Berat Onur Taşbaşı

Ad, Soyad Berat Onur Taşbaşı
Doğum Tarihi 1985-07-02
Doğum Yeri Gümüşhane
İkamet Ettiğiniz İl / İlçe İstanbul / Kartal
Medeni Hali Bekar
Çocuk Sayısı 0
Çalıştığı Kurum & Görevi Kasımpaşa Asker Hastanesi – Psikolog
İş Adresi Kasımpaşa
Telefon Numarası 0505 629 01 22
Web Adresi (varsa)
E Posta berattasbasi@gmail.com
Yabancı Dil Almanca

Ingilizce

Eğitim Durumu Lisans
Calıştığınız Kurumlar Kendin Olmak Psikolojik Danışmanlık 2009 Haziran – 2010 Temmuz
Nil Psikoterapi ve Danışmanlık 2008 Eylül – 2010 Haziran
Psikoterapi Enstitüsü 2007 Haziran – 2009 Eylül
Mavi İletişim Danışmanlık 2005 Ocak – 2006 Aralık
Katıldığınız Eğitimler Pozitif Psikoterapi Eğitimi (24 Ekim 2007)
15. Ulusal Psikoloji Kongresi (3-5 Eylül 2008)
13. Ulusal Psikoloji Öğrencileri Kongresi (10-13 Temmuz)
Müslüm Gürses’den John Lenon’a Şarkılarda Dinamikler adlı workshop
Masterson Günleri 2 (18-21 Haziran 2009)
14. Psikoloji Öğrencileri Kongresi (21-24 temmuz 2009)
Psikohipnoterapi adlı workshop (14.Psikoloji Öğrencileri Kongresi)
Çocuk ve Ergenlerde Anksiyete Bozuklukları adlı workshop (14.Psikoloji Öğrencileri Kongresi)
Okul Öncesi Çocuklarda Çalışma Eğitimi (25 Ekim 2009)
Vamık Volkan Günleri I (18-20 Kasım 2009)
Çocuklarda Kullanılan Psikolojik Testler Eğitimi (22 Kasım 2009)
Bilişsel Terapi Eğitimi (18-25 Nisan 2010)
Kısa Özgeçmiş 1985 yılında Gümüşhane’de doğdum. İlk ve orta öğretimini İstanbul’da tamamladım. Liseden mezun olduğum 2003 yılında Hacettepe Üniversitesi Siyaset Bilimi ve Kamu Yönetimi bölümünü kazanıp iki sene Siyaset Bilimi ve Kamu Yönetimi bölümünde okuduktan sonra İstanbul’a psikoloji eğitimi almak için geri döndüm. 2006 yılında Tübitak bursu ile beraber İstanbul Üniversitesi Psikoloji bölümünü kazandım. Öğrenciliğim döneminde iki yıl boyunca İstanbul Üniversitesi Psikoloji Kulübü Sinema Takımında yer alıp öğrencilerle yapılan psikopatoloji bilgi paylaşımına birçok kez konuşmacı olarak katıldım. Lisans eğitimi süreci içerisinde bir buçuk yıl Mavi İletişim ve Danışmanlık firmasında dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocuklarla yapılan çalışmalarda görev aldım. 2007-2009 yılları arasında Psikoterapi Enstitüsü’nde stajyer olarak görev alıp aynı zamanda “bütüncül psikoterapi” eğitimlerine katıldım. 2008 yılında Nil Psikoterapi adlı kurumda başladığım “grup sanat terapisi” eğitimi sürecine okulumun bittiği 2010 senesine kadar devam ettim. 2009 yılında Tübitak ve Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesinin ortaklaşa yürüttüğü “Türkiye’nin Erken Çocukluk Dönemi (1-3 yaş) Ruh Sağlığı Profilinin Belirlenmesi” adlı projede görüşmeci olarak görev aldım. Lisans eğitimim süresince daha bir çok araştırma, eğitim, kongre ve konferansa katılmış olup Ağustos 2010’dan bu yana Kasımpaşa Asker Hastanesi’nde yedek subay (psikolog) olarak askerlik hizmetimi devam ettirmekteyim.
İlgi Alanları Eksen I bozuklukları
Hobiler Amerikan Futbolu (Yıldız Teknik Üniversitesi-Lisanslı)
Satranç

 

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

DSM III ün 1980 deki 3. Baskisinda birkaç yeni tani kriteri ile tanistik. Önceden “anksiyete nevroz” olarak siniflandirilan hastalarin subgrublara bölündügünü gördük. Bu kategorilerden biri yaygin anksiyete bozuklugudur. (YAB) Bu grup diger tani kriterlerini tasimayan hastalari içine almak için residüel bir tani grubu olarak görülmüstür. DSM III R ve DSM IV de ise YAB farkli bir tani antitesi olmustur. Ve rezidüel hastalarin dolduruldugu bir tani kategorisinde olmaktan çikarilmistir.

YAB’u DSM IV de asiri ve yogun aci olarak belirlenmistir.

Hastada belirlenmis sikintilari, is ve sosyal hayatinda belirgin bozulmaya neden olan somatik semptomlarin varligi ile baglantili olarak yogun ve asiri üzüntü duyulmasi hali YAB olarak belirlenmistir.

DSM IV, DSM III R da bulunan çocukluk döneminin yogun anksiyete bozuklugu kategorisini çikarmistir. Çocuklarin ve adölesanlarin yogun anksiyetesini içeren YAB’un tani kriterlerini degistirmistir.

Epidemiyoloji

YAB, yaygin bir durumdur, DSM III R in eski tani kriterleri uygulandiginda DSM IV e göre uygulama yapildiginda, DSM III’e göre daha az sayida YAB ortaya çikmaktadir.

YAB’in bir yillik prevalansi %3-8 arasindadir. YAB, muhtemelen mental hastaliklar arasinda en sik komorbidite gösteren bir bozukluktur. Bu durum özellikle diger anksiyete bozukluklari için söz konusudur. YAB olan hastalarin belki de %50sin de diger bir mental bozukluk vardir.

Kadinlarin erkeklere orani ikiye birdir. Ancak bu oran tedaviye basvuranlar arasinda bire birdir. Hastaligin baslangiç yasini spesialize etmek zordur. Hastalarinin çogunun hikayesinin de hatirlamayacaklari kadar uzun bir süreden beri anksiyete içerisinde olduklarini rapor etmislerdir. Hastalar, hekime genellikle yirmili yaslarda basvururlar. Klinisyene basvurma hayatin herhangi bir yasinda da olabilmektedir. Hastalarin ancak üçte biri psikiyatrik bir tedavi almis görünmektedir.

Hastalarin çogu pratisyen hekime, intörne, kardiologa, gögüs hastaliklari uzmanina veya gastroentrologa gitmistir.Bu duruma hastaligin somatik konponentlerinin bulunmasi rol oynuyor gözükmektedir.

Etiyoloji

Çoğu mental bozukluklarda oldugu gibi, YAB’un sebebi de bilinmemektedir. Son zamanlarda bilinenler, YAB muhtemelen hastalarin heterojen bir grubunu etkilemektedir. Çünkü anksiyetenin belirli bir derecesi normal ve uygun gözükmektedir. Bu nedenle normal anksiyetenin patolojik olandan ayrilmasi, biyolojik nedensel faktörlerin, psikososyal faktörlerden ayrilmasi zordur. Muhtemelen biyolojik ve psikososyal faktörler birlikte rol oynamaktadir.

Biyolojik Faktörler

Benzodiazepinlerin ve buspiron gibi azapironlarin terapotik etkinligi, biyolojik arastirmalari GABA ve seratonin nörotransmiter sistemleri üzerine odaklanmistir.

Benzodiazepinlerin (benzodiazepin reseptör agonisti) anksiyeteyi düzelttigi bilinmektedir. Bunlarin tersi yani flumazenil (Mazicon) (bir benzodiazepin reseptör agonistidir) ve b-karbolinler (benzodiazepin reseptör reverse agonistidir) örnekleri verilir. Bunlar anksiyeteyi arttiran madelerdir. Inandirici verilerin olmamasina ragmen benzodiazepin reseptörlerinin YAB’u olan hastalarda anormal oldugu düsünülmektedir.Bazi arastiricilar oksipital lob üzerine odaklanmislardir. Bu bölge beyinde benzodiazepin reseptörlerinin en yogun bulundugu bölgedir. Diger beyin bölgeleri olarak iddia edilen bazal ganglia, limbik sistem ve frontal korteks YAB’un gelisiminde rol alan yerler olarak ileri sürülmektedir.

Çünkü buspiron,bir 5-HIAA reseptör agonistidir. Birkaç arastirma grubu YAB da anormal olan seratonerjik sistemin regülasyonu üzerine hipotezlerini odaklamislardir. YAB’daki arastirma konularini olusturan diger transmiter sistemleri, NE, glutamat ve kolosistokinin nörotransmiter sistemleridir. Bazi deliller göstermektedir ki YAB’lugu olan hastalarda adrenerjik reseptörlerinin hassasiyet düsüklügü veya azligi mevcuttur. Buna örnek olarak da clonidine (Catapires) infüsyonundan sonra büyüme hormonu bozuk salinimi verilmektedir.

YAB’u olan hastalarin BGÇ sinirli sayida bulunmustur. PET le ilgili bir çalismada normallere göre YAB’lu olanlarda onlarin beyaz cevher ve bazal ganglionlarinda düşük metabolik oranlar rapor edilmistir.

Birkaç genetik çalismada belirli olanla baglanti kurulmustur. Bir çalismada kadinlarda MDB ile YAB arasinda bir genetik iliskinin oldugu bildirilmistir.

Diger bir çalismada ise farkli bulunmustur. Fakat YAB’da genetik komponentin nicel etkisini tayin etmek zordur. YAB’u olan hastalarin 1.derece akrabalarini %25 hastalikli bulunmustur. (Kendler ve ark. 1992a)

Uyku yapisinda bu degisiklikler depressif bozukluktaki degisikliklerden farklidir.

Psikososyal Faktörler

YAB’in gelisimine neden olan psikososyal faktörleri irdelemeyi düsünen iki büyük okul bilissel-davranissal okul ve psikanalistik okuldur.

Bilissel-davranissal okulun YAB’la ile ilgili hipotezi yanlis cevaplandirma ve tehlikeyi yanlis algilamadir.

Yanlis algilama, çevredeki negatif ayrintilari seçici bir algilama ile olusturmaktadir. Bu esnada bilgi süreci distorsiyona (bozulmaya) ugramakta ve kisinin kendi kabiliyetlerini asiri bir sekilde olumsuz degerlendirdigi gözlenmektedir.

Psikanalitik okulun anksiyete hipotezi ise bilinçdisi çatismalarin çözümlenmemesinden kaynaklandigi iddiasidir. Anksiyete ile ilgili bu teori ilk kez 1909 yilinda S. Freud tarafindan Küçük Hans vakasi ile ileri sürülmüstür. Bundan önce Freud, anksiyetenin temelini fizyolojik bir temele oturtuyordu.

Anksiyetenin hiyerarsik yapisi, çesitli gelisim dönemleri ile ilintilidir. En ilkel seviyedeki anksiyete yok olma korkusuna kapilma veya baska biri ile birlesme duygusuyla baglantili olabilir.

Gelismenin daha matür seviyesindeki anksiyete ise, sevilen objeden ayrilma duygusuna dayanir.

Daha matür seviyedeki anksiyete ise, önemli objeden sevginin çekilmesi ile baglantilidir.

Igdis edilme anksiyetesi ise, gelisimin ödipal fazi ile ilgilidir ve anksiyetenin en yüksek fazi olarak adlandirilmistir.

Süperego anksiyetesi ise, birinin kendi ideal ve degerlerinin hayal kirikligina ugramasi korkusudur. Bu anksiyete türü en gelismis anksiyete türüdür.

Tanı

DSM IV ün tani kriterleri (Tablo 14) DSM III-R’in tani kriterlerinden farkliliklar içermektedir. Su anda daha kolay kullanisli olan tani kriterlerinde diger mental hastaliklari ve normal anksiyeteyi YAB’dan ayirmak için klinisyenlere kolayliklar getirmistir.

Tablo 14: 300.02 Yaygin Anksiyete Bozuklugu (ANKSiYETE NEVROZU)

DSM IV’ Göre Tani Kriterleri:( 300.02 Yaygin Ansiyete Bozuklugu, Çocuklugun Asiri Anksiyete Duyma Bozuklugunu da Kapsar)

A. En az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya çikan, bir çok olay ya da etkinlik hakkinda (iste ya da okulda basari gibi) asiri anksiyete ve üzüntü (endiseli beklentiler) duyma.

B. Kisi, üzüntüsünü kontrol etmeyi zor bulur.

C. Anksiyete ve üzüntü, asagidaki 6 semptomdan üçüne (ya da daha fazlasina) eslik eder ( son 6 ay boyunca hemen her zaman en azindan bazi semptomlar bulunur). Not: Çocuklarda sadece bir maddenin bulunmasi yeterlidir.

(1) huzursuzluk, asiri heyecan duyma ya da endise

(2) kolay yorulma

(3) düsüncelerine yogunlastirmakta zorluk çekme ya da zihnin durmus gibi olmasi

(4) irritabilite

(5) kasgerginligi

(6) uyku bozuklugu (uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük çekme ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku)

D. Anksiyete ve üzüntü odagi bir Eksen I bozuklugunun özellikleri ile sinirli degildir, örn. anksiyete ya da üzüntü bir Panik Atagi olacagi (Panik Bozuklugunda oldugu gibi), genel bir yerde utanç duyacagi (Sosyal Fobide oldugu gibi), genel bir yerde utanç duyacagi (Sosyal Fobide oldugu gibi), hastalik bulasmis olma (Obsessif-Kompulsif Bozuklukta oldugu gibi), evden ya da yakin akrabalrindan uzak kalma (Ayrilma Anksiyetesi Bozuklugunda Oldugu gibi), kilo alma (Anoreksiya Nervozada oldugu gibi), bir çok fizik yakinmaninolmasi( Somatizasyon Bozuklugunda oldugu gibi) ya da ciddi bir hastaliginin olmasi (Hipokondriazisde oldugu gibi) ile ilgili degildir ve anksiyete ve üzüntü sadece Posttravmatik stres Bozuklugu sirasinda ortaya çikmamaktadir.

E. Anksiyete, üzüntü ya da fizik yakinmalar klinik açidan belirgin bir strese ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da islevselligin önemli diger alanlarinda bozulmaya neden olur.

F. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüyekullanilabilen bir ilaç, tedavi için kullanilan bir ilaç) ya da genel tibbi bir durumun (örn. hipertroidizm) dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir ve sadece bir Duygudurum Bozuklugu, Psikotik bir Bozukluk ya da bir Yaygin Gelisimsel Bozukluk sirasinda ortaya çikmamaktadir.

YAB’u ile normal anksiyete arasindaki farklilik, “yogun anksiyete” ve “kontrol zorlugu” kelimeleri üzerine vurgu yapilarak belirtilmistir.

YAB’u ile diger mental bozukluklar arasindaki ayirici taniya DSM IV ilaveler yapilmis ve “D” kriterleri içerisinde ayirici tani belirtileri örneklendirilmistir.

Klinik Belirtiler

YAB’un primer semptomlari anksiyete, motor gerilim, otonomik hiperaktivite, ve bilissel uyaniklik ve tetikte olma hali olarak belirtilmistir. Anksiyete yogun ve hastanin hayatinin diger alanlarina müdahele eden bir yapidadir.

Kas gerilimi yaygin olarak yorgunluk, halsizlik ve basagrilari seklindeki belirtilerle ortaya çikan otonomik hiperaktivite, solunumun zorlasmasi, asiri terleme hali, çarpintilar ve çesitli GIS semptomlari ile yaygin belirtiler verir.

Bilissel canlilik veya uyaniklik ise, hastanin irritabilitesi ve hastanin ürküntü durumu ile belirlenmistir.

En yaygin görülen haliyle YAB’luna sahip hastalar baslangiçta bazi somatik semptomlarina yardim almak amaciyla pratisyen hekime basvurmaktadirlar. Daha sonra spesifik bir semptomu nedeniyle mesela diaresi için özgül bir doktora basvurmaktadir.

Bu durumda psikiyatri disi medikal bozukluga bagli özgül bir neden nadiren ortaya konabilmektedir. Ve hastalar yaklasim tarzlarina göre doktorlarini degistirmektedirler.

Bazi hastalar YAB’u tanimini kabul ederek tedaviye uyum gösterirken, digerleri bu taniyi kabul etmeyip problemlerini çözmek için yeni tibbi konsültasyonlara basvurabilmektedir.

Panik bozukluguna göre daha kronik seyreden ve daha az remisyon gösteren bir özelligi vardir. (Raskin ve ark. 1982) Yapilan bir çalismaya göre 6 aydan uzun süren YAB’nda komorbid bir hastalik olarak depresyon bozuklugu olusma ihtimali oldukça yüksektir. (Breslau ve Davis 1985)

Kisilik Özellikleri:

Yaygin anksiyete bozuklugunda belirgin bir kisilik bozuklugu yokdur. Ancak yapilan bir çalismada hastalarin üçte birinin bagimli kisilik bozukluguna sahip olduklari bulunmustur. (Noyes ve ark. 1987)

Ayırıcı Tanı

YAB’un ayirici tanisinda anksiyeteye neden olan tüm tibbi nedenler bulunmaktadir. Tibbi çalisma standart biokimyasal kan testleri, EKG ve fonksiyon testlerini içermektedir. Klinisyen kafein intoksikasyonunu, stimule ilaçlarin kullanimini, alkol çekilmesini düsünmelidir.

Klinik Seyir ve Prognoz

YAB’un olan hastalarda komorbid mental hastaliklarin yüksek insidansi nedeniyle bozuklugun prognozu ve klinik seyrini belirlemek zordur. YAB’in baslangici ile iliskili bazi yasam olaylari ile ilgili bazi veriler mevcuttur. Ciddi negatif yasam olaylarinin meydana gelmesi gelisecek olan hastaligin olasiligini oldukça arttirmaktadir.

Verilen bilgilere göre, YAB hayat boyu sürebilecek kronik bir durumdur. Hastalarin %25 den çogu sonunda PB’a yakalanir. Hastalarin büyük bir yüzdesi de ilave olarak depresif bozukluga sahip olur.

Tedavi

YAB’u hastalarinin en etkin tedavisi, muhtemelen psikoterapi, farmakoterapi ve destekleyici yaklasimlarin birlikte kullanildigi kombine terapilerdir.

Tedaviye karismis olan klinisyenin zamaninin büyük bir kismini alir. Bu ister bir psikiyatrist, ister bir aile doktoru, isterse de diger bir özgül hekim olsun farketmez.

YAB da büyük psikoterapik yaklasimlar bilissel, davranissal, destekleyici ve içgörü yönelimli terapilerdir. Veriler bu yaklasimlarinda sinirli yararliliklar gösterdigini göstermistir. En basarili çalismalar bilissel davranissal yöntemlerle yapilanlardir. Bu çalismalarin yakin süreli ve uzun süreli bir takim yararlari mevcut gibi gözükmektedir.

Bilissel yaklasimlar direkt olarak hastalarin gelistirdigi bilissel çarpitmalar üzerine odaklanirken davranissal yaklasimlar direkt olarak somatik semptomlar üzerine egilmektedir.

Davranissal terapilerde kullanilan major teknikler relaksasyon ve biofeedback tir. Bazi ilk verilere göre Bilissel davranissal yaklasimlarin birlikte uygulanmalari yalniz baslarina uygulanmalarindan daha yararli sonuçlar vermektedir.

Destekleyici tedaviler, hastanin güven ve rahatini temin eder, uzun süreli etkileri açisindan süphelerini azaltmak ve ona genel bir destek vermeyi amaçlamaktadir.

Içgörü yönelimli psikoterapi bilinç disi çatismalari açiga çikarmayi ve ego gelisimini desteklemeyi amaçlar. Içgörü yönelimli psikoterapilerin yararliligi nesredilen vaka örnekleri ile sinirlidir. Ancak konu ile ilgili kontrollü çalismalar yapilmamistir.

Hastalarin çogu, kendi problemleri ile içtenlikle ve samimi bir sekilde ilgilenen herhangi bir hekimle konuyu tartistigindan anksiyetesinin belirgin oranda azaldigini yasamislardir.

Eger klinisyen hastayi anksiyeteyi veya zora sokacak dis etkenleri veya anksiyeteyi provoke eden durumlari tesbit ederse, bunlari ortadan kaldirmaya yönelik tedbirler almalidir. Gerekirse aile bireylerinin bu konuda yardimina basvurulmalidir.

Semptomlar ortadan kaldirildiginda artik hasta günlük çalismalarina çevre ile iletisime ve eski performansina kavusmaktadir. Bu da hastanin kendi kendine tedavisinde yeni ödüller ve yeni hazlar yasayisina neden olarak pozitif bir etki yaratir.

Psikanalitik yaklasimda anksiyete bilinç disinda servis disi birakilmis isteklerin zorlanmasinin bir sinyali olarak kabul edilebilen belirli vakalar vardir.

Anksiyete, normal, adaptif uyumsuz çok yogun ilimli çevre sartlarina bagli olarak ortaya çikabilir.

Anksiyete, yasam siklüsü içerisindeki seyrimizde bazi durumlarda karsimiza çikar. Anksiyetelerinin kaynagini psikolojik olarak anlamaya yönelik gayretler motivasyonlar ve dikkatli olan hastalar için psikoterapi seçilmis bir tedavi olabilir.

Psikodinamik terapi etkin bir tedavi ile anksiyetenin artirabileceginin tahmini içeren bir yol izlemektedir. Dinamik yaklasimin amaci hastanin anksiyeteye olan toleransini artirmaktadir. Bu durum anksiyeteyi bosaltma imkani olmadan anksiyeteye tahammül etme kapasitesini artirmayi içerir. Hastanin anksiyetesini elimine etmeyi amaçlamaz.

Ampirik çalismalar göstermistir ki, basarili psikoterapik tedavi alan hastalarin çogu, alkol kullanim bozukluguna düserek hayatlarini devam ettirmektedirler.

Bazi ikiz çalismalarda monozigot ikizlerde %50 olan konkordans, dizigot ikizler de %15 civarindadir.

EEG anormallikleri açisindan bakildiginda alfa ritmi ve uyarilmis potansiyellerin bulundugu bildirilmistir.

Uyku

EEG çalismalarinda uykunun devaminin bozuldugu ile ilgili raporlar verilmistir. Azalmis delta uykusu, azalmis stage 1 uykusu ve REM uykusunun azaldigi tesbit edilmistir.

Tedavi bittikten sonra da anksiyete duygusu veya tecrübelerinin devam ettigini bildirmislerdir.

Bu çerçevede hastalarin ego dayanikliliklarinin artirilmasi, anksiyete semptomunun içten gelen arzu ve isteklerin bir sinyali olarak kabul etmesi ve bu konuda bir içgörü kazanarak anlamaya çalismalarini saglamaktadir.

YAB’daki hastanin psikodinamik yaklasimin da hastanin korkusunun anlasilmasina çalisilir.

Farmakoterapi

YAB’u olan hastalara bir anksiyolitik verme karari genellikle ilk vizitte verilmis olmalidir. Çünkü hastaligin uzun devam eden bir seyri mevcuttur. Tedavi plani dikkatli bir sekilde düsünülmelidir. YAB da verilen ve üzerinde tartisilmis olan iki büyük ilaç buspiron ve benzodiazepinlerdir. Diger ilaçlar imipramine (Tofranil) gibi trisiklikler, antihistaminikler ve b-adrenerjik antagonistlerdir. Mesela propronolol (Dideral) gibi.

YAB’daki ilaç tedavi bazen 6-12 ay süreyle kullanilirken, bazen daha uzun sürelere hatta hayat boyu kullanmaya kadar uzayabilir. Tedaviye girdikten sonraki ilk bir ay içerisinde relaps orani yaklasik %25 dir. Bir yil sonra hastalarin yaklasik %60-80 i relaps gösterir. Bazi hastalar benzodiazepin bagimlisi olabilir. Benzodiazepinler veya buspironun her ikisine birden terapotik etki üzerine gelisen bir tolerans yoktur.

Benzodiazepinler

Benzodiazepinler, YAB’u tedavisinde seçilen ilaçlardir. Hastalikta benzodiazepinler ihtiyaç oraninda kullanilir. Hastalar belirli anksiyete hissettikleri zaman ilaçlarini sürekli bir sekilde alirlar. Alternatif bir yaklasim ise, hastanin ilaçlarini belirli periyotlar içinde vermektir.

YAB da benzodiazepin kullanilirken ciddi bir takim problemler olusabilmektedir. Bütün hastalarin yaklasik %25-30 da cevap yetersizligi, tolerans ve bagimlilik gibi sorunlar olusabilmektedir.

Bazi hastalar ilaç kullanirken ilacin sedasyon etkisine bagli refleksleri gecikir ve dolayisi ile makine veya otomobil kullanilirken kaza yapma riskleri vardir.

Benzodiazepinlerle tedaviye baslanmasina karar verilirken konu tartisilmali ve gözönünde bulundurulmalidir. Hastanin teshisi, spesifik hedef semptomlari ve tedavinin süresi gibi konular belirlenmis olmali ve bu bilgiler hasta ile paylasilmis olmalidir.

Çogu anksiyete durumlari, iki-alti haftalik tedaviden sonra ortadan kalkar. Daha sonra 1-22 hafta içerisinde ilaç azaltilarak kesilir. Benzodiazepinlerle tedavide yapilan en çok yaygin klinik hata tedavinin pasif ve belirsiz bir sekilde devamina karar vermektir.

Anksiyetenin tedavisi için, ilaç terapotik etkisinin en küçük düzeydeki bir ilaç ile baslanmali ve terapotik yanita ulasana kadar dozaj artirilmalidir.

Orta etkili (yarilanma ömrü 8-15 saat olur) benzodiazepinlerin kullanilmasi ile, uzun etkili benzodiazepinlerin kullanilmasi ile ortaya çikabilecek bir takim istenmeyen etkilerin önüne geçilebilir. Bölünmüs dozlarin verilmesi yüksek plazma seviyeleri ile ortaya çikabilecek yan etki gelisimini önleyebilir.

Benzodiazepinlerle tedavide elde edilen etkiler basit anksiyete etkisinin ötesinde de bir takim özellikler tasir. Mesela, ilaçlar hastanin hayatta olup bitenler hakkinda pozitif bir isik perspektifinden belirli bir oranda disinhibisyona ugratirlar. Bu durum alkol alindiktan sonra ortaya çikan belirtilere benzemektedir.

YAB’da alprazolam somatik belirtilere iyi gelirken, imipramin psisik semptomlara iyi gelmektedir. (Hoehn-Saric ve ark. 1988) Klordiazopoksid 4 haftalik bir süre için etkili olurken imipramin gibi bir trisiklik çok daha uzun süreli etkili olabilmektedir. (Kahn ve ark. 1986)

Buspirone

YAB da hastalarin %60-80 de çok daha etkin bulunan ilaç, buspirondur. Buspiron’la ilgili verilere göre, YAB’unun bilissel semptomlarina somatik semptomlarindan daha iyi etki etmektedir. Buspironla tedaviye yanit vermeyen hastalarin, benzodiazepinlere cevap vermesi bunun bir delilini olusturmaktadir. (Schweizer ve ark. 1986) Benzodiazepinlerle buspiron ayni tedavi etkisine sahiptir. (Rickels ve ark. 1988) Buspironun avantaji daha az yan etkiye sahip olmasi ve bagimlilik riski olusturmamasidir. Dezavantaji ise çok küçük dozlardan tedaviye baslanmasi gerektiginden tedaviye uyumu bozabilmektedir. (Rickels ve ark. 1988)

Yarar-zarar etkisi gözönüne alindiginda YAB da ilk kullanilacak ilaç buspiron olmalidir. Benzodiazepinler erken yanit verirken, buspironun geç yanit vermesi dezavantajdir.

Buspironun, benzodiazepinlerle birlikte kullanilmasi efektif tedaviye neden olmaz.

Diğer ilaçlar:

YAB da kullanilan benzodiazepinler veya buspirone yararli sonuçlar vermiyorsa, bir trisiklik ilaç veya b- adrenerjik antagonisti üzerinde düsünülebilir.

Trisiklik bir ilaç, anksiyetenin tedavisinde yararli olabilir.

b-adrenerjik antagonist ilaçlar, anksiyetenin periferik semptomlari üzerine etkili olabilir. (çarpinti ve tremor gibi) Klonidin kullanilan diger bir ilaçtir. Baslangiçta hastalarin cevabi iyi oldugu halde, daha sonra bu cevap düsmektedir. (Liebowitz ve arkb 1981., Uhde ve ark. 1989) PB ve YAB’un birlikte oldugu hastalarda klonidin yararli olabilir. (Hoehn-Saric ve ark. 1981)

Diger bir alternatif kullanim yolu ilaçlarin kombine edilmesidir. Benzodiazepine ve buspiran birlikte veya bunlardan biri trisiklik ilaçlarla veya b-adrenerjik antagonistlerle kombine

Travma Sonrası Stres Bozukluğu ve Akut Stres Bozukluğu

Postravmatik Stress Bozuklugu (PTSB) ve Akut Stress Bozuklugu (ASB)

PTSB olarak siniflandirilmis hastalar için, hemen hemen herkes için travmatik olabilecek bir büyüklükte emosyonel bir stress yasamis olmalidir. Bu tip travmalar içinde savas deneyimi, dogal afetler, tecavüz, saldiri ve ciddi kazalar(otomobil kazasi veya bina yangini gibi) olmalidir.

PTSB

1-Travma deneyimi ile ilgili düsünsel rüyalarin veya uyanik düsüncelerin olmasi

2-Travmayi hatirlatici seylerden devamli kaçinma ve hatirlatici seylere karsi tepkide donukluk

3-Devam eden asiri uyarilma

PTSB’lugu ile baglantili yaygin semptomlar depresyon, anksiyete ve bilissel zorluklar (konsantrasyon zorlugu gibi) vardir.

DSM de PTSB semptomlarinin minimum süresi bir ay olmalidir.

DSM IV ASB u olarak isimlendirdigi yeni bir tani ile bizi tanistirmistir. ASB deki hastalik semptomlari travmatik olaydan sonra 4 hafta içinde meydana gelmeli ve semptomlar iki gün ile 4 hafta içerisinde sonlanmalidir.

Tarihçe

Otonomik kardiak semptomlarla kendini gösteren Amerikan iç savasinda PTSB’un sendromuna benzeyen hastaliga asker kalbi ismi verilmistir.

1871 yilinda DA Costa’nin yayinladigi “On Irritabl Heart” çalismasinda bu tip askerleri tanimlamaktadir.

1.Dünya savasinda bu sendrom “Shell Shock” olarak isimlendirilmis ve bomba patlamalari sonucunda olusan beyin travmasinin nedeni ile meydana geldigi hipotezi ileri sürülmüstür.

2.Dünya savasindan emekli askerler, nazi toplanma kamplarindan sag kalanlar, Japonyada atom bombasina maruz kalanlardan sag kurtulanlar da benzer semptomlar görülmüs. Bu duruma zaman zaman zorlama nevrozu veya fiili tükenmislik isimleri verilmistir.

1900 yillarda psikoanalitik etkinin güçlü oldugu özellikle Amerika Birlesik Devletlerinde travmatik nevroz tanisi, bu durumlar için konulmustur.

Travmatik nöroz, travmatik olay vasitasi ile çözümlenmemis erken dönem çatismalarinin tekrardan aktive olmasi ile izah edilmistir.

1941 yilinda Boston’da the Coronut Grove da, kalabalik bir gece kulübünde, meydana gelen bir yangindan sag kalanlarda asiri sinirsellik tükenmislik ve kabuslarin olusturdugu gösterilmistir. Hastalik etkileri gecikmis olarak da ortaya çikabilmektedir. (Erikson 1976)

Vietnam savasinda sag kalanlarla baglantili psikiyatrik hastalik kavrami bugün bilindigi gibi verimli bir sonuca olusarak PTSB’nin kavramina gelinmistir.

Bütün bu travmatik durumlarda hastaligin görünümü stress etkeninin büyüklügü ile yakindan korelasyon göstermektedir. En ciddi stresler (mesela toplama kamplari) taniklarin %75 den fazlasinda sendromun görülmesi ile neticelenmistir. (Herman ve van der Kolk 1987., Herman ve ark. 1989., van der Kolk ve Saporta 1987., van der Kolk 1988)

Epidemiyoloji

PTSB’nin ömür boyu görülme prevelansi, toplam içinde %1-3 arasindadir. Bu oran bozuklugu subklinik formlar da degerlendirilerek bakilirsa %5 ile 15 gibi bir rakama ulasmaktadir. (Helzer ve ark. 1987., Breslau ve ark. 1991)

Travmatik olayi yasamis kisiler içindeki yüksek risk orani ömür boyu prevelalans oranlari %5-7.5 arasindadir. Vietnamdan sag dönenlerin %30 u PTSB’u geçirmistir. Ilaç olarak bunlarin %25’nin de bozuklugu subklinik formlarina girmistir. (Eitinger 1971., Krystal 1968., Chapman 1962)

PTSB herhangi bir yasta görülebilir. En yüksek oldugu dönem genç adultlerdir. Presipite edici faktörlerin yapisi önemlidir. Hatta çocuklarda PTSB’u geçirebilirler. Erkeklerdeki travma genellikle zorlayici karakterdedir. Kadinlarda ise genellikle tecavüze veya saldiriya ugrama seklindedir.

Bozukluk evlenmemis, bosanmis, dul kalmis, ekonomik handikapi ve sosyal çekilmesi olanlarda en sik olarak ortaya çikmaktadir.

Etiyoloji

Stress Etkeni

Bilinmektedir ki PTSB’in gelisiminde birincil nedensel faktör stresstir. Ancak her travmatik olaydan sonra herkes PTSB’a yakalanmamaktadir. Belki stressör gerekli bir kosuldur ancak hastaligin olusmasi için yeterli bir kosul degildir. (Horowitz ve ark. 1980)

Klinisyenler, bireysel biyolojik uyarici faktörler, uyarici psikososyal faktörleri ve travmadan sonra ne oldugu üzerine düsünmeli ve tartismalidir. Mesela, felaketi yasayan grub üyelerinden bir kismi, bu yasadigi olayi baskalari ile paylasma imkanina sahipse. travma ile basa çikabilme imkanina sahip olabilmektedir.

Bazen hayatta kalanlarin suçlu olmasi, PTSB’u basarisini karistirabilmektedir.

Yapilan arastirmalara göre PTSB’da en önemli vurgulanan konu, stressör etkinin ciddiliginden ziyade, kisinin stressöre verdigi yanitin durumu önem arzetmektedir. (Breslau ve ark. 1991., McFarlane 1990)

PTSB’un semptomlari, stress etkeninin ciddiyeti ile direkt orantili oldugu düsünülmektedir. Ampirik çalismalarda böyle oldugunu göstermistir.

Sonuç olarak, herkesin istirak ettigi ortak nokta stress etkeninin hasta tarafindan belirlenen subjektif degeri, bu bozuklukta büyük öneme sahiptir.

Karsi konulmaz bunaltici travma ile yüzlesildigi zaman halkin büyük bir kismi PTSB’un semptomlarini yasamaz. Bazi sahislara bu tip olaylar olagan veya daha az dehsetli gelirken, bazilari bu olaylara subjektif anlamlar yükledikleri için PTSB semptomlari gelistirirler.

Hastaligin gelisiminde rol oynayan predispozan faktörler vardir. (Lindy ve ark. 1984)

1-Çocukluk döneminde travma geçirme. (va der Kolk ve ark 1991., McFarlane 1989)

2-Borderline, paranoid, bagimli ve antisosyal kisilik bozukluguna egilimi olanlar

3-Yetersiz destek sistemine sahip olanlar

4-Genetik yapisal olarak psikiyatrik hastaliklara yatkinligi olanlar (Scrignar 1984., Breslau ve Davis 1992)

5-Yakinda yasanan stress dolu yasam degisiklikleri (Horowitz ve ark 1980)

6-Kontrolün internal odakli algilama duyusu yerine kontrolün external odakli olarak algilanmasi (Breslau ve ark. 1991)

7-Yakin dönemde yogun alkol alimi.

Ciddi psisik travma geçiripte hayatta kalan sahislarda yapilan psikodinamik çalismalar da yaygin bir belirti olarak alexitymia bulunmustur.

Çocukluk döneminde psisik travma meydana gelmisse, bu genellikle emosyonel gelisimin daralmasi ile neticelenir. Eger travma adult dönemde meydana gelmisse genellikle emosyonel regresyon olusur. Vakalarda travmadan sonra, sag kalanlarda genellikle internal emosyonel duygulari kullanilmayarak, sinyal olarak psikomatik semptomlar çikabilir. Bu insanlar, stress altina girdiklerinde kendi kendilerini yatistirmaya muktedir olamazlar.

Psikodinamik Faktörler

PTSB’un kognitif modelinde, bozuklugu presipite eden travmayi rasyonalize etmeye veya süreci anlamaya yönelik bir pozisyon alir. Onlar süreci denemeye devam ederler ve kaçinma tekniklerini kullanarak stresle tekrar karsilastiklarindan kaçinma yönünde davranis sergilerler.

PTSB’un davranisçi modeli, hastaligin gelisimini iki fazdan izah eder. Birincisi, travma (sartsiz bir uyarandir), sartli stimulusla, klasik sartlandirmada oldugu gibi çiftlestirilmistir. Burada sartli uyaran travmanin fiziksel veya mental hatirlaticilaridir. Ikincisi ögrenme teorisi perspektifinde, hastanin sartli ve sartsiz uyaranlarin her ikisinden kaçinma kaliplari gelistirirler.

Hastaligin psikanalitik modelinde travma, çözülmemis psikolojik çatismalarin tekrar reaktive olmasi olarak kabul edilir. Çocukluk dönemi travmasi tekrardan aktive olmussa, bu durum regresyon ile sonuçlanir. Burada bastirma, inkar ve yap-boz savunma düzenekleri devreye girer. Ego olayi tekrar yasar ve böylece anksiyeteyi azaltmayi ve üzerinden gelmeye çalisir. Hatta dis dünyadan sekonder kazançlar elde etsede yaygin kazanimlar kompenzasyonlar ile ilgilidir. Dikkat ve sempati artmistir, bagimlilik ihtiyacinin tatmini söz konusudur. Bu kazanimlar bozuklugu ve onun direncini artirir.

PTSB’un bilissel görünümü olayi bloke eden ve kabullenen alternatif periyodlari vasitasi ile provoke edilmis travma ile ilgili bilgilerin yogunluk derecesinin süreci üzerine çalisilmasidir.

Biyolojik Faktörler

Biyolojik teorilerin, PTSB’a bakisi hayvanlarla preklinik dönemde yapilan bilimsel çalismalar ve PTSB’lu klinik popülasyon biyolojik degiskenlerle ölçümlerinin her ikisine birden bakilarak gelistirilmistir. Bu çalismalarda elde edilen verilere göre, bozuklukta bir çok nörotransmiter sistemlerinin etkili oldugu tesbit edilmistir. (van der Kolk ve van der Hart 1989)

Hayvanlardaki preklinik olarak yapilan çalismalarda elde edilen duyarlilasma, hassaslasma ve ögrenilmis mutsuzluk modelleri, bizleri hipotalamus-pitütüer-bez ve adrenal-baz arasindaki eksene ulastirmaktadir. (Pavlov 1957/1960) Bu eksende görev alan nörotransmiterler, NE, depamin, endojen opiyatlar, ve benzodiaspin reseptörleridir.

Klinik populasyonda, veriler nöroadrenerjik ve endojen opiyat sistemleri hipotezleri ile desteklenmistir. (Kosten ve ark. 1987) Adrenerjir hiperaktivite üzerinde durulmustur. (Kolb ve ark. 1984) Alfa 2 adrenerjik reseptör duyarliligi üzerine çalismalar yapilmis kronik noradrenerjik hiperaktivite olabilecegi iddia edilmistir. (Perry ve ark. 1987) Bu insanlardan, hipotalamus-pitütüer bez-adrenal ekseni de söz konusudur. Bunlardan (PTSB) bazilarinda bu sistemlerde hiperaktivite mevcuttur.(Anisman ve ark. 1980) Laktat ve yohimbin sistemleri üzerine durulmustur. (Rainey ve ark. 1987., Southwick ve ark. 1987) Growt hormon (Hansenne ve ark. 1991), düsük idrar kortizol oranlari (Mason JW ve ark. 1986), artmis idrar norepinefren/kortizol orani (Mason JW ve ark. 1988), kortikorelesing hormona cevap vermeyen ACTH (Smith ve ark. 1989) üzerinde durulmustur.

Diger büyük biyolojik bulgular otonomik sinir sisteminin cevap verme yeteneginin ve aktivitesinin artmis olmasidir. Bunun delilleri de artmis kardiak degerler, ve kan basinci yüksekligi (Kolb 1987., Pitman ve ark. 1987) ve anormal uyku özellikleridir.(mesela uykunun parçalanmaz ve uyku latensinin artmasi söz konusudur.) Para sempatik sistem üzerine çalismalar vardir. (De la Pena 1984) Sempatik sistem üzerine çalismalar vardir. (van der Kolk ve Saporta 1991., Davidson ve ark. 1991., McDougle ve ark. 1991., Shay 1992) Pozitif belirtileri limbik sistem bozuklugu ile izah eden çalismalar da vardir. (Liper 1990) Negatif belirtiler üzerine de teoriler gelistirilmistir. (Mairer ve Seligman 1976., Kelly 1982., Maier ve ark. 1980, Pitman ve ark. 1990., Gold v eark., Spiegel ve Cardena 1990)

Bazi arastirmacilar PTSB’un diger iki psikiyatrik bozukluk olan PB ve M.depressif bozukluga olan benzerlikleri üzerinde durmuslardir.

Teşhis

PTSB’un DSM IV tani kriterleri DSM III- R da birkaç kriter halinde açikça yazilmistir. Ilk kez, DSM III R stressör tanimini “alisilmis insan davranisinin disinda” olan sey olarak tanimlamistir. DSM IV de ise stressörün tanimi “A” maddesinde açiklanmistir. DSM IV de “B” de spesifik özellikler, DSM III-R de oldugu gibi korunmustur. Burada travmatik olayi tekrardan yasamaya direnç gösteren kisiyi hastanin özelligi olarak anlatilmistir.

Kriter C ve D, DSM IV ve DSM III R de hemen hemen aynidir. Bu maddeler belirli durumlardan spesifik devamli kaçinmayi ve hastanin uyarilma yükselisini anlatir.

DSM IV spesifize edilen semptomlarin ki, bunlar, yeniden yasama, sürekli kaçinma, artmis uyarilmislik durumunu, bir aydan daha uzun sürmesini belirlemistir. Semptomlar bir aydan daha kisa sürmüsse bu durumda ASB a tanimi konmaktadir. (Tablo 12) DSM-IV de PTSB (Tablo 13) için tani kriterleri,klinisyene hastaligin akut mu yoksa kronik mi oldugu konusunda yardimci olur. Akut durumlarda semptomlar üç aydan önce sona ererken kronik durumlarda semptomlar üç ay ve daha fazla sürmektedir.

Tablo 12: 308.3 Akut Stres Bozuklugu

A. Asagidakilerden her ikisinin bulundugu bir biçimde kisi travmatik bir olayla karsilasmistir:

(1) Kisi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, agir bir yaralanma ya da kendisinin ya da baskalarinin fizik bütünlügüne bir tehdit olayini yasamis, böyle bir olaya tanik olmus ya da böyle bir olayla karsi karsiya gelmistir

(2) kisinin tepkileri arasinda asiri korku, çaresizlik ya da dehsete düsme vardir

B. sikinti doguran olayi yasarken ya da bu olayi yasadiktan sonra kiside asagidaki dissosiatif semptomlardan üçü (ya da daha fazlasi) bulunur:

(1) öznel uyusukluk, dalginlik duyumlari ya da duygusal tepkisizlik

(2) çevrede olup bitenlerin farkina varma düzeyinde azalma (örn. “afallama”).

(3) derealizasyon

(4) depersonalizasyon

(5) dissosiatif amnezi (yani, travmanin önemli bir yanin animsayamama)

C. Travmatik olay sunlardarn en az biri yoluyla sürekli olarak yeniden yasanir: Göz önüne tekrar tekrar gelen görüntüler,rekürran düsünceler, rüyalar, illüzyonlar, “flashback” epizodlari, o yasantiyi yeniden yasar gibi olma ya da travmatik olayi animsatan seylerle karsilasinca sikinti duyma.

D. Travma ile ilgili anilari uyandiran uyaranlardan belirgin kaçinma (örn. düsünceler, duygular, konusmalar, etkinlikler, yerler, insanlar).

E. Belirgin anksiyete ya da artmis uyarilmislik semptomlari (örn. uyumakta zorluk çekme, irritabilite, düsüncelerini yogunlastirma güçlügü, hipervijilans, asiri irkilme tepkisi gösterme, motor huzursuzluk)

F. Bu bozukluk klinik açidan belirgin bir sikintiya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da islevselligin önemli diger lanlarinda bozulmaya neden olur ya da bireyin travmatik yasantisini aile bireylerine anlatarak kisisel destek kaynaklarini harekete geçirmek ya da yardim almak gibi gerekeni yapmasinin pesinde kosma yetisini bozar.

G. Bu bozukluk en az 2 gün, en fazla 4 hafta sürer ve travmatik olaydan sonraki 4 hafta içinde ortaya çikar.

H. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüyekullanilabilen bir ilaç, tedavi için kullanilan bir ilaç ya da genel tibbi bir durumun dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir, Kisa Psikotik Bozukluk olarak açiklanamaz ve daha önceden var olan bir eksen I ya da Eksen II bozuklugunun sadece bir alevlenmesi degildir.

Tablo 13: 309.81 Postravmatik Stress Sendromu (Tipi: Akut, Kronik, Gecikmeli baslangiçli)

A. Asagidakilerden her ikisinin de bulundugu bir biçimde kisi travmatik bir olayla karsilasmistir:

(1) kisi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, agir bir yaralanma ya da kendisinin ya da baskalarinin fizik bütünlügüne bir tehdit olayini yasamis, böyle bir olaya tanik olmus ya da böyle bir olayla karsi karsiya gelmistir

(2) kisinin tepkileri arasinda asiri korku, çaresizlik ya da dehsete düsme vardir. Not: Çocuklar bunlarin yerine dezorganize ya da ajite davranisla tepkilerini disavurabilirler

B. Travmatik olay asagidakilerden biri (ya da daha fazlasi) yoluyla sürekli olarak yeniden yasanir:

(1) olayin, elde olmadan tekrar tekrar animsanan sikinti veren anilari; bunlarin arasinda düslemler, düsünceler ya da algilar vardir. Not: Küçük çocuklar, travmanin kendisini ya da degisik yönlerini konu alan oyunlari tekrar tekrar oynayabilirler.

(2) olayi, sik sik, sikinti veren bir biçimde rüyada görme. Not: çocuklar, içerigini tam anlamaksizin korkunç rüyalar görebilirler.

(3) travmatik olay sanki yeniden oluyormus gibi davranma ya da hissetme ( uyanmak üzereyken ya da sarhosken ortaya çikiyor alsa bile, o yasantiyi yeniden yasiyor gibi olma duygusunu, illüzyonlarini, hallüsinasyonlarini ve dissosiatif “flashback” epizodlarini kapsar).

(4) travmatik olayin bir yönünün çagristiran ya da andiran iç ya da dis olaylarla karsilasma üzerine yogun bir psikolojik sikinti duyma

(5) travmatik olayin bir yönünün çagristiran ya da andiran iç ya da dis olaylarla karsilasma üzerine fizyolojik tepki gösterme

C. Asagidakilerden üçünün (ya da daha fazlasinin) bulunmasi ile belirli, travmaya eslik etmis olan uyaranlardan sürekli kaçinma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma (travmadan önce olmayan)

(1) travmaya eslik etmis olan düsünce, duygu ya da konusmalardan kaçinma çabalari

(2) travma ile ilgili anilari uyandiran etkinlikler, yerler ya da kisilerden uzak durdma çabalari

(39 travmanin önemli bir yönünü animsayamama

(4) anemli etiknliklere karsi ilgjnin ya da bunlara katilimin belirgin olarak azalmasi

(5) insanlardan uzaklasma ya da insanlara yabancilastigi duygulari

(6) duygulanimda kisitlilik (örn. sevme duygusunu yasayamama)

(7) bir gelecegi kalmadigi duygusunu tasima (örn. bir meslegi, evliligi, çocuklari ya da olagan bir yasam süresi olacagi beklentisi içinde olmama)

D. Asagidakilerden ikisinin (ya da daha fazlasinin) bulunmasi ile belirli, artmis uyarilmislik semptomlarinin sürekli olmasi:

(1) uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük

(2) irritabilite ya da öfke patlamalari

(3) düsüncelerini belirli bir konu üzerinde yogunlastirmada zorluk çekme

(4) hipervijilans

(5) asiri irkilme tepkisi gösterme

E. Bu bozukluk (B, C ve D Tani Ölçütlerindeki semptomlar) 1 aydan daha uzun sürer.

F. Bu bozukluk, klinik açidan belirgin bir sikintiya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da islevselligin önemli deger alanlarinda bozulmaya neden olur.

Varsa Belirtiniz:

Akut: Semptomlar 3 aydan daha kisa sürerse

Kronik: Semptomlar 3 ay ya da daha uzun sürerse

Varsa Belirtiniz:

Gecikmeli Baslangiçli:Semptomlar, stres etkeninden en az 6 ay sonra baslamissa

DSM IV klinisyene hastaligin baslangiç süresi ile ilgili de yol göstericidir. Bozukluk travmatik olaydan sonra, alti ay içinde baslayip baslamadigina göre iki kategoriye ayrilmaktadir.

Klinik Belirtiler

PTSB’un belirgin klinik belirtileri, olayin aci verici bir sekilde yeniden yasanmasi, kaçinma davranisi ve emosyonel uyumsuzluk hali, asiri uyarilmislikla seyreden korku halidir. Bozukluk travmatik olaydan aylar veya yillar sonra da gelismeyebilir. (Scrignar 1984., Burstein 1986) Mental durum muayenesinde suçluluk duygusunun açiga vurulmasi, reddedilme ” utanma duygulari bulunur.” Hasta dissosiyatif durumlar veya panik ataklar tanimlayabilir. Illüzyon ve hallisünasyonlar olusabilir. Bilissel testlerde hafiza ve dikkat bozukluklari oldugu ortaya çikabilir.

Birlikte gözlenen sempomlar arasinda, agresyon, tecavüz, impuls kontrol zayifligi, depresyon ve madde kullanim bozukluklari da olabilir. Hastalarda MMPI testinde SC,D,F,Ps skorlari yükselmis bulunur. Ronschack testinde aggressivite ve tecavüz materyalleri bulunabilir.

Ayırıcı Tanı

PTSB’un ayirici tanisinda gözönünde alinmasi gereken en önemli durum, travma esnasinda hastanin kafa injürisi geçirmis olmasidir. Diger organik durumlardan epilepsi, alkol kulllanimi ve diger madde kullanim bozukluklari da bunlara neden olabilir.

Akut intaksikasyonlar veya bazi maddelerin yoksunluk belirtileri, o anda klinik görünüm olarak karsimizda olabilir. Bu durumda ayirici tani zorlasir. Bu durumda maddenin etkisinin geçmesi beklenir.

PTSB’u yaygin olursa bazi diger mental hastaliklarla karistirilarak yanlis teshise neden olmaktadir. Bu durumun uygun tedavisi yapilarak sonuçlandirilir.

Klinisyenler, PTSB’deki hastalarin, agri bozuklugu, madde kullanimi diger anksiyete bozukluklari ve duygudurum bozukluklari içinde de olabilecegini düsünmelidir.

Genelde PTSB’u diger mental bozukluklarlaridan, bu hastalarin geçirilmis ciddi bir travmalarinin oldugunu olmasi ve semptom yapisini buna uygunluk arzetmesi vasitasi ile ayrilir.

Sinirda kisilik bozuklugu, dissosiyatif bozukluklari, yapay bozukluklara, ve temaruz durumlarla gözönünde bulundurulmalidir.

Sinirda kisilik bozuklugun PTSB da ayristirilmasi zordur. Bu iki durum birbiriyle nedensellik bagi ile bagli olabilir veya komarbidite gösterir.

Dissosiyatif bozukluklu hastalarda, kaçinma davranislarinin derecesi genellikle yoktur. Ayrica otonomik asiri uyarilma veya PTSB’lu hastalarin travma hikayeleri yoktur.

PTSB’u basin ve kamuoyu da popüler bir etkiye sahip oldugundan dolayi klinisyenler temarüz ve yapay bozuklugunu ayri gözönünde tutmalidir.

Klinik Seyir ve Prognoz

PTSB’u genellikle travmadan bir süre sonra gelisir. Açiga çikmasi, bir hafta ile 30 yil arasinda olabilmektedir. Semptomlar zaman içinde dalgalanmalar gösterebilir ve stress periyodu esnasinda en yogundur. Hastalarin yaklasik %30’u tamamiyla iyilesir,%40’inda orta seviyede semptomlar devamlilik gösterir, %20 si ilimli semptomlara sahip olur, %10 u degismeden oldugu gibi kalir veya daha kötü olur.

Iyi prognoz; semptomlarin ani baslangiçli olmasi, semptomlarin alti aydan daha kisa süreli olmasi, hastalik öncesi fonksiyonlarin iyi olmasi, kuvvetli sosyal destekler, diger psikiyatrik tibbi, veya madde kullanimi bozuklugunun olmamasi ile belirlenir.

Genelde çok genç ve çok yaslilarda travmatik olay, orta yasli insanlara göre daha zordur. Mesela, yanik injürisi bulunan genç çocuklarin %80 i baçlangiç injürisinden bir veya iki yil sonra PTSB’u göstermektedir. Benzer injüriye sahip olan adultlerin %30 u bir yil sonra PTSB’na sahip olmaktadir. Galiba genç çocuklarin travmanin fiziksel ve emosyonel sonuçlariyla açik bir sekilde basa çikabilme mekanizmalari henüz yeteri kadar gelismemistir. Bunun yaninda daha yasli popülasyon, genç çocuklarla karsilastirildiginda, travmanin etkilerine esnek bir yaklasimla daha az etkilenmekte ve daha siki basa çikabilme mekanizmalarina sahip olabildikleri gözlemlenmektedir. Dahada ilerisi, travmanin etkiler çesitli faktörlere bagli artirilmis olabilir. Bu nedenler arasinda geç hayatin fiziksel bozukluklarinin özellikleri, özellikle CVS ve sinir sistemi bozukluklari vardir. Öyle ki beyin kan akimi düzenlenmesi, çarpinti, görme kaybi ve aritmilerdir.

Psikiyatrik bozukluk çikmadan önce herhangi bir kisilik bozuklugu veya daha ciddi durumlar, belirli stressörlerin etkilerini artirabilir. Sosyal desteklerin mevcudiyeti PTS bozuklugun gelisimini, ciddiyetini ve süresini etkiler. Genelde, sosyal destek sistem agi ile desteklenmis hastalar, bozukluga yakalananmazlar veya bozuklugun ciddi forumlarini geçirmezler.

Tedavi

Belirli bir travma ile karsilasmis bir hasta ile bir klinisyen yüzyüze geldiginde, major yaklasimlar destek vermek, olayi tartismaya cesaretlendirmek , basetme meknizmalarini (relaksasyon gibi) ögretmektir. Sedatif ve hipnotik kullanimi da yararli olabilir. Simdi veya geçmiste yasadigi bir olay nedeni ile PTSB’una yakalanan bir hasta ile karsilastiginda bir klinisyen hastaligin, hem psikoterapik hem de farmakoterapik olarak, bozuklugun tedavisi ve onunla basetme egitimi üzerine vurgu yapmalidir. Hastalar ve aileler için ek destek, PTSB’u olan hastalar için olusturulan bölgesel ve ulusal destek gruplari vasitasi ile yapilabilir.

Farmakoterapi

Imipramine (Tofranil) ve amitriptyline (elavil, laroxyl) etkinligi, PTSB tedavisinde iyi kontrollü klinik çalismalarla desteklenmistir. (Bleich ve ark. 1986., Davidson ve ark.1990) Iki ilaçla yapilan çalismalarda negatif bulgulara sahip olundugu tesbit edilmistir. Bu çalismalarin çogu, ciddi belirgin kusurlara sahiptir ve çok kisa süreleri içermektedir.

Imipramine ve amitriptylinin dozajlari, depresyon tedavisinde kullanilan dozla aynidir. Yeterli yanit almak için gerekli minimum süre 8 haftadir. Iyi cevap alan hastalar muhtemelen ilaci kesmeden önce en az tedaviye bir yil süre ile devam eden hastalardir. (Burstein ve ark. 1984., Kauffman ve ark. 1987., Marshall 1975) Desipramini plasebo ile karsilastiran bir çalismada etkin sonuçlar alinmistir. (Reist ve ark. 1989)

Bazi çalismalarda, depresyon, anksiyete ve asiri uyarilmislik durumlarindaki tedavi sonuçlari, kaçinma, inkar ve emosyonel durumlrindakinden daha iyi bulunmustur. PTSB’dan tedavisinde adrenerjik blokerler, lityum, (van der Kolk 1983) klonidin, fenelzine (Davidson ve ark 1987., van der Kolk 1983., Frank ve ark. 1988), SSRI’lar (Davidson ve ark. 1991., McDougle ve ark. 1991., Shay 1992), MAOI’leri (Hogben ve Cornfield 1981) ve antikonvulzonlari (karbamazepine,Vaprade) (Lipper ve ark. 1986., Wolf ve ark. 1988., Szymanski ve Olympia 1991) gibi diger ilaçlar yararli bulunmustur. Baszi hastalarda kombine kullanimin yararlari da gösterilmistir. (Kolb ve ark. 1984., Kinzie ve Leung 1989)

Bazi bireysel çalismalarda PTSB’da alprozolam (Xanax) da yararli bulunmustur. Bu ilacin kullanimi, ilaç verildikten sonra semptomlarin tekrardan baslamasi tehlikesi nedeniyle ve hastalikli sahislarda madde kullanimi bozuklugu ile yüksek baglanti gibi komplikasyonlari içermektedir.

Hastalarda antipsikotik ilaç kullnimi ile ilgili pozitif veriler yoktur. Bu ilaçlar, ciddi aggresyon ve ajitasyon kisa süreli kontrolü için kullanmak durumu hariç, kullanmaktan kaçinmalidir.

Psikoterapi

Psikodinamik psikoterapi, PTSB’u geçiren hastalarin çogunun tedavisinde yararli olabilir. Bazi vakalarda katarzis ve abreaksiyon vasitasi ile travmatik olaylarin yeniden yapilandirilmasi yararli olabilir. Psikoterapi bireysel olmalidir. Çünkü bazi hastalar travmalarin tekrardan yasatilmasinin yolu ile bunaltilabilirler, altindan kalkamazlar.

PTSB için psikoterapik görüsmeler davranis terapisi, kognitif terapi ve hipnozu içerir. (Fairbank ve Keane 1982) Çogu klinisyenler travma magdurlari için zamanla sinirlandirilmis bir psikoterapi önerirler.

Bu tip terapiler genellikle, bilissel yaklasim da içerir ve güvenlik ve destegi de temin eder. Psikoterapilerin kisa süreli yapisi kronisiteyi ve bagimlilik riskini minimize eder. Süphe ve paranoya konulari ve güven ekseriya ters bir sekilde uyumu etkiler. Terapist, travmatik olayi hastanin inkar etmesini durdurmalidir, relaks ederek cesaretlendirmeli, ve stres kaynagindan onlari uzaklastirmalidir.

Hastanin uykusu bozulmus olabilir, gerekse ilaç verilmelidir. Çevreden (arkadas v.d) destek temin edilmis olabilir. Hasta, travmatik olayla ilgili yasadigi hisleri ifade etmede ve anlatma da cesaretlendirilmeli ve gelecekle ilgili planlar yapilmalidir.

Travmatik olaydan sonraki psikoterapiyle krize müdahele modelini uygulamalidir. Buna göre, krize müdahele, destek, egitim ve basetme mekanizmalarinin gelistirilmesi ve olayin kabullenilmesini içermektedir.

PTSB’u gelistigi zaman, iki büyük psikoterapik yaklasim uygulanmalidir. Birincisi imajinasyon teknikleri kullanilarak veya in vivo yüzlestirmeler yapilarak travmatik olayla bireyin yüzlestirilmesidir. Expojure yogun olmalidir. Sanki hücum tedavisi(implosive) veya derecelendirme sanki sistematik duyarsizlastirma gibi uygulanmalidir.

Ikinci yaklasim, hastaya stress ile basetme yollarini ögretmektir. Bunlarin arasinda, relaksasyon yöntemleri ve stressin üzerinden gelmenin bilissel yaklasimlari vardir. Son dönemlerdeki bazi veriler özellikle stressle basetme tekniklerinin ekspojure tekniklerinden daha hizli yarar sagladigi seklindedir. Yüzlestirme tekniklerinin sonuçlari daha uzun süre sonra alinmaktadir. (Herman ve ark. 1989., Krystal 1968., van der Kolk 1987b., Embry 1990))

Bireysel tedavi tekniklerine ilave olarak, grup ve aile terapilerinin, PTSB’u vakalarinda yararli olduguna dair raporlar mevcuttur. Ilaçlarla kombine terapinin de yararli oldugu görülmüstür. (Bleich ve ark. 1986)

Grup tedavilerinin avantajlari çesitli travma deneyimleri alanlarin birbiri ile paylasmasi ve grup üyelerinin birbirlerini desteklemesidir.Grup terapileri Vietnam’da savasanlar üzerinde etkili olmustur. Aile terapisi genellikle bozuklugun neden oldugu evlilik içi problemlere yönelik olarak uygulanabilir. (van derKolk 1987a)

Hastahaneye yatirma, semptomlar belirgin bir ciddiyet arzederse veya intihar riski veya diger hayati riskler varsa gerekebilir.

Özgül Fobi ve Sosyal Fobi

Özgül Fobi ve Sosyal Fobi

Fobilerle ilgili yakin zamanlarda yapilan epidemiyolojik çalismalar, Birlesik Devletler’de en yaygin görülen mental bozukluk olarak tesbit edilmistir. Populasyonun yaklasik %5-10 u zaman zaman bu hastaliga yakalanmakta ve bu problemlerle ugrasmaktadirlar. Daha az ilimli yaklasimlarda bu oran, populasyonun %25 ve daha fazlasini içerdigi tahmin edilmektedir. Sosyal fobide ortalama baslangiç yasi 19’dur (Amies ve ark. 1983., Marks ve Gelder 1966) Özgül fobinin hayvan tipinde baslangiç yasi 4.4 olarak bulunmustur. (Marks 1969) Fobilerle baglantili olan stress durumu (ki özellikle mental bir bozukluk olarak kabul edilmemis ve taninmamis olan) daha ciddi psikiyatrik komplikasyonlara neden olabilir. Bunlarin arasinda diger anksiyete bozukluklari, majör depresif bozukluk, madde kullanimi bozuklugu özellikle alkol kullanim bozuklugu vardir. (Heimberg ve ark. 1990b)

Fobileri tanimanin altinda özellikle basarisizlik ve çaresizlik vardir. Son zamanlarda yapilan çalismalarda fobilerin genellikle tedaviye cevap verdikleri bulunmustur. Bu tedaviler arasinda bilissel davranissal psikoterapiler ve spesifik farmakoterapiler vardir. Farmakoterapide trisiklik ilaçlar, MAOI leri ve b- adrenerjik reseptör antagonistleri kullanilmaktadir.

Bir fobi, bilinçli bir sekilde korkulan objeden aktiviteden ve durumdan kaçma sonucu ortaya çikan irrasyonel bir korku durumudur. Beklentisel olarak ortaya çikabilecek veya su anda olusabilecek fobik antiteler rahatsiz sahista ciddi stress kaynagi meydana getirecektir. Böyle bir sahis uç reaksiyonlarla taninabilir. Bununla birlikte, fobik reaksiyon kisinin yasam içindeki fonksiyon kabiliyetlerinin bozulmasi ile sonuçlanabilir.

Agorafobiye ilaveten DSM IV e diger iki fobi çesidi, özgül ve sosyal fobi ilave edilmistir. Özgül fobi DSM III da basit fobi olarak isimlendirilmistir. Sosyal fobi ise, sosyal anksiyete bozuklugu olarak isimlendirilmistir. Sosyal anksiyete bozuklugu, çesitli sosyal ortamlardaki sikinti duyma veya utanilacak duruma düsmeden asiri korkma ile karakterizedir. Bu ortamlar arasinda toplumsal konusmalara katilma, toplu mekanlarda beklerken tuvalet hissi veya belirgin günlerde konusma zorlugu vardir. Sosyal fobinin yaygin tipinde genellikle kronik bir durum ve yetersizlik duygusu vardir. Bu durumdaki kisi çogu sosyal etkinliklerden bir fobik kaçinma ile karakterizedir. Sosyal fobinin bu tipini çekingen kisilik bozuklugundan ayirt etmek oldukça güç olabilir.

Yukarida da bahsedildigi gibi, fobiler en yaygin mental hastaliklardir. Fobik sahislarin büyük bir kismi fobilerini tedavi ettirme için bir klinisyene gelmezler veya onlar tibbi yardim talep etmek için müracaat ettiklerinde de yanlis teshis ile karsilasirlar.

Özgül Fobi

Özgül fobi, sosyal fobiden daha yaygindir. Özgül fobi kadinlar arasinda en yaygin görülen mental bozukluktur. Ikincil olarak erkekler arasinda yayginligi vardir. Ikincil olarak sadece madde lkullanim bozukluklari mevcuttur. Özgül fobinin alti aylik prevelansi her yüz kiside % 5-10 civarindadir. Ömür boyu prevalansi % 12.5 ‘tir. (Regier ve ark. 1988) Kadin erkek orani ikiye birdir. Kan, enjeksiyon ve yara tipinde bu oran bire birdir. (Eaten ve ark. 1991)

Baslangicin pik yasi, doga olaylari, kan, enjeksiyon ve yara tipinde 5 ila 9 yaslari arasidir. Baslangiç daha sonraki yaslarda da olabilir. Bunun tersi olarak, durumsal tipte (mesela yükseklik korkusu) baslangiç yasi daha yüksektir, ortalama 20’li yaslarin ortasidir. Agorafobinin baslangiç yasi daha küçüktür. Korkulan objeler ve durumlar, özgül fobide görünüm sikligina göre hayvanlar, yaralanma, firtinalar,yükseklik, hastalik ve ölümdür. (Curtis ve Thyer 1983., Fyer ve ark. 1990., Himle ve ark. 1991., Ost 1987)

Sosyal Fobi

Sosyal fobinin alti aylik prevelans çalismasi ortalama olarak yüz sahista %2-3 civarindadir. Epidemiyolojik çalismalarda, kadinlar erkeklere göre bu bozukluga daha çok yakalanmaktadirlar.Fakat klinik örneklerde bunun tersi de gözlemlenmektedir. Bunun nedenleri bilinmemektedir.

Sosyal fobinin baslangiç yasinin pik yaptigi dönem 13-19 yaslari arasidir. Buna ragmen 5-35 yaslari arasinda da baslayabilmektedir.

Etiyoloji

Özgül fobi ve sosyal fobinin her ikisi de tiplere sahiptir. Bu tiplerin kesin sebepleri birbirinden farkli gibi görünmektedirler. Tiplerin hepsi bir grup altinda toplanmis olmasina ragmen, bütün mental bozukluklarda oldugu gibi heterojen bir nedensellige sahiptirler. Fobilerin patagonezi baslangiçta anlasilmistir. Fobilerin patogenezinde bir tarafta biyolojik ve genetik faktörlerin rolü varken, diger tarafta çevresel olaylarin rolü mevcuttur. (Seligman 1971)

Kan, enjeksiyon, yara tipli özgül fobilere yakalanan sahislarda, özellikle kuvvetli vazovagal reflekslere sahiptirler. Fobik emosyonlarla baglantilidir.

Genel Prensipler

Davranışsal Faktörler

1920 yilinda John B. Watson “Sartlanmada Emosyonel Reaksiyonlar” isminde bir makale yayinladi. Bu makalede, o , küçük Albert’le ilgili tecrübelerini nesretti. Küçük Albert tavsanlardan ve siçanlardan korkan bir bebekti. S. Freud’un küçük Hans olgusunda oldugu gibi , onun gelisiminin tabi seyri içinde fobik semptomlara sahipti.

Küçük Albert, laboratuar hayvanlarinda sartlanma cevabini basariyla temin eden iki psikologun bilimsel deneyimlerinin direk sonuçlarinin zorlugunu ve sikintilarini yasiyordu. Bu dogal gelisen bir fobi degildi.

Watson’un formulasyonuna göre, fobinin olusumunu açiklamak için sartli refleksin klasik pavlovien uyaran-cevap modelli uygulanmasi gerekiyordu. Böylece de, anksiyete dogal korku verici uyaranla olusmaktaydi. Dogal korku verici uyarani ikincil olarak ortaya çikarilan nötral stimulus vasitasiyla olusturuluyordu. Böyle bir çalismada iki stimulus eslestirilir ve basarili bir sekilde tekrarlanirsa, nötral degere sahip uyaran bir müddet sonra anksiyete olusturan bir uyaran haline dönüsmektedir. Bu sekilde anksiyete olusturmak için, nötral bir uyaran sartli bir uyarana dönüstürülmüs olmaktadir.

Fobik semptomlarda, harici kuvvetler harici uyaranlarla ortaya çikmazsa, yillar içinde semptomun kayboldugunu görmekteyiz.

Kosulsuz uyaranin, periyodik olarak tekrarlanmasi vasitasi ile o güçlendirilmemisse, klasik uyaran cevap teorisinde, bir müdddet sonra sartli uyaran büyük oranda potansiyel gücünü kaybeder.

Kosullu sartlandirma teorisi fenomenlerini izah eden bir teori ortaya konmustur. Kosullu sartlandirma teorisinde, anksiyete, aci verici, zarar verici etkilere karsi organizmanin olusturdugu bir dürtüsel cevap seklindedir. Onun rastgele olusan davranisinin gelisim seyrinde, organizma anksiyete olusturan kaynaklardan kaçinmaya yönelik bir ögrenme süreci içine girer. Bu kaçinma kaliplari, zamanin uzun periyotlari içinde stabilleserek kalir. Bu durumda bireyler yapabilecekleri aktivitelerden kaçinarak, bu durumu kalici hale getirirler. Bu model insanlarin fobileri nedeniyle niçin kaçinma davranislari sergiledigini bize izah eder.

Öyle kaçinma davranislari vardir ki, hasta bu konularda fikse olmustur. Çünkü hasta fobik anksiyeteden kaçinmak için bu sekilde kendisi için yararli kaçinma davranis kaliplari olusturmustur.

Ögrenme teorisi, fobik semptomlarin çok çesitli görünümlerini basit ve mantikli olarak izah etmeyi saglar ve fobi ile iliskisini açiklar. Bu teori semptomlarin yüzeysel anlamlarini izah etmede bize çok yararli bilgiler sunmaktadir. Ancak bilinçaltinin kompleks psisik süreçlerini ve semptom olusumunu izah etmede yetersiz kalmaktadir. Bu süreçleri psikanalitik teori ile daha iyi anlayabiliriz. (Nemiah 1981)

Psikanalitik Faktörler

Sigmund Freud fobik nevrozun formülasyonunu bize sunmustur. Sosyal ve özgül fobiyi analitik yaklasim tarzi ile izah etmistir. (Freud 1895b[1894]/1962)

Freud’un hipotezine göre; anksiyetenin major fonksiyonu egoya ulastirilmaya çalisan bir sinyal niteliginde olmasidir. Bilinçdisina baskilanmis dürtülerin, bilince çikmak için yaptigi baskinin ego tarafindan hissedilmesidir. Içten gelen tehdit edici güçlere karsi, ego desarj mekanizmalarini gelistirir, onlari bir düzene kor ve kuvvetlendirerek degistirir.

Freud’a göre fobiler (uzun anksiyete histerisi) çocukluk döneminde çözülememis ödipal sürecin üzerine oturmus çatismalarin sonucudur. Çünkü, cinsel dürtüler, gençlik döneminde kuvvetli ensest duygularla devam eder. Cinsel arzu ve istekler, bir kastrasyon korku özelliklerinin sahip olan anksiyete hissini alevlendirme egilimi gösterir.

Represyon savunmasi yetersiz olursa, ego yardimci savunma düzeneklerini devreye sokar. Fobik hastalarda birincil olarak gelisen savunma düzenegi yer degistirmelidir. Kisideki cinsel çatismalar bu sekilde sahistan baska alanlara yönlendirilmistir. Bu sekilde sanki sahis önemsiz gibi görünen çatismalarin etkisi altindadir. Bu sekilde objelere, durumlara karsi bir fobi gelisir.

Fobik obje veya durum, çatismanin primer kaynagi ile direk bu baglantiya sahip olabilir. Böylece, içsel çatisma sembolizasyon savunma düzenegi kullanilarak objeye veya duruma dönüstürülmüs olur.

Daha da ilerisi, durum veya obje genellikle kisinin ondan korunabilecegi seylerdir. Bu sekilde de kaçinma savunma düzenegi ortaya çikar. Sahis bu sekilde ciddi anksiyeteden korunmak için kaçabilir.

Freud fobik formasyonun teorik formülasyonunu ilk defa meshur vakasi olan küçük Hans hikayesinde tartisti. Bilindigi gibi Hans 5 yasinda olan ve atlardan korkan bir çocuktu. (Freud 1909/1955)

Teoristler fobilerin kaynagini kastrasyon anksiyetesine baglamis olmalarina ragmen, (Michels ve ark. 1985) yine psikanalist teorisyenler anksiyetenin daha baska kaynaklari olabilecegini de ileri sürmüslerdir. Mesela agorafobide ayrilma anksiyetesi temel rolü oynarken, eritrofobi (yüz kizarmasi) ise süperego anksiyetesinin bir sonucudur.

Klinik gözlemler fobilerle baglantili olan anksiyete olusumunun çesitli tipleri ve kaynaklari olabilecegini göstermistir.

Fobiler, çevresel stressör etkenlerle, yapisal genetik faktörlerin birbirleri arasindaki iliskiler sonucunda ortaya çikmaktadir. Longitudinal çalismalar da, fobilere yapisal olarak yatkinlik gösteren belirli tip çocuklarin bulundugunu telkin etmektedirler. Çünkü, bu çocuklar, yabancilara karsi davranissal bir inhibisyon gelistiren bilinen spesifik bir özellikle dogmuslardir. Bu çerçevede, kronik olarak devam eden çevresel stressörlerin bazi tiplerinde, yaratidilislarina uygun olarak fobi ortaya çikmaktadir. Bu stressörler arasinda aile bireylerinden birinin ölümü, aileden ayrilma daha büyük kardesler tarafindan elestirilme ve utandirilma ve ev içinde zorlama ve siddete maruz kalma bulunmaktadir. Bu sartlar çocuktaki gizli olarak davranis bozuklugunu aktive edebilmektedir. Böylece çocuk semptomatik bir hale dönüsmektedir.

Fobik Karşıtı Davranış

Otto Fenichel, fobik anksiyete olgusunu, inkar savunma düzenegi vasitasi ile tutum ve davranis kaliplarinin saklanmis veya gizlenmis olabilecegini ileri sürdü. Bu durumda da korkulan obje ve durumlarin korkunçlugunun veya onun korku boyutunun inkar edilmesi söz konusudur. Bu fenomenin temelinde durumun ters-yüz edilmesi vardir. Bu durumda dis çevrenin pasif gözlemine karsi, korkuya galip gelmek ve ona gögüs germek gibi aktif bir tesebbüs vardir.

Fobik karsiti hareket eden sahis, tehlikeki durumlari arastirir ve onlara dogru korkusuzca saldirir. Potansiyel olarak tehlikeli sporlara adanmislik veya müptela olmak, mesela parasütle atlamak ve kayaliklara tirmanmak konturfobik davranislara örnek olarak verilebilir. Bazi davranis kaliplari fobik anksiyeteye sekonder olarak gelismis olabilir veya gerçekten tehlikeli durumlarin inkari normal anlami olarak kullanilmis olabilir. Çocuklarin oyunlari fobik karsiti ögeler tasiyabilir

Özgül Fobi

Özgül fobinin gelisimi, panik ve korku duygulari olusturan spesifik durum ve objelerin bir araya gelmesi sonucunda olusabilir. Bir birlesme için çesitli mekanizmalar üzerine hipotezler olusturulmustur. Genelde, korku ve anksiyete spesifik olmayan bir takim davranis kaliplarinin bir takim olaylarla anlam kazanmasi sonucu ortaya çikar. Mesela spesifik bir olgu olan otomobil kullanma eylemi, trafik kazasi gibi emosyonel bir deneyim ile bir araya gelirse o zaman bir sartlanma ortaya çikacaktir.

Bu durumda sahis sürekliligi devam eden emosyonel bir baglantiya sahip olacaktir. Bu baglanti otomobil kullanmak veya tasitlar ile korku veya anksiyete arasinda olusacaktir. Emosyonel deneyim kendi kendine dis bir uyarana karsi cevap olarak da olusabilmektedir. Dis bir olayi bir trafik kazasi olarak belirtirken, içteki internal bir olayida en yaygin sekilde panik atak olarak yasar.

Herhangi bir sahis bir PA tekrar hiç yasamamis olabilir ve PB’u teshis kriterlerini karsilamamis olabilir. Böyle bir sahis otomobil kullanmakla ilgili genel bir korkuya sahip olabilir. Araba sürerken PA’a sahip olmakla ilgili ifade edilmis bir korkusu da olmayabilir.

Fobik emosyonlar ve fobik objeler arasindaki baglantilarin diger mekanizmalari modelleme sistemini içerir. Modelleme”e göre de bir sahis digerlerinin (mesela ailesinin) reaksiyonunu gözlemler ve bilgiyi transfer eder. Artik bu sahis bazi spesifik objelerin (mesela yilanlarin) tehlikeleri hakkinda görüslere ve düsüncelere sahiptir.

Genetik Faktörler

Özgül fobi aile içerisinde yaygin olarak görülme egilimindedir. Kan, enjeksiyon, yara tipi özgül fobiler aile içinde yüksek bir egilime sahiptir. (Fyer ve ark. 1990)

Ikiz ve evlat edinme çalismalari bizlere yeteri kadar bilgi vermemistir.

Sosyal Fobi

Bazi çalismalarda, davranissal inhibisyon içerikli kaliplarda karakterize bazi çocuklarda mümkün gözlenen özellikler rapor edilmistir. Bu özellikler PB’a sahip ailelerin çocuklarinda belirgin olarak yaygin olabilmektedir ve çocugun ileri yaslara dogru gelisim çizgisinde ciddi çekingenlikler gelistirebildigi tesbit edilmistir. En azindan, sosyal fobili sahislarin bazilarinda çocukluk döneminde davranissal inhibisyon gösterilmis olabilir. Belki bu özellikle baglantili olarak, (biyolojik bir temeli de düsündürüyor) psikolojik bazi verilerin üzerine bu rahatsizlik bina edilmis olabilir. SF li sahsin ailesinde, bir grup olarak, daha az bakim, daha çok dislama ve çocuklari üzerinde diger ailelere nazaran daha fazla korumaci bir tavir sergiledikleri tesbit edilebilir.

Bazi SF arastirmalarinda, boyun egmek özelliginden hakim olmaya dogru olusan bir spektrumda tercih özelliginin bulundugu bildirilmistir. Hayvanlar arasindada ayni özellikler görülmektedir. Mesela, baskin insanlar çenelerini havaya kaldirarak yürüme egilimindedirler ve gözleri ile tesbit yaparlar. Çekingen insanlar ise çenelerini düsürme ve gözlerini kaçirarak yürüme egilimindedirler.

Nörokimyasal Faktörler

SF nin tedavisinde farmakoterapinin basarisi, SF in iki tipi ile ilgili olarak iki spesifik nöro kimyasal hipotez dogurmustur. Özellikle, b-adrenerjik antagonistlerin (mesela, propranol) kullanildigi performans fobisi için (mesela, toplum içinde konusmama) adrenerjik teori gelitirilmistir. Performans fobisi hastalar daha fazla NE ve E salgilamaktadirlar. Her ikisi de ( NE, E ) merkezi ve periferik olarak salinmaktadir. Diger normal bireylerde bu durum söz konusu degildir veya bu tip hastalar, adrenerjik uyarinin normal seviyesine karsi hassas olabilmektedirler. MAOI’leri ile yapilan gözlemlerde, genellesmis sosyal fobinin tedavisinde trisiklik ilaçlardan daha yararli bulunmustur. Bu durum preklinik verilerle birlestirildiginde, hastaligin patogenezi ile baglantili olarak dopaminerjik aktivite hipotezlerine bazi arastirmacilari götürmüstür. (Liebowitz ve ark. 1984b)

Genetik Faktörler

Sosyal fobili sahislarin birinci dereceden akrabalari, mental hastaligi olmayan sahislarin birinci dereceden akrabalarindan, sosyal fobiye yakalanma riski yaklasik üç kat daha fazladir.(Kendler ve ark. 1992b)

Bazi çalismalarda monozigot ikizlerin, dizigot ikizlere göre hastalik konusunda daha fazla konkordans içerdikleri tahmin edilmistir.

Teshis

Özgül Fobi

Özgül fobinin DSM III-R deki ismi basit fobi idi. Bu isim ICD 10 daki degisiklikle birlikte DSM IV de degistirildi.

Birkaç ilave degisiklik , özgül fobinin kriterlerinde DSM III-R ile DSM-IV arasinda yapilmistir. (Tablo 9)

Tablo 9: 300.29 Spesifik Fobi (Tipleri: Hayvan Tipi, Dogal Çevre Tipi, Kan-enjeksiyon-Yara Tipi, Durumsal Tip, Diger Tip.)

A. Özgül bir nesne ya da durumun (örn. uçakla seyahat etme, yükse yerler, hayvanlar, enjeksiyon yapilmasi, kan görme ) varligi ya da böyle bir durumla karsilasacak olma beklentisi ile baslayan, asiri ya da anlamsiz, belirgin ve sürekli korku.

B. Fobik uyaranla karsilasma hemen her zaman birden baslayan bir anksiyete tepkisi dogurur, bu da durumu bagli ya da durumsal olarak yatkinlik gösterilen bir Panik Atagi biçimini alabilir. Not:Çocuklarda anksiyete, aglama, huysuzluk gösterme, donaalma, sikica sarilma olarak disavurulabilir.

C. Kisi, korkusunun asiri ya da anlamsiz oldugunu bilir. Not: Çocuklarda bu özellik bulunmayabilir.

D. Fobik durum(lar)dan kaçinilir ya da yogun anksiyete ya da sikintiyla bun(lar)a katlanilir.

E. Kaçinma, ansiyöz beklenti ya da korkulan durum(lar)da sikinti duyma, kisinin olagan günlük islerini, mesleki (ya da egitimle ilgili) islevselligini, toplumsal etkinlilerini ya da iliskilerini bozar ya da fobi olacagina iliskin belirgin bir sikinti vardir.

F. 18 yainin altindaki kisilerde süresi en az 6 aydir.

G. Özgül bir nesne ya da duruma eslik eden anksiyete, Panik Ataklari ya da fobik kaçinma, Obsesif-Kompulsif Bozukluk (örn. bulasma ile ilgili obsesyonu olan birinin kir ve pislikten kaçinmasi), Posttravmatik Stres Bozuklugu (örn. agir bir stres etkenine eslik eden uyaranlardan kaçinma), Ayrilma Anksiyetesi Bozuklugu(örn. okula gitmekten kaçinma), Sosyal Fobi (örn. utanacak olma korkusu yüzünden toplumsal durumlardan kaçinma), Agorafobi ile birlikte Panik Bozuklugu Öyküsü Olmaksizin Agorafobi gibi baska bir mental bozuklukla daha iyi açiklanamaz.

Tipini belirtiniz:

Hayvan Tipi: Korkuyu hayvanlar ya da böcekler baslatiyorsa. Bu alt tip genellikle çocuklukta baslar.

Dogal Çevre Tipi: Korkuyu, firtina, yüksek yerler ya da su gibi dogal çevredeki nesneler baslatiyorsa. Bu alt tip genellikle çocuklukta baslar.

Kan- Enjeksiyon-Yara Tipi: Korkuyu, kan, yara görme ya da enjeksiyon, diger bin invaziv tibbi islem yapilmasi baslatiyorsa. Bu alt tip ileri dercede aileseldir ve çogu zaman güçlü bir vazovagal tepki ile belirlidir.

Durumsal Tip: Korkuyu, toplu tasima araçlarinda bulunma, tüneller, köprüler, asansörler, uçakla uçma, araba kullanma ya da kapali yerler gibi özgül bir durum baslatiyorsa. Bu alt tipin baslangiç yasi dagilimi iki kez doruga ulasir; birinci doruk çocuklukta, diger doruk yirmili yaslarin ortalarinda olur. Bu alt tip, cinsiyetler arasi oran, bozi ailelerde çok daha fazla görülme ve baslangiç yasi özellikleri ile Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluguna benzerlik göstermektedir.

Diger Tip: Korkuyu diger uyaranlar baslatiyorsa. Bu uyaranlar, korkmaya ya da solugun kesilmesine, kusmaya ya da bir hastaliga yakalanmaya yol açabilecek durumlardan kaçinmaya neden olabilir; “bosluk” fobisi (yani kisi duvarlardan ya da diger fiziksel destek kaynaklarindan uzak durursa asagi düsecek olmaktan korkar) ve çocuklarin yüksek seslerden ya da özel giysili masal kahramanlarindan korkmasi.

Kriter A ve B, fobik uyaranla karsilasmanin bir PA’la sonuçlanacagi düsüncesine izin vererek yeni kelimelerle ifade edilmektedir. Bunun tersi yönünden PB ise, özgül fobide panik atak özgül fobik uyarana bagli olarak durumsal bir sekilde bulunabilir denmistir.

Fobinin özgül içerigi ve iliskinin siddeti (sirada beklemek veya beklememek gibi), uyaran ile PA arasinda bir baglanti bulunmasi ihtiyacini da gerektirmektedir.

Çünkü özgül fobi ile ilgili literatür taramasinda çesitli baglantilarin bulundugu tesbit edilmistir. Bu baglantilar arasinda;

Baslangiç yasinin çesitliligi

Cinsiyetlerin Orani

Aile hikayeleri

Fizyolojik cevaplar vardir

DSM IV özgül fobinin farkli tiplerini tanimlamistir. Bunlar, hayvan tipi, dogal çevre tipi (firtinalar), kan-enjeksiyon yara tipi, durumsal tip (mesela, otomobiller) ve diger tipler (özgül fobinin dört tipinin disindaki tipler).

Elde edilen verilere göre dogal çevre tipi en yaygin olarak 10 yasin altindaki çocuklarda görülmektedir. Durumsal tip ise 20 yasindan önce görülmektedir.

Kan-enjeksiyon-yara tipi ise, bütün fobilerde yaygin olarak görülen tasikardiden sonra ortaya çikan bradikardi ve hipotansiyon ile digerlerinden farklilasmistir.

Kan-enjeksiyon-yara tipi özgül fobili bir ailenin tamami veya üyelerinin çogu ayni rahatsizliga bulasmis gibi görünmektedir.

Özgül fobinin özel bir tipide bosluk fobisidir. Bu hastalar yaslanabilecekleri veya dayanabilecekleri bir destek yanlarinda olmadiginda düsüceklerinden korkarlar. Onun için bir duvar veya sandalye ararlar.

Bu hastalarin sag hemisferlerinde anormal bir fonksiyon bozuklugu tesbit edilebilir. Viziospatial bölgede bir lezyon bulunabilir.

Sosyal Fobi

DSM IV de sosyal fobi için teshis kriterleri DSM III R dan degistirilerek hazirlanmistir. (Tablo 10)

Tablo 10: 300.23 Sosyal Fobi (Dar veya Yaygin)

A. Tanimadik insanlarla karsilastigi ya da baskalarinin gözünün üzerinde olabilecegi, bir ya da birden fazla toplumsal ya da bir eylemi gerçeklestirdigi durumdan belirgin ve sürekli bir korku duyma. Kisi, küçük duruma düsecegi ya da utanç duyacagi bir biçimde davranacagindan korkar ( ya da anksiyete belirtileri gösterir). Not: Çocuklarda, tanidik kisilerle yasina uygun toplumsal iliskilere girebilme becerisi olmali ve anksiyete, sadece eriskinlerle olan etkilesimlerinde degil, yasitlariyla karsilastigi ortamlarda da ortaya çikmalidir.

B. Korkulan toplumsal durumla karsilasma hemen her zaman anksiyete dogurur, bu da duruma bagli ya da durumsal olarak yatkinlik gösterilen bir panik atagi biçimini alabilir. Not: Çocuklarda anksiyete, aglama, huysuzluk gösterme, donakalma ya da tanidik olmayan insanlarin oldugu toplumsal durumlardan uzak durma olarak disavurulabilir.

C. Kisi, korkusunun asiri ya da anlasiz oldugunu bilir. Not: Çocuklarda bir özellik bulunmayabilir.

D. Korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerçeklestirildigi durumlardan kaçinilir ya da yogun anksiyete ya da sikintiyla bunlara katlanilir.

E. Kaçinma, anksiyöz beklenti ya da korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerçeklestirildigi durumlarda sikinti duyma, kisinin olagan günlük islerini, mesleki (ya da egitimle ilgili) islevselligini, toplumsal etkinliklerini ya da iliskilerini bozar ya da fobi olacagina iliskin belirgin bir sikinti vardir.

F. 18 yasinin altindaki kisilerde süresi en az 6 aydir.

G. korku ya da kaçinma bir maddenin (örn. kötüyekullanilabilen bir ilaç, tedavi için kullanilan bir ilaç) ya da genel bir tibbi bir durumun dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir ve baska bir mental bozuklukla dapa iyi açiklanamaz (örn. Agorafobi ile ya da Olmadan Panik Bozuklugu, Ayrilma Anksiyetesi Bozuklugu, Vücut Dismorfik Bozuklugu, Yaygin bir Gelisimsel Bozukluk ya da Sizoid Kisilik Bozuklugu).

H. Genel bir tibbi durum ya da basak bir mental bozukluk varsa bile A tani ölçütünde sözü edilen korku bununla iliskisizdir, örn. korku, Kekemelek, Parkinson hastaligindaki titreme ya da Anoreksiya Nervoza ya da Bulimia Nervozadaki yemek yeme davranisi ile iliskili degildir.

Varsa Belirtiniz:

Yaygin: Korkular çogu toplumsal durumu kapsiyorsa ( örn. söylesileri baslatma ve sürdürme, küçük topluluklara katilma, karsi cinsle çikma, üstleriyle konusma, partilere gitme). Not: Çekingen Kisilik Bozuklugu ek tanisini koymayi da düsününüz.

Çünkü SF, PA’larla bagintilidir. DSM IV ün B ve F tani kriterleri tekrardan düzenlenmistir.

DSM IV SF’e yaygin tipi de ilave etmektedir. Yaygin tip klinik seyir, prognoz ve tedaviye cevap için kullanilabilir.

DSM IV’de G maddesinde psikiyatrik ve tibbi nedenlere bagli ortaya çikan korku ya da kaçinma davranislarini dislamaktadir.

Klinik Belirtiler

Fobiler, spesifik durum veya obje ile karsilastiklarinda ciddi anksiyete hissinin yasanmasi ile karakterizedirler veya bu sikinti, durum ve objeyle beklentisel bir yüzlesme olabilme ihtimalin de ortaya çikabilir.

DSM IV, sosyal ve özgül fobili hastalarda sikça meydana gelebilecek muhtemel panik ataklar üzerine de vurgu yapar. Fakat, bu panik ataklar ilki belki hariç tutulmak kaydi ile beklenmedik bir sekilde ortaya çikmistir. Fobik uyaranla yüzyüze kalma veya beklentisel olarak onun beklenmesi panik ataga egilimli sahislarda panik atagin daima degismez bir sekilde sonuçlarini ortaya çikarir.

Fobili hastalar, fobik uyarandan kaçinmaya çalisirlar. Bazi hastalar anksiyete uyaran durumlardan kaçinmak için büyük problemlerin içine girerler. Mesela, fobik bir hasta uçaga binmek yerine bir otobüsle seyahati tercih etmeye mecbur kalabilir. Çünkü hasta fobi olan bir uçak ile temas kurmaktan kaçinmaya çalismaktadir. Fobik uyarandan kaçmanin belki de diger bir yolu, çogu fobik hastada oldugu gibi madde kullanimi bozukluguna yönelmesi, özellikle alkol kullanim bozuklugu olusturmasidir. Herseyin üzerinde, sosyal fobili hastalarin üçte biri major depressif bozukluga sahiptirler.

Mental durum muayenesindeki major bulgular, spesifik durum, aktivite veya objeye bagli olarak hissedilen korkunun ego distonik ve irrasyonel olmasidir.

Hastalar, fobik uyaranla temas kurmaktan nasil kaçindiklarini tanimlayabilirler. Depresyon, yaygin olarak mental durum muayenesinde tesbit edilen ve fobik hastalarin yaklasik üçte birinde gözlenebilen bir durumdur.

Ayrıcı Tanı

Özgül fobi ve sosyal fobiyi normal çekingenlik ve uygun korkudan ayirtetmek gerekir. DSM IV, hastanin fonksiyonlarinin kabiliyetini bozan semptomlarin uygun olup olmadigini ayirabilmesine yardim eder. Panik ataklarda çarpinti, gögüs agrisi ve basinç hissi daha fazla görülürken, SF’de terleme, yüz kizarmasi ve agiz kurumasi daha sik görülmektedir. (Amies ve ark. 1983., Reich ve ark. 1988)

Fobi gelistirebilecek olan psikiyatri disi tibbi durumlar, madde kullanimini (özellikle hallüsinasyonlar ve sempatomimetikler) M.S.S. i tümörleri ve serebrovasküler hastaliklari içermektedir. Bu örneklerde fobik semptomlarda fiziksel, nörolojik ve mental durum muayenesi üzerinde ilave subjektif bulgular yoklugu tesbit edilir.

Sizofreni de, özgül ve SF in her ikisinden de ayirici tanisi yapilmalidir. Sizofrenik hastalarda psikozlarin bir parçasi olarak fobik semptomlara sahip olabilirler. Fobik hastalar korkularinin anlamsiz oldugunu idrak ederler. Ayrica sizofreni de görülen diger psikotik semptomlar ve bizar hezeyanlar yoktur.

Özgül ve sosyal fobinin ayirici tanisinda klinisyenler PB’u, agorafobi ve çekimser kisilik bozuklugu üzerinde durmalidirlar. DSM IV bu durumlarda PB, Agorafobi, SF ve özgül fobinin ayirici tanisinda bireysel vakalarin zor olabilecegi ve klinisyenin bu durumlarda klinik becerisini kullanmasini tavsiye etmistir. PB’u ve atipik depresyonu da bulunan hastalarda MAOI’leri daha yararli bulunmaktadir. (Liebowitz ve ark. 1985b)

Genellikle, özgül fobili veya yaygin olmus sosyal fobilerde, fobik stimulusla karsilasir karsilasmaz ortaya çikan anksiyeteye egilim vardir. Daha da ilerisi, onlarin anksiyete veya panikleri belirli durumlarla sinirlandirilmistir ve genelde, hastalar fobik stimulusla karsilasmadigi veya beklentisel bir uyaranin olusmadigi durumlarda anormal bir anksiyeteye girmezler.

Agorafobik bir hasta ekseriya anksiyete uyaran durumda diger bir sahsin bulunmasi ile teselli bulur ve yatisir. SF li sahis ise, diger insanlarin bulunmasi ile daha çok anksiyete içine girer.

PB da ve agorafobide solunum düzensizlikleri, bas dönmesi, bogulma hissi ve ölüm korkusu hissederken, SF li sahislarda ise kizarmak, utanmak, kas segirmeleri ve dikkatle incelenmeye bagli semptomlari tasir.

Çekimser kisilik bozuklugu ile SF in ayirici tanisi zor olabilir ve ilave görüsmeler ve psikiyatrik anamnez gerektirir.

Özgül Fobi

Özgül fobinin ayirici tanisinda diger hastaliklarda gözönünde bulundurulmalidir. Bunlar arasinda hipokondriazis OKB, ve paranoid kisilik bozuklugu bulunur.

Hipokondriazisde bir hastaliga sahip olmaktan korkulurken, özgül fobide hastaliga yakalanmis olmaktan duyulan bir korku vardir.

OKB’lu bazi hastalarda açik davranislar varken, özgül fobinin davranislari müphemdir, karisiktir. Mesela, OKB’lu bir hasta, biçaklardan kaçinabilir. Çünkü bu hastalar çocuklarinin öldürebilecekleri ile ilgili kompulsif bir düsünceye sahiptirler. Özgül fobili hastalarda ise kendi kendilerini kesme korkusu nedeni ile biçaklardan kaçinirlar.

Paranoid kisilik bozuklugu özgül fobiden ayristirilmalidir. Paranoid kisilik bozuklugundaki hastalarin genellesmis bir korkulari vardir.

Sosyal Fobi

Sosyal fobi iki ilave hastaliktan ayirici tani yapilmalidir. Bunlar major depressif bozukluk ve sizoid kisilik bozuklugudur. Sosyal uyaranlardan kaçmak, depresyonun bir semptomudur.

Sizoid kisilik bozuklugunda, sosyalizasyon istenmez , sosyal olmaktan korkulmaz, bu durumda kisiye kaçingan sosyal davranislara götürür.

Klinik Seyir ve Prognoz

SF ve özgül fobinin klinik seyri ve prognozuyla ile ilgili detayli bilgiler yoktur. Çünkü bu hastaliklar son yillarda göreceli olarak önemli mental hastaliklar kategorisine alinmistir. Fobilerin farmakoterapiler ve özgül psikoterapiler ile tedavi ile bilgilerden sonra klinik seyir ve prognoz hakkinda ancak bilgi sahibi olunabilecektir. Maalesef ileri tedavi stratejileri için kontrollü çalismalar yoktur.

Fobik bozukluklar, daha önceden kabul edilen daha çok morbiditeye sahiptir. Fobik davranisin derecesi ile ilgili olarak, sahsin fonksiyon kabiliyeti ile yakindan iliskilidir. Bu tip sahislar ekonomik olarak baskalarina bagimli olabilir. Mesela adultler bu durumdadir ve bu ekonomik bagimlilik onlarin sosyal hayatlarinda beklentisel basarilarini, toplumla iliskilerini ve okul performanslarini çesitli derecelerde bozmaktadir.

Madde kullanim bozukluguna bagli olarak da, prognoz ve klinik seyir degisiklikler arzetmektedir.

Tedavi

Içgörü Yönelimli Psikoterapi

Psikanalizin gelisiminin baslangiç dönemlerinde ve dinamik yönelimli psikoterapide, teorisyenler fobik nevrozun tedavisinin ancak bu metodlarla yapilmasi gerektigine inanirlardi. Çünkü bu bozuklugun kaynaginda ödipal çatismanin yattigini düsünmekteydiler.

Son zamanlarda, hernasilsa, terapistler kabul ettiler ki, bilinçdisi çatismalarin analizi ve açiga çikarilma gelismeleri sürecinde, hastalar süratli bir sekilde fobik semptomlarindan kurtulmaktadirlar.

Herseyin üzerinde fobik uyarandan kaçinmaya devam etmek suretiyle, anksiyetelerini hastalar belirli derecede disari da birakabilmektedirler.

Freud ve Sandor Ferenczi’in her ikisi de bu durumu kabul etmislerdir. Yapilanmis olan bu semptomlar analiz süreci içerisinde gelisirse, terapistler analitik rollerinin ötesine geçmeli ve aktif bir sekilde fobik hastalarini zorlamali ve içgörü ile sonuçlanan anksiyete tecrübelerini ve fobik durumlarin disini arastirmaya sevketmelidir. O zaman, psikiyatristler genellikle terapistin rolünün derecesinin boyutlarini tartismislardir. Çünkü terapist basarili sekilde fobik anksiyeteyi tedavi etmeyi istemektedir.

Psikodinamik içgörü yönelimli psikoterapi tekniginin temel özelligi, olayin yalniz basina fobik semptom üzerine oturmamis olmasidir. Fakat bu tedavi yönteminde tedavi metodunun kullanimi ile yasam kaliplari hastanin ego yapisini pozitif bildirimleri üzerine de yapilanmistir. (Gabbard 1990)

Içgörü yönelimli tedavi hastanin fobisinin kaynagini anlamasina yardimci olur. Ayrica elde edilen sekonder kazançlar, direncin rolünü ve anksiyete olusturan uyaranlarla birlikte saglikli yasam yollarinin arastirilmasini hastaya gösterir.

Diğer Terapiler

Hipnoz, destekleyici tedavi ve aile tedavisi fobilerin tedavisinde yararli olabilir. Hipnoz, fobik objenin tehlikesiz oldugu ile ilgili terapistin telkinlerini güçlendirmesinde kullanilmistir. Ayrica otohipnoz ile fobik objenin olusturdugu olumsuz duygular ortaya çiktiginda relaksasyon metodunun kullanarak düsüncesini degistirebilir.

Destekleyici psikoterapi ve aile terapisi tadavi esnasinda fobik objeye karsi aktif bir sekilde karsi gelmek isteyen hastanin yardim istegine genellikle yardimci olmaktadir. Bu terapi yönteminde sadece, hastanin tedavisine ailenin yardimini ortaya çikarmaya yönelik bir aile terapisi yapilmayip ailenin de hastanin problemlerinin tabiatini anlamasina yardimci olunmaktadir.

Özgül Fobi

Özgül fobi için en yaygin olarak kullanilan tedavi yöntemi, Ekspojure (yüzlestirme) tedavisidir. Bu tedavi Joseph Wolpe tarafindan gelistirilen davranis terapisinin bir tipidir. Terapist hastayi duyarsizlastirir. Bu asamali bir sekilde uygulanir ve fobik uyaranla kendi kendine yüzlesmesi saglanir. Terapist hastasina anksiyete ile basetmenin çesitli tekniklerini ögretir. Bunlar arasinda relaksasyon yöntemleri, solunumun kontrol edilmesi durumlarina karsi bilissel yaklasimlari içerir.

Bilissel yaklasimlar, güvenlik içerisinde durumun realizasyonu ile kuvvet kazanmayi içerir. Basarili davranissal terapinin temel anahtarlari sunlardir:

1-Hastanin tedavi için kesin kararli olmasi

2-Problemleri ve objeleri açik bir sekilde ortaya koymasi

3-Hastanin duygulariyla bas etmesi için alternatif stratejiler gelistirilmesi.

Kan, enjeksiyon, yara fobisi gibi özgül durumlarda bazi terapistler, ekspojure tedavisi esnasinda hastalarin vücutlarindaki gerilimi hissetmelerini salik verirler.Bu sekilde bu esnada bulundugu yerde oturarak ekspojure etkinliginin devam ettirmesinin ve bu esnada fobik uyarana bagli vazovagal reaksiyondan olusabilecek bayilmanin önüne geçilmesine yardimci olunur.

Son dönemlerde yapilan bazi yayinlardan özgül fobinin tedavisinde b-adrenerjik antagonistlerin yararli olabilecegi bildirilmistir. Özgül fobi, PA’la birlikte seyrediyorsa farmakoterapi veya psikoterapi PA’ya direkt olarak yararli olabilir.

Sosyal Fobi

S.F. in tedavisinde farmakoterapi ve psikoterapi birlikte kullanilirlar. (Mavissakalian ve Michelson 1986b., Telch ve ark. 1985., Zitrin ve ark. 1980) Performans durumuna bagli tabi ve yaygin sosyal fobi için çesitli yaklasim tarzlari gelistirilmistir. Bazi çalismalarda, yalniz basina uygulanan psikoterapi veya farmakoterapi ile her ikisinin birlikte uygulandigi kombine terapiler karsilastirilmistir. Kombine terapilerin daha yararli oldugu iddia edilmistir. (Gelertnter ve ark. 1991., Wlazlo ve ark. 1990., Mattick ve ark. 1989))

Bu sonuçlar bütün hastalar ve bütün durumlar için söz konusu degildir.

Birkaç iyi kontrol edilmis çalismada MAOI leri, özellikle phenelzine(Nardil), sosyal fobinin yaygin tedavisinde yararli oldugu tesbit edilmistir. (Liebowitz ve ark. 1992) Diger ilaçlarin da iyi sonuçlar verdigi rapor edilmistir. Bunlardan çok iyi kontrol edilmis çalismalar degildir. Bunlardan alprazolam (Xanax), traylcypromine (Versiani ve ark. 1988), klonezepam (Klonopin) ve SSRI (seratonin spesifik Reuptake Inhibitörü) ler mevcuttur. Bu ilaçlarin dozu depresyonda kullanilan dozlarin aynisidir ve bu ilaçlarda cevaplar 4 ila 6 hafta içinde alinir. Bazi bilgilere göre trisiklik antidepresanlar ve buspiron (Buspar) sosyal fobide etkin bulunmamistir. Bu bilgiler de yetersizdir.

SF in yaygin tipinde pikoterapi genellikle bilissel davranissal tedavi yöntemlerinin kombinasyonu olarak uygulanir. Bu yaklasimlardan bilissel açiklama, duyarsizlastirma, seans esnasinda prova yapmak ve ev ödevleri vermek teknikleri uygulanir.

Performans durumu ile baglantili SF nin tedavisinde genellikle, fobik uyarana yüzlestirmeden önce kisa süreli b-adrenerjik reseptör antagonistleri kullanilmasi uygulanmaktadir. En yaygin olarak kulanilan iki bilesik atenolol (tenormin) performansdan bir saat önce veya her sabah alinan 50-100 mgr. major dozunda, propranolol ise 20-40 mg dozunda kullanilir.

Bilissel, davranissal ve ekspojure teknikleri performans durumlarinda kullanisli olabilir.

Panik Bozukluk ve Agorafobi

Panik Bozukluk ve Agorafobi

1. Tarihçe

Panik bozukluğu kavramının kökenine baktığımızda, ilk kez “irritabl kalp sendromu” olarak isimlendirildiğini görürüz. Bu sendromu Da Costa Amerikan iç savaşında savaşan askerler üzerinde görmüştür. Daha sonra “Da Costa Sendromu” olarak adlandırılan bu bozuklukta, panik bozukluğun fiziksel ve psişik semptomlarının çoğunun teşhis kriteri olarak bulunduğunu görüyoruz.

1895 yılında Sigmund Freud “Anksiyete Nörosu” kavramı ile bizi tanıştırdı. Bu kavramın içinde akut ve kronik , psişik ve somatik semptomlar mevcut idi. Freud’un akut anksiyete nörosu DSM IV. deki panik bozukluğun bir benzeridir.

Freud, panik atak ile agorafobi arasındaki ilişkiyi, bağlantıyı gösteren ilk bilim adamıdır.

“Agorafobi” teşhisi 1871’de kalabalık insanların bulunduğu mekanlarda bulunmaktan korkan hastalar için kullanılmış bir terimdir. Latince’de “agora” alış veriş yapılan pazar yeri, “phobus” ise korku anlamına gelmektedir.

1980 yılında yayımlanan DSM III. de anksiyete nörosu teşhisi kaldırılmış, onun yerine panik bozukluk teşhisi konmuştur. Bu klasifikasyonun değerliliği, panik bozukluğun spesifik tedavisindeki gelişmeler yolu ile 1980 yılından bu yana ispatlanmıştır.

2. Epidemiyoloji

Panik bozukluğu hayat boyu prevalans oranı %1.5-3 arasında değişirken, panik atakta bu oran %3-4 arasındadır. (Regier ve ark.1988; Blazer ve ark. 1991)

Yapılan bir çalışmada 1 aylık, 6 aylık ve ömür boyu prevelansı %0.5, %0.8 ve %1.6 olarak bulunmuştur.(Regier ve ark. 1988) Başka bir çalışmada kadınlarda bu oranlar daha yüksek bulunmuştur. (Blazer ve ark. 1991) Kadınlarda panik atak riski 25-44 yaş grubunda pik yapmaktadır. (Regier ve ark.1988)

Teksas’ta 51600 rastgele seçilmiş örnek üzerinde yapılan bir çalışmada panik bozukluğu hayat boyu görülme prevalansı %3.8 olarak bulunmuştur. Panik atak ise aynı çalışmada %5-6 olurken, diagnostik kriterleri tam olarak karşılamayan %2.2’lik bir hata populasyonu da görülmektedir.

Kadınların erkeklere göre hastalığa yakalanma riski üçte ikidir.

Panik bozukluğun en yaygın görüldüğü yaş grubu ise genç adultlardır. Bu da ortalama 25 yaş civarındadır. Fakat panik bozukluk veya agorafobi hayatın herhangi bir döneminde ortaya çıkabilir. Mesela, panik bozukluğunun çocuklarda ve adölesanlarda ortaya çıktığına dair raporlar mevcuttur.

Agorafobinin yaşam boyu prevelansı en düşük %0.6 iken en yüksek %6 bulunmuştur. Prevelansın bu geniş marj aralığının nedeni araştırmalarda kullanılan teşhis kriterlerinin farklılığından ortaya çıkmaktadır. Panik bozukluğu teşhisi konmuş hastaların ¾ ünde agorafobi olduğu görülmüştür. Agorafobili hastaların üçte ikisinde başlangıçta herhangi bir panik atak hikayesi yoktur. (Eaton ve Keyl 1990) Toplum örnekleri ile yapılan agorafobi çalışmalarında, panik bozukluğu olmayan agorafobilerin sayısı ise, hastaların yarısını oluşturmaktadır. Bu çalışmalar arasındaki farklılıkların nedeni tam bilinememektedir. Muhtemelen bunun nedeni araştırma tekniklerinin farklılığından kaynaklanmaktadır. Bir çok vakada agorafobinin başlangıcında travmatik bir hadisenin olduğunu görüyoruz.

Etiyoloji

Biyolojik Faktörler

Panik bozukluğunun biyolojik trendine dikkatle bakıldığında araştırıldığında geniş bir bulgu dağılımı ile karşı karşıya kalırız. Panik bozukluğu semptomları ile ilgili bir sunumda biyolojik anormalliklerinin dağılımını beyin yapısı ve beyin fonksiyonları ile bağlantılı olduğunu görürüz. Bu ve diğer çalışmalar göstermiştir ki, panik bozukluğu patofizyolojisi, perifer ve santral sinir sistemi disregülasyonu sonucu ortaya çıkmaktadır.

Bazı panik bozukluklar hastalarda otonomik sinir sisteminin sempatik tonusunun arttığının tesbit edildiği rapor edilmiştir. Ayrıca, tekrarlayan uyaranlara yavaş gelişen bir adaptasyon, ılımlı uyaranlara ise şiddetli cevapları ortaya çıktığı gözlemlenmiştir.

Panik bozukluğu olan hastaların, nöroendokrin sistemi ile ilgili çalışmalarda , ciddi anormallikler rapor edilmiştir. Bu çalışmalarda bu bulgular hep tutarlılık arzetmiştir.

Major nörotransmiter sistemleri daha önceden de bilindiği gibi NE seratonin ve GABA’dır. Biyolojik dataların tamamı bizi, brainsteme, limbik sistem ve preforantal kortekse ulaştırmaktadır.

Brainstemde, özellikle locus ceruleusun noradrenerjik nöronları ve median raphe nucleusun seratonerjik nöronları vardır. Limbik sistem ise, beklentisel anksiyetenin oluşması için muhtemel cevap merkezidir. Prefrontal korteks ise fobik kaçınmanın oluşturulması için muhtemel cevap merkezidir.

Panik Oluşturan Maddeler

Panik oluşturan maddeler (bazen panikojen maddeler olarak isimlendirilir) panik bozukluğu olan hastaların çoğunda panik atağı oluşturan maddelerdir. Panik atağı hikayesi veya panik bozukluğu olmayan şahısların bir kısmında da bu maddeler panik atağı oluşturabilmektedir. (Hollander ve ark.1989) Panik oluşturan maddelerin kullanımı araştırma çalışmaları ile sıkı bir şekilde sınırlandırılmıştır. Hastalarda panik atağı oluşturmak için herhangi bir klinik endikasyon mevcut değildir. Solunum sisteminde panik oluşturan maddeler olarak isimlendirilen ajanlar, asid-baz dengesi üzeri ve solunum stimulasyonuna neden olurlar. Bu ajanlar, karbondioksit (CO2) %5-35 karışımla (Gorman ve ark. 1989a., Svenson ve ark. Sanderson ve ark. 1989), sodyum laktat ve bikarbonattır. (Liebowitz ve ark. 1984a., Cohen ve White1950., Pitts ve McClure 1967)

Nörokimyasal panik oluşturan ajanlar ise, spesifik nörotransmiter sistemleri faaliyete geçirirler. Bunlar arasında yohimbine (Yocon) bir a2 adrenerjik reseptör antagonisti olan, fenfluramine (Pondimin), bir seratonin serbest bırakıcı ajan olan; m-klorfenilpiperazin (M-CPP), multipl seratonerjik bir ajan olan; b-karbolin (Dorrow ve ark. 1983., Skolnick ve Paul 1982) ilaçlar vardır.

Benzodiazepin reseptörlerine hiposensivitenin olduğunu ileri süren çalışmalar da vardır. ( Roy-Byrne ve ark. 1990)

GABAb reseptör ters agonisti olan; flumazenil (Nutt ve ark. 1990), bir GABAb reseptör antagonisti olan; kolosistokinin ve kafein vardır.

Isoproterenol (Isuprel) panik oluşturan bir ajan olmasına rağmen, bugüne kadar mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır. Respiratuar olarak panik oluşturan ajanlar, başlangıçta periferik kardiovarküler baroreseptörler ve diğer sinyal sistemlerine bağlı olarak, medullanın paragigantoselüler çekirdeğine ve nucleus tractus solitariye vagal afferent yoluyla etki ederek mekanizmayı çalıştırırlar. (Klein D.F. 1993)

Nörokimyasal olarak panik oluşturan ajanlar MSS’in Nörodrejenik, seratonerjik ve GABA reseptörler üzerine direk olarak primer etki yaparak etki ettikleri sanılmaktadır

Beyin Görüntüleme

Yapisal beyin görüntüleme çalismalari (mesela MRI) panik bozukluklu hastalarda temporal lobda ve özellikle hippokompusun patolojilerine isaret etmektedir. Örnegin, bir MRI çalismasinda PB’da olan hastalarin sag temporal lobunda, belirli kortikal atrofi anormallikleri rapor edilmistir.

Fonksiyonel beyin görüntüleme çalismalarinda (mesela, PET) beyin kan akiminda disregülasyon tesbit edilmistir.

Özellikle, anksiyete bozukluklari ve panik ataklarda cerebral vazokonstrüksiyon tesbit edilmistir. Bu da MSS’in semptomlarini olusturmaktadir. Bas dönmesini bu semptomlara örnek olarak verebiliriz. Periferik sinir sistemi semptomlari hiperventilasyon ve hypokapni ile olusturulabilir.

Fonksiyonel beyin görüntüleme çalismalarinin çogunda spesifik panik olusturan maddeler kullanilmistir. Mesela, laktat, kafein veya yohimbin. Bu maddelerin etkileri PET ve SPECT’ten tesbit edilebilmektedir.

Diger önemli bir arastirma Mitral Valv Prolapsusu bulgusudur. MVP ile PB arasindaki baglantida MVP nin mitral kapaklardan birisinin prolopsusu ile giden heterojen bir sendrom grubudur. Kardiak oskültasyonda midsistolik bir klik duyulur. Arastirmalarin sonucu MVP’u olan hastalarin panik bozukluk prevelansi MVP’si olmayan hastalarin PB’un prevelansi arasinda bir fark yoktur.

Genetik Faktörler

Iyi kontrol edilmis agorafobi ve PB üzerine yapilmis genetik çalismalarin sayisi oldukça azdir. Çesitli çalismalarda panik bozuklugu olan hastalarin birinci dereceden akrabalari arasinda diger psikiyatrik bozuklugu olan hastalarla karsilastirildiklarinda PB riski 4 ile 8 kat daha yüksek bulunmaktadir. (Crowe ve ark. 1983., Noyes ve ark. 1987)

Ikiz çalismalarinda monozigot dizigotlara göre konkordans daha yüksek bulunmustur.(Torgerson 1983)

Psikolojik Faktörler

Kognitif-Davranisçi modelle psikanalitik modelin her ikisini de agorafobi ve PB’nin patogonezini izah etmeye çalismaktadir. Bu hastaliklarin tedavisinde Kognitif-Davranisçi yaklasimlarinin basarisi bu modelin kredisini artirmistir.

Kognitif-Davranışçı

Davranissal teoriye göre anksiyete model alma suretiyle aileden ögrenilen veya klasik sartlandirma süreci sayesinde olusan ögrenilmis cevaptir. PB’a ve agorafobiye klasik sartlandirma yaklasiminda, bir noxious (yüklü) stimulus (mesela panik atak) bir nötral stimulusla (mesela bir otobüse binmek) ile ortaya çikar. Sonuçta da nötral uyaran da kaçinma davranisi ortaya çikarir ve kisi tasita binmez. Diger davranis teorileri, komple panik atagin gelisimi ne minor somatik semptomlarin (mesela, çarpinti) arasindaki baglanti bulunmasidir. Kognitif davranisçi modeller, PA’nin siddetini ciddiyeti ve sayisinin artmasina veya agorafobinin gelisimini izah etmeye yardimci olabilirler. Ancak onlar hastalik deneyimi olusmadan ortaya çikan beklenmedik ve ilk provoke edilmemis panik atagin olusumunu izah edemezler. (Barlow ve ark. 1989., Beck ve ark. 1992., Michelson ve ark. 1990., Salkovskis ve ark. 1986)

Psikanalitik Teoriler

Psikanalitik teorilerin panik ataklarla ilgili olarak ortaya koydugu bakis, anksiyete olusturucu uyaranlara karsi basarisiz olan defans mekanizmalari ile ilgilidir.Basit bir anksiyete uyarani korku ve endise duygusu ile geliserek, somatik semptomlarla bütünlesir. Agorafobide, psikoanalitik teoriye göre, ayrilik anksiyetesi hikayesi ve çocukluk dönemde ailenin kaybedilmesi üzerine gelismis bir patolojik süreç vardir. Kalabalik yerlerde yalniz basina bulunma, çocukluk döneminde yasanan yalniz birakilma veya terkedilmis olma duygularini yeniden canlandirir. Bu durumda kisi, represyonu, yer degistirme, kaçinma ve sembolizasyonu savunma düzeneklerini içeren defans mekanizmalarini kullanir. Çocukluk döneminde yasanan travmatik ayriliklar ve terkedilmeler çocugun gelisen sinir sistemini etkileyebilir. Bu da sonuçta gençlik dönemi süpheci ve anksiyete içerisinde bulunan bir kimligin gelisimini olusturur.

Hastalarin çogu, aniden gelisen panik ataklari tanimlarlar bu ,esnada olusmus herhangi bir psikolojik faktör yoktur. Fakat psikodinamik izahta bu durum genellikle panik atak için açik bir psikolojik tetikleyici faktörün bulundugunu iddia etmektedir. Panik ataklar locus cereleus deki nörofizyolojik degisiklerle bir korelasyon içerisindedir. Panik atagin baslangici genellikle çevresel veya psikolojik faktörlerle yakindan ilintilidir.

PB’lu hastalar, belirgin kayiplara, stres dolu yasam olaylarinin yüksek bir insidansina sahiptirler. Panik atagin baslamasindan önce aylarca kontrollerini muhafaza edebilmislerdir Herseyin üzerinde, bu hastalar tipik olarak yasam olaylari ile ilgili büyük streslerle karsi karsiya kalmislardir.

Panik bozukluklarda nörofizyolojik degisiklikleri olusturan stres dolu psikolojik olaylarla ilgili hipotezi bir ikiz kizkardes çalismasinda elde edilen bulgular desteklemektedir. Arastirma bulgulari, bu çalismada çocuklarin 17 yasindan önce ailelerinin ölümü ve ailesel ayrilik yasamalari ile kuvvetli bir sekilde bagintili olarak olusan PB ile açiklayabilmektedir.

Hayatin erken dönemlerinde anneden ayrilan 1018 kiz ikiz üzerinde yapilan kohort çalismasi da aileden ayrilmanin PB’a etkisini açik bir sekilde ortaya koymustur.

Panik bozuklukta psikolojik mekanizmalari destekleyen daha ileri bulgulardan biri de kognitif terapi vasitasi ile basarili bir sekilde tedavi edilen bir çalismanin sonuçlaridir. Terapiden önce, hastalar laktat indüksiyonuna panik atak göstererek cevap vermislerdir. Basarili bir kognitif terapiden sonra panik atak olusturmamistir.

Panik atagin nedeni ile ilgili arastirma bulgulari göstermistir ki psikolojik reaksiyonlar vasitasi ile nörofizyolojik faktörlerin tetiklenmesi ile baglantili olabilen panik atagin patogenezi ve stres dolu yasam olaylarinin bilinçdisi anlamlari ile gelistigi seklindedir. Psikodinamik klinisyenler, PB’lu bir hastadan sekillenmis olan diagnostik belirtileri meydana getiren muhtemel tetikleyicilerinin neler oldugunu daima göz önünde bulundurmalidir.

Teshis

Panik Atak

DSM III- R da oldugu gibi DSM IV de Panik atagin diagnostik kriterleri ayri bir liste halinde verilmistir.DSM III -R de panik atagin kriterleri için PB için gereken diagnostik kriterleri içermesi gerekiyordu.

Panik atak için diagnostik kriterlere ayri bir set olarak verilmis olmasinin temel nedeni, PA’nin diger mental hastaliklar olan PB, spesifik fobi, sosyal fobi ve PTSB’unda da olmasidir.

Daha da ilerisi PB’deki diagnostik kriterleri içine PA’nin dahil edilmesi, PA’nin beklenmedik ve umulmadik bir sekilde ortaya çikmasi ile ifade edilmestir.

Beklenmedik PA’lar aniden ortaya çikar ve herhangi durumsal bir stimulus yoktur. PA’larin böyle aniden umulmadik bir zamanda ortaya çikmasi diger fobik hastaliklar için geçerli degildir. Sosyal ve spesifik fobileri olan hastalardan PA’lar spesifik bir stimulus veya uyarana bagli olarak beklentisel olarak ortaya çikar.

Bazi panik ataklari umulan ve umulmayan seklinde kolayca ayristirmak mümkün degildir. Bu ataklari, PA’lara durumsal yatkinlik olarak izah etmek daha uygundur.Bu PA’lar tetikleyici mekanizmalar oldugunda ve olmadiginda da ortaya çikabilir. Bu ataklar ekspojurdan hemen sonrada ortaya çikabilir veya gecikmis bir cevap seklinde de gözlenebilir.

Panik Bozukluk

DSM IV. de PB için iki diagnostik kriter vardir.Bunlar agorafobi ile birlikte olan ve olmayan tani kategorileridir. Her ikisinde de temel sart PA’nin olmasidir.(Tablo 3)

Tablo 3: Panik Atagi

Not: Panik Atagi kodlanabilir bir bozukluk degildir. Panik ataginin ortaya çiktigi özgül taniyi kodlayiniz. (örn. 300.21 Agorafobi ile Birlikte Panik Bozuklugu)

Asagidaki semptomlardan dördünün (ya da daha fazlasinin) birden basladigi ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulastigi, ayri bir yogun korku ya da rahatsizlik duyma döneminin olmasi:

(1) Çarpinti, kalp atimlarinin duyumsama ya da kalp hizinda artma olmasi

(2) Terleme

(3) Titreme ya da sarsilma

(4) nefes darligi ya da boguluyor gibi olma duyumlari

(5) Solugun kesilmesi

(6) Gögüs agrisi ya da gögüste sikinti hissi

(7) Bulanti ya da karin agrisi

(8) Bas dönmesi, sersemlik hissi, düsecekmis ya da bayilacakmis gibi olma

(9) Derealizasyon (gerçekdisilik duyulari) ya da depersonalizasyon (benliginden ayrilmis olma)

(10) kontrolunu kaybedecegi ya da çildiracagi korkusu

(11) ölüm korkusu

(12) Paresteziler (uyusma ya da karincalanma duyumlari)

(13) Üsüme, ürperme ya da ates basmalari

Agorafobisiz PB’lu (Tablo 4)’de, Agorafobili PB’lu ve (Tablo 5)’ dedir.

Tablo 4: 300.01 Agorafobi Olmadan Panik Bozuklugu

A. Asagidakilerden hem(1), hem de(2) vardir:

(1) yineleyen beklenmedik Panik ataklari

(2) Ataklardan en az birini, 1 ay süreyle (ya da daha uzun bir süre) asagidakilerden biri (yada daha fazlasi) izler:

(a) Baska ataklarinda olacagina iliskin sürekli bir kaygi

(b) Atagin yol açabilecekleri ya da sonuçlariyla (örn. kontrolunu kaybetme, kalp krizi geçirme, “çildirma”) ilgili olarak üzüntü duyma

(c) Ataklarla iliskili olarak belirgin bir davranis degisikligi gösterme

B. Agorafobinin olmamasi.

C. Panik ataklari bir maddenin (örn. Kötüye kullanilabilen bir ilaç, tedavi için kullanilan bir ilaç) ya da genel tibbi bir durumun (örn. hipertroidizm) dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir.

D. Panik Ataklari, Sosyal Fobi (örn. korkulan toplumsal durumlarla karsilasma üzerine ortaya çikan), özgül Fobi (örn. özgül bir fobik durumla karsilasma), Obsesif-Kompulsif Bozukluk (örn. bulasma üzerine obsesyonu olan birinin kir ve pislikle karsilasmasi), Posttravmatik Stres Bozuklugu (örn. Agir bir stres etkenine eslik eden uyaranlara tepki olarak) ya da Ayrilma Anksiyetesi Bozuklugu (örn. evden ya da yakin akrabalardan uzak kalmaya tepki olarak) gibi baska bir mental bozuklukla daha iyi açiklanamaz.

Tablo 5: 300.21 Agorafobi ile Birlikte Panik Bozuklugu

A. Asagidakilerden hem (1), hem de (2) vardir.

(1) yineleyen beklenmedik Panik ataklari

(2) Ataklardan en az birini, 1 ay süreyle (ya da daha uzun bir süre) asagidakilerden biri (yada daha fazlasi) izler:

(a) Baska ataklarinda olacagina iliskin sürekli bir kaygi

(b) Atagin yol açabilecekleri ya da sonuçlariyla (örn. kontrolunu kaybetme, kalp krizi geçirme, “çildirma”) ilgili olarak üzüntü duyma

(c) Ataklarla iliskili olarak belirgin bir davranis degisikligi gösterme

B. Agorafobinin olmasi.

C. Panik ataklari bir maddenin (örn. Kötüye kullanilabilen bir ilaç, tedavi için kullanilan bir ilaç) ya da genel tibbi bir durumun (örn. hipertroidizm) dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir.

D. Panik Ataklari, Sosyal Fobi (örn. korkulan toplumsal durumlarla karsilasma üzerine ortaya çikan), özgül Fobi (örn. özgül bir fobik durumla karsilasma), Obsesif-Kompulsif Bozukluk (örn. bulasma üzerine obsesyonu olan birinin kir ve pislikle karsilasmasi), Posttravmatik Stres Bozuklugu (örn. Agir bir stres etkenine eslik eden uyaranlara tepki olarak) ya da Ayrilma Anksiyetesi Bozuklugu (örn. evden ya da yakin akrabalardan uzak kalmaya tepki olarak) gibi baska bir mental bozuklukla daha iyi açiklanamaz.

PB’un teshisini koymak için en temel belirti PA’larin sikliginin belirlenmesi ile ilgilidir. Hangi süre içerisinde kaç adet Pa geçirilirse bu PB’a neden olur. Bu konuda çesitli yaklasimlar vardir. Bu yaklasimlar da PA’nin sayi ve siddeti ile ilgili genis bir yaklasim yelpazesi mevcuttur.

ICD 10 a göre üç hafta içinde üç panik atak geçirilmesi orta siddette bir hastaligi gösterirken 4 hafta içinde 4 atagin yasanmis olmasini agir bir hastalik olarak kabul etmektedir.

DSM III R a göre 4 hafta içinde 4 atagin bulunmasi veya bir veya birden fazla ataktan sonra en az bir ay süre ile yeni bir atagin olabilecegine iliskin devamli bir korkunun bulunmasi gerekir.

DSM IV un PA’larin minimum sayisini veya zamanini spesifize etmemistir. Ancak en az bir atak geçirilmemistir ve bir ataktan sonra en az bir ay süre ile yeni bir atagin olabilecegine dair bir beklentisel süre geçirilmistir veya atagin yol açabilecegi ile ilgili üzüntü duyma veya ataklarla ilgili belirgin bir davranis degisikligine girme.

DSM IV. Genelde ataklarin beklenmeden olustugu kabülü üzerine kurulmustur. Ancak ataklarin durumsal veya beklentisel olarak ortaya çikabilecegini de kabul eder.

Tablo 6 de Agorafobinin teshis kriterleri vardir.

Tablo 6: Agorafobi

Not. Agorafobi kodlanabilr bir bozukluk degildir.Agorafobinin ortaya çiktigi özgül bozuklugu kodlayiniz.

A. Beklenmedik bir biçimde ortaya çikabilecek ya da durumsal olarak yatkinlik gösterilen bir Panik ataginin ya da panik benzeri semptomlarin çikmasi durumunda yardim saglanamayabilecegi ya da kaçmanin zor olabilecegi (ya da sikinti dogurabilecegi) yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma. Agorafobik korkular arasinda özel bir takim belirli durumlar vardir ki bunlar arasinda tek basina evin disinda olma, kalabalik bir ortamda bulunma ya da sirada bekleme, köprü üzerinde olma ve otobüs, tren ya da otomobille geziye çikma sayilabilir.

Not. kaçinma, bir ya da bir kaç özgül durumla sinirli ise Özgül Fobi tanisini, toplumsal durumlarla sinirli ise Sosyal Fobi tanisini düsününüz.

B. Bu durumlardan kaçinilir (örn. geziler kisitlanir) ya da Panik Atagi ya da panik benzeri semptomlar olacak anksiyetesiyle ya da yogun bir sikintiyla bu durumlara katlanilir ya da eslik eden birinin varligina gereksinilir.

C. Bu anksiyete ya da fobik kaçinma, Sosyal Fobi (örn. utanacak olma korkusuyla giden toplumsal durumlarla sinirli kaçinma), Özgül Fobi (örn. asansör gibi tek bir durumla sinirli kaçinma),Obsessif -Kompulsif Bozukluk (örn. bulasma ile ilgili obsesyonu olan birinin kir ve pislikten kaçinmasi), Posttravmatik Stres Bozuklugu (örn. agir bir stres etkenine eslik eden uyaranlardan kaçinma) ya da Ayrilma Anksiyetesi Bozuklugu (örn. evden ya da akrabalardan ayrilmaktan kaçinma) gibi baska bir mental bozuklukla daha iyi açiklanamaz.

Panik Bozukluk Hikayesi Olmadan Agorafobi

DSM IV. Panik bozukluk hikayesi olmadan agorafobi teshisi koymak için teshis kriterleri (Tablo 6) DSM III R. la aynidir. DSM IV sikinti ve saskinlik üzerine aniden çikan korku duygusu üzerine bina edilen teshis kriterleri ICD-10 dan farkli olarak ortaya konmustur.

Tablo 6: 300.22 Panik Bozuklugu Öyküsü Olmadan Agorafobi

A. Panik benzeri semptomlar (örn. bas dönmesi ya da diyare) ortaya çikacagi korkusuyla iliskili olarak Agorafobinin varligi

B. Tani ölçütleri Panik Bozuklugunun tani ölçütlerini hiçbir zaman karsilamamistir.

C. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüyekullanilabilen bir ilaç, tedavi için kullanilan bir ilaç) ya da genel tibbi bir durumun dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir.

D. Eslik eden genel tibbi bir durum varsa, A tani ölçütünde tanimlanan korku genelde bu duruma eslik eden korkudan çok daha fazladir.

ICD-10 de birbiri ile ilintili ve üst üste oturmus fobilerle baglantili olarak teshis konmaktadir.

DSM IV ün teshis kriterleri arasinda fiziksel bir hastalik olacagi (mesela kalp hastaligina bagli kalp krizi geçirecegi) na dair korku nedeniyle kaçinilmaz durumu da içine almistir.

Klinik Belirtiler

Ilk panik atak, genellikle spontan bir sekilde ortaya çikmaktadir. Panik ataklarla her ne kadar genellikle heyecan, fiziksel çalisma, seksüel aktivite veya orta seviyede emosyonel travmadan sonra çikmissa da bu sekilde kabul edilmektedir.

DSM IV ün vurgu yaptigi bir konu en azindan ilk atagi PB’un teshis için beklenmeden ortaya çikma ön kosuludur.

Klinisyenler bir hastanin panik atagini arastirirken, bu atak öncesi bir durum, herhangi bir davranisi, aliskanligi ortaya koymaya çalisirlar. Bu arastirmalar içine hastanin aktiviteleri mesela kafein, alkol, nikotin veya diger maddelerin kullanimi yeme ve uykunun alisilmamis kaliplari ve spesifik çevresel olaylar(mesela çalisma esnasinda kuvvetli aydinlatmak) arastirilir.

Atak, on dakika içinde semptomlarin siddetinin süratli bir sekilde artmasi ile baslar. Major mental semptomlar ölümün ve kötü kader gününün geldigine dair hisle ve siddetli korku hissidir. Hastalar genellikle bu korkunun kaynagini isimlendirmeye muktedir degildir. Hastalar suur bulanikligi hissedebilir ve konsantrasyon güçlügü çekerler.

Fiziksel belirtiler arasinda genellikle tasikardi, çarpinti,dispne ve terleme vardir. Hastalar bu durumdan bir yardim ve imdat arayisi içerisinde kurtulmaya çalisirlar.Atak genellikle 20-30 dakika içinde sonlanir, nadiren bir saat veya daha fazla sürer. Panik atak esnasinda yapilacak olan bir mental durum muayenesinde, tekrarlayan ruminasyonlar olabilir, konusmanin zorlasmasi (mesela kekemelik) ve hafiza bozukluklari ortaya çikabilir. Hastalar, atak esnasinda depersonalizasyon hissi veya depresif bir ruh haline girebilirler. Semptomlar çabuk veya tedricen kaybolur. Ataklar arasinda, hastalar herhangi bir baska atagin baslayabilecegi düsüncesi ile beklentisel bir anksiyete içine girebilirler. Beklentisel anksiyeteyi ise, yaygin anksiyete bozuklugu esnasinda hissedilen anksiyetelerin arasindaki farkliligi ortaya koyarak, ayristirmak zor olabilir. Beklentisel anksiyete ile agri bozuklugu olan hastalardaki anksiyete için onlarin anksiyetelerinin odaginin isimlendirilmesinde ayni zor problem vardir.

Kardiak ve respiratuar problemlere bagli ölümün somatik baglantilari, panik atak esnasinda hastanin yöneliminin major odagi olabilir. Normal bireylere göre panik hastalarda intihar ve kardiovasküler sisteme bagli ölüm daha fazla bulunmustur.(Coryell ve ark. 1982) Bu klinik çalismayi epidemiyolojik çalismalarda desteklemistir. (Weisman ve ark. 1990) Hastalar, çarpintiyi gögüsteki agri hissini ölümün bir habercisi olarak algilayabilir. Hastalarin yaklasik %20 si panik atak esnasinda bir senkop nöbeti geçirebilir.

Bu genç hastalar atak esnasinda kendilerini acil servise atarlar. Fiziksel olarak saglam olduklari söylendigi halde israrla kendilerinin bir kalp atagindan dolayi ölebileceklerini ifade ederler. Bu esnada doktor panik bozukluk diagnozu yerine acilen hipokondriazis teshisi koyabilir. Bu nedenle hekimler dikkat etmelidir. Hiperventilasyon respiratuar alkolozise ve diger semptomlara neden olabilir. Bu esnada hastanin bir kesekagidi içine solutulmasi fayda verebilir.

Komorbid herhangibir hastaligi olmasa bile panik bozukluklu hastalarda intihar riski normallere göre yüksek bulunmustur. (Allgulander ve Lavori 1991) Epidemiyolojik çalismalarda panik bozuklukta hayat boyu intihar tesebbüs yayginligi %7 bulunmustur. Komplike olmayan major depresyonlarda da bu oran %7.9’dur. (Johnson ve ark. 1990) Panik bozuklukla birlikte görülen hastalik belirleyicileri ile de bir saha çalismasi yapilmistir. (Markowitz ve ark. 1989)

Kişilik Özellikleri

Yapilan çalismalarda panik bozuklugu olanlarda histerik, kompulsif, narsistik, borderline, bagimli ve çekimser kisilik bozukluklari tesbit edilmistir. Ancak kisilik bozukluklari ile panik bozukluk arasinda belirlenmis bir karakter patolojisi bulunamamistir. 3 yildan fazla panik bozuklugu olan hastalar üzerinde yapilan bir takip çalismasinda bagimli ve çekimser kisilik özelliklerinin belirgin oldugu vurgulanmistir. (Noyes ve ark. 1991) Diger bir çalismada agorafobili panik bozukluklu hastalarinda bagimli kisilik bozuklugunun daha çok görüldügü bildirilmistir. (D.F.Klein 1987)

Agorafobi

Agorafobik hastalar, yardim almasi zor oldugu ortamlardan kuvvetli bir sekilde uzak olmayi ve oralara gitmemeyi tercih ederler. Böyle yerlere bu hastalar kendilerine yardim edebilecek bir arkadasi veya aile üyelerinden biri ile gidebilir. Bu tip problemli yerler arasinda islek caddeler, kalabalik magazalar, kapali mekanlar(tünel,köprü ve yükseklikler) ve kapali kalinan alanlar veya sualti yollari, otobüsler ve uçaklar vardir. Hastalar evlerini terkettigi andan itibaren bu duygular israrci bir sekilde onlari takip eder. Bu davranislar aile içerisinde evliligin uyusmazligi ile sonuçlanir. Çünkü primer problem gözardi edildigi için yanlis teshis konur. Ciddi olarak hastalanmis bireylerde evin disina çikma onlari ciddi olarak rahatsiz edebilir. Bu yanlis diagnoz ile birlikte hastalar deli olabilecekleri ile ilgili olarak korkutulmus olabilirler.

Eşlik Eden Semptomlar

Depressif semptomlar, genellikle PB ve agorafobi ye eslik ederler. Bazi hastalarda PB ile birlikte komorbidite olarak depresif bir bozukluk da gelismis olabilir.

Çalismalar, PB’u olan hastlarda normal bireylere göre intihar riskinin daha yüksek oldugunu göstermistir. Klinisyenler intihar riski olup olmadigini ortaya koymalidir.

Agorafobiye ilaveten PB’de diger fobiler ve OKB’da birlikte görülebilir.

PB ve agorafobide görülen psikososyal problemlerden evlilik problemlerine ilaveten, çalisma gücünün kaybedilmesi, az çalisma sonucu ortaya çikan ekonomik zorluklar ve alkol ve diger madde kullanimi olusabilir.

Ayirici Tani

Panik Bozukluk

PB’un ayirici tanisindan diger mental bozukluklardan ayrilmasi gerekliligi yaninda medikal hastaliklarinin büyük bir kismindan da ayristirilmalidir.Bu hastalikla (Tablo 7). da gösterilmistir.

Tablo 7:Tibbi Sartlara ve Diger Organik Faktörlere Bagli Olarak Ortaya Çikabilen Panik Bozukluk

Troid Disfonksiyonu

Hipertroidizm

Hipotroidizm

Paratroid Disfonksiyonu

Hiperparatroidizm

Adrenal Disfonksiyon

Feokromostoma

Vestibüler Disfonksiyon

Epileptik Bozukluklar

Merkezi Sinir Sistemi Uyaricilari (Kokain, Amfetamin vb.)

Merkezi Sinir Sistemi Depresanlari (Alkol, barbitüret vb.)

Kardiak Nedenler (Aritmiler, Supraventriküler Tasikardi, Mitral Valv Prolapsusu)

Hipoglisemi

Tıbbi Hastalıklar

Herhangi bir zamanda hasta risk faktörlerine ve yasina bakmaksizin potansiyel olarak fatal sartlari ihtiva eden (mesela, Miyokat Enfaktüsü) bir durumla acil servise basvurmussa, tam bir anamnez alinmali ve tam bir fizik muayeneden geçirilmelidir. Standart laboratuar muayenelerinden geçirilmelidir. Bu çerçevede tam kan sayimi, elektrolit degerleri, glukoz orani, kalsiyum konsantrasyonu, karaciger fonksiyon testleri, üre kreatinin bakilmalidir. Troid fonksiyonlari, idrar analizi, ilaç alimi ve EKG çekilmelidir.

Hasta hayati tehlike içerisindeki sartlardan gelmisse bu bulgular yoksa, hastanin panik bozukluk içerisinde olabilecegi düsünülmelidir. Panik bozuklugu teshisinin kabulu için hastada bulunan faktörlerin tersi seklinde bir takim medikal belirtiler varsa diagnoz ona göre yönlendirilir. Bunun yanisira atipik semptomlar olusmussa(mesela vertigo,mesane kontrol kaybi ve bilinç kaybi) veya ilk panik atagin baslangiç yasi geçse (45 yasindan yukari) psikiyatri disindaki tibbi durumlari hekim gözden geçirmelidir. Mitral valv prolapsuslu hastalar ile PB’lu hastalar ayni semptomlari tasiyabilirler. (Gorman ve ark. 1981., Mattes ve ark. 1981) Kontrol grublarina göre PB’lu hastalarda mitral valv proolapsusu daha sik görülür. (Gorman ve ark. 1981)

Panik ataga neden olabilecek faktörlerde madde kullanimi, troid, paratroid ve adrenal bezin fonksiyonlari standart olarak incelenmelidir.

Gögüs agrisi semptomlari ve yüksek risk özellikleri tasiyan (sisman ve hipertansif) hastalar daha ileri kardiak testlere tabi tutulmalidir. Bu testler arasinda 24 saat EKG takibine alma, stres testleri, gögüs filmi, ve kardiak enzimlerin ölçülmesi vardir.

Atipik nörolojik semptomlar varsa bu hastalarda açiklayici ileri testler uygulanmalidir. EEG ve MRI yapilarak muhtemel bir temporal lob epilepsisi, multipl sklerozis ve beyinde yer isgal eden lezyonlar tesbit edilebilir.

Çok az karsilasilmasina ragmen hastalarda karsinoid tümör ve feokrostoma düsünülmelidir.(Starkman ve ark. 1990) Bunun içinde 24 saatlik idrarda seratonin metabolitleri veya katekolaminlerin miktarina bakilmalidir.

Hypoglisemide panik atagini düsündürebilir. Hypogliseminin diger belirtileri yoksa nadir olarak hypogliseminin panik atagi yapabilecegi unutulmamalidir.

Mental Hastalıklar

Panik bozukluktan ayrilmasi gereken psikiyatrik hastaliklar arasinda simulasyon, hipokondriazis, depersonalizasyon bozuklugu, sosyal ve spesifik fobi, posttravmatik stres bozuklugu, depressif bozukluk ve sizofreni vardir.

Ayirici tani da hekimin dikkat etmesi gereken en önemli hususlar sunlardir: Panik ataginin beklenmedik sekilde meydana gelmesi, durumlarla bir baginin olmasi veya durumlarin predispozan bir faktör olarak rol oynayabilmesidir. Beklenmeden olusan panik atak, PB’un belirlenmis özelligidir. Durumsal özelliklere bagli ortaya çikan PA’da genellikle farkli sartlar mevcuttur. Mesela bu sartlar sosyal fobiyi veya spesifik fobiyi (fobik uyaranlarla karsilastigi zaman), OKB’u (bir komplikasyona direnmeye çalistigi zaman) veren bir depressif bozuklugu (anksiyete ile basedemedigi zaman) içerebilir. Korkunun veya anksiyetenin üzerine odaklanma da önemlidir.

Odaklanma olgusu yok mudur? (PB’de oldugu gibi) veya spesifik odaklanma olgusu var midir? (mesela sosyal fobili bir sahista konusamama korkusuna odaklanma) sualleri sorulmalidir.

Ayirici tanida somatoform bozukluklarda dikkati alinmalidir. Buna ragmen bir hastada ayni anda hem somatoform bozukluklarin hem de PB’un tani kriterleri birlikte rastlanabilir.

Atipik depresyon ile anksiyete bozukluklarinn birbirinden ayirmak oldukça zordur. Panik atak ve atipik depresyon siklikla birlikte bulunur. Bu tip hastalar MAOI’ine iyi cevap verirler. (Liebowitz ve ark 1984b)

Spesifik ve Sosyal Fobiler

DSM IV kriterlerine göre Agorafobili PB’un ayirici tanisi bazen zorluk arzetmektedir. Bir tarafta agorafobili PB varken diger taraftan spesifik ve sosyal fobi vardir.

Spesifik sartlarda (mesela asansörde) bir panik atak geçiren bazi hastalar bu ortamlardan kaçmaya yönelik davranislar gelistirebilmektedirler. Onlarin düsüncelerine göre ayni ortamlarda tekrar panik atak geçirebileceklerinden korkmaktadirlar. Bu tip hastalar ayni zamanda spesifik fobinin diagnostik kriterlerini karsilamaktadirlar. Bu durumda klinisyenler baskin olan tabloya göre karar vermelidir.

Diger bir örnekte bir veya daha fazla PA geçiren bir sahis, özel durumlarda PA’ gi geçirecegi korkusu ile toplumsal iletisim ve konusmalardan kaçinabilir. Buradan klinik görünüm daha çok sosyal fobiye uymaktadir. Hasta PA geçirecegi korkusu ile toplu yerlerde bulunmaktan ve konusmaktan kaçinmaktadir. Bu durumda klinisyen bakis açisi diagnozu netlestirecektir.

Panik Bozukluk Olmaksızın Agorafobi

PB olmaksizin Agorafobinin ayirici teshisinde, anksiyete ve depresyona neden olabilecek tibbi sartlarin tamami vardir. Psikiyatrik hastaliklarinin ayirici tanisina ise major depressif bozukluk, sizofreni, paranoid kisilik bozuklugu, çekingen kisilik bozuklugu ve bagimli kisilik bozuklugu vardir.

Klinik ve Seyir Prognoz

Panik Bozukluk

PB genellikle geç adölesan ve erken adultluk döneminde baslar. Çocukluk dönemi boyunca, erken adölesanlar ve orta yaslara kadar olan süre boyunca ortaya çikabilir. Bazi bilgilere göre PB’nin baslangicinda psikososyal stressörlerin bulundugunu göstermektedir. Çogu vakada da belirgin bir psikososyal stressör faktör bulunamamistir.

PB, genellikle kronik bir hastaliktir. Hastaligin klinik seyri hem hastadan hastaya degisirken hemde bir hasta içinde farkliliklar ve degiskenlikler arzetmektedir.

PB’nin uzun süreli takip çalismalarindaki bilgileri yorumlamak zordur. Çünkü onlardan tedavisinin etkinligi kontrol edilmemistir.

Bununla birlikte, hastalarin yaklasik %30-40 i uzun süreli takiplerde semptomlarindan arinmis gözükmektedirler.Yaklasik % 50 si ise semptomlara sahiptir. Ancak bu semptomlar ilimli seyretmekte ve onlarin hayatini belirgin oranda etkilememektedirler. Yaklasik %10-20 si ise belirgin semptomlara sahip olarak bozukluklarini sürdürmektedirler.

Ilk bir veya iki PA’ tan sonra, hastalar kendi durumlarina kismen kayitsiz kalmaktadirlar. Hernasilsa tekrarlayan ataklarla birlikte, semptomlar büyük bir ilgi odagi haline dönüsebilmektedir. Hastalar, PA’larin gizeminden korunmaya çalismaktadirlar. Bu çerçevede ailesine ve arkadaslarina, davranislarindaki izah edilemeyen degisiklerle yaklasmaya baslamaktadirlar. PA’larin sikligi ve siddeti düzensiz seyredebilmektedir. PA’lar bir gün içinde birkaç kez tekrarlayabildigi gibi ayda bir kez veya daha az olabilmektedir. Yogun olarak kullanilan kafein ve nikotin semptomlarin ortaya çikmasina neden olabilmektedir.

Depresyon bütün hastalarin %40-80 in etkileyerek semptom profilini karmasik hale getirebilmektedir. Çesitli çalismalarda bu ortaya konmustur.Genellikle hastalar intihar düsüncelerini koruma egiliminde degildirler. Ancak intihar yapmak için artmis bir riske sahiptirler. Bütün hastalarin %20- 40 da alkol veya madde bagimliligi ortaya çikmaktadir.

Ayrica bu hastalarda OKB’da gelisebilmektedir. Bunlarin okulda, iste ve aile içi iliskilerdeki performansi yaygin olarak düsmektedir. Premorbid fonksiyonlari iyi olan ve semptomlarin süresi kisa olan hastalarda prognoz iyidir.

Agorafobi

Agorafobili vakalarin çoguna PB’nun neden oldugu düsünülmektedir. Eger PB tedavi edilmisse, agorafobide genellikle ayni zamanda düzelmektedir. Agorafobinin tam ve kesin tedavisi için, bazen davranis terapisi yapmak gerekmektedir.

PB’u hikayesi olmayan agorafobilerde genellikle kötü ve kronik bir prognoz söz konusundur. Agorafobinin klinik seyrinde genellikle Depressif bozukluk ve alkol bagimliligi komplikasyonlari ortaya çikmaktadir.

Tedavi

Tedavide, hastalarin çogunda agorafobi ve PB’nun semptomlarinda dramatik bir iyilesme tesbit edilmistir. Iki önemli yararli tedavi yaklasimi vardir. Bunlar, farmakoterapi ve bilissel-davranissal psikoterapidir. (Marks ve ark. 1983., Telch ve ark. 1985) Marks ve arkadaslari (1985) kombine terapiyi faydali bulmamaktadir. Bazi arastiricilar ise bunun tersi iddialarda bulunmaktadir. (Mavissakalian ve Michelson 1986b., Telch ve ark. 1985., Zitrin ve ark. 1980) Agorafobili PB’lu hastalar üzerinde yapilan plasebo kontrollü bir çalismada antifobik etkisi oldugu ortaya konmustur. (Mavissakalian ve Perel 1989) Aile ve grup terapilerinde hastalara ve onlarin ailelerine yardimci olabilir. Hastalar, hastaligi presipite edebilecek psikososyal zorluklari ve sahip olduklari hastaligi asmak için aile ve grup terapilerine ihtiyaç duyabilirler.

Farmakoterapi

Trisiklik ve tetrasiklik ilaçlar, monoamino oksidaz inhibitörleri (MAOI), seratonin spesifik reuptake inhibitörleri (SSRI) ve benzodiazepinler PB’un tedavisinde kullanilan yararli ilaçlardir. Ilave olarak, b- adrenerjik reseptör antagonistleri mesela propranolol (dideral) PB’un tedavisinde yararli degildir. Su anda kullanimda olan azaspiranlar mesela buspiran (buspar) muhtemelen yararli degildir. Konservatif yaklasimlar su anda elde mevcut olan bilgiler üzerine bina edilmistir. Bunlar arasinda trisiklik antidepresanlari kullanmak mesela clomipramin (anafranil) veya imipramin (tofranil) ilk etapta kullanilacak olan ilaçlardir.

Ilk etapta kullanilan trisiklik ilaçlar yararli degil veya tolere edilemiyorsa ikinci etapta MAOI, SSRI veya benzodiazepinler kullanilir.

Alternatif olarak, bazi klinisyenler ilk etap olarak MAOI, SSRI veya bir benzodiazepin ilacini tercih etmektedirler.

Trisiklik ve Tetrasiklik İlaçlar

Trisiklik ilaçlar arasinda en saglam verileri olan clomipramine ve imipramin, PB’un tedavisinde yararliligi tesbit edilmis ilaçlardir. Klinik çalismalarda bu ilaçlarin klinik kullanimi ile ilgili bir takim özellikler ortaya konmustur. Bu ilaçlara küçük dozda baslanmali, günde 10 mg ile tedaviye baslanmali, her iki üç günde bir artirilan 10 mg lik günlük dozla yavas yavas titrasyon yükseltilmelidir. Daha sonra ise her iki üç günde bir gün artirilan 25 mg dozla titrasyon artirilmalidir. Bu durum düsük dozlarda iyi tolerans varsa uygulanir.

Imipramin ve clomipramin ile tedavi edilen hastalarda uyumu bozan en önemli yan etki tedavinin baslangicindaki asiri stimulasyondur. Asiri uyarilmadan, yavas artan titrasyon plani kullanilmasi ile kurtulunabilinmektedir.

PB’lu hastalarla yapilan erken çalisma bulgularinda daha düsük dozlarda daha hizli cevaplar depresyon hastalarindan daha iyidir. Ancak geç çalismalar gösterdi ki bu olgu dogru degildir.

PB’lu hastalar clomipramin ve imipramin tam doz alimina ihtiyaç duymaktadirlar. Bu ilaçlar genellikle cevap almak için uzun bir süre kullanilmalidir. Bu süre 8-12 haftadir. Depresyonda ise bu süre 6-8 haftadir.

Bazi bilgiler, PB’un tedavisinde desipramin (norpramin) yararliligini desteklemektedir. Diger bilgilerde maprotiline (ludiomil) ve trazadone (desyrel) in desipraminden daha az efektif oldugu gösterilmistir.

Vaka sonuçlarinda diger trisiklik antidepresanlarin efektif oldugu bildirilmistir. Bunlar arasinda nortriptilinle (Aventyl), amitriptilin (laroxyl) ve doxepin (Adepin)vardir.

Nortriptilinle yapilan klinik çalismalar daha çok tercih edilmektedir. Çünkü bu ilaç genellikle daha az yan etkiye sahiptir. Özellikle bu durum ortostatik hipotansiyon açisindan önemlidir. Diger trisiklikler daha çok ortostatik hipotansiyon yapar.

Ilaçlar kesildikten sonra hastaligin tekrarlama riski çok yüksektir. (Noyes ve ark. 1989) Ilaçlarin yarim dozda (80 mgr/gün gibi) sürdürülmesi de tekrarlamayi azaltmaktadir. (Mavissakalian ve Perel 1992)

Monoamino Oksidaz Inhibitarlörleri (MAOIs)

Monoamino oksidaz inhibitörleri (MAOI) de PB’un tedavisinde yararlidir. Çogu çalismalarda phenelzine (Nordil) kullanilmistir. Bazilarinda ise tranylsypromine (Parnate) kullanilmistir. Bazi çalismalarda MAOI’i, trisiklik anti depresanlardan daha yararli bulunmustur. Vaka sonuçlarinda trisiklik antidepresanlara cevap vermeyen bazi vakalarin MAOI cevap verdigi bildirilmistir.

MAOI’ler kullanildigi zaman, PB’u olan hastalarda trisiklik antidepresanlarla tedavide olusan asiri uyarilma baslangiç etkisi burada görülmemektedir.

MAOI’in dozaji, depresyon tedavisinde ulasilan dozlarla aynidir ve terapotik etki 8-12 haftadan sonra gözlenmelidir.

Seratonin Spesifik Gerialim Inhibitörleri (SSRI)

Birlesik devletlerde üç SSRI kullanilmaktadir. Bunlar, fluoxetine (Prozac, Depreks), sertraline (Zoloft, Lustral) ve paroxetine (Paxil) dir.

PB’da SSRI’larin yararliligi ile ilgili iyi kontrol edilmis çalismalar sinirlidir. Fakat PB’u olan hastalarda clomipramininin etkinligi, SSRI’larindan etkin olabilecegini telkin etmektedir.

Fluoxamine ile yapilan iyi kontrol edilmis bir çalismada, diger bir SSRI, PB’un tedavisinde etkin bulunmustur.

Vaka sonuçlarinda PB’lu hastalarin SSRI’lar ile asiri uyarilmanin olabilecegini belirtmislerdir ve ilaç dozlarinin yavas bir sekilde artirilmasi gerektigini söylemislerdir. Fluoxetin için yavas titrasyon kapsülün suda eritilmesi veya su anda piyasada olan fluoxifilin eliksirinin kullanilmasi ile mümkündür.

Baslangiç dozu günlük 2 veya 4 mg dan az olmalidir. Her iki doz günlük intervallerle günlük 2-4 mg artirilmalidir. Terapotik doz artirimi günlük 20 mg a ulasana kadar devam etmelidir.

Benzodiazepinler

PB’nun tedavisinde benzodiazepinlerin kullanimi sinirlandirilmistir. Çünkü ilaca bagimlilik riski, bilissel yapiyi bozmasi ve ilacin suistimali gibi riskleri mevcuttur. Tüm bunlara ragmen, benzodiazepinler PB’nun tedavisinde yararli ilaçlardir. Bu ilaçlar diger ilaçlara nazaran daha hizli sürede etki ederler. Etki bir iki haftada baslar dördüncü haftadan sonra sekizinci haftaya kadar pik yapar.

Bazi hastalarda klinisyenler baslangiç tedavisini benzodiazepinlerle yaparak, diger bir ilacin titrasyonunun (mesela, clomipramin) saglarlar.8-12 hafta sonra ise benzodiazepini keser.

En iyi bilgiler, PB’nun tedavisinde kullanilan alprazolam (Xanax) ile ilgili olanlardir. (Ballenger ve ark.1988., Pecknold ve ark. 1988) Klonozepam (Klonopin) ile ilgili vaka takdimleri vardir. Bu ilaç alprozolamdan iki kat daha potensdir ve lorezepam (Ativan) ise alprazolamdan yarim kat daha potenttir ve bunlarda tedavi de etkindir. Hastalar duygudurum açisindan takip edilmelidir. Çünkü alprazolam maniye, klonazepam depresyona neden olabilmektedir. (Hollander 1995)

Alprazolam tedavisi günlük dört kez verilen 0.5 mg.lik dozlarla baslar. PB’nun tedavisi için gerekli günlük doz 10 mg ve üzeridir. Yaygin olarak kullanilan efektif doz 4-6 mg/günlük dozdur. Imipramin negatif duygulanim ve kognisyonlara etkiliken, alprazolam daha çok somatik belirtiler üzerine etkilidir. (Hoehn-Saric ve ark. 1988)

Benzodiazepin tedavisinin major riski bagimlilik ve ilaç kötüye kullanimidir. Bagimlilik, birkaç ay süre ile tedavi edilen hastalarda gelisebilir. Bu nedenle özellikle alprazolam almak üzere benzodiazepinler gittikçe azaltilan bir doza ulasilmasi ve tedavi kesilmesi için karar verilmektedir. (Nagy ve ark. 1989)

Bazi bilgilere göre, benzodiazepinler anti panik etkisine hastalarda tolerans gelismedigi ifade edilmistir.

Tedavi Başarısızlıkları

Bir siniftaki ilaç hastalik üzerine etkin degilse farkli bir grup ilaç üzerinde çalisilmalidir. Mesela trisiklik bir ilaçtan etki elde edilememisse, MAOI bir ilaç denenmelidir.

Eger tek bir ilaç ile basari elde edilememisse kombine ilaç tedavisi uygulanmalidir. Mesela, bir benzodiazepine ile bir trisiklik ilaç veya bir SSRI ile bir trisiklik ilaç veya lityum ile bir trisiklik ilaç kullanilmalidir.

Bazi yayinlarda antikonvülzan bir ilaçla mesela karbamazepine(Tegretol) veya Valproik asit (Depakin) daha yararli sonuçlar elde ettiklerini bildirmislerdir.

Diger bazi yayinlari Kalsiyum Kanal Blokerlerine mesela Verapamil (Calan) PB’nun tedavisinde etkili oldugunu bildirmislerdir.

Tedavi basarisizliklari ile yüzyüze kalan klinisyenler öncelikle teshislerini gözden geçirmelidirler. Ardindan hastalarin tedavi rejimine uyumlari arastirilmalidir. Ilacin plasma konsantrasyonuna ulasip ulasmadigi incelenmelidir. En son olarak da komorbid bir rahatsizligin olup olmadigina bakilmalidir. Mesela depresyon, alkol, mariyuana ve diger madde kullanimi olup olmadigi arastirilmalidir.

Farmakoterapinin Süresi

Etkili bir farmakoterapi genellikle 8-12 ay süre ile devam ettirilmelidir. Mevcut bilgilere göre, PB, kronik , belki hayat boyu devam eden, tedavi kesildiginde tekrarlayacak olabilen bir hastaliktir.

Çalismalar, PB’u basarili bir sekilde tedavi olmus hastalarin onlarin tibbi tedavileri kesildigi zaman %30-90 arasinda relaps olduklari gözlenmistir.

Hastalar benzodiazepinlerle tedavi edilmislerse relaps çikabilmektedir.

Bilişsel ve Davranışsal Terapiler

Bilissel ve davranissal terapiler PB’nun tedavisinde etkilidir. Çesitli yayinlarda bilissel davranissal terapilerin yalniz basina farmakoterapiden daha üstün oldugu iddia edilmektedir. (Barlow ve ark. 1989., Beck ve ark. 1992., Michelson ve ark. 1990., Salkovskis ve ark. 1986) Bazi yayinlarda bunun tersini söylenmektedir.

Birkaç çalisma ve yayinda kombine terapinin etkinligi üzerinde durmustur. Bilissel davranissal terapilerle farmakoterapi kombine edildiginde, yalniz basina yayinlanan tedaviden daha yüksek etki elde edilmistir. (Craske ve ark. 1991)

Birkaç çalismada hastalar uzun süreli takip edilmistir. Bilissel davranissal yöntemlerle tedavi edilen bu hastalar remisyonlarinin daha uzun sürdügü tesbit edilmistir.

Bilişsel Terapi

PB için bilissel terapinin iki büyük odagi vardir. Bunlar hastanin yanlis inanislarinin yeniden yapilandirilmasi ve düzeltilmesi, PA’nin gelisimi ile ilgili bilgilendirilmesi.

Yanlis inanislarin yeniden yapilandirilmasinin merkezinde, hastanin vücudundaki duyumlari yanlis yorumlamasi yatmaktadir. Hasta vücudundaki bu duyumlari ölüm ve dehset olarak algilamakta ve PA geçirmektedir.

PA hakkinda bilgilendirme ise, PA’nin tüm boyutlari ile anlatilmasi seklinde olmaktadir.

Relaksasyon Yöntemleri

Bunun amaci hastanin relaksasyonu temin ederek anksiyetesini kontrol altina almayi ögrenmesidir. Progressif kas ve gevsetme ve ilave imajinasyon uygulamalari ile hasta PA’ini kontrol altina almayi ögrenebilir. (Benson ve ark. 1974)

Solunum Çalışmaları

Hiperventilasyona bagli ortaya çikan semptomlar PA’i provoke edebilir. Bu nedenle hiperventilasyonu önleyecek önlemler alinir.(Clark ve ark. 1985, Lum ve ark. 1981)

Yüzlestirme (Expojure) Tedavisi

PB’dan davranis terapisi olarak uygulanir. Burada hasta korktugu uyaranla karsi karsiya getirilir ve denemeler sonucunda hasta desensitize edilir. Burada hasta iç duyulari yerine dis uyarilara dikkatini çeker.

Diger Psikolojik Tedaviler (Klein DF ve ark. 1983)

Aile Terapisi

Aile terapisi egitim ve destek amaçli olarak yararlidir.

İçgörü Yönelimli Psikoterapi

Içgörü Yönelimli Psikoterapi, PB ve agorafobinin tedavisinde yararli bulunmustur. Tedavinin odagina hastanin anksiyetenin bilinçdisi anlamini idrak etmesini saglamak ve durumsal kaçinmanin sembolizasyonu anlatmak, bastirilan dürtüleri açiga çikartmak ve sekonder kazançlari farkettirmek olusturmaktadir. (Noyes ve ark. 1990)

Bu tedavi ile, erken infantil ve ödipal çatismalar çözümlenmeye çalisilir.

Kombine Terapi

Bazi arastiricilara göre PB’nun primer semptomlarina karsi farmakoterapi, sekonder semptomlarinin tedavisi için psikoterapi uygulanmalidir. (Craske ve ark. 1991)

Dr. Mehmet TEKNECİ

Dr. Mehmet TEKNECİ

Doğum Yeri : Alucra/Giresun

Doğum Tarihi : 1967

İkamet Ettiği İl : İstanbul

Medeni Hali : Evli, 2 kız çocuğu var

Cep Tel        :05326385275

Mail              : mtekneci@bireyailecocuk.com

KISA ÖZGEÇMİŞİ

Dr. Mehmet Tekneci, 1967’de Giresun Alucra’da dogdu. Evli olan Tekneci’nin iki kizi vardir. 19 Mayis Üniversitesi Tip Fakültesi’nin mezun olan Tekneci, çesitli kamu kurumlarinda(Aksaray Il Saglik Müdürlügü Saglik Ocaklari Sube Müdürü, Ana-Çocuk Sagligi Sube Müdürü, Ruh Sagligi Sube Müdürü, Samsun Il Saglik Müdürlügü Çevre Sagligi Sube Müdürü vs.) görev yapmistir. Azerbaycan Devlet Üniversitesi Tip Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dali’nda Psikiyatri Ihtisasi yapan Tekneci, Selçuk Üniversitesi’nde Aile Danismanligi Yüksek Lisansi’ni tamamlayarak Uzman Aile Danismani oldu. Psikiyatri ve Psikofarmakoterapi yerine psikoterapi alaninda çalismayi tercih etmistir. 10 yili askin süreden beri ulusal ve uluslararasi birçok psikoterapi çalismasinin etkin bir üyesi olan Tekneci, Hipnoz Dernegi, Psikoterapi Enstitüsü Dernegi’nin ve BACED Birey Aile Çocuk Psikoterapileri Enstitüsü Dernegi’nin kurucu üyesidir. Uzun süre Psikoterapi Enstitüsü Dernegi’nin ve Hipnoz derneginin baskan yardimciligini yürüten Tekneci, halen BACED Birey Aile Çocuk Psikoterapileri Enstitüsü Derneginin Baskan yardimciligini yürütmektedir. Entegratif Psikoterapist’tir. Amerika-New York Uluslararasi Masterson Enstitüsü’nde yüksek lisans düzeyinde kisilik bozukluklari ile ilgili egitim alarak Psikoanalitik Masterson Yaklasimi Terapisti olmustur. Dr. Tekneci, bes yildan beri devam eden yaklasim ve olguyla ilgili çalismalarini Ingiltere, Kanada, Amerika ve Güney Afrika baglantili olarak yürütmektedir. Vamik D. Volkan ile olgu üzerinden süpervizyon çalismalarini yapmistir. Dr. Tekneci, Otto Kernberg ve ekibiyle iki yildir devam eden Nesne Iliskilerini Aktarim Odakli Terapi adli klinik çalismalarini da yürütmektedir. Kanada York Üniversitesi’nden Birey ve Çiftlerde Duygu Odakli Terapi Yaklasimini olusturan Leslie Greenberg ile iki yildir süpervizyon ve olgu üzerine ortak çalismalar yürüten Tekneci, Duygu Odakli Birey ve Çift Terapisti’dir. Kanada-Yukon Satir Enstitüsü Baskani Patricia BRAGG ile kurucusu oldugu BAÇTE Birey Aile Çocuk Terapileri Enstitüsü’nde Birey, Çift ve Aile Terapilerinde ve Danismanliklarinda Virginia Satir Modeli Yaklasimi’nin egitimlerinin yürütülmesini saglamaktadir. Virginia Satir; Birey, Çift ve Aile Terapisti’dir. Çesitli bilimsel kuram ve yaklasimi bireysel, çift ve aile terapilerinde kullanmakta ve hem klinisyen olarak hem de egitimci olarak profesyonel hizmet vermektedir. Yeni Yüzyil Üniversitesinde psikoloji bölümünde ögretim görevlisidir.Klinisyen anlaminda özellikle Kisilik Bozukluklari Bireysel Psikoterapileri (Borderline, Narsisistik, Sizoid vs.); Çift, Evlilik ve Aile Terapileri; Aile-Çocuk Terapileri; Ergen Bireysel Terapileri (Kendilik Bozukluklari, Ters Kimlik, Kimlik Bocalamasi); Anksiyete Bozukluklari Bireysel Terapileri (Panik Bozukluklar, Sosyal Fobiler, Özgül Fobiler, OKB, vs.) alanlarinda çalismaktadir. Egitimci olarak da BAÇTE Birey Aile Çocuk Terapileri Enstitüsü’nde Gelisim Odakli Psikodinamik Psikoterapi Egitimi; Psikoanalitik Masterson Yaklasimi Egitimi; Duygu Odakli Birey ve Çift Terapisi Egitimleri; Birey, Çift ve Aile Terapilerinde ve Danismanliklarinda Virginia Satir Modeli Egitimi; Psikoterapi Beceri Egitimi’ni vermektedir.Insan psikolojisi ile ilgili egitim programlarinda (Aile Danismanligi, Aile Terapileri, Çift Terapisi, Bireysel Terapiler ile ilgili) üniversitelerde (Istanbul Yeni Yüzyil Üniversitesi, Selçuk Üniversitesi, Sakarya Üniversitesi, Istanbul Üniversitesi, Bogaziçi Üniversitesi, Hacettepe Üniversitesi) ve çesitli kurumlarda ders, konferans ve seminerler vermektedir. Ayrica sirketlerde kisisel gelisim, koçluk,ve danismanlik kapsaminda egitimler vermektedir.

İLGİ ALANLARI

Kişilik Bozuklukları Bireysel terapileri (Borderline, Narsisistik, Şizoid vs.),Ergen Bireysel terapileri ( kendilik bozuklukları, Kimlik bunalımı, ters Kimlik vs.),

Aile ,Evlilik ve Çift terapileri,Aile-Çocuk terapileri,Anksiyete Bozuklukları(sosyal fobi, özgül fobiler,panik bozukluk,OKB vs),Cinsel işlev bozukluklar(vajinismus, Erken boşalma vs) konular ilgi alanları arasındadır.

 EĞİTİM

Adı Soyadı                 : DR. MEHMET TEKNECİ

Adres                         : BAÇTE Birey Aile Çocuk Terapileri Enstitüsü

                                    Ortaklar (Meliha Avni Sözen) Cad. Sabah Apt. No:6 Kat:2 Daire:5           

Mecidiyeköy-Şişli / İstanbul

Telefon                      : 0532 638 52 75 ve 0212 212 61 71

Mail                            : mehmettekneci@gmail.com

Doğum Tarihi           :01-09-1966

Unvanı                        : DOKTOR

İstanbul Yeni Yüzyıl Üniversitesi Öğretim Görevlisi         

                        

 1. Öğrenim Durumu

Derece Alan Üniversite Yıl  
Lisans Tıp fakültesi 19 Mayıs Üniversitesi 1991  
 

Tıpta Uzmanlık

(Azerbaycan dan)

 

Psikiyatri

 

 

Azerbaycan Tıp Üniversitesi

 

2011

 
 Yüksek Lisans       

         Aile Danışmanlığı

 

 

Selçuk Üniversitesi

 

2015

 

2. Bilimsel Ünvanlar

Psikoanalitik Masterson Terapisti
Aktarım Odaklı Psikoterapi Terapisti(eğitimi devam ediyor.)
Entegratif psikoterapist
Birey ve Çiftlerde Duygu Odaklı Psikoterapi Terapisti
Virginia Satir Modeli Terapisti
Uzman Aile Danışmanı

 

3. Çalışma Alanları

Kişilik Bozuklukları Bireysel Terapileri (Borderline, Narsisistik, Şizoid vs.)
Ergen Bireysel Terapileri (Kendilik Bozuklukları, Kimlik Bunalımı, Ters Kimlik vs.)
Aile, Evlilik ve Çift Terapileri,
Aile-Çocuk Terapileri,
Anksiyete Bozuklukları (Sosyal Fobi, Özgül Fobiler, Panik Bozukluk, OKB vs.)
Cinsel İşlev Bozuklukları (Vajinismus, Erken Boşalma vs.)

 

 4. Bilimsel ve Mesleki Kuruluşlara Üyelikler

The Satir Institute of Yukon/Canada
IFTA (International Family Therapy Association, Uluslararası Aile Terapileri Derneği
BAÇTE Birey Aile Çocuk Terapileri Enstitüsü olarak üyelik.

 

 5. İdari Görevler

Görev Ünvanı Görev Yeri Yıl
Başkan BAÇTE Birey Aile Çocuk Terapileri Enstitüsü 2011 – halen
Kurucu Üye Birey Aile Çocuk Psikoterapileri Enstitüsü Derneği 2011 – halen
Kurucu Üye Hipnoz Derneği               2005
Kurucu Üye Psikoterapi Enstitüsü Derneği               2005
Şube Müdürü Aksaray İl Sağlık Müdürlüğü Sağlık Ocakları Şube Müdürü               1992-1993
Şube Müdürü Ana-Çocuk Sağlığı ve Ruh Sağlığı              1992
Doktor Samsun Kadın Doğum ve Çocuk Bakım Evi Hastanesi Kadın-Acil, Çocuk-Acil              1995-1996
Şube Müdürü Samsun İl Sağlık Müdürlüğü Çevre Sağlığı             1997-1998
Doktor İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü kadrosunda ve Başbakanlık Devlet Arşivleri kadrosunda             1998-2004

 

6. Yayınlar

Yazılan Kitaplar

  • Tekneci, M. & Bragg, P. Derine Dalmak. Birey Aile Çocuk Terapileri Enstitüsü Yayınları, İstanbul, 2014.
  • Tekneci;M Yakın ilişkilerin Gizli Anlamları Yakamoz Yayınları,İstanbul 2016

 

7. Bilimsel Toplantılarında Yapılan Sunumlar /eğitimler/ Sertifikalar

  • RİA Uygulamalı Eğitim Sertifikası’. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı Genel Müdürlüğü, 1997.
  • 3. Ulusal Tıbbı Hipnoz Kongresi’nde olgu sunumu yapılmıştır. 2006.
  • The Masterson Institute ve Psikoterapi Enstitüsü’nün birlikte düzenlemiş olduğu ‘Masterson Günleri-2 de ‘Tanı ve tedavide Masterson Yaklaşımı’ adlı workshopta yaptığı bilimsel katkı dolayısıyla teşekkür ve katılım sertifikasına layık görülmüştür. 2009.
  • The Masterson Institute ve Psikoterapi Enstitüsü’ nün birlikte düzenlemiş olduğu ‘Masterson Yaklaşımı’nda Ayırıcı Tanı ve Terapi Teknikleri’ adlı workshopta yaptığı bilimsel katkı dolayısıyla teşekkür ve katılım sertifikasına layık görülmüştür. 2009.
  • Vamık Volkan’ın ‘Psikoanalitik Psikoterapilerde Nesne İlişkileri ve Olgu Sunumu’ eğitiminde olgu sunumu yapılmıştır. 2010.
  • The Masterson Institute ve Psikoterapi Enstitü’sünün birlikte düzenlemiş olduğu ‘Masterson Yaklaşımı ve Borderline Kişilik Bozukluğu’nun Tanı ve Tedavisinin Temelleri’ adlı workshopta yaptığı bilimsel katkı dolayısıyla teşekkür ve katılım sertifikasına layık görülmüştür. 2010.
  • The Masterson Institute ve Psikoterapi Enstitü’sünün birlikte düzenlemiş olduğu ‘Borderline, Narsisistik, Şizoid Kendilik Bozuklukları, Travma Ayırıcı Tanı, Teknik ve Tedaviler’ adlı workshopta yaptığı bilimsel katkı dolayısıyla teşekkür ve katılım sertifikasına layık görülmüştür. 2011.
  • Hipnoz Derneği tarafından verilen “Hipnoz Uygulama ve Yeterlilik Sertifikası”nı almıştır. 2011.
  • Psikoterapi Enstitüsü Derneği tarafından verilen “Bütüncül Psikoterapi Uygulama ve Yeterlilik Sertifikası”nı almıştır. 2011.
  • PSI (Kişilik Bozuklukları Enstitüsü)’nin  düzenlemiş olduğu “Kernberg Günleri II-III”e katılarak Otto F. Kernberg’in ve Frank E. Yoemans‘ın eğitimini almış; ‘Aktarım Odaklı Psikoterapi’ eğitim programı içerisinde olgu sunumu yapılmıştır. ‘Aktarım Odaklı Psikoterapi’ eğitim sertifikasını almıştır. 2011.
  • Satir Mesleki Gelişim Enstitüsü ile ortaklaşa ve Pat BRAGG (Satir Mesleki Gelişim Enstitüsü Satir Başkanı, Sertifikalı arabulucu ve görüşmeci) tarafından verilen “Birey, Aile, Çift Terapilerinde ve Danışmanlıklarında Virginia Satir Modeli” eğitimi Dr. Mehmet TEKNECİ’ ile birlikte Baçte Birey Aile Çocuk Terapileri Enstitüsü’nde düzenlenmektedir. Eğitim toplamda 5 modülden oluşmaktadır.Birey, Aile, Çift Terapilerinde ve Danışmanlıklarında Virginia Satir Modeli eğitimi 1. Modül tarihinde düzenlenmiştir. 2012
  • Leslie S. Greenberg (Phd. and Full Professor of Psychology, York University, Canada) tarafından düzenlenen ‘Emotion-Focused Couples Therapy I’  workshop eğitimini almıştır.  2012
  • Leslie S. Greenberg (Phd. and Full Professor of Psychology, York University, Canada) tarafından düzenlenen ‘Emotion-Focused Couples Therapy II’’   workshop eğitimini almıştır.  2012
  • .Dr. Mehmet TEKNECİ ile birlikte, Pat BRAGG (Satir Mesleki Gelişim Enstitüsü Başkanı, Sertifikalı arabulucu ve görüşmeci) tarafından “Aile Arabuluculuğu Eğitimi-Workshop” Baçte Birey Aile Çocuk Terapileri Enstitüsü’nde düzenlenmiştir. 2012
  • Sakarya Üniversitesi Sürekli Eğitim Merkezi 450 Saatlik Aile Danışmanlığı Eğitimi Sertifika Programında eğitimci olarak görev almıştır.  2013
  • “Birey, Aile, Çift Terapilerinde ve Danışmanlıklarında Virginia Satir Modeli” eğitimi 2. Modül  düzenlenmiştir . 2013
  •  Selçuk Üniversitesi Sürekli Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi tarafından düzenlenen “450 Saatlik Aile Danışmanlığı Eğitimi Sertifika Programlarında eğitimci olarak görev almaktadır. 2013-halen devam ediyor.
  • Baçte Birey Aile Çocuk Terapileri Enstitüsü bünyesinde, Dr. Mehmet TEKNECİ ile birlikte Lester P. Wyman (Ph.D., LISW-S, LCSW) tarafından “Geştalt Aile ve Çift Terapisi Yaklaşımı” hakkında bir workshop düzenlenmiştir.  2013
  • Duygu Odaklı Terapi bağlamında Leslie Greenberg ile olgu ve süpervizyon çalışmalarını bitirip BİREY VE ÇİFTLERDE DUYGU ODAKLI PSİKOTERAPİ TERAPİSTİ olmuştur.  2013-2015
  • Aktarım Odaklı Psikoterapi bağlamında Otto Kernberg ekibiyle PSİ  ile çalışmalarına devam etmektedir. AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ TERAPİSTİDİR.  2013-halen devam ediyor.
  •  Birey, Aile, Çift Terapilerinde ve Danışmanlıklarında Virginia Satir Modeli eğitimi 4. Modül düzenlenmiştir.  2014
  • VİRGİNİA SATİR MODELİNDE BİREY, ÇİFT ,AİLELERDE DANIŞMANLIK VE TERAPİ SERTİFİKASINI BAÇTE organizasyonu ile SATIR PROFESYONEL DEVELOPMENT İNSTİTUTE OF MANİTOBA/KANADA 2,5 yıl süren 5 modül eğitimi tamamlayarak  Patricia Bragg den sertifikayı alarak  VİRGİNİA SATİR  MODELİ TERAPİSTİ olmuştur.2012 2014

 

    8. Verilen Eğitimler ve Seminerler

Yıl Unvan Eğitim / Seminer Adı
2013-halen Eğitimci Selçuk Üniversitesi Sürekli Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi tarafından düzenlenen “450 Saatlik Aile Danışmanlığı Eğitimi Sertifika Programı”
2013

 

Eğitimci Sakarya Üniversitesi Sürekli Eğitim Merkezi 450 Saatlik Aile Danışmanlığı Eğitimi Sertifika Programı”
2012 Başkan Pat BRAGG (Satir Mesleki Gelişim Enstitüsü Başkanı, Sertifikalı arabulucu ve görüşmeci) tarafından verilen “Aile Arabuluculuğu Eğitimi-Workshop”
2012-2014 Başkan Satir Mesleki Gelişim Enstitüsü ile ortaklaşa ve Pat BRAGG (Satir Mesleki Gelişim Enstitüsü Satir Başkanı, Sertifikalı arabulucu ve görüşmeci) tarafından verilen “Birey, Aile, Çift Terapilerinde ve Danışmanlıklarında Virginia Satir Modeli Eğitimi”
2013 Başkan Lester P. Wyman (Ph.D., LISW-S, LCSW) tarafından verilen“Geştalt Aile ve Çift Terapisi Yaklaşımı Workshop”
2012 Eğitimci İstanbul Üniversitesi İletişim Fakültesi’nde  “Yakın İlişkilerin Gizli Anlamları” adlı seminer
2012 Eğitimci İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı’nda “Sorunlu Yakın İlişkilerde Çekim Gücü” adlı seminer
2013 Eğitimci İstanbul–Sarıyer Mehmet Sevim Ulusal İmam Hatip Ortaokulu’nda “Ailelerimizde Neler Yaşanıyor?” Adlı seminer
2014 Eğitimci Acıbadem Bursa Hastanesi’nde “Geçmişimizin İzleri Çocuklarımızı Nasıl Etkiliyor?” adlı seminer
2015 Eğitimci Sarıyer RAM organizasyonuyla Sarıyer Bölgesi’nde Rehberlik ve psikolojik danışmanlara “İnsanı Anlamada Psikoanalitik Kuramlar”  adlı seminer
2015 Eğitimci Yıldız Teknik Üniversitesi Psikolojik danışmanlık rehberlik son sınıf öğrencilerine ”Lisan Eğitimini bitirmek üzere iken nereye koşuyoruz?” adlı seminer
2015 Başkan Kanada Yukon Satir Enstitüsü ile ortaklaşa ve Pat BRAGG (Enstitüsü Başkanı) tarafından verilen “Birey, Aile, Çift Terapilerinde ve Danışmanlıklarında Virginia Satir Modeli Eğitimi
 

2016

 

Eğitimci

BAÇTE Birey Aile Çocuk Terapileri Enstitüsü’nde Gelişim odaklı psikodinamik   Psikoterapi eğitim proğramı (30 ay süreli 540 saat devam ediyor.
 

2016

 

 

eğitimci

 

Hacettepe Üniversitesinde ‘’Gelişim odaklı psikodinamik psikoterapi bakışı ile Birey Çift ve aileyi anlamak ‘’ adlı panel sunumu.

 

2016

 

 

 

 

Başkan

 

Kanada Yukon Satir Enstitüsü ile ortaklaşa ve Pat BRAGG (Enstitüsü Başkanı) tarafından verilen “Birey, Aile, Çift Terapilerinde ve Danışmanlıklarında Virginia Satir Modeli Eğitimi

 

 

9. Alınan Eğitimler

Eğitim Adı Yer / Kim Tarafından Yıl
Sağlık Hizmetlerinde Ruhsal Bozukluklar – Birinci Basamak (PRIME – MD) Sağlık Bakanlığı. 1999
B Tipi – İşyeri Hekimliği Eğitim Programı Türk Tabipler Birliği Merkez Konsey Başkanlığı. 2003
Bütüncül Psikohipnoterapi Eğitimi Psikoterapi Enstitüsü

Dr.Tahir Özakkaş

2005
Tanı ve Terapide Katatimi Eğitimi Doç. Dr. Ali Nihat Babaoğlu 2005
Psikoterapide Yaratıcılık Süreci Nasıl Geliştirilir?

(Workshop)

Prof. Dr. Peter Bloom 2005
2. Ulusal Tıbbi Hipnoz Kongresi’ Yeditepe Diş Hekimliği Ve Temel Tıp Bilimleri Bölümleri 2005
3. Basamak Tıbbi Hipnoz Eğitim Programı Yeditepe Diş Hekimliği Ve Temel Tıp Bilimleri Bölümleri 2005
Cinsiyet ve Cinsel Kimlik (Workshop) Halime Odağ Psikanaliz ve Psikoterapi Vakfı 2006
İzmir Psikanaliz ve Psikoterapi Günleri Halime Odağ Psikanaliz ve Psikoterapi Vakfı 2006
Psikohipnoterapi Eğitim Programı   2006
Türkiye Psikiyatri Derneği 11. Yıllık Toplantısı ve Avrupa’da Psikiyatri Uydu Sempozyumu’ Türkiye Psikiyatri Derneği 2007
Self Psikoloji Kursu Türkiye Psikiyatri Derneği

(Prof. Dr. Şahika Yüksel)

2007
Bütüncül Psikoterapi Eğitim Programı Psikoterapi Enstitüsü 2005 -2007
Masterson Approach Workshop The Association Psyhotherapy Institute İstanbul (Tahir Özakkaş) ve The Masterson Institute USA (Judith Pearson) 2008
Psikoanalitik Psikoterapilerde Olgu Sunumu

(Workshop)

Vamık Volkan 2009
Psikoanalitik Psikoterapilerde Nesne İlişkileri ve Olgu Sunumu Vamık Volkan 2010
Psychotherapy Integration

(Workshop)

John C.NORCROSS

(Professor of Clinical Psychology Distinguished University Fellow)

2011
Time Limited Dynamic Psychotherapy Workshop Levenson Enstitüsü Başkanı

 Prof. Dr. Hanna LEVENSON

2011
 

Unified Psychotherapy Workshop

Jeffry J. MAGNAVİTA

(Unified Psychotherapy Project, USA)

2011
 

Kernberg Günleri

Borderline Bozukluğu Gelişimi ve Terapisi (Workshop)

 

 

John F. CLARKIN

 

 

2011

Bağlanmanın Nörobiyolojik Temelleri Prof. Dr. Allan N. Schore 2011
 

Developmental Neurobiology and Attachment Theory Workshop

 

David Geffen School Of Medicine birlikteliği ile

Prof. Dr. Allan N. Schore

2011

 

 

Kernberg Günleri II-III

Aktarım Odaklı Psikoterapi

 

PSI (Kişilik Bozuklukları Enstitüsü)

Otto F. Kernberg ve Frank E. Yoemans

2011
Time Limited Dynamic Psychotherapy Advanced Levenson Enstitüsü Başkanı

 Prof. Dr. Hanna LEVENSON

2011
 

Emotion-Focused Couples Therapy (Workshop)

Leslie S. Greenberg

(Phd. and Full Professor of Psychology, York University, Canada)

2012
 

Emotion-Focused Couples Therapy II (Workshop)

Leslie S. Greenberg

(Phd. and Full Professor of Psychology, York University, Canada)

2012
 “Geştalt Aile ve Çift Terapisi Yaklaşımı” hakkında bir workshop düzenlenmiştir.

 

 Lester P. Wyman (Ph.D., LISW-S, LCSW) 2013
Emotion-Focused Couples Therapy Duygu Odaklı Terapi bağlamında Leslie Greenberg ile olgu ve süpervizyon çalışmalarını  BİREY VE ÇİFTLERDE DUYGU ODAKLI PSİKOTERAPİ TERAPİSTİ olmuştur Leslie S. Greenberg

(Phd. and Full Professor of Psychology, York University, Canada)

2013-  2015   
Aktarım Odaklı Psikoterapi bağlamında Otto Kernberg ekibiyle aktarım odaklı therapist olarak  PSİ  ile çalışmalarına devam etmektedir.                       

                        PSİ

(Kişilik Bozuklukları Enstitüsü)

                   USA

 

2013-halen devam ediyor.

Virginia satir modelinde birey, çift ,ailelerde danişmanlik ve terapi sertifikasini 2,5 yıl süren 5 modül eğitimi tamamlayarak  den sertifikayı alarak  VİRGİNİA SATİR  MODELİ TERAPİSTİ BAÇTE organizasyonu ile Satir profesyonel development  institute of manitoba/kanada      

         Patricia Bragg

           2012 – 2014
AİLE DANIŞMANLIĞI TEZSİZ YÜKSEK LİSANS PROGRAMINI bitirip Uzman Aile Danışmanı olmuştur        Selçuk Üniversitesii

  Sağlık  bilimleri Enstitüsü

 Sosyal hizmet Anabilim Dalı

       

          2013 -2015

International Masterson Instıtute tarafından düzenlenen süpervizyon eğitimi programı sonrasında  ‘PSİKOANALİTİK MASTERSON TERAPİSTİ’ olmuştur  

İnternatinal Masterson   Enstitüsü

                      USA    

 

            2009 -2014

Tülay Asal Kara

Fotoğraf
Ad, Soyad Tülay Asal Kara Psikolog – Psikoterapist – Hipnoterapist

www.tavsiyeediyorum.com/psikolog_18998_tulay_asal.htm

0262 400 00 27 ve 0 541 564 08 08

Doğum Tarihi 1978
Doğum Yeri Artvin/Borçka
Önceki Görevleri ÖNCEKİ GÖREVLERİ:Merko HOLDİNG İnsan Kaynakları Uzmanı- 1996 – 2000

 

Sevgi Çemberi Rehabilitasyon ve Danış.  Merkezi – Psikolog –  2008 – 2009

 

Netport Bilişim A.Ş.     – Genel Koordinatör –     2008 – 2009

 

Engellilere Kariyer Kazandırma Projesi   – Proje Genel Müdürü – 2008 – 2009

 

Gölcük Aile Tıp Merkezi – Psikolog – 2009 Devam ediyor.

 

Gölcük Donanma Çağlar Özel Eğitim ve Rehabilitasyon Merkezi – Psikolog – 2010 – 2011

 

Gölcük Özel Asil Çocuk Kreş ve Gündüz Bakımevi  – Psikolog – 2011- 2012

 

Kasım – 2009 tarihi itibariyle Özel Aile Tıp Merkezinde Psikolog olarak çalışmaktadır.

 

Ocak – 2011 tarihi itibariyle Asal Danışmanlık Merkezinde Psikolog – Psikoterapist – Hipnoterapist olarak görevini icra etmektedir.

Medeni Hali Bekar
Kısa Özgeçmiş Artvin / Borçka’da doğan Psikolog Tülay ASAL ilk, orta ve lise öğrenimini Gölcük’ de tamamlamıştır. İstanbul Ticaret Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi Psikoloji bölümünü onur öğrencisi olarak tamamlamıştır. Gelişim Psikolojisi stajını, Arkadaş Kreş Gündüz bakımevinde,  Klinik Psikoloji stajını, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 7. Psikiyatri servisinde, Grup Terapisi Eğitimini, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Rehabilitasyon Merkezinde, Endüstriyel Psikoloji stajını, Ülker Holding de tamamlamıştır.Kasım ayı 2009 tarihi itibariyle Özel Aile Tıp Merkezinde Klinik Psikolog olarak çalışmaktadır. Halen Asal Danışmanlık ve Rehberlik Merkezinde bireysel ve kurumsal danışmanlık hizmetine de devam etmektedir.
Üye Olduğu Dernekler TÜRK PSİKOLOGLAR DERNEĞİPSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ DERNEĞİHİPNOZ DERNEĞİ
Çalışmalar – Seminerler Psikoterapi Enstitüsü “Hipnoz Eğitimi” , “Uz. Dr. Tahir Özakkaş” , 2011 Eylül – Ocak 2012.Psikoterapi Enstitüsü “ Aktarım Odaklı Psikoterapi” , Otto F. KERNBERG, MD, FAPA, Frank E. YEOMANS, MD, PhD, 28 Ekim – 2 Kasım, 2011

 

Psikoterapi Enstitüsü “Zaman Sınırlı Dinamik Psikoterapi”, “Prof. Dr.Hanna Levenson ” Levenson Enstitüsü Başkanı.  Nisan 2011-  Aralık 2011.

 

Psikoterapi Enstitüsü “Gelişimsel Nörobiyoloji ve Bağlanma Teorisi” , “Prof. Dr. Allan Schore”  Ekim 2011.

 

Psikoterapi Enstitüsü “Bütüncül Psikoterapi Eğitimi” , “Uz. Dr. Tahir Özakkaş” , Eğitim devam ediyor. Haziran 2010 – Haziran 2013.

 

Panik Atak Ve Anksiyete Dostları Derneği Travma Sonrası Stres Bozukluğu Eğitimi”, “Dr. Psikolog Mert Akcanbaş” , Mayıs 2010.

 

Panik Atak Ve Anksiyete Dostları Derneği “Depresyon Atölye Çalışması” Psikiyatrist – Psikoterapist Dr. Muzaffer Uyar” Şubat 2010.

 

Psikoloji Organizasyonları Ve Eğitimleri Merkezi Çocuk ve Ergen Odaklı Vaka Analizi Eğitimi” , Prof. Dr. Mücahit Öztürk,  24 Ekim 2008 – 16 Ocak 2009 .

Kabul ve Kararlılık Terapisi Eğitimi “Doç. Dr. Hakan Türkçapar” eğitimi Aralık 2009

 

Psikoloji Organizasyonları Ve Eğitimleri Merkezi Çocuk ve Ergen Odaklı Vaka Analizi Eğitimi” , Prof. Dr. Mücahit Öztürk,  24 Ekim 2008 – 16 Ocak 2009

 

Panik Atak Ve Anksiyete Dostlar Derneği “Psikiyatrik İlk Görüşme Teknikleri” “ Psikiyatrist – Psikoterapist Dr. Muzaffer Uyar” 18-20 Aralık 2009.

 

Psikoloji Organizasyonları Ve Eğitimleri Merkezi “ Bilişsel Davranışçı Terapinin Temel İlkeleri Eğitimi” , Kasım 2008 .

 

Bakırköy Ruh Ve Sinir Hastalıkları Hastanesi “İki Uçlu Mizaç Bozukluğu Grubu”

Grup Terapisi Eğitimi,  10 Temmuz – 14 Ağustos 2007.

 

11. Ulusal Psikoloji Kongresi Ege Üniversitesi, 5-8 Temmuz 2006, İzmir

Çalışma Grubu: “Motivasyonel Görüşme Tekniği”- Doç. Dr. Kültegin Ögel

 

Mesleki Eğitim Semineri “Anksiyete Bozukluklarında Bilişsel Davranışçı Terapi”, PDR Derneği İstanbul şubesi, Bahçeşehir Üniversitesi, 12 Kasım 2005

 

Sertifika Programı “ Aile Okulu 4 (Değişen Dünyada Aile)” Marmara Eğitim Vakfı, Maltepe Üniversitesi, 5 Mart- 26 Mart 2005.

 

Mesleki Eğitim Semineri “Anksiyete Bozukluklarında Bilişsel Davranışçı Terapi”, PDR Derneği İstanbul şubesi, Bahçeşehir Üniversitesi, 12 Kasım 2005

 

Denver Gelişimsel Tarama Testi Uygulayıcı Yetiştirme ve Sertifika Kursu

Gelişimsel Çocuk Nörolojisi Derneği Hacettepe Üniversitesi

 

Bitirme Projesi – “17 Ağustos 1999 Marmara Depreminin Psikolojik Etkileri, Kadınların Depremden Etkilenme Düzeylerinin Çeşitli Değişkenler Açısından İncelenmesi”

Telefon Numarası 0541 564 08 08 – 0262 400 00 27Yardımcısı: 0 543 748 22 11
Web Adresi (varsa)  www.asaldanismanlik.com
E Posta asaltly@msn.com
Yabancı Dil İngilizce, Almanca
Eğitim Durumu Lisans
Calıştığınız Kurumlar Merko HOLDİNG İnsan Kaynakları Uzmanı- 1996 – 2000Sevgi Çemberi Rehabilitasyon ve Danış.  Merkezi – Psikolog –  2008 – 2009Netport Bilişim A.Ş.     – Genel Koordinatör –     2008 – 2009Engellilere Kariyer Kazandırma Projesi   – Proje Genel Müdürü – 2008 – 2009Gölcük Aile Tıp Merkezi – Psikolog – 2009 Devam ediyor.

Gölcük Kent Konseyi “Kadın Danışma ve Dayanışma Merkezi” Gönüllü Psikolog “Devam Ediyor.”

Katıldığınız Eğitimler Bitirme Projesi – “17 Ağustos 1999 Marmara Depreminin Psikolojik Etkileri, Kadınların Depremden Etkilenme Düzeylerinin Çeşitli Değişkenler Açısından İncelenmesi”11. Ulusal Psikoloji Kongresi Ege Üniversitesi, 5-8 Temmuz 2006, İzmirÇalışma Grubu: “Motivasyonel Görüşme Tekniği”- Doç. Dr. Kültegin ÖgelMesleki Eğitim Semineri “Anksiyete Bozukluklarında Bilişsel Davranışçı Terapi”, PDR Derneği İstanbul şubesi, Bahçeşehir Üniversitesi, 12 Kasım 2005Sertifika Programı “ Aile Okulu 4 (Değişen Dünyada Aile)” Marmara Eğitim Vakfı, Maltepe Üniversitesi, 5 Mart- 26 Mart 2005.

Bakırköy Ruh Ve Sinir Hastalıkları Hastanesi “İki Uçlu Mizaç Bozukluğu Grubu”

Grup Terapisi Eğitimi,  10 Temmuz – 14 Ağustos 2007.

Psikoloji Organizasyonları Ve Eğitimleri Merkezi “ Bilişsel Davranışçı Terapinin Temel İlkeleri Eğitimi” , 25 Ekim – 9 Kasım 2008 .

Psikoloji Organizasyonları Ve Eğitimleri Merkezi “ Çocuk ve Ergen Odaklı Vaka Analizi Eğitimi” ,  24 Ekim 2008 – 16 Ocak 2009 .

Panik Atak Ve Anksiyete Dostlar Derneği “Psikiyatrik İlk Görüşme Teknikleri” 18-20 Aralık 2009.

Bilişsel Davranışçı Terapi Eğitimi “Doç. Dr. Hakan Türkçapar” eğitimi devam ediyor. 2009 –

Panik Atak Ve Anksiyete Dostlar Derneği “Depresyon Atölye Çalışması”

Psikoloji Organizasyonları Ve Eğitimleri Merkezi “ Kabul ve Kararlılık Terapisi Eğitimi” , “Doç. Dr. Hakan Türkçapar ,26 Aralık 2010 .

Denver Gelişimsel Tarama Testi Uygulayıcı Yetiştirme ve Sertifika Kursu

Gelişimsel Çocuk Nörolojisi Derneği Hacettepe Üniversitesi

Kısa Özgeçmiş  
İlgi Alanları  
Hobiler  
Katıldığı Dönem Eğitimi 9. Dönem Bütüncül Psikoterapi Eğitimi

 

Tahir Özakkaş Bildirileri

Bilişsel ve Bütüncül Psikoterapiye Giriş

Parapsikoloji ve metafiziği anlamak

Tıbbi Hipnoz Kongresi Nisan 2003 Slayt Sunumu “Psikiyatri ve Psikoterapi’de Hipnoz”

Anksiyete bozukluğu-1

Anksiyete bozukluğu-2

Anksiyete bozukluğu-3

PSİKOTERAPİLERDE DROP-OUT VE ALTERNATİF BİR YAKLAŞIMIN İKİ YILLIK TAKİBİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

PSiKiYATRiK PROBLEMLERDE HiPNOZUN PRATiK UYGULAMA ALANLARI

PSİKİYATRİ’DE HİPNOZ İLE GENEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI VE PRENSİPLERİ

HOMOSEKSUALİTENİN OLUŞUMUNDA SOSYAL FAKTÖRLERİN ROLÜ

HAŞHAŞ ALIMINDA ŞUURLULUK VE CEZA EHLİYETİ DURUMU

GRUP PSİKOTERAPİLERİ

AZERBEYCAN’DA ZORUNLU TEDAVİYE ALINMIŞ PSİKİYATRİK HASTALARIN SOSYAL ADAPTASYONUNDA AİLE İÇİNDEKİ İLİŞKİLERİN ÖNEMİ

AZERBAYCAN TIBBINDA PSİKİYATRİ EĞİTİMİ

AZERBAYCANDA PSİKOHİJYEN ve PSİKOPRAFİLAKSİ

AZERBAYCANDA PSİKİYATRİK YARDIMIN TARİHÇESİ VE YASAL ZEMİNİ

ANKSİYETE BOZUKLUKLARININ KLİNİK TİPLERİ , FARMAKO, PSİKO VE KOMBİNE TERAPİYE CEVAP ÖZELLİKLERİANKSİYETE BOZUKLUKLARININ KLİNİK TİPLERİ , FARMAKO, PSİKO VE KOMBİNE TERAPİYE CEVAP ÖZELLİKLERİ

ANKSİYETE BOZUKLUKLARINDA YOĞUNLAŞTIRILMIŞ PSİKOTERAPİ SÜRECİNİN SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

ADLİ PSİKİYATRİDE BİLİNÇ BOZUKLUKLARI VE ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Uz. Dr. Aybars GÜNAYDIN

Dr. Aybars Günaydın
 
İlk, orta ve lise eğitimini Ankara’ da tamamladıktan sonra GATA Tıp Fakültesi’ ni bitirdi. Hipnoz ve hipnoterapiyle Tıp Fakültesi 3. sınıfında tanıştı ve uygulamaya başladı. Bu amatörce uygulamalar Tıbbi Hipnoz Derneğinin Yeditepe Üniversitesi bünyesinde düzenlediği Hipnoz Kurslarına katılımdan sonra profesyonelliğe dönüştü ve son 4 yıldır profesyonelce hipnoz ve hipnoterapi uyguluyor. Halen İzmir Hava Hastanesinde uzman doktor olarak çalışmaktadır.

İrtibat için cep tlf: 0 532 432 54 33  

e-mail: aybarsgunaydin@yahoo.com Bu mail adresi spam botlara karşı korumalıdır, görebilmek için Javascript açık olmalıdır
 
Dr. Aybars Günaydın’ ın aldığı eğitimler ve katılımları:

  • T.C Yeditepe Üniversitesi ve Tıbbi Hipnoz Derneği 1. Basamak Hipnoz Kursu eğitimi
  • T.C Yeditepe Üniversitesi ve Tıbbi Hipnoz Derneği 2. Basamak Hipnoz Kursu eğitimi
  • T.C Yeditepe Üniversitesi ve Tıbbi Hipnoz Derneği 3. Basamak Hipnoz Kursu eğitimi
  • T.C Yeditepe Üniversitesi ve Tıbbi Hipnoz Derneği I. Tıbbi Hipnoz Kongresi katılımı
  • Prof. Dr. John G. Watkins’ in Ego State Therapy konulu Work Shop’una katılımı
  • Psikiyatrist Dr. Tahir Özakkaş’ ın Anksiyete Bozukluklarında Hipnozla Tedavi konulu Work Shop’una katılımı
  • Avrupa Hipnoz Birliği Başkanı Prof. Dr. Shaul Livnay’ ın Sözsüz Hipnoz konulu Work Shop’una katılımı
  • Alman Dental Hipnoz Derneği Başkanı Dr. Albrecht Schmierer’ in Hipnoz İndüksyon Yöntemleri ve İleri Hipnoz Teknikleri konulu eğitime katılımı
  • T.C Yeditepe Üniversitesi ve Tıbbi Hipnoz Derneği II. Tıbbi Hipnoz Kongresi katılımı
  • Prof. Dr. Peter Bloom’ un Psikoterapide Yaratıcılık Süreci konulu Work Shop’una katılımı
  • Jin. Op. Dr. Bülent Uran’ ın 5-PATH Yöntemi ve Analitik Hipnoterapi konulu eğitime katılımı
  • Psikiyatrist, psikoterapist ve hipnoterapist Dr. Tahir Özaakkaş’ın Psikoterapi Enstitüsünde verdiği 600 saatlik davranışsal, bilişsel, dinamik ve varoluşsal tüm modelleri kapsayan Bütüncül Psikoterapi ve Hipnoz Eğitim programı içinde yeralmaktadır

Terapist neyi yüzleştirir?

Terapist neyi yüzleştirir?
Not: Aşağıdaki metin J. F. Masterson’ın Yüzleştirme Sanatı Kitabından Tercüme edilmiştir.
Tercüme:Psikoterapi Enstitüsü Çalışanları
Borderline hasta ile çalışırken, Patolojik savunmayı ve hastanın hem dışarıda hem de tedavi ayarlamaları içerisinde kendini gösteren dirençlerini yüzleştirmeye terapist hazırlıklı olmak zorundadır. Gerçeklik bozukluğu (distorsiyonda) ve düşüncelerin, duyguların ve eylemlerin sorumluluğundan kaçma nedeni ile uyumsuzluk (maladaptasyon) esnasında Borderline hastanın tüm girişimleri karşılanmalıdır. Bunlar hastanın sahte ve savunmacı benliğinin harekete geçirilmesi ve faaliyetinin ürünüdür. Bu can alıcı bir noktadır çünkü savunma ve direnç esnasında ki bu girişimler sahte ve savunmacı benlikle özdeşleşen ve bunu gerçek benlik olarak gören hastaya egemen olur.

Hastanın savunmaları ve dirençleri, hastanın kendine yıkıcı davranışlarını algılamasını bozmak ve aşırı iç ruhsal çatışması yaşanmadan patolojik ego yapısı içinde görev yapmasına sahte kişiliğe izin vermek için daima aynı tarzda görev yapar. Yüzleştirme borderline hastanın savunmacı faaliyetinin altüst eder. Bunlar bir araya getirildiğinde, Bu durum hasta tarafından görevlendirilen savunmacı faaliyetin sürekli yerini alan çatışma – altüst olma hissi, huzursuzluk ve anksiyete – yaratır. Ekseriyetle bu savunmacı faaliyetler borderline hastaların iyi hissetmesine ve ya dikkat edilmesine ve iyi bakılmasına ve ya en azından adaptasyon ve olgunlaşma yönünden muazzam bedeller öderken çatışmaya girmemesine olanak verir. Borderline hastalar tabi ki kötü hissederler, fakat bu gibi kötü hisler – genelde dışa vurulmuş derin hoşnutsuzluk (disfori) olarak – geri çekilme nesne ilişkileri parça birimi ile ilişkilendirilir ve bu gibi kötü hisler hastanın ne içerdiği ile ilgili ve iç ruhsal çatışma ile ilişkilendirilmiş olmak yerine ne çeşit bir kişi olduğu endişelerini yansıtır.

Borderline hastalar acı veren duyguları taşımaktan, eyleme vurma eğilimini sınırlamaktan ve olgun, uyumsal, gerçekçi davranışlar içerisinde olmaktan aciz oldukları şeklinde ki kavramlara inanır ve aktarırlar. Borderline hastalar diğerlerinin bakıcılık hizmetleri olmaksızın hayatlarını yönetemeyecekleri fikrine inanır ve aktarırlar. Borderline hastalar dış dünyanın – ve yaşayanlarının – hastanın tüm acı veren ve kızgın duygularının ve hastanın hayatını düzenleyen hayal kırıklıklarının birikimi olduğu fikrine inanır ve aktarırlar.

Yüzleştirme, terapistin kavramları ve fikirleri hitap etme ve onlarla mücadele etme tarzıdır ve borderline hastalar ile bunun tek yolu budur. Bunlar sadece terapötik yarar olabilecek eyleme vurmaktan ziyade sözsel ifade edilmiş hastanın çatışmasıdır.