gerektiğini öne sürmektedirler. Hasta ve terapist
kırılmanın öncesinde ne olduğunu dikkatlice gözden geçirip hasarı
onarmak için ellerinden geleni yaparlar.
Zihinselleştirmenin değerlendirilmesi üzerine enfes bir bölüm
var. Zihinselleştirme bağlama bağlı olduğu ve borderline hastaların
tedavisinde seanstan seansa gayet farklı görünümler sergileyebildiğinden
ötürü, bu süreç hiç de kolay iş değildir. Yine de terapist ayrıntılı
bir soru listesinin rehberliğinde hastanın kendi zihnini ve başkalarının
zihnini hayal edebilme kapasitesini makul biçimde değerlendirebilecektir.
Yazarlar ayrıca kitabı daha okuyucu dostu hale getirmek
için bir dizi şekil ve tablo ekleyebilirler.
Son bölümdeki sık sorulan sorular özellikle hoşuma gitti, çünkü
kitabın sonuna geldiğimde bu sorulardan bir kısmı benim de kafamı
kurcalıyordu. Destekleyici terapi ile ZDT nerelerde örtüşüyor? ZDT
anneyi mi suçluyor? Zihinselleştirme bütün terapilerde ortak bir etxviii
ken midir? Yazarlar daha pek çok soruyu dikkatlice ele almış ve kitabın
sonuna doğru giderken okurlarının içsel durumlarını etkileyici
biçimde zihinselleştirmişler.
Hepimiz psikoterapinin tek başına kitaptan öğrenilemeyeceğini
zor yoldan öğrendik. Yine de bunun gibi “nasıl yapmalı” kitaplarının
sağladığı zemin üzerine süpervizörlerimizden ve en faydalı öğretmenlerimiz
olan hastalarımızdan edindiğimiz bilgileri inşa edebiliyoruz.
Bu kitap, borderline hastalarla çıktığımız çetrefilli yolculukta
hem yeni hem deneyimli terapistlere ilham verici bir yol haritası olacaktır.
Yazarların haritacılık becerilerine ve bilgeliklerine saygılarımı
sunuyorum.
Glen O. Gabbard, M.D.
Brown Vakfı Psikanaliz Kürsü Başkanı
Baylor Tıp Fakültesi Psikiyatri Profesörü
Temmuz 2006
1
Zihinselleştirmeye Giriş
Bu bölümde zihinselleştirme kavramı tanımlanarak bu kavramın
empati ve psikolojik farkındalık gibi klinisyenlere
daha tanıdık gelebilecek kavramlar ile bağlantısı kurulacaktır.
Kavramı tanımladıktan sonra bir dizi klinik uygulamayı
inceleyecek ve bu kavramı psikolojik terapinin doğası ile ilişkilendireceğiz.
Z i h i n s e l l e ş t i rme n e d i r ?
Zihinselleştirme, basitçe, özellikle davranışların açıklanmasında,
kişinin kendisinin ve başkalarının zihinsel durumlarına odaklanılması
anlamına gelmektedir. Zihinsel durumların davranışı
etkilediği kuşkusuzdur. İnançlar, istekler, duygular ve düşünceler,
farkında olsak da olmasak da, yaptıklarımızı belirler.
Davranışların başkalarının zihinsel durumlarına göre açıklanması,
fiziksel koşullara göre açıklanmasına kıyasla daha zayıf
kalmaktadır. Fiziksel çevrenin koşullarına göndermede bulunan
açıklamaların muğlaklığı daha azdır, çünkü fiziksel dünya daha
zor değişir. Zihinselleştirme açısından bakıldığında, yalnızca alternatif
olasılıkların düşünülmesi bile inançların değişmesine yol
açabilir. Zihne odaklanıldığında ortaya çıkan sonuçlar fiziksel koşullara
odaklanıldığında çıkan sonuçlardan çok daha belirsizdir,
çünkü gerçekliğin kendisi yerine salt bir temsili söz konusudur.
Belli bir durumda başkalarının zihinsel durumlarına dair yanlış
inançlara göre hareket edebiliriz; bu da bazen trajik sonuçlar doğurabilmektedir.
Ortaçağlarda insanların bir kişinin şeytan tarafından
ele geçirildiğine inanması o kişinin diri diri yakılması için
yeterli gerekçe oluştururdu; bugün ise, birinin terörist olduğuna
inanmak yeri gelip o insanın canını almak için yeterli gerekçe
oluşturabilmektedir.
Zihinselleştirme çoğunlukla bilinç öncesi, hayal ürünü bir zihinsel
etkinliktir. Hayal ürünüdür, çünkü başka insanların ne düşünüyor
ya da hissediyor olabileceklerini hayal etmek zorundayızdır.
Bağdaşık [homojen] olmaktan uzaktır, çünkü her insanın
geçmişi ve hayal etme kapasitesi onları başkalarının zihinsel durumlarına
ilişkin başka sonuçlara götürür. Zaman zaman kendi
deneyimlerimizi anlamak için de aynı şekilde hayali bir sıçramaya
ihtiyaç duyabiliriz, özellikle duygusal yükü olan meseleler veya
farkında olmadan verilen mantıksız tepkiler söz konusu olduğunda.
Zihinselleştirme bakış açısını kabul etmek, kendini ve başkalarını
zihin sahibi olarak tasavvur etmek, zihinsel durumlar için bir
temsil sistemi olmasını gerektirir. Zihinselleştirme büyük olasılıkla
çok sayıda kortikal sistemi kapsasa da, beynin orta prefrontal
bölgelerindeki, muhtemelen parasingulat bölgedeki aktivasyonla
bağlantılı olduğu kesindir (Gallagher ve Frith, 2003). Zihinselleştirmenin
farklı boyutlarında, dikkat süreçlerini ve duygusal tepkileri
destekleyen sistemler de dahil olmak üzere çeşitli beyin sisZihinselleştirmeye temlerinin yer alıyor olması muhtemeldir (bkz. Fonagy ve Bateman,
baskıda).
Zihinsel durumlara odaklanmak, zihinsel bozukluğu bulunan
bireylerin tedavisiyle uğraşanlara aşikâr görünür. Ancak günlük
klinik çalışmayla meşgul olanlarımız bile hastalarımızın zihinleri
olduğunu kolayca unutabilmekteyiz. Örneğin, pek çok biyolojik
psikiyatrist, çarpıtılmış beklentiler veya kendilik temsilindense
nörotransmitter dengesizliği üzerinden düşünmeyi tercih eder.
Psikolojik sorunları olan çocukların ebeveynleri, bu sorunları ya
genetik yatkınlık ya da çocuğun sosyal çevresinin doğrudan sonucu
olarak anlama eğilimindedir. Psikoterapistler bile, hastaların
kendi hastalıklarına ve hastalığın tedavisine dair teorilerinin ne
olabileceği yönünde mesnetsiz varsayımlarda bulunabilmektedir
ve yaptıkları müdahaleler hastalarının asıl öznel deneyimiyle bağlantıyı
yitirmiş olabileceklerini göstermektedir. Dennett’in (1987)
yerinde ortaya koyduğu gibi, ‘Bir zihinden daha tanıdık ve aynı
zamanda daha tuhaf ne olabilir?’
Allen (baskıda) zihinselleştirme kavramı için isimleştirilmiş
‘mentalization’ yerine eylem anlatan ‘mentalizing’ sözcüğünü kullanmamız
gerektiğini salık verir; bu sözcük, zihinselleştirmenin
yaptığımız ya da yapamadığımız bir şey olduğunu gösterir.
Allen, zihinselleştirmeyi ‘davranışların zihinsel durumların niyetiyle
birleşik olarak algılanması ve yorumlanması’ şeklinde tanımlar.
Bu, derinlemesine sosyal bir kurgudur, zira fiziksel veya
psikolojik olarak birlikte olduğumuz kişilerin zihinsel durumlarına
dikkat ve özen gösteririz. Aynı şekilde, onları ‘zihin’ olarak
görme farkındalığını geçici olarak yitirebilir, onlara bir an için bile
olsa fiziksel nesnelermiş gibi davranabiliriz. Başka bir yerde geliştirdiğimiz
düşünceye göre, fiziksel şiddetin mümkün olabilmesi için saldırdığımız bireyin bir zihni olması olasılığını kasten reddetmek
zorundayızdır (Fonagy, 2004), bunun için de kişiyi belli
kaygı ve inançlara sahip bir birey olarak değil de, fiziksel bir nesne
veya yabancı büyük bir sosyal grubun üyesi olarak düşünürüz.
Kutu 1.1 Zihinselleştirme nedir?
Zihinselleştirme, davranışların zihinsel durumların niyetiyle
birleşik olarak algılanması ve yorumlanması şeklinde tanımlanabilir.
Zihinselleştirme, zihinsel durumların insan davranışını etkilediği
varsayımlarına dayalıdır.
Zihinselleştirme, eylemlerin gerçekleştirildiği koşulların dikkatli
bir analizini gerektirir.
Zihinselleştirme, önceki davranış kalıplarının dikkatli bir analizini
gerektirir.
Zihinselleştirme, bireyin maruz kaldığı deneyimlerin analizini
gerektirir.
Zihinselleştirme, karmaşık bilişsel süreçlere gereksinim duymakla
beraber çoğunlukla bilinç öncesi niteliktedir.
Zihinsel durumlar (örneğin inançlar) fiziksel dünyanın aksine
kolayca değişebilir.
Zihinselleştirme ürünlerine odaklanmak, fiziksel koşullara
odaklanmaya kıyasla daha hataya açık bir süreçtir, çünkü gerçekliğin
kendisi yerine salt bir temsiliyle ilişkilidir.
Zihinselleştirme, hayali bir zihinsel etkinliktir.
Z i h i n s e l l e ş t i rme v e d u y g u s a l y a ş am
Psikanalitik meslektaşlarımız, zihinselleştirme üzerine yaptığımız
vurguyu, fazlaca biliş odaklı olmakla eleştirmişlerdir. Bu bir
yanlış anlamadır. Zihinselleştirme yöntemseldir, çoğunlukla da
bilinçli değildir. Yani, etrafımızda gelişen sayısız sosyal olaylara
karşılık çoğunlukla bilinçli denetimimiz dışında, otomatik olarak
gelişir. Salt bilişsel olmayıp bilişsel yönleri elbette duygulanım
yönleri ile yakından bağlantılıdır. Zihinselleştirme esas itibariyle
sezgisel, hızlı bir duygusal tepkidir. Kendi içimizde hissettiklerimiz
ve başkalarının hissettiklerine dair izlenimlerimiz bize davranışın
altında yatan zihinsel durumlar hakkında önemli bilgiler
verir (Damasio, 2003). Bir etkileşimin duygulanım tonunu nasıl
deneyimlediğimize bağlı olarak muhtemelen birtakım inançlar
arasında nispeten karmaşık seçimler yaparız. Örneğin, bir bireyi
tehditkâr olarak deneyimlersek, bu bizi onların düşmanca niyetlerine
dair nispeten karmaşık teoriler oluşturmaya götürebilir.
Zihinselleştirme, duygularımızı düzenlememize de yardımcı
olur. Duygular, belli istek veya arzularımızı gerçekleştirmemiz
veya gerçekleştiremememizle doğrudan ilişkilidir. Bu nedenle,
amaçların veya isteklerin gerçekleştirilmiş olduğuna dair inançlar
kaçınılmaz olarak duygusal bir tepki yaratacaktır. Çocuklar, bilgi
veya inançları anlamadan önce duygusal durumları anlayabilmektedirler.
Bebekler dünyayı güvenilen bir yetişkinden öğrenmeye
meyillidir (Gergely ve Csibra, 2003). Yetişkinin belli bir deneyime
ilişkin duygusal tonu, bebeğe onun güvenli olup olmadığına dair
ipucu verebilir; daha genel olarak, çocuk, dünyaya ilişkin her türlü
bilgiyi güvenilen bir başkasının zihni yoluyla almayı beklemektedir.
Zihinselleştirmenin bilinçli olmayan yönünü gözardı etmek
kolaydır. Bir diyaloğu sürdürmek gibi basit bir şey için bile karşımızdakinin
zihin durumunu izlememiz gerekir. Karşımızdakilerin duygularını akıcı biçimde algılayıp yanıtladığımızda konuşmanın
sorunsuz ilerleyişi sağlanır. Steimer-Krause ve arkadaşlarının
(1990) yaptıkları ustalıklı bir araştırma; bu süreçte duruşumuzu,
yüz ifadelerimizi ve sesimizin tonunu ayarlayarak muhatabımızın
duygusal durumlarını otomatik olarak yansıttığımızı göstermiştir.
Böylece, şizofren olmayan bir kişinin şizofreni teşhisi konmuş bir
birey ile yaptığı sıradan bir konuşma esnasındaki yüz ifadelerinden,
kronik şizofrenideki karakteristik duygulanım düzleşmesinin
teşhis edilmesi mümkün olur, hatta şizofren olmayan kişi bu teşhisin
farkına bile varmayabilir.
Kişinin kendi eylemlerini örtülü biçimde zihinselleştirmesi
duygusal bir durumdur (Damasio, 2003), bu durumda kişi kendisini
eyleyen olarak duyumsar (Marcel, 2003). Genel olarak, davranışımızın
zihinsel durumlarla yönlendirildiğine dair farkındalık,
bize, kimlik duygusunun özünde yer alan eyleyen olma veya ‘Ben
olma’ öznel deneyimini yaratan süreklilik ve kontrol hissi verir.
Duygunun deneyimlenirken eş zamanlı olarak bilinmesini, zihinselleştirilmiş
duygulanım olarak tanımladık. Pek çok dinamik terapinin
amaçladığı, kişi belli bir duygusal durumda kalıp o durumu
anlamlı olarak kavrarken, kişinin duygulanımlarına dair bilinçliliğini
sağlamaktır. Zihinselleştirilmiş duygulanımın duyguların
düzenlenmesinde büyük önemi olduğuna inanıyoruz; bu olmadan,
kişinin duygulanımlarını tanımlama, ayarlama ve ifade
etme kapasitesi kesinlikle azalmaktadır (Fonagy ve diğ., 2002).
Allen’a göre (2006), zihinselleştirme, örtülü olarak, eyleyen kendilikle
bağlantılı olma hissinin duyumsanmasını sağlar ve bu duyumsama,
üzerine düşünmeden gerçekleşir: ‘kişi kendisini duygusal,
katılımlı bir eyleyen olarak duyumsar’.
İ l g i l i k a v r aml a r
Empati
Kendilik psikolojisi veya danışan merkezli terapi geçmişi olanlar
başta olmak üzere pek çokları, empatinin zihinselleştirme kavramıyla
örtüştüğünü hatta eş anlamlı olduğunu düşünürler. Empati
kavramının tam tanımı, ‘bir başkasının hislerini ve güdülerini
anlama ve onlarla özdeşim kurma veya kişinin kendi hislerini bir
nesneye atfetme’ şeklindedir (American Heritage Sözlüğü). Fakat
terim yaygın olarak dar anlamıyla kullanılarak bir başkasının sıkıntılı
duygusal durumuna dair farkındalık ve anlayış ifade eder.
Gallese ve arkadaşları (2004), başkalarının eylemlerini ve duygularını
içsel olarak tekrarlayarak bunların anlamını doğrudan
anlamamızı sağlayan özel bir sinirsel ayna mekanizmasının empatiye
aracılık ettiğini öne süren güçlü kanıtlar toplamışlardır. Hem
eylemler hem de duygular için, bir kişinin hem belli bir eylemde
bulunması hem de bir başkasının benzer bir eylemde bulunduğunu
gözlemlemesi durumunda aynı sinir hücrelerinin etkinleştiği
özel sinir sistemlerinin var olduğunu öne sürerler. Gallese ve arkadaşlarına
göre bu keşiften yapılacak çıkarım, başkalarının zihnini
doğrudan deneyim yoluyla kavrayabildiğimiz ve kendilik durumlarını
kavramsal akıl yürütme üzerinden çıkarsamak zorunda
olmadığımızdır.
Bu varsayımın özgün kanıtı makak maymunlarından gelmiştir
ama daha yeni çalışmalarda insanın geniş bir eylem yelpazesine
karşılık ‘titreşen’ ayna nöron sistemlerinden kanıtlar bulunmuştur.
Veriler, birini bir eylemi gerçekleştirirken seyrettiğimizde
etkinleşen motor devrelerinin, kendimiz o eylemi gerçekleştirirken
etkinleşenlerle aynı olduğunu öne sürmektedir. Benzer biçimde,
belli duyguları (tiksinme) deneyimleme sırasında etkinleşen
belli beyin bölgeleri (insula), başka birinin yüzünde aynı duy
Kitap Satın Alma Link :